Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенный перитонит современный взгляд на хирургическую тактику 11
1.1 История вопроса 11
1.2 Хирургическое лечение перитонита 13
1.3 Оценка эффективности санационных вмешательств 23
1.3.1 Оценка интраабдоминальной картины в ходе программированных санаций 24
1.3.2 Лабораторно-клшшческий мониторинг инфекционно-воспалительного процесса 26
1.3.3 Использование интегральных балльных систем в хирургии распространенного перитонита 29
Глава 2. Клинический материал и методы обследования 39
2.1 Общая характеристика пациентов с распространенным перитонитом 39
2.2 Хирургическая тактика лечения распространенного перитонита 54
2.2.1 Предоперационная подготовка 54
2.2.2 Первичное оперативное вмешательство 55
2.2.3 Терапия в послеоперационном периоде 60
2.2.4 Этапные санационные вмешательства 63
2.3 Методы оценки состояния больного 72
2.3.1 Физикалъные методы оценки состояния пациентов 72
2.3.2 Лабораторный мониторинг состояния пациента 75
2.3.3 Использование интегральных систем оценки состояния пациента 76
2.4. Методы статистической обработки данных 77
Глава 3. Разработка системы комплексной оценки эффективности программированных санационных вмешательств при распространенном перитоните 80
3.1. Анализ ретроспективной группы 80
3.2 Разработка системы оценки программированных вмешательств 88
3.3 Использование прогностической системы комплексной оценки программированного санационного вмешательства 107
Заключение 126
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список использованной литературы: 137
- История вопроса
- Хирургическое лечение перитонита
- Общая характеристика пациентов с распространенным перитонитом
- Анализ ретроспективной группы
Введение к работе
Летальность среди пациентов с разлитым перитонитом, достигает 50,4 - 78% [87, 92, 93, 185, 186, 143, 44, 8]. Такие высокие показатели сохраняются несмотря на постоянное совершенствование хирургической тактики, медицинских технологий. Это способствует появлению все новых работ, авторы которых занимаются совершенствованием методов диагностики и лечения этого грозного заболевания. Возрастание частоты развития перитонита у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [66, 40], увеличение числа больных пожилого и старческого возраста [1, 3, 140] делают эти исследования еще более актуальными.
В монографиях, посвященных проблеме острого перитонита, вышедших за последние десятилетия [50, 78, 77, 86], достаточно подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов развития острого перитонита. Однако значительного улучшения результатов лечения разлитого гнойного перитонита в последние годы не отмечено [10, 16, 31, 123]. Анализ собственных и литературных данных о летальности за последние годы позволил установить, что основной причиной смертности при разлитом перитоните является генерализация гнойно-септического процесса - «инфекционно-токсический шок» [4, 17, 63, 152, 164], который ведет, в свою очередь, развитию полиорганной недостаточности [7, 11, 14, 159].
Неудовлетворительные результаты применения закрытых методов лечения распространенного перитонита, не дающих возможности визуального и бактериологического динамического контроля за течением инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости, а также стремление к предупреждению и снижению частоты послеоперационных осложнений, привело к разработке и широкому применению в конце XX
века методики ведения послеоперационного периода с помощью программированных санационных вмешательств [23, 24, 94, 111, 120]. Этому способствовало и активное развитие реаниматологии и анестезиологии. По данным отечественных и зарубежных авторов [2, 6, 21, 35, 57, 79, 97, 112, 121], с внедрением в хирургическую практику полуоткрытого метода лечения перитонита появилась возможность уменьшить летальность и ряд послеоперационных осложнений при тяжелых формах разлитого перитонита [8, 12, 22, 29, 33, 38, 41, 62, 113, 118, 182]. Характеризуя метод повторных санаций брюшной полости, D.H. Wittmann (1991) отмечает, что этапный лаваж суммирует лучшие стороны «открытого живота» и закрытой брюшной стенки, ликвидируя повышение внутрибрюшного давления и образование кишечных свищей. Основным преимуществом запрограммированных повторных оперативных вмешательств является возможность наиболее адекватной санации инфекционного очага в брюшной полости, удаления некротизированных и нежизнеспособных тканей, предотвращение образования скоплений патологического инфицированного экссудата и межкишечных абсцессов. [12, 29, 43, 118, 182]. Визуальный контроль над происходящими в брюшной полости изменениями и объективная оценка динамики воспалительного процесса позволяет своевременно диагностировать то или иное интраабдоминальное осложнение и немедленно предпринять адекватные меры. В частности, это предоставляет возможность формирования кишечных анастомозов при первичной операции. При этом, в случае некроза в области кишечных швов или анастомоза, его можно проследить в динамике и ликвидировать уже на ранней стадии [22, 33, 38].
Однако, наряду с очевидными преимуществами, существуют и серьезные недостатки метода повторных санационных вмешательств, связанные с повторной операционной травмой, длительной интубацей полых органов и катетеризацией магистральных сосудов. Это приводит к
повышению риска развития назокомиальных и ятрогенных осложнений, рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторичным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Кроме того, довольно часто, при лечении пациентов данным методом, сталкиваются с развитием критической гиповолемии, гипопротеинемии, анемии и расстройствами системного гемостаза, связанными с истощением защитно-компенсаторных резервов организма в послеоперационном периоде [39 81, 69,89, 125,162, 163].
Несмотря на совершенствование хирургической техники, внедрение в повседневную практику новых технологий, сохраняется высокий процент послеоперационных осложнений, зачастую связанных с преждевременным завершением программы санаций на фоне некупированного инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. Течение перитонита в этих случаях носит стертый характер за счет проводимой комплексной интенсивной терапии. Это создает существенные трудности при определении показаний к выполнению дополнительной, вынужденной, релапаротомии, что нередко влечет за собой потерю времени. Как следствие, повторная операция проводится с опозданием. Данный факт приводит к существенному (в 2-3 раза) увеличению летальности [59, 68, 108, 121].
С другой стороны, нередко выполняются напрасные релапаротомии, в то время как воспалительный процесс уже разрешился, что также негативно сказывается на состоянии больного.
На фоне достигнутого высокого уровня анестезиологии и послеоперационной терапии больных с разлитым перитонитом, резервы для улучшения результатов лечения данной группы пациентов видятся в формировании адекватной программы санационных вмешательств [15, 34, 69, 104, 125].
На фоне возрастающего интереса к использованию программированных ревизий и санаций брюшной полости в хирургии распространенного перитонита, остаются вопросы, вызывающие оживленную дискуссию. Это касается определения показателей эффективности программы проводимых санаций брюшной полости и выявления критериев, позволяющих своевременно завершить цикл программированных санационных вмешательств. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом на основе выработки критериев своевременного завершения повторных программированных вмешательств.
Задачи исследования
Выявить достоверные клинико-лабораторные и инструментальные критерии разрешения инфекционно-воспалительного процесса в ходе санационных вмешательств при распространенном перитоните.
На основе выявленных критериев разработать систему комплексной оценки динамики патологического процесса при распространенном перитоните.
Оценить клинико-диагностическую значимость выработанных критериев для обоснования завершения цикла программированных вмешательств.
Научная новизна
Проведен анализ лечения больных с распространенным перитонитом методами программированных вмешательств, направленный на определение признаков своевременного завершения цикла хирургических санаций брюшной полости.
На основе статистического сравнительного анализа динамики интраоперационных изменений, лабораторных данных и интегральных показателей тяжести общего состояния больных была выявлена совокупность достоверных критериев, позволяющих обосновать завершение санационных вмешательств при распространенном перитоните. Из выявленных критериев сформирована интегральная прогностическая балльная система, позволяющая с высокой степенью вероятности своевременно решать вопрос о завершении цикла программированных санационных вмешательств.
Практическая значимость
Впервые выявлены клинико-лабораторные и интраоперационные критерии, позволяющие наиболее достоверно оценить динамику инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. На основе выполненного исследования сформирована система динамической оценки программированных санаций, позволяющая своевременно обосновать завершение этапного хирургического лечения больных с распространенными формами перитонита. Эффективность разработанной системы оценена при лечении пациентов проспективной группы. В результате комплексной оценки выявлено, что диагностическая чувствительность системы составила 91,3%, диагностическая эффективность - 90%, а диагностическая специфичность - 90,7%. Применение прогностической системы на практике позволило
существенно сократить количество операций «по требованию», связанных с продолжающимся перитонитом.
Внедрение в клиническую практику
Методика динамической оценки программированных санаций (релапаротомий и релапароскопий) брюшной полости для лечения распространенных форм перитонита внедрена и используется в клинической практике хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, а также в процессе преподавания на кафедре госпитальной хирургии № 2 РГМУ.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2007 год), а также на симпозиуме «Информационные технологии и общество» (Турция, Бельдиби, 2008 год). Результаты диссертационной работы доложены на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 в зарубежной печати, 1 в центральной отечественной печати (рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа выполнена на 158 листах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 13 диаграмм и 5 рисунков. Список литературы включает 98 отечественных и 88 зарубежных источников.
Выражаю глубокую благодарность главному врачу Городской клинической больницы № 31 города Москвы Член-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору ГОЛУХОВУ ГЕОРГИЮ НАТАНОВИЧУ, за предоставленные условия и возможности.
Считаю своим долгом, выразить искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору ГУРЬЯНОВУ ВЛАДИМИРУ АЛЕКСЕЕВИЧУ, а также заведующему 2 отделением реанимации и интенсивной терапии ЧУРАДЗЕ БОРИСУ ТАМАЗОВИЧУ и всем сотрудникам данного отделения за оказываемую помощь и внимание при выполнении работы, а также за критические замечания и добрые советы при ее оформлении.
Глубоко признателен всем сотрудникам кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ за отзывчивость, обучение и помощь в наборе клинического материала.
Приношу также благодарность хирургам ГКБ № 31 во главе с заместителем главного врача по хирургии МАНВЕЛИДЗЕ АВТАНДИЛОМ ГЕОРГИЕВИЧЕМ за поддержку в обследовании и лечении больных, способствовавшим выполнению данной работы.
История вопроса
История лечения перитонита перешагнула вековой рубеж, но и по сей день хирург, встречаясь с данным заболеванием, испытывает состояние тревоги за судьбу больного. Лечение перитонита начало применяться в хирургической практике в конце XIX столетия (1895 — 1905 гг.), т. е. с внедрением антисептики и асептики, когда стало возможным относительно безопасно производить лапаротомии. До этого времени перитонит не считался хирургическим заболеванием, и лишь успешное лечение острого аппендицита поставило вопрос о возможности хирургического вмешательства при перитоните [44].
Еще в 1876 году Vagner писал: «Я и мое поколение воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом». Через 100 лет К.С. Симонян продолжил эту мысль следующими словами: «страх перед Богом прошел, а перед перитонитом остался» [26]. Следует напомнить, что летальность от перитонита в начале XX столетия достигала 90% и более [44]. Первая успешная лапаротомия при перитоните была произведена в 1881 году в Москве А.С. Шмидтом при перфорации гнойного абсцесса селезенки. С этого момента начат отсчет времени хирургического лечения перитонита. В конце XIX века продолжалась дискуссия хирургов по поводу консервативного лечения перитонита. В России преобладают сторонники активных методов лечения.
В 1890 году М.Р. Осмоловский в докторской диссертации «О лечении перитонита с разрезом живота» приходит к выводу, что единственный путь лечения перитонита — операция.
В 1897 году В.М. Зыков в своей работе «Мыть или не мыть полость брюшины при прогрессирующем ее воспалении» настаивает на тщательном промывании брюшной полости. Убежденным сторонником активного промывания живота был В. Ф. Войно-Ясенецкий, но ряд авторов (СП. Федоров, И.И. Греков, П.И. Дьяконов и др.) возражали против промывания брюшной полости, мотивируя опасностью генерализации инфекции, и настаивали на сухом туалете брюшины [26]. К началу XX века необходимость операции при перитоните признается всеми. И.ИХреков (1912 г.) справедливо подчеркивал, что операция в ранние сроки дает лучшие результаты. Цель операции сформулирована им предельно четко: а) устранить дальнейшее поступление в брюшную полость заразных начал путем удаления источника заражения; б) удалить из брюшной полости по возможности весь гной с его многочисленными бактериями и ядами; в) путем целесообразного дренажа создать условия для удаления оставшегося и вновь образующегося в брюшной полости воспалительного выпота.
При соблюдении этих принципов ему удалось уже к 1912 г. снизить летальность до 31,3% [44]. В 1926 году, на 50-м ежегодном конгрессе Немецкого Хирургического Общества, М. Kirschner, обобщив исследования Микулича и других, в основу тактики оперативного лечения перитонита положил принцип однократной санации органов живота. Он выдвинул лечебную концепцию, включающую как можно более раннее оперативное вмешательство и дренирование брюшной полости в связи с невозможностью полного удаления гноя при операции [131]. Однако встают новые вопросы: о методах санации брюшной полости, о дренировании.
Хирургическое лечение перитонита
Объективно следует признать, что со времен И.И. Грекова и Kirschner, обосновавших необходимость дренирования брюшной полости, хирурги не добились существенного уменьшения летальности при разлитом перитоните.
По материалам I Международного Московского конгресса хирургов в 1995 году летальность при распространенном перитоните составляет по данным большинства авторов от 20 до 40% [32, 75, 112]. Ни постоянно обновляющаяся антибактериальная терапия, ни методика перитонеального лаважа, ни современные достижения интенсивной терапии в целом не изменили ситуацию. Проблема выбора рациональной тактики лечения и адекватной оценки проводимой терапии у больных с распространенными формами поражения брюшины остается в настоящее время актуальной [11, 84, 186]. Это обусловлено высокими показателями летальности и снижением качества жизни в послеоперационном периоде у этой тяжелой категории больных.
Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной [26, 97]. Постулатами являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде. Эти принципиальные положения, по-видимому, не претерпят изменений в будущем [24, 78, 128]. Однако способы их достижения являются предметом постоянных споров и обсуждений.
Хирургическое вмешательство при перитоните определяет успех лечения. На сегодняшний день решение вопроса об устранении источника перитонита, который должен быть надежно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически выполнимого способа не вызывает принципиальных разногласий среди хирургов. Внедрение и развитие видеолапароскопических технологий открывает в этой сфере новые возможности. После устранения источника перитонита важная роль во время операции отводится тщательной санации брюшной полости. С этой целью большинство хирургов используют промывание брюшной полости различными растворами антисептиков или изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками широкого спектра действия и протеолитическими ферментами. Первичная санация брюшной полости, выполняемая, как правило, в фазе перитонеального токсикоза, должна быть максимально полной и производится очень тщательно, без экономии времени. От качества этого вмешательства зависят результаты и исход лечения [94].
Необходимость кишечной декомпрессии как важнейшего этапа оперативного вмешательства не вызывает сомнений [16, 77, 80]. Предпочтительным считается вариант использования зондов различных конструкций [60, 96, 100].
Вряд ли можно подвергать сомнению факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается повышенным риском их несостоятельности. С этой целью привлекают внимание варианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования [12, 24, 122, 126] и различные варианты укрепления линии швов: прядью большого сальника [34], полимерными пленками [65], клеевыми композициями [142, 159].
В настоящее время в клинической практике используются разнообразные методики санации брюшной полости - от глухого шва лапаротомной раны с традиционной установкой в брюшной полости дренажных трубок и микроирригаторов, перитонеального диализа по принципу пассивного оттока промывной жидкости или активной аспирации диализата до открытого способа лечения перитонита и запрограммированных повторных релапаротомий [9, 39, 36, 43]. Однако ни один из вариантов местного применения не нашел достаточно широкого применения из-за присущих им недостатков.
Идея непрерывного промывания брюшной полости сыграла положительную роль в лечении тяжелых форм распространенного перитонита. Перитонеальному диализу справедливо предписывали как механический очищающий эффект, так и антитоксическое воздействие. Летальность с применением этого метода была снижена. Однако надежда на постоянный перитонеальный лаваж брюшной полости полностью не оправдалась [58, 80, 115, 164].
При всех своих преимуществах «закрытый» метод завершения хирургического вмешательства обладает целым рядом серьезных недостатков, которые все чаще обсуждаются в последнее десятилетие [98, 169, 184]. Проведение перитонеального диализа способствует задержке жидкости в организме, и наряду с постоянным гидроперитонеумом и повышенным внутрибрюшным давлением, приводит к развитию или прогрессированию сердечно-легочной недостаточности [65, 76, 97, 155, 177]. Промывание брюшной полости в течение длительного периода времени большим объемом жидкости вызывает выраженные водно-электролитные нарушения и большие потери белка.
Кроме того, вводимый раствор не омывает всю брюшную полость, а циркулирует лишь по сформированным по ходу дренажных каналов, что значительно снижает лечебный эффект данного метода. Установленные во время операции в брюшную полость дренажи уже через 12-24 часа практически полностью теряют свою проходимость и отграничиваются от свободной брюшной полости, что не дает возможности полноценного проведения перитонеального лаважа, а также может служить причиной затруднений при диагностике послеоперационных осложнений. Возникающий вокруг дренажей адгезивный процесс из петель тонкой кишки может послужить причиной возникновения пролежней стенки кишки с формированием свищей и развития спаечной тонкокишечной непроходимости. Количество внутрибрюшных инфекционно воспалительных осложнений при проведении перитонеального лаважа остается достаточно большим и составляет по данным ряда авторов от 10 до 45% [97, 100,103, 115, 124, 132, 138, 164].
Общая характеристика пациентов с распространенным перитонитом
В настоящем исследовании использованы результаты обследования и лечения 87 пациентов с распространенным перитонитом. Все пациенты находились на лечении в клинике Госпитальной хирургии №2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского Государственного Медицинского Университета на базе городской клинической больницы № 31 в период с 01.01.2003 года по 01.05.2007 года и лечились с использованием метода повторных программированных санационных вмешательств (релапаротомий и релапароскопий).
Как видно из таблицы, подавляющее большинство (56,3 %) составили пациенты с распространенным перитонитом возникшим вследствие острого деструктивного аппендицита.
Достаточно часто (13,8%) источником перитонита служили заболевания тонкой кишки. Половина данных наблюдений составили наиболее тяжелую и неблагоприятную группу - послеоперационных перитонитов (несостоятельность энтеро-энтероанастомоза - 2 наблюдения, перфорация острой язвы тонкой кишки - 4 наблюдения).
Перфоративная гастродуоденальная язва послужила источником распространенного перитонита в 8 наблюдениях (9,2%), в одном случае имела место перфорация опухоли желудка. Четвертое место по частоте встречаемости (8 наблюдений - 9,2 %) заняли неопухолевые заболевания толстой кишки (дивертикулез толстой кишки, осложненный перфорацией дивертикула в свободную брюшную полость, травматическое повреждение толстой кишки, динамическая толстокишечная непроходимость, осложненная диастатическим разрывом толстой кишки).
В одном случае имел место послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности трансверзо-сигмоанастомоза. У 4 пациентов (4,6 %) источником распространенного перитонита послужил рак толстой кишки, осложненный перфорацией. В 2-х наблюдениях имело место объемное поражение сигмовидной кишки, в 1 - ректосигмоидного отдела толстой кишки и в 1 случае - перфорация опухоли слепой кишки.
Острый деструктивный холецистит послужил причиной первичного оперативного вмешательства в 4 (4,6%) наблюдениях. У одного пациента имел место послеоперационный перитонит в результате развившегося на 3-е сутки после ранее перенесенного оперативного вмешательства острого гангренозно-перфоративного холецистита.
Подавляющее большинство пациентов (51,7% - 45 человек) были доставлены и прооперированы лишь на третьи сутки (более 48 часов) от момента заболевания. В то время как раннее обращение пациентов (в течение первых 6 часов от начала заболевания) в клинику составило всего лишь 2,3 %. Максимальный срок составил 12 суток, минималный - 3 часа. Средний срок развития перитонита составил 76,6 ± 65,7 часа. В 8 (9,2%) наблюдениях имел место послеоперационный перитонит, сроки развития которого не поддаются четкому анализу. Основное число наблюдений составили пациенты старше 45 лет (54% - 47 пациентов). В возрасте от 15 до 45 лет было 40 пациентов (46%). Существенной была группа больных пожилого и старческого возраста от 61 до 83 лет. Она составила 27 наблюдений (31%).
Средний возраст находился в пределах 46,5±20,1 лет. Максимальный возраст составил 83 года, минимальный - 15 лет. Большинство больных представлено лицами мужского пола (60,9%).
Заболевания сердечно-сосудистой системы при поступлении имели место у 28 (32,2%) пациентов. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения отмечена у 26 больных (29,9%), причем III функциональный класс стенокардии отмечен у 5 пациентов. У одной пациентки на момент поступления имел место инфаркт миокарда в острой стадии. На протяжении последних 2-7 лет инфаркт миокарда перенесли 5 больных (5,7%). Гипертонической болезнью страдали 17 пациентов (19,5%), при чем III стадия заболевания была у 6 больных. Нарушения ритма (мерцательная аритмия) отмечены у 6 пациентов (6,9%). Явления недостаточности кровообращения I и II степени были у 11 пациентов (12,6%).
Заболевания дыхательной системы в 12 (13,8%) наблюдениях представлены хроническими обструктивными болезнями легких. Хронический бронхит был у 9 пациентов, в 7 наблюдениях отмечено наличие эмфиземы легких, бронхиальная астма - у 2 больных. У 5 пациентов имелись признаки дыхательной недостаточности. В двух случаях у пациентов на отмечено наличие хронической правожелудочковой недостаточности (легочного сердца).
Сахарный диабет II типа имел место в 6 (6,9%) наблюдениях. Тяжелое течения заболевания было у 4-х, средней тяжести - у 2-х пациентов. У 3-х больных в момент поступления клинически отмечалась субкомпенсация и в 3 случаях декомпенсация сахарного диабета.
Заболевания центральной нервной системы наблюдались у 4 (4,6 %) больных. Остаточные явления перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения имелись у 2 пациентов. Дисциркулятроная энцефалопатия наблюдалась в 3 случаях. У одного пациента имел место детский церебральный паралич с выраженным интеллеклуально-мнестическим снижением.
Заболеваниями мочеполовой системы страдали 4 (4,6 %) больных. Хронический пиелонефрит был у 3, аденома предстатальной железы II и III стадии - у 2 пациентов. Хроническая почечная недостаточности в стадии суб- и декомпенсации отмечена в 2 наблюдениях.
Среди прочих заболеваний отмечено ожирение III-IV стадии было у 4 человек, варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности - у 8, гипотиреоз - у 3 (2 — узловой зоб, 1 - аутоиммунный тиреоидит Хошимото), цирроз печени с портальной гипертензией — у 3 больных.
Число заболеваний превышает количество больных, что объясняется наличием нескольких сопутствующих заболеваний у одного больного. На первичной операции распространенность перитонита оценивалась по модифицированной классификации В.Д. Федорова, согласно которой распространенный перитонит разделяется на диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости) и разлитой, при котором поражено более двух этажей брюшной полости (В. Д. Федоров и соавт., 2000).
Анализ ретроспективной группы
Начиная с 2000 года при лечении распространенного перитонита мы постепенно перешли от «закрытого» метода перитонеального диализа к методу программированных повторных санационных вмешательств (релапаротомий и релапароскопий). Это было продиктовано неудовлетворительными результатами лечения данной группы пациентов, сохраняющейся высокой летальностью и большим количеством осложнений, связанных с неадекватной санацией брюшной полости. Однако, несмотря на многолетний опыт использования этой методики, остается нерешенным один из самых сложных вопросов — обоснование принятия решения о своевременном завершении программы санаций. Во многом это связано с отсутствием четко сформулированных критериев разрешения перитонита. Опыт ведущих отечественных и зарубежных хирургических школ отражает большое количество выявленных эмпирически интраоперационных, лабораторных и интегральных показателей, отражающих динамику инфекционно-воспалительного процесса при перитоните. Однако до нынешнего момента не существует единой общепринятой системы, учитывающей все эти факторы. Подобный подход к использованию лабораторных, инструментальных и клинических показателей затягивает сроки диагностики продолжающейся интраабдоминальной катастрофы, либо приводит к выполнению необоснованных повторных операций, что, несомненно, отягощает состояние больного и ухудшает дальнейший прогноз. Стремление к разработке единого протокола и оптимизации лечения пациентов с распространенным перитонитом диктует необходимость дальнейпшх изысканий в этой области и систематизации накопленной информации согласно принципам доказательной медицины.
Задачами данного исследования было выявление объективных критериев разрешения перитонита, их систематизация и формирование комплексной системы, позволяющей оптимизировать решение вопроса о своевременном завершении программы санаций. С целью ее решения нами были проанализированы динамика и результаты лечения 87 пациентов с распространенным перитонитом. Все пациенты велись методом этапных санаций.
Для решения поставленных задач, нами была выделена группа больных, оперированных «по требованию». Операциями «по требованию» мы считаем вмешательства, которые выполняются в связи с осложнениями, возникающими после завершения цикла программированных вмешательств, и связанными с продолжающимся перитонитом. Таким образом, выполнение операций «по требованию» свидетельствует о преждевременном завершении цикла санационных вмешательств.
Такие вмешательства были выполнены 16 пациентам (18,4%). Всего было произведено 22 операции «по требованию». В 2 случаях пациентам в ходе хирургического лечения выполнено по 3 операции «по требованию», в двух наблюдениях возникла необходимость в выполнении 2 операций «по требованию» и 12 пациентам произведено одно оперативное вмешательство в режиме «по требованию».
Следует отметить, что при сравнении групп пациентов, оперированных «по требованию», и пациентов со своевременным окончанием программы санаций, достоверных различий по возрасту, полу, тяжести состояния (по APACHE II) при поступлении не выявлено (р = 0,27). Также не выявлено достоверной разницы по исходной тяжести перитонита, выраженной Маннгеймовским перитонеальным индексом (р = 0,34). Таким образом, можно сказать, что на первичном этапе лечения пациентов с распространенным перитонитом нельзя выявить прогностические признаки неблагоприятного течения последующего этапного хирургического лечения.
В дальнейшем, анализируя причины, приведшие к выполнению операций «по требованию» (см. таблицу 3.1) нами было выявлено, что в большинстве случаев (9 наблюдений - 40,9%) операции «по требованию» производились в связи с формирующимися внутрибрюшными абсцессами. Причем в 4 наблюдениях отмечено наличие единичных абсцессов, а при выполнении 5 оперативных вмешательств были выявлены множественные формирующиеся абсцессы брюшной полости. В 13,6% (3) наблюдений причиной, побудившей к выполнению оперативных вмешательств после завершения цикла санаций, послужили перфорации острых язв тонкой кишки на фоне паралитического илеуса вследствие продолжающегося перитонита. Несостоятельность сформированных ранее межкишечных анастомозов стала причиной 2 (9,1%) релапаротомий «по требованию». Причем в одном наблюдении имела место несостоятельность энтеро-энтероанастомоза, а в другом случае - илео-трансверзоанастомоза. Один пациент (4,6%) экстренно повторно оперирован по причине тотальной эвентрации ушитой лапаротомной раны. При ревизии у данного больного имел место продолжающийся перитонит. В 7 наблюдениях (31,8%) операции «по требованию» были выполнены пациентам вследствие появления клиники продолжающегося перитонита после завершения цикла программированных вмешательств, проявляющейся стойким парезом кишечника без ответа на медикаментозную и механическую стимуляцию, нарастанием явлений эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности.
Анализируя временные интервалы между операциями «по требованию» и предшествующими им завершающими санациями (см таблицу 3.2), мы обнаружили, что большинство осложнений (50%), приводящих к выполнению незапланированных вмешательств манифестируют к 3-4 суткам послеоперационного периода. Около трети операций «по требованию» (31,8%) производились в течение вторых суток после окончания цикла санаций. И лишь в незначительном количестве наблюдений манифестация признаков продолжающегося перитонита наблюдалась в течение первых 24 часов (4,6%) либо позже четвертых суток после завершения программы санаций. Средний временной интервал составил 68,1±40,7 часа. Минимальный временной интервал составил 22 часа, максимальный - 168 часов.
![Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс]](/i/i/4379/177828.png "Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс] Гончар-Зайкин Александр Петрович")
