Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс] Гончар-Зайкин Александр Петрович

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Гончар-Зайкин Александр Петрович. Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Введение к работе

Актуальность темы. Лечение огнестрельного перитонита у раненых в живот остается одним из сложных разделов военно-полевой хирургии. При этом у каждого второго пострадавшего перитонит приобретает прогрессирующее течение (Брюсов П.Г. с соавт., 1995, 1999, Курицын А.Н., 1997; Ефименко Н.А., 1999; Кощеев А.Г. с соавт, 2001; Петров В.П. с соавт, 2001; Morris D.S., Sugrue W.J., 1991; Horzic М., etal, 1996). Огнестрельный прогрессирующий перитонит протекает тяжело и исходы его значительно хуже, чем при перитонитах любой другой этиологии. Ведущую роль в его патогенезе занимает эндогенная интоксикация, приводящая к ранней полиорганной недостаточности и являющейся танатологической основой от 38 до 72% случаев гибели пострадавших (Косачев И.Д. с соавт., 1991; Бисенков Л.Н., 1993; Костюченко КВ., 2004; Ordog G.J. et. al., 1987; Oestern H.J., Kabus К., 1994). Определяющим патогенетическую особенность огнестрельного перитонеального эндотоксикоза является то, что он носит первичный характер и формируется непосредственно за травмой (Брюсов П.Г. с соавт., 1995; Лисицын К.М., Ревской А.К., 1998). Следующая за разрушением тканей и органов микробная агрессия способствует дальнейшему росту эндотоксемии, приводящей к развитию вторичной полиорганной недостаточности и, в конечном счете, к токсико-инфекционному шоку (Савельев B.C. с соавт., 1993; Чиж И.М. с соавт., 2004). Очевидно, что на первое место в лечении раневого эндотоксикоза выходят методы, снижающие поступление токсических субстанций в кровь пациента и уменьшающие концентрацию их в организме больного. (Костюченко А.Л. с соавт, 2000). Однако как в отечественной, так и зарубежной литературе нам не удалось найти рекомендаций по оптимальному сочетанию хирургических приемов и экстракорпоральных методов детоксикации, рациональных программ и схем гемокоррегирующего лечения при прогрессирующем огнестрельном перитоните.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка патогенетически обоснованной программы комплексного хирургического и экстракорпорального лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить основные клинико-диагностические признаки
эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните.
Сформулировать патогенетические основы и клинико-прогностические
перспективы хирургического воздействия на перитонеальный
эндотоксикоз.

2. Оценить эффективность санационной программной
релапаротомии на фоне лапаростомии и постоянного сорбционного

дренирования тонкого кишечника в сравнении с традиционными способами местного хирургического воздействия на источники эндотоксикоза (дренирование брюшной полости, дренирование брюшной полости с релапаротомией по показаниям).

3. Сравнить диагностические возможности широко употребляемых
клинико-лабораторных методов тестирования эндогенной
интоксикации с предлагаемым способом ее оценки (используя в качестве
маркера токсинемии сорбционную способность эритроцита).

4. Определить роль общепринятых детоксиксирующих
экстракорпоральных монометодик в патогенетическом лечении
токсемии при огнестрельном перитоните. Сформулировать принцип
комбинирования экстракорпоральных детоксирующих методов лечения
перитониального эндотоксикоза в функционально-оправданные схемы.

Научная новизна Суммирован опыт лечения перитонеального эндотоксикоза, анализ которого позволил определить комплекс детоксикационных мероприятий, оказавших положительное влияние на улучшение клинических исходов прогрессирующего огнестрельного перитонита.

Впервые показано, что детоксикационное влияние открытого способа местного лечения огнестрельного перитонита значительно более эффективно по сравнению с традиционным, закрытым.

Определена клиническая основа безопасного проведения многократных санационных ревизий. Доказана целесообразность сочетания постоянного дренирования просвета кишечника, энтеросорбции и медикаментозной детоксикации.

Впервые статистически подтверждена положительная взаимосвязь активной хирургической тактики и комплексной экстракорпоральной гемокоррекцией, направленной на замещение выделительной и детоксикационной функции у пострадавших с огнестрельным прогрессирующим воспалением брюшины.

Сформулирован принцип опережающей комплексной экстракорпоральной детоксикации, разработаны показания и схемы ее применения.

Разработан и применен лабораторный способ прогностической оценки эффективности детоксикационной терапии внеорганными методиками очистки крови, позволяющий маневрировать терапевтическими возможностями эфферентных технологий в ходе проведения гемокоррекции (патент РФ на изобретение № 2244931 от 20.01.2005, приоритет от 30.12.2002).

Научно-практическое значение. Доказана целесообразность
проведения местной хирургической детоксикации при

прогрессирующем огнестрельном перитоните опережающими программируемыми санационными ревизиями на фоне лапаростомии.

Обоснована и доказана практически необходимость включения в

программу коррекции эндотоксикоза методов экстракорпорального воздействия, играющих ключевую роль в лечении синдрома полиорганной недостаточности, особенно почечно-печеночной ее фазы.

Впервые разработаны и апробированы оптимальные схемы комплексной опережающей экстракорпоральной гемокоррекции перитониального эндотоксикоза, обязательные к применению при открытом местном лечении огнестрельного прогрессирующего перитонита в сочетании с программируемыми лапаросанациями.

Внедрен лабораторный интегральный метод мониторинга детоксикационных мероприятий, оценивающий эффективность лечения эндогенной интоксикации, позволяющий прогностически предупреждать развитие осложнений и оперативно вносить изменения в детоксикационную программу.

Положения диссертации, выносимые на зашиту.

1. Эндогенная интоксикация, ведущее патогенетическое звено
прогрессирующего огнестрельного перитонита, формирующее
танатогенез заболевания.

2. Основным способом детоксикационного лечения при
прогрессирующем огнестрельном перитоните остается хирургический,
который включает открытое ведение брюшной полости, сочетающееся
с проведением программированных санационных релапаротомий и
декомпрессионно-сорбционного дренирования кишечника, которые
необходимо проводить на фоне эфферентного воздействия на токсемию.

3. Оптимальным экстракорпоральным детоксикационным лечением
является комплексное использование эфферентных методов. Коррекцию
токсемии, сопровождающую почечную фазу полиорганной
недостаточности необходимо проводить опережающим применением
сорбционно-диализной схемы, а печеночную - сорбционно-
гравитационной.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований были доложены на научно-практической конференции врачей Группы Российских Войск в Закавказье «Актуальные вопросы боевой травмы» (Тбилиси, 1994 г.), на заседании научного общества хирургов Республики Грузии (Тбилиси, 1995 г.), на научно-практических конференциях врачей Приволжского и Приволжско-Уральского военных округов «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2000, 2001,2002,2003 гг.); на IV Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» (Москва, 2003); Областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения» (Оренбург, 2004)

Публикации. Опубликовано 19 работ, получен патент РФ на изобретение № 2244931 от 20.01.2005, приоритет от 30.12.2002 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация, объемом 219 страниц машинописного текста, состоит из введения, семи глав, включающих: литературный обзор, материалы и методы исследований, четыре главы собственных данных и главу с их обсуждением, выводы с практическими рекомендациями, список использованной литературы, состоящий из 279 источников, в том числе 16 иностранных. Работа содержит 53 таблицы и 14 рисунков.

Похожие диссертации на Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс]