Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Патогенетические механизмы трофических расстройств, возникающих на фоне ХВН (обзор литературы) 11
1.1 Заболеваемость ХВН среди населения 11
1.2 Этиология ХВН 12
1.3 Патогенез и классификация ХВН 13
1.4 Микроциркуляторные изменения, влияющие на возникновение трофических расстройств при ХВН 18
1.5 Клеточные механизмы повреждения сосудистой стенки 24
1.6 Лечение ХВН 34
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика больных с ХВН 39
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Инструментальные методы 43
2.2.2 Лабораторные методы 56
2.3 Статистическая обработка данных 58
ГЛАВА III. Лечение больных XBH-IV-VI стадии 59
3.1 Консервативная терапия 60
3.2 Оперативное лечение 65
3.3 Склеротерапия 71
ГЛАВА IV. Результаты исследования микроциркуляции у больных с ХВН 78
ГЛАВА V. Результаты исследования эндотелиальной дисфункции у больных с ХВН 94
Обсуждение результатов исследования 102
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Заболеваемость ХВН среди населения
- Общая характеристика больных с ХВН
- Консервативная терапия
- Результаты исследования микроциркуляции у больных с ХВН
Введение к работе
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) на сегодняшний день одно из самых распространенных заболеваний периферических сосудов, что определяет актуальность исследований, проводимых в данной области медицины [5, 6, 10, 36, 42, 49, 50, 61, 89, 91, 96, 97, 98, 101, 123]. По данным международных исследований, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран, при этом около 78% больных не получает адекватного лечения [166]. В России, по статистическим данным главного хирурга Минздрава РФ академика В.С.Савельева, варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита и флеботромбоза страдает более 35 млн. человек. Причем в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями [96, 97]. Венозными трофическими язвами, самым тяжёлым проявлением ХВН, страдает около 1,5% населения, они составляют 70% от всех язв нижних конечностей [123].
В настоящее время большинство специалистов, занимающихся лечением больных с ХВН, признают, что ведущее значение в возникновении и прогрессировании трофических изменений на фоне хронической венозной гипертензии имеют нарушения микроциркуляции [30, 54, 67, 68, 71, 75, 78, 94, 105, 123]. Венозная гипертензия вызывает каскад патологических реакций на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях [26, 31, 73, 111, 113, 132, 143]. Одно из определений ХВН характеризует его как хроническое нарушение венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, приводящие к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (П.Г. Швальб, 2005; А.И. Кириенко и соавт., 2007). Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности голени. Именно они приводят к различным изменениям кожи и подкожной
жировой клетчатки. Степень недостаточности микроциркуляции непосредственно зависит от тяжести течения заболевания. Это определяет наличие и выраженность трофических расстройств, которые являются основой современной классификации ХЕШ [83, 85, 118, 191].
Диагностика изменений происходящих в микроциркуляторном русле далека от совершенства. Многие из имеющихся методов громоздки, имеют инвазивный характер или недостаточно информативны, что не допускает их широкого использования в клинической практике [20, 51, 59, 70, 71, 76, 78, 195]. Между тем, при лечении ХВН в стадии трофических изменений динамический контроль позволяет проводить коррекцию лечебной тактики и прогнозировать исход консервативного и оперативного лечения пациентов.
Лечение больных с ХВН продолжает оставаться сложной медицинской и важной социально-экономической задачей. На современном этапе оно должно базироваться на комплексном и системном подходе (В.С.Савельев, 2007). В последние годы флебология активно развивается, усовершенствуются старые и появляются новые способы диагностики и лечения венозной патологии.
Современные представления о патогенезе ХВН требуют уделять большее значение коррекции микроциркуляторных нарушений, что является важным фактором предупреждения и прогрессирования трофических расстройств [83, 91, 97, 105, 109, 120, 123]. Диагностика и динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции должна осуществляться на протяжении всего лечебного процесса. Наряду с оперативным вмешательством необходимо направленное и комплексное воздействие на другие звенья патогенеза ХВН [10, 22, 38, 43, 50, 84, 95, 99, 111]. Проведение динамического наблюдения за состоянием микрогемодинамики в тканях нижних конечностей позволит контролировать патогномоничность лечебных мероприятий, своевременно корректировать терапию и определять сроки операции. Это даст
6 возможность снизить количество послеоперационных осложнений, сократить длительность реабилитации, улучшить качество жизни пациентов и, таким образом, улучшить результаты лечения больных с ХВН. Цель исследования:
Определить оптимальную тактику лечения больных с ХВН IV-VI стадии (по классификации СЕАР) на основе анализа динамики показателей микроциркуляции в тканях нижних конечностей.
Задачи исследования:
Исследовать показатели микроциркуляции (линейной, объемной скорости кровотока, реактивность микроциркуляторного русла при ортостатической пробе) у больных с ХВН IV-VI стадий (по классификации СЕАР) до лечения.
Оценить показатели эндотелиальной дисфункции (активность цитокинов сыворотки крови: ФНО-а, ИЛ-1р и количество ЦЭК) у больных с ХВН IV-VI стадий до лечения.
Изучить динамику микроциркуляторных изменений и показателей дисфункции эндотелия у больных с ХВН IV-VI стадий при оперативном, консервативном, и комплексном лечении.
Проанализировать результаты оперативного, консервативного и комплексного лечения больных с ХВН IV-VI стадий с учётом данных о динамике изменений показателей микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции.
Обосновать показания и продолжительность консервативной предоперационной терапии у больных с ХВН IV-VI стадий.
Научная новизна:
У больных с ХВН IV-VI стадий по данным высокочастотной допплеровской флоуметрии выявлены нарушения микроциркуляции в тканях нижних конечностей, проявляющиеся снижением линейной и объемной скорости тканевого кровотока и увеличением концентрации в крови пациентов показателей дисфункции эндотелия.
Динамическое наблюдение за состоянием тканевого кровотока с помощью высокочастотной допплеровской флоуметрии выявило увеличение скорости тканевого кровотока, а лабораторный контроль определил снижение концентрации в крови больных показателей дисфункции эндотелия при проведении консервативной терапии.
Доказана необходимость и определена продолжительность проведения консервативной предоперационной терапии для коррекции микроциркуляторных расстройств в составе комплексного лечении больных с ХВН IV-VI стадий.
Обоснована необходимость оперативного лечения больных с ХВН IV-VI стадий, устраняющего патологический рефлюкс крови, что приводит к стойкому улучшению показателей микрогемодинамики и снижению показателей дисфункции эндотелия в отдаленном периоде.
Благодаря изучению ближайших и отдаленных результатов лечения
больных доказано преимущество комплексного лечения,
предусматривающего консервативную предоперационную терапию.
Практическая значимость работы:
„Определена выраженность нарушений микроциркуляции у больных с IV-VI степенью тяжести ХВН.
Обосновано применение высокочастотной допплеровской флоуметрии для диагностики состояния микроциркуляции при ХВН.
Выявлена динамика улучшения микроциркуляторных показателей при различных методах лечения больных с ХВН.
Полученные данные показывают необходимость проведения предоперационной консервативной терапии при ХВН
Определены оптимальные сроки проведения консервативной предоперационной терапии с точки зрения улучшения показателей микроциркуляции в зоне трофических расстройств вызванных ХВН.
Показан временный характер улучшение показателей микроциркуляции и дисфункции эндотелия при консервативном лечении.
Прогрессивный характер улучшения тканевого кровотока после проведенного оперативного лечения доказывает необходимость выполнения оперативного вмешательства направленного- на устранение патологического рефлюкса крови у больных ХВН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ХВН IV-VI стадии (по классификации СЕАР), характеризуется
нарушениями микроциркуляции, проявляющимися снижением линейной
и объемной скоростей тканевого кровотока и увеличением в крови
показателей дисфункции эндотелия (ИЛ-10, ФНО-а, ЦЭК).
Консервативное и оперативное лечение больных с ХВН приводит к улучшению состояния микроциркуляции в тканях нижних конечностей в виде увеличения скорости тканевого кровотока и снижения показателей дисфункции эндотелия.
Улучшение микроциркуляции и снижение показателей дисфункции эндотелия при консервативной терапии имеет не стойкий характер и регрессирует с течением времени.
Оперативное лечение больных с ХВН IV-VI стадии в отдаленном периоде приводит к стойкому, прогрессивному улучшению микроциркуляции тканей и снижению показателей дисфункции эндотелия.
5. Проведение курса предоперационной консервативной терапии больным ХВН с IV-VI стадией заболевания способствует улучшению микроциркуляции, уменьшению выраженности трофических расстройств, и симптомов ХВН, что создаёт оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства и снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты диссертации внедрены в практику работы первого хирургического отделения городской больницы Святого Великомученика Георгия и консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Апробация диссертации:
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006г.), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007г.), 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007г.), 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2008г.).
Личное участие автора:
Участие автора выразилось в определении и реализации основной идеи работы, проведении оперативных вмешательств, склеротерапии, осуществлении диагностических мероприятий, в том числе высокочастотной доплеровской флоуметрии, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 работ из них одна в журнале рекомендованном ВАК.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, главы с обзором литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований и результатов клинических наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 223 литературных источника, из которых 123 отечественных и 100 зарубежных. Текст диссертационной работы иллюстрируют 19 рисунков и 23 таблицы.
Заболеваемость ХВН среди населения
Заболевания вен нижних конечностей на сегодняшний день относятся к самым распространенным заболеваниям сосудистой системы. Возникающая при этом хроническая венозная недостаточность (ХВН) не перестаёт оставаться важной проблемой современной медицины. По данным современных международных исследований различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран [12, 35, 36, 61, 126, 134, 151, 166]. Эпидемиологическое обследование работников промышленных предприятий города Москвы, проведённое сотрудниками клиники факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета под руководством академика В.С.Савельева в 2002 году, показало, что наличие ХВН у населения трудоспособного возраста достигает 62% [49]. Частота венозной патологии увеличивается с возрастом. Так в возрастной группе от 41 до 50 лет более 70%, а в возрасте старше 60 лет более 80% обследованных имеют симптомы ХВН различной степени тяжести [35, 48, 98]. По некоторым данным среди больных, у которых выявлена хроническая венозная недостаточность работоспособная часть населения (от 21 до 60 лет) составляет от 71,5% до 91,1% [35, 101]. Варикозная болезнь, как одно из проявлений ХВН, встречается у 10% всех хирургических больных. Венозными трофическими язвами, самым тяжёлым проявлением ХВН, страдает 1-2% населения [19,92, 94,105]. Они составляют 70% от всех язв нижних конечностей [221].
Трофические изменения кожи при ХВН представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов [2, 16, 22, 124]. Прогрессируя, при отсутствии адекватной терапии, они приводят к возникновению трофических венозных язв, которые характеризуются длительным рецидивирующим течением, малой тенденцией к заживлению и часто являются причиной стойкой инвалидизации больных [5, 96, 97, 123,133, 137].
Представляя серьезную медико-социальную проблему, лечение больных с ХВН требует больших экономических затрат. Так в странах Европейского сообщества на лечение больных с данной патологией ежегодно расходуется от 1,5 до 3% от общего бюджета здравоохранения [63]. В России к началу 21-го века лечение больного с венозной язвой обходиться по самым скромным подсчетам в 113 тыс. рублей [90]. И если появление трофических венозных язв более характерно для лиц старше 50 лет, то варикозная болезнь и первые симптомы ХВН могут наблюдаться даже у лиц подросткового возраста [16, 79]. Так проведенное в 2001 г. в Германии многоцентровое эпидемиологическое исследование выявило первые признаки ХВН у 14,8% школьников в возрасте 14-16 лет. Аналогичное исследование, проведенное в России в 2006 году при обследовании около 2000 школьников 12-16 лет, выявило наличие ранних симптомов ХВН у 23% [79]. Данные обстоятельства заставляют уделять большое значение изучению этиологических и патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования ХВН. 1.2 Этиология ХВН
Возникновение и прогрессирование ХВН происходит под воздействием многих факторов [10, 12, 35, 42, 48, 54, 89, 91, 167]. Чаще всего формами ХВН являются варикозное расширение вен нижних конечностей и посттромбофлебитический синдром. Большое значение в возникновении заболевания имеет генетическая предрасположенность. При сборе семейного анамнеза некоторыми авторами отмечается более частое развитие заболевания, если оно известно у родственников больного [190]. Одно из проявлений ХВН - варикозная болезнь чаще развивается у лиц с врождённой слабостью соединительной ткани [79, 91, 115, 199]. Впервые на это обратил внимание S.Arruda (1966) [126]. При этом варикозная болезнь сочетается с грыжами различной локализации, плоскостопием, стриями на коже. Возраст также считается одним из предрасполагающих факторов прогрессирования симптомов ХВН [29, 35, 48, 98]. В третьем Базельском исследовании L.K.Widmer (1978) показал, что заболевание чаще встречается у лиц старше 70 лет [218]. Кроме этого в развитии ХВН и варикозной болезни немаловажную роль играет пол пациента. P.Boivin и B.Hutinel (1987) выявили, что варикозная болезнь у женщин наблюдается в два раза чаще, чем у мужчин [131]. Одним из объясняющих данную ситуацию факторов является беременность и роды [46, 54, 87]. Женский организм во время беременности подвергается воздействию разных факторов, многие из них способствуют возникновению и развитию варикозной болезни и хронической венозной недостаточности. В 1943 СЕ. McLennan на ранних стадиях беременности отмечал значительное увеличение давления в бедренной вене в отсутствии изменения давления в локтевой вене [176]. Данное обстоятельство обусловлено повышением концентрации эстрогенов и прогестерона [40, 196] во время беременности. Такие же изменения происходят и при приеме гормональных контрацептивов. Повышение концентрации этих гормонов способствует растяжению венозной стенки, увеличению диаметра вен, которое может достигать 150% от нормы [187]. По данным A.Basellini и соавт.(1985) заболевание развивается в 5 раз чаще у женщин, имевших две и более беременности, по сравнению с женщинами, не имевшими их [127]. В развитии варикозной болезни важную роль играет образ жизни человека, характер его трудовой деятельности, эндокринные нарушения, ожирение и некоторые другие факторы. Сочетанное воздействие этих факторов и приводит к возникновению заболеваний вен нижних конечностей и развитию ХВН. 1.3 Патогенез и классификация ХВН
В настоящее время общепринято, что ХВН развивается в результате повреждения или функциональной несостоятельности венозных клапанов. В монографии А.Н.Веденского (1983) о заболеваниях вен и венозной недостаточности описаны механизмы появления и прогрессирования варикозной болезни [17]. Органические или функциональные изменения ведут к тому, что клапаны прекращают противодействовать высокому гидростатическому давлению (в норме в состояние покоя давление в венах тыла стопы 80-100 мм вод. ст., у больных с варикозной болезнью возрастает до 500—800 мм вод. ст. и более) в результате чего появляется зона хронической венозной гипертензии [26, 31, 113, 129].
Общая характеристика больных с ХВН
Всего за период 2003-2008 год в городской больнице Святого Великомученика Георгия было обследовано 145 больных. Среди пациентов преобладали женщины- 86 (59,3%), мужчин- 59 (40,7%). Возраст больных колебался от 26 до 69 лет, до 45 лет было 62 пациента (42,8%). Средний возраст обследованных пациентов составил 49,2+ 3,2 года (таб. 1).
Давность заболевания колебалась от 5 до 27 лет (в среднем- 15,1+3,1 года). Преобладали пациенты с продолжительностью анамнеза заболевания более Юлет. Ранее с жалобами характерными для ХВН обращались к врачам и получали консервативную терапию 32 человека. В различные сроки 12 пациентам было выполнено оперативное лечение на одной конечности с хорошим отдаленным результатом, но прогрессирование ХВН привело к возникновению трофических изменений на другой, не оперированной, конечности.
При определении тяжести хронической венозной недостаточности использовалась международная классификация СЕАР. По степени тяжести ХВН среди больных преобладали пациенты с IVCT. заболевания- 122 (84,1%) (табл. 1).
Среди обследуемых пациентов формой ХВН у 18 человек (12,4 %) являлась посттромбофлебитическая болезнь, у остальных 127 больных (87,6%) имелись клинические проявления варикозной болезни вен нижних конечностей.
Кроме больных в исследование была включена контрольная группа, состоящая из 30 человек, не имеющих внешних признаков ХВН и не предъявляющих жалоб, характерных для хронической венозной недостаточности. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 34,4 + 4,1 года.
Обследуемые больные были разделены на три группы. В первую группу вошли 67 пациентов, получавших только консервативную терапию. Это, как правило, было связано с отказом пациентов от оперативного лечения. Средний возраст составил 52,3 ±13,6 лет, среди них женщин — 41(61,2 %) и 26 (38,8 %) мужчин. В среднем длительность анамнеза заболевания составила 14,3+4,2 года (табл. 2).
Вторая группа состояла из 41 пациента, которым было проведено комплексное лечение, которое включало курс предоперационной консервативной терапии в течение 14-25 дней (в среднем 17,3 дня) с последующим оперативным вмешательством. Средний возраст пациентов составил 48,4 + 9,4 лет, среди них 24 (58,6 %) женщины и 17 (41,4 %) мужчин. Длительность анамнеза заболевания составила в среднем 12,6+2,1 года.
Третью группу составили 37 пациентов, которым выполнялось оперативное лечение без курса предварительной консервативной терапии. Средний возраст пациентов данной группы составил 46,8+11,8 лет, среди них 21(56,7 %) женщина и 16(43,3 %) мужчин. Длительность анамнеза заболевания составила в среднем 9,3+3,4 года.
По всем основным показателям (возрасту больных, длительности заболевания до начала лечения и стадиям ХВН) сравниваемые клинические группы сопоставимы (табл. 2).
Клиническое и инструментальное обследование больных проводилось в больнице Святого Великомученика Георгия, лабораторное обследование- в лаборатории ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России в Санкт- Петербурге.
До включения в исследование все пациенты проходили общеклиническое обследование: клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, глюкоза, протромбин), ФЛГ, ЭКГ, осмотр терапевта и кардиолога.
Консервативная терапия
Общее количество больных, которым проводилось консервативное лечение, составило 108 человек. Из них консервативная терапия в качестве единственного метода лечения была проведена 67 пациентам, которые составили первую группу обследованных больных. Консервативная терапия в качестве предоперационной подготовки была проведена 41 пациенту (вторая группа обследованных больных). Большинство больных имели IV стадию ХВН (табл. 3). Длительность проведения консервативной терапии составила от 14 до 30 дней; в среднем 24+4,6 Дня.
Консервативная терапия обязательно включала постоянную эластическую компрессию нижних конечностей бинтом средней растяжимости или применение лечебного компрессионного трикотажа второй или третей степени компрессии. К несомненным преимуществам компрессионного трикотажа относится физиологическое распределение давления в направлении от стопы к верхней трети бедра. Помимо этого, при вязке изделий учитываются анатомические особенности конечности, что обеспечивает стабильность бандажа и необходимый комфорт при ношении. Терапевтический эффект компрессии обусловлен ускорением венозного оттока и снижением патологической венозной емкости. Это происходит за счет уменьшения диаметра поверхностных вен и компрессии межмышечных венозных сплетений. Устранение или уменьшение венозного рефлюкса реализуется как следствие улучшения функциональной способности относительно несостоятельных клапанов на фоне компрессии. В результате возрастает реабсорбция интерстициальной жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижается фильтрация в артериальном, что приводит к редукции отека и улучшению трофики тканей.
Все больные, входящие в данную группу принимали фармакологические препараты, обладающие флеботоническим и ангиопротективным действием. Лекарственная терапия была направлена на повышение тонуса венозных и лимфатических сосудов, укрепление сосудистой стенки, подавления лейкоцитарной агрессии, блокаду синтеза медиаторов воспаления, улучшение условий циркуляции крови. Фармакологические свойства медицинских препаратов на основе диосмина в полной мере соответствовали поставленной задаче. Прием препаратов осуществлялся в дозировках, соответствующих рекомендациям фирм производителей. Препарат Детралекс по 1 таблетке два раза в день (каждая таблетка содержит 400мг микронизированного диосмина и 50мг гиспередина). Препарат Флебодиа 600 по 1 таблетке в сутки (каждая таблетка содержит 600мг диосмина). По показаниям лекарственная терапия дополнялась фармакологическими препаратами других групп. Нестероидные противовоспалительные средства поменялись при выраженном индуративном процессе и - трофических язвах сопровождающихся болевым симптомом. Системные антигистаминные препараты назначались при наличии признаков дерматита и экземы. По показаниям применялись антибактериальные препараты, поливитаминные и иммуномодулирующие средства.
При необходимости и по показаниям применялись местные топические препараты для лечения экземы, и венозных трофических язв. Четырем пациентам на три недели накладывалась цинк-желатиновая повязка, обеспечивающая постоянную компрессию и лечебное воздействие на область язвенного дефекта кожи. Наложение цинк-желатиновой повязки осуществлялось при наличии у больного язвенного дефекта с выраженным индуративным процессом. В состав повязки входили следующие ингредиенты в расчете на килограмм: глицерин-100г., окись цинка-100г., желатин-ЮОг., дистиллированная вода до 1000г. Непрерывное ношение повязки осуществлялось в течение 10 дней, по истечении которых происходил контрольный осмотр и при необходимости повторное наложение повязки. Критериями улучшения являлись уменьшение явлений индурации, очищение и эпителизация язвенного дефекта.
При проведении консервативной терапии больные фиксировали изменение самочувствия в индивидуальных картах, где были указаны симптомы характерные для ХВН. С целью мониторинга отечного симптома пациенты самостоятельно один раз в три дня проводили антропометрию конечностей и фиксировали результаты в индивидуальной карте. Контроль над состоянием микроциркуляции проводился на аппарате Минимакс-Допплер-К на 10-й день и по окончании курса лечения. Показатели дисфункции эндотелия определялись сразу после проведения курса консервативной терапии.
В результате проведения консервативного лечения большинство пациентов отмечали улучшение субъективного самочувствия, что отражалось в исчезновении или уменьшении выраженности симптомов, характерных для ХВН (табл. 4).
Результаты исследования микроциркуляции у больных с ХВН
(Пациенты получали только консервативную терапию) В данной группе обследовано 67 человек с ХВН IV-VI стадии. Среди них преобладали женщины - 41(61,2 %); мужчин было 26 (38,8 %). Средний возраст больных составил 52,3 + 13,6 лет. Давность заболевания составила от 6 до 27 лет, в среднем 14,3+4,2 (табл. 2). Девятнадцать человек ранее обращались к врачам и получали консервативную терапию. Четырём больным ранее были выполнены оперативные вмешательства на венах нижней конечности, которая в настоящее время, в отличие от обследуемой конечности, не имела трофических изменений характерных для ХВН. Обследуемые пациенты имели различную стадию ХВН, но у всех определялись трофические изменения кожи в области нижней трети голени различной степени выраженности (табл. 8). Всем больным выполнялось УЗАС вен нижних конечностей, при котором был диагностирован патологический рефлюкс крови более 2 секунд при пробе Вальсальвы в сафено-феморальном, сафено-поплитеальном соустье, через несостоятельные перфорантные вены голени или по глубоким венам нижних конечностей. Патологический кровоток регистрировался как в единичном варианте, но чаще имели место различные комбинации рефлюкса крови (табл. 9). Все пациенты при первичном осмотре отмечали наличие симптомов ХВН, сочетание и выраженность которых носила различный характер (табл. 10). Наиболее часто больные предъявляли жалобы на усталость и тяжесть в нижних конечностях, отеки, наличие участка гиперпигментации в нижней и средней трети голени. После проведения консервативной терапии отмечалось уменьшение выраженности симптомов ХВН, что отражалось в субъективном улучшение самочувствия пациентов. При волюметрии нижних конечностей пациентов выявлено достоверно значимое уменьшение объема пораженной конечности через 30 3 3 дней консервативной терапии от 14см до 643 см , в среднем 3 473,6+163,7см . Процент уменьшения составил от 0,6 % до 21,3 % в среднем 9,6+3,1 % от исходной величины (р 0,05). При диагностике состояния микроциркуляторного русла прибором Минимакс-Допплер-К на пораженной конечности определялась средняя линейная (Vam) и средняя объемная (Qam) скорость кровотока в зоне медиальной поверхности голени выше медиальной лодыжки. На основании проводимых измерений в вертикальном и горизонтальном положении делалось заключение о реактивности микроциркуляторного русла пациента в ответ на изменение положение тела. Реактивность рассчитывалась, как процентное уменьшение скорости кровотока в ортостазе. Измерения проводились до начала консервативной терапии, на 10-й и 30-й день лечения. Через 6 месяцев после проведения консервативной терапии больные также проходили обследование (табл. 11).
![Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4421/199095.png "Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс] Жириков Артур Владимирович")
