Введение к работе
Актуалыюсть проблемы.
Варикозная и посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей являются наиболее распространенными формами сосудистых болезней. Этими заболеваниями страдают до 25% населения развитых стран, при этом у 15% из них развиваются различной степени выраженности трофические изменения мягких тканей голени. (B.C. Савельев и соав.1972 г., А.Н. Веденский 1983 г., Dodd Н, Cockett F.B 1976 г.). Большая часть из них это лица трудоспособного возраста и частота выхода их на инвалидность составляет 10% (В.Я. Вастюков 1993 г.). Это указывает на актуальность проблемы хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и большую социально-экономическую ее значимость.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что результаты оказания медицинской помощи больным с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений определяются совершенствованием диагностических и лечебных методов, позволяющих выявить и эффективно вмешиваться при запушенных и осложненных формах, а также надежно препятствовать возможным рецидивам заболевания (B.C. Савельев 2001; Г.Д. Константинова с соавт, 2000; А.И. Кириенко с соавт., 2002, М. Coldman 1995 г., L. Norgren 1996 г., М. Schadeck 1998 г.).
Эффективное лечение больных с поздними стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей может быть достигнуто только путем операции, включающей радикальпый способ обработки недостаточных коммуникантных вен. Устранение патологического сброса по перфорантным венам в 80% случаев приводит к заживлению трофических язв и предотвращает их рецидивы в течение многих лет (G.E. Wilkinson, I.F. MacLaren, 1986; D.F. Cikrit et al, 1988; W.G. Jamiesonetal, 1990).
Известно, что распространенным способом перевязки перфорантных вен
голени является операция Линтона, которая признана радикальным методом
коррекции развивающихся патологических изменений при хронической
РОС. ІЇЛЦїіОї'Л.'іЬ'.ІАЯ [
венозной недостаточности. Однако этой операции, наряду с радикализмом, присущи и серьезные недостатки, главными из которых считаются травматичность вмешательства и большая частота развития гнойно-некротических осложнений. Эти осложнения после операции Линтона составляют 13-18% и нередко приводят к длительной послеоперационной реабилитации больных (B.C. Савельев, 1996; Е.М. Липницкий 1986 г.; Z. Kempf et al, 1994; PA Mahoney and R.E. Nelson, 1994; Э. Пайрик и соавт., 1998,).
В последние годы все более широкое применение при варикозной и посттромбофлебетической болезнях получает эндоскопический способ диссекции перфорантных вен (А.И. Кириенко с соавт., 1997; Наговицин Е.С. 1989 г., Hauer G. 1987, М. Jugenheimer, 1992;; P. Gloviczki et al., 1996; L.R. Tawes et al, 1996). Метод диссекции перфорантных вен с использованием эндоскопической техники зарекомендовал себя как малотравматичный и сопровождается низким числом интра- и послеоперационных осложнений, и быстрой реабилитацией больных в послеоперационном периоде. ( Е.С. Наговицин 1989 г., G. Hauer 1985 г., М. Jugenheimer 1991 г.). Однако эндоскопический метод диссекции перфорантных вен не лишен недостатков, таких, как: интраоперационное кровотечение, повреждение нервных стволов, образование субфасциальпой гематомы, а также нагпоение операционной раны и лимфорея (B.C. Савельев.2001.,АИ. Кириенко, 1997; S.R. Sparks et al., 1997; М. Argnant et. al., 2000; О. Nelzen, 2000; J.H. Geselschap et al, 2001). Кроме того, выполнение эндоскопического этапа операции сопряжено с необходимостью манжеточной компресии сосудистого пучка в верхней трети бедра, что вызывает ишемию конечности. Эндоскопический метод устранения перфорантных вен не может быть использован для устранения их в позадилодыжечной области.
Применение эндоскопического метода обработки перфорантных вен требует дорогостоящего оборудования, что недоступно пока еще многим лечебным учреждениям нашей страны. С учетом сказанного можно отметить,
что при лечении больных с ХВН настоятельной потребностью практического здравоохранения является разработка малозатратных технологии лечения. Исходя из задач практического здравоохранения в нашей клинике предприняты усилия по совершенствованию метода диссекции перфорантных вен голени, который бы обладал радикальностью, малой травматичностью и доступностью для общехирургических стационаров. Цель исследования;
улучшение результатов лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени с помощью применения метода диссекции перфорантных вен из мини-оперативного доступа. Задачи:
1. Определить роль ультразвукового ангиосканирования и радиоизотогаюй
флебосцинтиграфии в выборе объема оперативного вмешательства у больных
подлежащих комплексному хирургическому лечению, включающему
субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени из мини-оперативного
доступа
2. Разработать технологию операции субфасциальной диссекции
перфорантных вен голени го мини-оперативных доступов используя для ее
выполнения специальный набор инструментов.
Изучить ближайшие результаты комплексного хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими нарушениями, у которых был применен метод субфасциальной диссекции перфорантных из мини-доступа.
Оценить в отдаленные сроки после операции эффективность метода субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа в комплексном хирургическом лечении больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений.
Научная новизна работы
Разработан метод субфасциальной дистанционной диссскции перфорантных вен голени, из мини-оперативного доступа у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени.
Доказаны преимущества этой методики, дающие возможность проводить хирургическое вмешательство на перфорантных венах вне зоны трофических расстройств дистанционно под визуальным контролем. Метод позволяет радикально и надежно устранить низкий вено-венозный сброс, снизить частоту осложнений, сократить сроки лечения у больных данной группы и снизить себестоимость лечения.
Изучены возможности современных методов исследования ультразвукового ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии в диагностике хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими расстройствами, при планировании оперативного вмешательства с использованием субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа.
Изучены возможности применения дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа в комплексном хирургическом лечении у больных с различными классами хронической венозной недостаточности 4-6 классах ХВН. Практическая значимость
Предложена методика субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа, при которой разрез кожи проводиться вне зоны трофических расстройств. Это позволяет избежать травмы мягких тканей в зоне трофических нарушений и развития в послеоперационном периоде инфекционно-некротических осложнений.
Использование методики диссекции перфорантных вен из мини-доступа показало возможность радикально устранять низкий вено-венозный сброс через несостоятельные перфорантные вены голени, что имеет важное
практическое значение в профилактике прогрессирования трофических нарушений и рецидива язв.
Выбранный подход к использованию ультразвукового
ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии при комплексном обследовании больных с хронической венозной недостаточностью, дает возможность точно установить характер изменений в венозной системе и определить тем самым необходимый объем оперативного < вмешательства, включая субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени из мини-доступа.
Доказано, что применение метода субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа позволяет избежать развития, тяжелых послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре.
Определены возможности применения этой методики диссекции перфорантных вен голени у больных с различными классами (4-6 класс по СЕАР) хронической венозной недостаточности, что делает возможным использовать данную методику в комплексном хирургическом лечении. Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы. Апробация работы
Основные положения настоящего диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Второй конференции Ассоциации флебологов России. - Москва. - 1999г.; Третьей конференции Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону. - 2001г.; Совместной конференции хирургов кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ; ГКБ № 1.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 6 работ, из них 2 в центральной медицинской печати, 4 в сборниках научно-практических конференций. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений, методов исследования, метода хирургического лечения, главы результатов лечения заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 64 отечественных и 65 зарубежных литературных источников. Текст диссертационной работы иллюстрируют 15 рисунков и 14 таблиц/
