Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна. По данным различных авторов, данная патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки (Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; ODonnel Т. F. jr. et al., 1990; Bosanquet N. et al., 1996; de Castro Silva M. 1995; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих ХВН нижних конечностей, у 15% имеются трофические нарушения мягких тканей (Савельев B.C. с соавт., 1996). Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной гипертензии, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Кузин М.И., 1970; Гостищев В.К. с соавт., 1991; Васютков В.Я. с соавт., 1993, 1999; Поташов Л.В. с соавт., 2001; Веа-glehole Р., 1995; Nelsen О. et al., 1996;). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу качеству жизни пациентов (Балас П., 1997; Phillips Т. et al., 1994). Они характеризуются замедленной тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалиди-зации пациентов (Джитава И.Г. с соавт., 1991; Васютков В.Я. с соавт., 1993; Samson R.H. et al.,1996). Несмотря на проводимые исследования нарушений гемомик-роциркуляции у больных с патологией вен нижних конечностей, до сих пор остаются неизвестными многие аспекты развития трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки. Это затрудняет поиск и применение патогенетически обоснованных и эффективных методов лечения. На фоне множества работ, посвященных изучению нарушений венозного оттока и его коррекции у данной категории больных, малоисследованным остаётся вопрос о влиянии проводилюго лечения на
систему микроциркуляции, хотя именно на этом уровне реализуются процессы, приводящие к развитию трофических нарушений при ХВН нижних конечностей.
Цель исследования
Изучить изменения гемомикроциркуляции нижних конечностей у больных декомпенсированными формами ХВН и выработать адекватную тактику лечения пациентов с ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств.
Задачи исследования
-
Исследовать изменения транскапиллярной проницаемости и особенности микроциркуляторного кровотока кожи нижних конечностей у больных ХВН нижних конечностей в стадии декомпенсации венозного оттока.
-
Изучить функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей у данной категории больных.
-
Обосновать место консервативного лечения у пациентов с ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств, а также оценить эффективность воздействия консервативной терапии на нарушения в системе микроциркуляции.
4. На основе полученных данных определить тактику хирургиче
ского лечения регионарных нарушений венозного оттока в зависимости от
выраженности трофических расстройств мягких тканей и оценить влияние
оперативного лечения на нарушения гемомикроциркуляции.
Научная новизна
В результате проведенных исследований выявлено снижение перфузии кожи нижних конечностей и угнетение активных механизмов поддержания интенсивности кровотока у пациентов с ХВН в стадии трофических расстройств. У больных с декомпенсацией венозного оттока происходит активация нейтрофильных гранулоцитов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей, при этом кислороднезависимые механизмы биоцид-ности нейтрофилов активируются при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не отмечается. Консервативная терапия у
факторов еше не отмечается. Консервативная терапия у лациентов с трофическими расстройствами мягких тканей при ХВН зачастую является одним из этапов комплексного лечения. У больных, которым не показана либо противопоказана хирургическая операция, консервативное лечение позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. Выработана тактика хирургического лечения регионарных нарушений венозного оттока с учетом выраженности трофических изменений мягких тканей. Применение эндоскопической субфасцнальной лиссекции перфорантных вен, обтурации задних большеберцовых вен и двухэтаппых хирургических вмешательств у больных с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей позволяет избежать гнойных осложнений, не снижая радикальности операции. Определена эффективность воздействия различных лечебных мероприятий на нарушения в системе микроциркуляции. Положительное влияние консервативного лечения на эти нарушения нестабильно и недолговременно. Хирургическая коррекция венозного оттока у пациентов с декомпенсированными формами ХВН нижних конечностей приводит к стойкому улучшению функциональных показателей микродиркуляции.
Практическое значение работы
Проведенные исследования позволили выработать конкретные рекомендации в отношении хирургической тактики у пациентов с трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей при декомпенсации венозного оттока. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода в выборе вида и объема оперативных вмешательств у этой категории больных. Доказана эффективность консервативной терапии в комплексном лечении пациентов с декомпенсацией венозного оттока и трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей. Данные исследования доказывают необходимость повторных курсов комплексной консервативной терапии ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств при невозможности хирургической коррекции нарушений венозного оттока. I*
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с ХВН нижних конечностей в стадии декомпенсации венозного оттока наблюдаются существенные нарушения мик-роциркуляции нижних конечностей, проявляющиеся повышением транскапиллярной проницаемости, снижением перфузии кожи галеня и активацией нейтрофилшых фанулояитов в гемомикроциркуляторном русле.
-
Консервативное лечение у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей зачастую является одним из этапов комплексного лечения. У больных, которым не показана либо противопоказана хирургическая операция, консервативная терапия позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания.
-
Консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе гемомикроциркуляиии нижних конечностей. Однако эти эффекты нестабильны. Недолг овременность и нестабильность эффектов консервативной терапии настоятельно требует проведения регулярных повторных ее курсов при невозможности хирургической коррекции оттока крови.
-
Хирургическая тактика у пациентов с ХВН и трофическими рассіроиствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений отгока крови и выраженности трофических изменений. Дифференцированная хирургическая тактика с использованием эндоскопической субфасциальной диссекцнл перфорангпых вен и двухэгапных хирургических вмешательств у больных с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей позволяет избежать гнойных осложнений, не снижая радикальности выполненной операции.
5; Хирургическая коррекция нарушений оттока крови у пациентов с ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств приводит к стойкому улучшению функциональных показателей микроциркуляции.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ. По теме работы сделаны доклады на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001) и VII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии».
Объем и структура диссертации
