Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение и медико-социальная реабилитация больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) остается сложной задачей, решение которой привлекает внимание специалистов разного профиля Успехи, достигнутые в развитии и совершенствовании заместительной почечной терапии, расширяют возможности выбора оптимального способа лечения терминальной ХПН и позволяют продлить на многие годы жизнь ранее инкурабельной категории больных [Белорусов ОС, Горяйнов В.А., 1993, Данович Г.М, 2004, Locatelh F et al, 2000, Moeller S. et al, 2002, Stengel В et al, 2003, MacGregor M et al, 2006]
В последние два десятилетия, наряду с давно и успешно используемыми гемодиализом (ГД) и трансплантацией почки, во многих странах отмечено значительное увеличение частоты применения другого метода заместительной почечной терапии — перитонеального диализа (ПД) В Мексике он является преобладающим в системе заместительной почечной терапии, в Великобритании около половины больных терминальной ХПН лечится ПД, в Эстонии - 37%, а в Германии, Франции и Италии - 10-15% больных [Maitra S et al., 2000, Gokal R, 2002, USRDS, 2003, Couchud С et al, 2006, Rutkowski В , 2006] В Российской Федерации, согласно Регистру Российского диализного общества, на конец 2005 г. 1102 пациента (7,7 больных/млн населения) ХПН, получали лечение ПД преимущественно в режиме постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) [Бикбов Б Т , Томилина Н.А, 2007]
Эффективность лечения и подготовки к трансплантации почки больных, получающих заместительную терапию ПАПД, во многом зависит от тяжести и скорости прогрессирования адаптационно-компенсаторных нарушений, свойственных ХПН таких, как поражение костной системы вследствие кальций-фосфорного дисбаланса, артериальная гипертония и анемия Эти нарушения имеют важное прогностическое значение, поскольку усугубляют те-
чение и затрудняют коррекцию основного заболевания, а также оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации данной категории больных до и после трансплантации почки [Collins A J et al., 2000, Ganesh S К et al, 2003, K/DOQI, 2003] Особенности течения и склонность к прогрессированию адаптационно-компенсаторных нарушений обусловили поиск новых и совершенствование уже известных диагностических и лечебных методов, а также критериев эффективности и адекватности терапевтических и хирургических мероприятий при вторичном гиперпаратиреозе, артериальной гипертонии и анемии у больных ХПН, получающих терапию ПАПД в предтрансплантационном периоде
Важное место в структуре адаптационно-компенсаторных нарушений у больных ХПН как на этапе диализной терапии, так и после трансплантации почки занимает кальций-фосфорный дисбаланс и развитие на этом фоне вторичного пшерпаратиреоза [Ермоленко В М, 2000, Волгина Г В , 2004, Silver J et al., 2002, Slatopolsky E et al., 2003] В последние годы использование синтетических аналогов D-гормона и кальцимиметиков обеспечили определенные успехи в профилактике и лечении вторичного пшерпаратиреоза, однако консервативные мероприятия, направленные на подавление активности околощитовидных желез, не всегда достигают удовлетворительного эффекта [Ермоленко В М и соавт, 2004, Борисов А В и соавт, 2006, Indridason О S , Quarles L D, 2000, Sanchez 1С et al, 2004, Dorsch 0, 2007, Serra A L et al, 2007]. В то же время данные о частоте вторичного пшерпаратиреоза, эффективности медикаментозной терапии, а также о показаниях и сроках выполнения паратиреоидэктомии у больных ХПН, получающих ПАПД, немногочисленны, а иногда противоречивы [Ермоленко В М. и соавт, 2004, Billa V et al, 2000, Chertow G M. et al, 2000].
К серьезным осложнениям ХПН относится артериальная гипертензия, сопровождающаяся высоким риском развития тяжелых, часто фатальных,
4 сердечно-сосудистых заболеваний как в предтрансплантационном периоде, так и после трансплантации почки [Зоккали К., Дюне Дж, 2003, Томилина Н.А и соавт., 2003, Епс Н Y., 2006, Moriya Н, et al, 2007] В настоящее время для решения многих вопросов, связанных с особенностями течения, надежностью диагностики и правильностью лечения артериальной гипертонии, успешно используется суточное мониторирование АД, однако у больных с нефрогенной артериальной гипертонией выполнение данной методики ограничено [Есаян А М и соавт, 2003, Мосина Н В и соавт, 2003, Мартынов А С и соавт, 2006, Shoji Т et al, 2004, Martin L С et al, 2006] Достижение контроля АД является важнейшим предиктором выживаемости больных терминальной ХПН до и после трансплантации почки, хотя лечение артериальной гипертонии у них представляет очень непростую задачу [Schwenger V, Ritz Е , 1998, Canella G et al, 2000, Agarwal R, 2005, Tkaczyk M, 2006]. Необходим поиск новых стратегий гипотензивной терапии с учетом особенностей и тяжести течения артериальной гипертонии у больных ХПН, находящихся на ПАПД, а также информативности критериев адекватности такого лечения
Анемия является закономерным осложнением ХПН, нарушающим функционирование многих органов и систем организма. Она проявляется не только снижением численности эритроцитов, но и нарушением их морфофунк-ционального состояния, однако исследования в данном направлении очень малочисленны [Самойлов М.В. и соавт., 1996, Степанова И.И. и соавт, 1998, Бирюкова Л.С. и соавт., 2003, Eschbach J.W, 1998]. Определение размерных параметров и морфологических типов эритроцитов у больных ХПН в условиях проведения ПАПД и на этапах терапии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО-терапии) имеет не только теоретическое значение для понимания патогенеза расстройств в системе эритрона, но и практическое - для прогнозирования и оценки эффективности антианемического лечения [Ермоленко В М. и соавт, 2004, Ермоленко В.М, Филатов Н Н, 2005, Bovy С. et al, 2007]. Оптимизация и повышение адекватности
5 рчЭПО-терапии с учетом морфофункционального состояния эритроцитов у больных ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД, в предтранс-плантационном периоде является важным моментом для обеспечения удовлетворительного качества жизни и успешного выполнения им пересадки почки.
Особую группу среди больных, находящихся на лечении ПАПД, составляют пациенты, страдающие сахарным диабетом Адаптационно-компенсаторные нарушения, свойственные ХПН, выражены у них в наибольшей степени, в связи, с чем проведение любого метода заместительной почечной терапии представляет большие трудности [Андрусев А М, 2005, Ganesh S.K. et al, 2003, Locatelli F. et at., 2003, Stengel B. et at, 2003, Biesen-bach G. et al, 2007, Broumand В., 2007]. Обращает внимание противоречивость информации об эффективности и выборе оптимального способа диализа у больных сахарным диабетом, что подчеркивает актуальность выполнения такого исследования
По мнению сторонников интегрированного подхода к проведению заместительной почечной терапии, ПАПД представляет собой наиболее оптимальный первый метод лечения больных с терминальной ХПН, ожидающих пересадку почки [Lameire N. et al, 2000, Gokai R., 2002, MacGregor M. et at., 2006, Rutkowski В., 2006, Shahab I et al, 2007]. Между тем, исследования о ближайших и отдаленных результатах трансплантации почки при проведении ПАПД в предтрансплантационном периоде, а также об эффективности ПД в раннем послеоперационном периоде у реципиентов с острым канальцевым некрозом ренального трансплантата практически отсутствуют [Данович Г.М., 2003, Казимиров В Г. и соавт., 2005, Ramos R. et al, 2007]
Таким образом, выполнение исследований, направленных на изучение особенностей течения, определение тяжести и лечебной тактики основных адаптационно-компенсаторных нарушений, а также включающих оценку ближайших и отдаленных результатов трансплантации почки у больных, получающих заместительную терапию ПАПД, представляется крайне актуаль-
6 ным в плане достижение оптимального уровня медико-социальной реабилитации и подготовки к трансплантации почки данной категории пациентов
Цель исследования Изучить особенности течения и разработать комплекс мероприятий, направленных на коррекцию основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных, получающих заместительную терапию ПАПД до трансплантации почки, а также оценить эффективность клинического применения ПАПД в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1 Изучить состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, определить спектр ренальной остеопатии и оценить эффективность терапевтической коррекции и показания к хирургическому лечению вторичного гиперпаратиреоза у больных ХПН, находящихся на ПАПД
-
Установить особенности течения, факторы прогрессирования и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при артериальной ги-пертензии у больных ХПН, получающих терапию ПАПД.
-
Исследовать частоту и связь адаптационно-компенсаторных нарушений с формированием и прогрессированием гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ХПН, находящихся на лечении ПАПД
-
Изучить морфофункциональный статус эритроцитов периферической крови методом компьютерной фазовой морфометрии у больных ХПН в условиях проведения перитонеального диализа и определить его значение в прогнозировании и оценке эффективности антианемической терапии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина.
-
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при основных адаптационно-компенсаторных нарушениях и оценить эффективность комплексной терапии у больных ХПН, получавших в предтрансплантационном периоде ПАПД
-
Провести сравнительный анализ эффективности заместительной тера-
7 пии постоянным амбулаторным перитонеальным диализом и гемодиализом у больных сахарным диабетом с ХПН. 7. Изучить влияние перитонеального диализа на течение острого каналь-цевого некроза ренального трансплантата в раннем послеоперационном периоде и оценить ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки у больных ХПН, получавших заместительную терапию ПАПД в предтрансплантационном периоде.
Научная новизна
Работа открывает новое научное направление, в котором впервые на большом клиническом материале разработана и научно обоснована методология комплексного подхода к лечению основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных ХПН, получающих заместительную терапию перитонеальным диализом в предтрансплантационном периоде, а также после трансплантации почки в раннем послеоперационном периоде
Проведено комплексное изучение состояния кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма при различных вариантах ренальной остеопатии, а также в случае длительного приема синтетических аналогов D-гормона для профилактики и коррекции вторичного гиперпаратиреоза и хирургического лечения.
На основании комплексной оценки клинических результатов и показателей суточного мониторирования АД установлены предикторы и особенности течения артериальной гипертонии и гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение перитонеальным диализом Показана информативность динамического выполнения суточного мониторирования АД с определением индекса площади артериальной гипертонии для дифференцированного подхода к коррекции гипотензивной терапии и оценки ее адекватности
Впервые в современной практике диализной терапии по данным витального морфофункционального состояния эритроцитов методом компьютерной
8 фазовой морфометрии изучены особенности течения анемического синдрома в отсутствии и при проведении его коррекции препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина.
На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий адаптационно-компенсаторных нарушений у больных с ХПН, получающих в предтранс-плантационном периоде заместительную терапию ПАПД
Впервые в отечественной трансплантологии проведен анализ частоты и структуры осложнений раннего послеоперационного периода, ближайших результатов и отдаленного прогноза трансплантации почки у больных ХПН, получающих в предтрансплантационном периоде лечение ПАПД Научно обоснованы возможность и целесообразность продолжения ПД при развитии острого канальцевого некроза ренального трансплантата в раннем послеоперационном периоде
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют предложить для клинической практики комплекс рекомендаций, направленных на повышение эффективности лечебного процесса и создание оптимальных условий для трансплантации почки у больных с ХПН, получающих заместительную терапию перитонеальным диализом
Разработаны и апробированы современные схемы диагностики, лечения и профилактики прогрессирования адаптационно-компенсаторных нарушений, свойственных ХПН, позволившие улучшить качество медико-социальной реабилитации и уровень подготовки к трансплантации почки больных, получающих заместительную почечную терапию перитонеальным диализом. Создан алгоритм обследования и лечения при различных вариантах ренальной остеопатии, включающий современные методы исследования и комплекс лечебных мероприятий, в том числе синтетические аналоги D-гормона и хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза Разработана
9 оптимальная лечебно-диагностическая тактика при артериальной гипертонии, основанная на динамическом выполнении суточного мониторирования АД и поэтапной комбинированной гипотензивной терапии. Предложен комплекс морфофункциональных параметров эритроцитов для прогнозирования и оценки эффективности антианемической терапии препаратами рекомби-нантного человеческого эритропоэтина. Определена приоритетность перито-неального диализа при переводе больных сахарным диабетом с ХПН на заместительную почечную терапию.
Показано, что ПАПД обеспечивает удовлетворительную подготовку больных ХПН к трансплантации почки; установлены целесообразность и безопасность продолжения перитонеального диализа у реципиентов с отсроченной вследствие острого канальцевого некроза функцией почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им М Ф. Владимирского, отделения гемодиализа и эфферентных методов лечения центральной районной больницы Балашихинского района, отделения гемодиализа Одинцовской центральной районной больницы, терапевтического отделения Солнечногорской центральной районной больницы, научного центра Черноголовки РАН, центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской городской клинической больницы св. Владимира г. Москвы. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М Ф Владимирского.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 61 научная работа
10 Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на*
первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Москва, май 2002,
Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», Санкт-Петербург, январь 2003;
«Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом фору
ме», Тюмень, май 2005,
конференции Российского диализного общества, Санкт-Петербург, сен
тябрь 2005;
П Российском конгрессе по остеопорозу, Ярославль, сентябрь 2005;
научно-практической конференции «Регистр сахарного диабета: проблемы формирования и развития», Москва, март 2006,
8-ом Европейском конгрессе по эндокринологии (ЕСЕ), Глазго, апрель 2006;
8-ом Европейском конгрессе по перитонеальному диализу, Хельсинки, июль 2007;
совместной научной конференции отделения гемодиализа с пересадкой почки, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации, отделения детского диализа МОНИКИ им М Ф Владимирского и кафедры эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 5 апреля 2007 г
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 379 источников, в том числе 65 отечественных и 314 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 60 таблицами, 43 рисунками и 4 схемами
![Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ [Электронный ресурс]](/i/i/4285/207201.png "Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ [Электронный ресурс] Лосев Григорий Юрьевич")
