Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) является постоянным спутником критических состояний, к которым приводит различная, в том числе и экстренная абдоминальная хирургическая патология. Развитие системных органных нарушений значительно ухудшает течение заболевания и прогноз, доводя уровень летальности до 60 -100% (А.П. Зильбер, 2000, Е.М. Кон, 2000, G. Friedman, Е. Silva, J. Vincent, 1998, D. Angus, R. Wax, 2001). Несмотря на определенные успехи в коррекции полиорганной дисфункции, синдром ПОН остается основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии хирургических стационаров (АЕ Вайе, 1996, D. Angus, W. Linde - Zwirble, J. Lidicker et al.,2001).
Известные механизмы патогенеза ПОН в целом сводятся к возникновению универсальной, не зависящей от причины, системной воспалительной реакции на фоне активации всех звеньев иммунитета с участием широкого спектра медиаторов, обладающих как регуляторными, так и патологическими свойствами, что в конечном итоге ведет к повреждению клетки и развитию органной дисфункции (И. Н. Лейдерман, 1999, Е. А. Рябов, Ю. М. Азизов, 2001, И. А. Ерюхин, А. М. Светухин, С. А. Шляпников, 2002). Некоторые авторы не исключают роль эндогенной интоксикации в инициации указанных процессов, однако конкретных сведений, касающихся структуры эндотоксикоза и связи глубины токсемии с тяжестью течения ПОН при неотложной патологии органов брюшной полости, они не приводят (Е.А. Ливанов, М. Я. Малахова с соавт., 2003, Ю. А. Чурляев, Е. В. Еригорьев с соавт., 2003).
Эффективность лечебных мероприятий при экстренной хирургической патологии, осложненной синдромом ПОН, в раннем послеоперационном периоде зависит от рационального сочетания стандартного
POC НАЦИОНАЛЬНА» 1 БИБЛИОТЕКА {
комплекса лечебных мероприятий (антибактериальная, кардиореспира-торная и антимедиаторная терапия, метаболическая и нутритивная поддержка) и дезинтоксикационной терапии, важными компонентами которой является стимуляция механизмов естественной детоксикации (почки, печень, легкие) (А.П. Зильбер, 1995, В. С. Тимохов, И. И. Яковлева, 2001) и применение различных патогенетически направленных методов очищения крови (А.В. Ватазин с соавт., 1998, А. Л. Костюченко, А. Н. Вельских, А. Н. Тулупов, 2000, Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко с соавт., 2003).
Среди большого числа современных интра- и экстракорпоральных методов эфферентной детоксикационной терапии наиболее доступными для большинства стационаров остаются гемосорбция, плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление (введение раствора гипохлорита натрия) (Л. А. Мальцева, Л. В. Усенко и др., 2000, В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко, 2002), применение которых в комплексном лечении различной, в том числе и абдоминальной хирургической патологии, предложено достаточно давно (Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1985, Л. А. Эндер, А. И. Лобаков, А. В. Ватазин и др., 1989, Н. А. Лопат -кин, Ю. М. Лопухин, 1989). Однако данные о применении этих методов при синдроме полиорганной недостаточности отрывочны, а сведения о механизмах их клинической эффективности и о влиянии на патогенез ПОН крайне разноречивы и остаются предметом постоянного изучения.
Высокий уровень летальности при абдоминальной хирургической патологии, осложненной синдромом ПОН, отсутствие достаточно четких критериев оценки глубины полиорганной дисфункции и показаний к выбору методов детоксикации в раннем послеоперационном периоде в зависимости от выраженности эндогенной интоксикации и клинических проявлений ПОН явились предпосылками к проведению и определили цель и задачи данного исследования.
Цель: определить возможности методов эфферентной детоксика-ции в коррекции синдрома полиорганной недостаточности у абдоминальных хирургических больных на основании сравнительной оценки эффективности их применения в комплексном лечении данной категории больных.
Задачи исследования
Провести комплексную оценку параметров гомеостаза и тяжести состояния больных с использованием международной шкалы SAPS II у больных с разлитым перитонитом, панкреонекрозом и механической желтухой, осложненными компенсированной и де-компенсированной полиорганной недостаточностью.
Исследовать структуру эндогенной интоксикации промежуточными и конечными продуктами метаболизма и состояние неспецифического иммунитета в зависимости от этиологии и степени тяжести полиорганной недостаточности.
Изучить клиническую эффективность и возможности гемосорб-ции, дискретного плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации в коррекции эндотоксемии и нарушений неспецифической иммунореактивности в зависимости от тяжести течения полиорганной недостаточности.
Научная новизна
Установлено, что декомпенсация полиорганной дисфункции у хирургических больных сопровождается устойчивым повышением лейкоцитарного индекса интоксикации и частоты гиперкинетического типа нарушения гемодинамики. Степень полиорганных нарушений не зависит от исходной патологии. Объективная оценка тяжести течения полиорганной недостаточности возможна при использовании международной шкалы SAPS П.
Выявлено, что при полиорганной недостаточности в плазме крови повышается концентрация токсических соединений промежуточного и конечного метаболизма. Нарастание интоксикации сопровождается угнетением неспецифической иммунорезистентности организма.
На основании проведенных исследований дана объективная оценка эффективности гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации в комплексном лечении полиорганной недостаточности у хирургических больных. Установлено, что клинический эффект от их применения обусловлен степенью выведения токсических продуктов из плазмы крови и иммунокоррекцией.
Научно-практическая значимость
На основании проведенных исследований установлено, что при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите и механической желтухе в сочетании с холангитом в послеоперационном периоде может развиваться полиорганная недостаточность, степень выраженности которой не зависит от исходного заболевания..
Разработаны критерии объективной оценки тяжести течения синдрома полиорганной недостаточности у абдоминальных хирургических больных на основании применения международной системы SAPS П. Значение суммы баллов по шкале SAPS II равное 38,0 + 3,6 и выше указывает на развитие компенсированной полиорганной недостаточности, более 50 баллов - соответствует декомпенсации ПОН.
О прогрессировании полиорганной дисфункции может свидетельствовать устойчивое повышение лейкоцитарного индекса интоксикации на фоне нарастания в плазме крови концентрации токсических соединений промежуточного метаболизма.
Первоочередным этапом в комплексе лечебных мероприятий при ПОН является хирургическое пособие. С учетом тяжести течения поли-
органной недостаточности изучены возможности гемосорбции, плазма-фереза и непрямой электрохимической детоксикации, установлены особенности механизмов лечебного эффекта и наиболее оптимальные показания к их применению в комплексном лечении данного контингента больных.
Применение данных методов эфферентной детоксикации позволяет снизить уровень летальности в основном при компенсированной полиорганной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие синдрома полиорганной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической патологией сопровождается значительными изменениями гомеостаза. Выраженность нарушений определяется стадией полиорганной недостаточности. Комплексная оценка происходящих изменений возможна при использовании международной системы SAPS И.
Нарастание интоксикации при полиорганной недостаточности связано с накоплением в плазме крови токсических промежуточных и конечных продуктов метаболизма. На фоне прогрессирования токсемии происходит угнетение неспецифического иммунитета, нарастание анемии, появляется тенденция к гипокоагуляции и усугубляется нарушение гемодинамики в виде увеличения частоты гиперкинетического синдрома.
Клиническая эффективность гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации при полиорганной недостаточности определяется степенью элиминации токсических соединений и возможностями иммунокоррекции.
Уровень летальности при полиорганной недостаточности определяется её стадией и эффективностью коррекции различных звеньев го-
меостаза. В стадию компенсации применение эфферентных методов детоксикации позволяет уменьшить летальность более чем на 24 %. В стадию декомпенсации для уменьшения уровня летальности требуются дополнительные методы лечения.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на городской научно-практической конференции (Ярославль, 2003), П-й Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), IV-й Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2004), объединенной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (май 2004).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической службы городской клинической больницы № 9 и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля. Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами 4-6 курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Возможности эфферентной детоксикации в коррекции синдрома полиорганной недостаточности у хирургических больных
