Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Классификация форм миомы матки 13
1.2. Диагностика и методы лечения миомы матки
1.3. Лечение ММ гормональными препаратами 17
1.4. Хирургическое лечение миом матки 19
1.5. Эндоваскулярная хирургия 20
1.5.1. Эмболизация маточных артерий (показания, противопоказания) . 22
1.6. Анатомия маточной и яичниковой артерий 24
1.7. Обследование и процедура ЭМА 26
1.8. Постэмболизационный синдром 29
1.9. Результаты ЭМА 31
1.10. Мультифрактальная параметризация 32
1.10.1 Классификация фракталов 34
1.10.2. Размерность Хаусдорфа (фрактальная размерность) 35
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 41
2.1. Клиническая часть: общая характеристика больных миомой матки 41
2.2. Процедура эмболизации маточных артерий 49
2.3. Мультифрактальная параметризация сосудистого русла маточных артерий 51
Глава 3. Результаты клинических исследований 55
3.1. Показания и выбор тактики эмболизации маточных артерий у больных миомой матки 56
3.2. Технические особенности проведения ЭМА и закономерности влияния дозы эмболизационных частиц на эффективность лечения. 57
3.3. Закономерности влияния структурно-функциональной организации маточного кровотока при миомах матки на результаты эмболизации маточных артерий 70
Заключение 85
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
Приложения 117
- Классификация форм миомы матки
- Лечение ММ гормональными препаратами
- Клиническая часть: общая характеристика больных миомой матки
- Показания и выбор тактики эмболизации маточных артерий у больных миомой матки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рост числа хирургических вмешательств по поводу миомы матки (ММ) вызывает озабоченность у клиницистов всего мира. По сводным данным, на долю хирургической постменопаузы приходится до 25% женщин в возрастной группе 40-45 лет, при этом средний возраст пациенток составляет 40,5 года [2, 24, 34, 39, 83]. В странах Евросоюза ежегодно производится более 100 тыс. гистерэктомии, около 75% оперативных вмешательств выполняются у женщин моложе 50 лет [100]. Так, в Швеции и Великобритании частота полостных гинекологических операций по поводу гистерэктомии составляет 38 и 25% соответственно, а в США на долю над-влагалищной экстирпации матки в сочетании с овариэктомией приходится более 36% от всех хирургических вмешательств. В России приблизительно до 90% гистерэктомии по поводу ММ осуществляется в репродуктивном и пременопазуальном периодах [84].
Несмотря на значительные успехи современной медицины, лечение ММ по настоящее время остается одной из ведущих проблем, объединяющих усилия многих специалистов: гинекологов, эндокринологов, хирургов и врачей функциональной диагностики.
К сожалению, в нашей стране количество радикальных вмешательств также не имеет тенденции к снижению. Это связано с рядом причин. С одной стороны, значительным «омоложением» контингента женщин страдающих ММ (в возрасте до 40 лет операции подвергаются около четверти больных) [83] и повышением возможностей ранней диагностики ММ. А с другой, не повсеместным распрастранением миниинвазивных вмешательств. В данных реялиях очевидным становится факт, что возрастающее количество радикальных вмешательств приводит к огромным материальным затратам на ме-
дицинскую и социальную реабилитацию больных и главное «не способствует» демографической политике нашей страны.
В этих условиях совершенствование хирургической техники, развитие и внедрение новых медицинских технологий таких как, лапароскопическая и гистерескопическая миомэктомия, ангиорентгенхирургическая эмболиза-ции маточных артерий (ЭМА) позволит клиницистам значительно расширить показания к выполнению органосохраняющих вмешательств.
Современная гормональная терапия ММ приводит к быстрому устранению клинических симптомов и уменьшению объёма моматозных узлов до 55%. Однако даже самые современные препараты позволяют добиться только временного эффекта. По мнению Г.М. Савельевой (2002), почти у 67% пациенток после прекращения приема препаратов начинается экспансивный рост узлов с признаками нарушения питания. Наилучшие результаты гормональной терапии достигаются лишь при миомах небольших размеров, а также у пациенток пременопаузального периода [16, 28].
Миомэктомия выполнима при определенной специфичности локализации ММ и у 12-19% пациенток связаны с определенным риском перехода в гистерэктомию [55, 59, 74, 100, 124, 140]. Васильченко Н.П. и соавт. (2006) отмечают, что при своих больших преимуществах миомэктомии, у 30% пациентов после вмешательства возникает рецидив заболевания.
После первых публикаций в 1994 году, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения ММ, происходит активное внедрение в клиническую практику органосохраняющего метода лечения ММ - ЭМА [154]. Как отмечает известный российский рентгенохирург профессор С.А. Капранов, к настоящему времени опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных оценке клинических результатов этого эндоваскулярного вмешательства и основанных на совокупном опыте более 100 000 операций. По сводным отчетам клиническая эффективность ЭМА в РФ составляет от 67 до 78% (Савельева Г.М., 2007).
Принимая во внимание опыт большинства исследователей в данном разделе хирургии, следует отметить что, по настоящее время не выработана единая концепция в тактике лечения ММ учитывающая особенности кровоснабжения и клинико-морфологические характеристики миоматозных узлов (Капранов С.А., 2007). По сведениям отдельных исследователей и, исходя из личного опыта, большинство методов исследования гемодинамики (УДС, ЦЭДК, КТ, МРТ) не дают клиницисту необходимых интегральных показателей для интерпретации сосудистой сети маточных артерий при ММ в рамках системного подхода.
В последние годы в иностранной литературе появились статьи посвященные мультифрактальной параметризации (МФП) кровеносных сосудов в норме и при разных заболеваниях. Однако каких-либо сведений о мультифрактальной размерности сосудистого русла маточных артерий при ММ нами не обнаружено.
Все вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности вопросов, связанных с улучшением качества лечения больных с ММ. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения систематического исследования данных вопросов.
Цель исследования. Улучшить результаты рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при миоме матки.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить возможность применения метода мультифрактальной параметризации структур для анализа цифровых ангиограммм сосудистой сети маточных артерий у больных миомой матки.
На основании изучения мультифрактальных параметров пространственной организации маточных артерий (по данным ангиограмм) выявить
особенности влияния маточного кровотока на развитие и клиническое течение миомы матки.
Определить значение размеров эмболизирующих частиц поливини-лалкоголя вводимых в маточные артерии на конечный результат ЭМА при миоме матки.
Изучить клиническую эффективность ЭМА у больных миомой матки в зависимости от возраста пациентов, длительности заболевания, количества и размеров миоматозных узлов.
Научная новизна. Впервые методом мультифрактальной параметризации обработаны цифровые ангиограммы сосудистой сети маточных артерий у больных с ММ. В отличие от ранее известных методов исследования кровоснабжения органов (УДС, ЦЭДК, МРТ и КТ) данный метод позволяет дать количественные, интегральные показатели структуры исследуемого объекта, необходимые для анализа патологического процесса в рамках системного подхода.
На основании рандомизированного исследования, в группах сравнения, больных с ММ изучены мультифрактальные параметры бассейна маточных артерий при различных вариантах клинического течения ММ, а также особенности их изменения осле ЭМА.
Впервые установлена зависимость формирования ММ от особенностей кровотока в системе маточных артерий с позиции теории фракталов, дающей представлении о биологических системах как о системах самоподобных, открытых, с дробной пространственной размерностью.
Доказана клиническая эффективность ЭМА при ММ в зависимости от размеров эмболизирующих частиц введенных в маточные артерии. С позиции теории фракталов это объясняется повышением энтропии системы. Повышение данного показателя свидетельствует об эффективности эмболиза-ции. Разработан алгоритм хирургического лечения.
Теоритическая и практическая значимость исследования. МФП
цифровых ангиограмм маточных артерий у больных с ММ дает возможность на основе связи мультифрактальной и геометрической ассиметрий вводить и исследовать количественные характеристики однородности и упорядоченности структур, которые извлекаются из плоских изображений с помощью компьютерного алгоритма. Полученные количественные, интегральные показатели МФП имеют корреляционные взаимосвязи с клиническими формами ММ.
На основании данных МПФ цифровых ангиограмм маточных артерий у больных ММ выявлены прогностические критерии эффективности ЭМА.
Предложен алгоритм тактики рентгеноэндоваскулярного лечения ММ и усовершенствована технология выполнения ЭМА.
Результаты проведенного исследования являются теоретической и практической основой для изучения мультифрактальных характеристик сосудистого русла различных органов (патологических образований) в рамках системного подхода.
По материалам исследования разработаны и опубликованы методические рекомендации по вопросу рентгеноэндоваскулярного лечения ММ.
Основные положения, выносимые на защиту:
ЭМА при ММ - самый современный органосохраняющий метод лечения миом матки. Может выполняться при миомах любых размеров и локализации;
Сосудистая сеть маточных артерий обладает масштабным самоподобием, с фрактальной геометрией и является классическим мультифракталом;
Метод МФП сосудистого русла маточных артерий (цифровых ангиограмм) у больных ММ позволяет отразить универсальным образом связь специфических форм нарушения симметрии непосредственно с конкретными количественными мерами информации.
Для снижения неудовлетворительных результатов ЭМА требуется усовершенствование тактических подходов и методов эмболизации. При этом размер эмболизационных частиц, введенных в маточные артерии у больных ММ, влияет на клиническую эффективность ЭМА.
Возраст пациенток и структура миоматозных узлов не имеют статистически значимых корреляционных взаимосвязей с мультифрактальными параметрами маточных артерий. В тоже время возраст пациентов, длительность и тяжесть заболевания влияют на отдаленные результаты ЭМА.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику отделений рентгеноэндоваскулярной хирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, в МУ «Больница скорой медицинской помощи» городского округа г. Уфа, в клинике Башкирского государственного медицинского университета, а также используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, гинекологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации результатов исследования
Основные положения работы отражены в 5 печатных работах, из них одна в ВАК рецензируемом журнале, 1 патенте на изобретение РФ. Издана одна методическая рекомендация.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на 70-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009), на проблемной комиссии и межкафедральном заседании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2010).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материалы и методы исследования, главы с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 169 источников.
Классификация форм миомы матки
На современном этапе развития медицины диагностика ММ не представляет особых затруднений. На основании анамнеза, жалоб, бимануального обследования можно предположить о наличии ММ. Окончательный диагноз возможен после проведения трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) [13, 22, 25, 32, 37, 38, 40, 46, 66, 110, 123].
Необходимым условием выбора метода хирургического лечения и определения объема операции является четкое представление о локализации, размерах, особенностях структуры миоматозных узлов и их кровоснабжения. Бимануальное исследование, остающееся основным для гинекологов, не всегда позволяет выявить истинную локализацию опухоли, ее размеры, границы и взаимоотношения со смежными органами [123]. В связи с этим в настоящее время для диагностики опухолей малого таза применяются дополнительные методы исследования: эхография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенологические (простая гистеросальпинго-графия, рентгенотелевизионная гисте-росальпингография, пневмоперитоне-ум, флебография) и эндоскопические методы, которые позволяют уточнить топографию и характер объемного образования [22, 79, 81, 136, 140, 161]. В настоящее время для диагностики субмукозной ММ получила широкое распространение гистероскопия. Она дает возможность визуально выявить внутриматочную патологию, определить точную локализацию и величину миоматозных узлов и степень распространенности патологического процесса, а при необходимости позволяет произвести прицельную биопсию [81]. Эндоскопическая картина подслизистой ММ основывается на визуализации в полости матки округлого или овоидного образования бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Точность гистероскопии в диагностике подслизистой ММ достигает 99,2%, телевизионной гистеросальпингографии и трансвагинальной эхографии — соответственно 96,4 и 95,7% [80, 81].
Одним из наиболее информативных методов диагностики ММ является УЗИ [22, 25, 32, 37, 38, 40, 46, 66, ПО, 123]. Использование ультразвуковых методов исследования у больных с ММ позволяет определить количество, размеры и локализацию узлов миомы, объем опухолевой массы, состояние эндометрия, миометрия и полости матки, особенности кровоснабжения органа и отдельных узлов, что имеет важное значение при выборе рациональной тактики лечения [165]. Ультразвуковое исследование позволяет легко визуализировать миоматозные узлы диаметром более 10 мм. Интерпретация обнаруживаемых в структуре миометрия очаговых включений диаметром менее 10 мм как миоматозных узлов, может привести к ложноположительному от- вету, поскольку такие включения могут свидетельствовать о других заболеваниях матки (внутренний эндометриоз, артефакты) [25, 40]. Миомы по своему строению могут иметь разное соотношение количества гладкомышечной и соединительной ткани, в связи с чем эти доброкачественные опухоли характеризуются разнообразием эхоструктуры (от гипо- до гиперэхогенной). Данные литературы убедительно свидетельствуют, что трансвагинальное УЗИ является надежным методом диагностики ММ, однако не позволяет прогнозировать клиническое течение ММ, а также дифференцировать ее от саркомы матки [46].
С конца 80-х годов прошлого столетия началось широкое исследование кровообращения матки и яичников при помощи трансвагинального УЗИ в сочетании с допплерометрией с применением цветового допплеровского картирования (ЦДК). Качественный и количественный анализы показателей внутриорганного кровотока позволяют характеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также регистрировать новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса [22, 25]. Таким образом, на современном этапе развития медицины возможности ультразвукового исследования значительно расширились с появлением таких новых методик, как ЦДК и энергетическое доп-плеровское картирование, импульсно-волновая допплерография [136]. Появление этих методов значительно расширило области применения импульсной допплерометрии, с их помощью стало возможным непосредственно визуализировать расположение не только магистральных сосудов, но и мелких паренхиматозных артериол, что особенно важно для исследований в области гинекологии [13, 18, 37].
Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют, что ЦДК и импульсная допплерометрия имеют большое клиническое значение при ММ, так как позволяют оценивать особенности маточного и внут-риопухолевого кровотока в качестве дополнительного показателя в диагно- стике морфофункционального состояния органа и опухоли, а также прогнозировать особенности течения опухолевого процесса и вероятность возникновения его рецидива после операции, оценивать степень реабилитации функции органа после миомэктомии. Комплексный анализ данных эхографии позволяет объективно оценить состояние миоматозных узлов и составить прогноз клинического течения заболевания, что приводит к своевременному обоснованию необходимости оперативного лечения, повышению качества обследования [56, 63, 100].
Лечение ММ гормональными препаратами
Обзор современных литературных данных по вопросам лечения ММ отражает мнение ведущих специалистов в данной области: всегда необходимо помнить главную заповедь, - каким бы не был размер обнаруженной ММ, необходимо принять меры - нет выжидательной тактике! Даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтому рекомендуется с большим вниманием относиться к маленьким мио-матозным узлам [100].
При миомах менее 2-х см в диаметре еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем, рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена орального контрацептива. Кроме того, при правильном использовании оральных контрацептивов женщина гарантировано не будет сталкиваться с таким явлением, как аборт: значит, снимается ещё один патогенетический фактор [83, 100].
Помимо оральных контрацептивов, стабилизирующим эффектом на маленькие миоматозные узлы также обладает внутриматочная гормональная рилизинг-система «Мирена», представляющая собой полиэтиленовую Т-систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел. Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки. Срок эффективной контрацепции при использовании «Мирены» составляет 5 лет. Как показали исследования «Мирена» эффективно стабилизирует размер маленьких миоматозных узлов до 2-2,5 см в течение 4 лет [99].
Таким образом, миоматозные узлы до 2-х см в диаметре не должны оставаться без внимания. Основная задача - стабилизировать размер этих узлов на максимально длительный срок. В целом выбор того или иного средства определяется предпочтением женщины, однако внутриматочную систему желательно устанавливать рожавшим женщинам [99].
Для лечения миоматозных узлов размерами от 2,5 до 4см используются медикаментозные препараты, которые способны уменьшить размеры миомы и нивелировать симптомы (если они есть). Как показывают результаты большинства исследований, наиболее широко в клинической практике используются агонисты ГнРГ, производные андрогенов и др. Прием агонистов ГнРГ позволяет уменьшить размеры «средних» миоматозных узлов до 50-60% у большинства больных [16, 51, 84].
К сожалению, после прекращения приема агонистов ГнРГ у 56-63% пациенток размеры миоматозных узлов возвращаются к исходному, рецидивируют симптомы заболевания [12, 28, 54, 88].
Существует такое понятие, как «доминантный узел». Им обычно называют самый большой миоматозный узел в матке, и именно он определяет отношение к лечению больной. Общепринято, что большими миоматозными узлами называют узлы, диаметр которых превышает 4см в диаметре. Многими авторами признается, что гистерэктомия может отрицательно влиять на многие аспекты женского здоровья, а её отдаленные последствия до конца не изучены [19, 42, 61, 94, 95]. К сожалению, ампутация матки (гистерэктомия), продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов лечения ММ. В Российской Федерации в год выполняется около 45 тысяч гистерэктомии. За прошедшие 15-20 лет практически ничего не изменилось, процент гистерэктомии и экстирпаций у женщин, страдающих ММ нисколько не уменьшается. Недостатки гистерэктомии очевидны, в первую очередь они связаны с необходимостью наркоза и лапаротомии, потерей органа, биохимическими, гормональными изменениями гомеостаза, а также отрицательной динамикой психоэмоционального статуса больных [43, 60, 74]. В то же время слепое тиражирование гистерэктомии при наличии морфологических, анатомических особенностей ММ может приводить к увеличению послеоперационных осложнений, существенно влияющих на качество жизни пациентов и их трудоспособность [106, 110].
Конечно, полностью обойтись без гистерэктомии невозможно, удалять матку в ряде случаев все равно необходимо [110].
В настоящее время абсолютным показанием к гистерэктомии при миоме матки является ММ гигантских размеров, с минимальным кровотоком при ультразвуковом исследовании [19].
Гистерэктомия по поводу ММ является относительно безопасной и эффективной процедурой, однако уровень осложнений составляет 1-2%, а уровень смертности - 0,1%, и, самое главное вмешательство необратимо приводит к бесплодию [24, 94, 95].
К хирургическим методам лечения ММ относится миомэктомия - операция, при которой сохраняется менструальная и детородная функция, но высокий процент рецидивов опухоли (15-25%) требует продолжения лечения и, как правило, повторного оперативного вмешательства [10, 11, 29, 31, 32, 41,45,53,55,58,59].
Эндоваскулярная хирургия (ЭХ) представляет собой один из наиболее перспективных и динамически развивающихся разделов современной медицины. В ее основе лежат различные способы механического или фармацевтического воздействия на сосуды, участвующие в кровоснабжении пораженных органов организма человека, чем и обеспечивается необходимый лечебный эффект.
Сосудистая система организма человека представляет собой сеть «своеобразных дорог», покрывающая всю «карту» организма человека. Эти транспортные магистрали используются для проведения к пораженным органам разнообразных миниатюрных катетерных инструментов под рентгеноте-левизионным контролем, позволяющим детально увидеть механические объекты диаметром до 0,1 мм.
Клиническая часть: общая характеристика больных миомой матки
Диссертационное исследование посвящено анализу эндоваскулярного лечения 186 больных с ММ в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 2004 по 2009 гг.
Средний возраст больных миомой матки в исследовании составил (M±s) 43±6,6 лет. Средняя длительность заболевания составила 3,1±1,32 года, что представлено в таблице 2.
Наиболее часто миома матки встречалась у женщин в возрасте от 44 до 49 лет (57 женщин, 43,8%). При этом минимальный - 24 года, максимальный - 71 год (рис. 2). Давность заболевания до исследования в клинике у 66 (35,5%) пациентов не превышала 6 месяцев, у 36 (17,3%) была более 2 лет, основная часть больных 84 (47,2%) страдала ММ от 6 месяцев до 2 лет.
Большинство обследуемых пациентов 131 (73,5%) были жителями сельской местности. Остальные к моменту заболевания жили в городах.
В данном исследовании используется классификация лейомиомы матки (код D25) согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, учитывающая преимущественно локализацию опухоли относительно толщи миометрия, т. е. такое расположение узлов ММ, чаще всего множественных, которое требует различных подходов в ведении больных.
Согласно инструментальным данным, наибольший узел обозначался как доминантный. Доминантный узел определялся как интрамуральный, субмукозный, субсерозный либо неопределенный. Пациенток с субмукозным расположением доминантного узла было 56 (39,2%), с субсерозным 21 (13,9%), интрамуральным 67 (46,9%).
Для диагностики миом матки использовались анамнестические, клини-ко-инструментальные методы исследования, включающие в себя: физикаль-ное обследование, УЗИ органов малого таза на аппарате «HDJ 5000 Sono СТ X Res» (Phillips) широкополосным линейным датчиком с частотой сканирования 12-5 МГц; трансвагинальное ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы и цветного энергетического доплеровского картирования (ЦЭДК). По данным УЗИ, производилось измерение 3 размеров (продольный, поперечный, передне-задний) матки и доминантного узла, объем вычислялся по формуле Р1хР2хРЗх0,5233. Подсчитывалось общее количество узлов, кровоток в доминантном узле определялся с помощью УЗДГ и расценивался как гиповаскулярный, нормоваскулярный либо гиперваскулярный. Интенсивность сигнала от доминантного узла по данным MP расценивался как гипоинтенсивныи, изоинтенсивныи, гиперинтенсивный и смешанный (в сравнении с сигналом от нормального миометрия). Исключение онкопато-логии проводилось на основании УЗИ (ЦЭДК) признаков, и данных гистологического исследования материала полученного при диагностическом выскабливании эндометрия. При подозрении на саркому матки проводилось МРТ, КТ органов малого таза. Лабораторная диагностика включала: OAK, ОАМ, электрокардиограмма (ЭКГ), биохимический анализ, анализы на инфекции, флюорография органов грудной клетки.
До поступления в отделение ангиорентгенохирургии все больные были обследованы в отделении гинекологии. Перед процедурой ЭМА производился осмотр эндоваскулярным хирургом. Основными клиническими симптомами при обследовании больных с миомой матки были: боли внизу живота различной интенсивности и длительности (47,8%), меноррагии (57,6%), мено-метроррагии (30,4%). Большинство женщин (п=76) предъявляли несколько жалоб.
Каждая третья пациентка имела более 2-х рецидивов маточного кровотечения на фоне проводимой терапии релизинг-гормонами.
Обязательным моментом при проведении ультразвукового обследования у всех больных перед ЭМА являлось исключение лейомиосаркомы. В основу распознавания саркомы матки были положены как клинические признаки (быстрый рост саркомы в пременопаузальном периоде, меномет-роррагии), так и эхографические критерии, предложенные В.Н. Демидовым и Б.И. Зыкиным (1990): наличие в миоматозной матке зоны пониженной эхо-генности без признаков акустического усиления, появление кистозной дегенерации в узле или его резкое увеличение, у больных, находящихся в пре и постменопаузальном возрасте. Необходимо констатировать, что ни в одном из наших наблюдений указанные выше признаки не были обнаружены.
В процессе обследования у 143 (77,2%) женщин была выявлена множественная миома матки, у 43 (22,8%) - единичный миоматозный узел. Диаметр доминантного узла варьировал от 4 до 13 см, а средний объем его достигал 141,4±36,7 см3 (min - 35,6 , max - 553 см3, (р 0,05). При УЗИ до ЭМА средний объем тела матки (учитывались размеры матки вместе с уз-лами) колебался от 1210,0 до 118,8 см , составив в среднем 423,3±35,1 см . У 36 (20,7%) больных множественная ММ сочеталась с аденомиозом (определялись отдельные кисты в толще миометрия и неоднородность ткани миометрия). С помощью цветного допплеровского картирования были выявлены особенности кровотока маточных артерий, сосудов по периферии и внутри доминантных узлов («внутриопухолевого») до ЭМА. Скорость кровотока в центральных отделах была ниже, чем в периферических отделах узлов миомы.
Показания и выбор тактики эмболизации маточных артерий у больных миомой матки
Определение показаний к хирургическому лечению ММ имеет 2 этапа. На первом, догоспитальном, лечащий врач решает вопрос, что может быть лучше для больной ММ: операция или продолжение консервативной терапии. Основанием для самой постановки вопроса служат клиническая картина заболевания и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Показания к ЭМА при ММ диктуются симптомологией болезни. Во многом они совпадают с показаниями к гистерэктомии [56, 78]. К ним относятся: 1. Неэффективность консервативной терапии в течении 3-6 мес; 2. Размер доминирующего узла от 3,5 см до 10 см; 3. Симптомы компрессии соседних органов (запоры, учащенное мочеиспускание, болевой синдром); 4. Маточные кровотечения; 5. Рецидив консервативной миомэктомии; 6. Быстрорастущая миома; 7. Желание пациентки сохранить орган и возможность сохранения репродуктивной функции; 8. Тяжелый сопутствующий соматический статус (ИБС, ПИКС, гипертоническая болезнь П-Ш ст., ХНМК II ст., морбидное ожирение, ХЕШ в стадии декомпенсации, тромбофилия и др. болезни крови). Противопоказаниями к ЭМА при ММ являлись: 1. субсерозный узел на ножке; 2. воспалительный процесс малого таза; 3. аллергическая реакция на введение контрастного препарата; 4. Размеры доминирующего узла более 10 см; Необходимо подчеркнуть, что вышеперечисленные противопоказания кроме аллергии на контрастное вещество являются относительными. Наш практический опыт (7 больных) доказывает целесообразность проведения ЭМА при субсерозных узлах на ножке с последующей эндоскопической миомэктомией. Операцию ЭМА проводили по стандартной методике согласно методическим рекомендациям фирмы Соок (2005). Во всех случаях для выполнения ЭМА использовали бедренный доступ. После пункции бедренной артерии в ретроградном направлении устанавливали интродъюсер диаметром 5 или 6F и длиной 11 сантиметров. На этапе освоения методики у 3 больных (1,5%) трудности катетеризации маточных артерий потребовали дополнительной пункции контрлатеральной бедренной артерии. В большинстве случаев для эмболизации применяли многоцелевой катетер Cobra либо катетер Roberts Uterine Curve, специально предназначенный для катетеризации маточных артерий. Предпочтение отдавали катетерам диаметром 5F. Катетер Cobra 5F при помощи J-образного проводника длиной 220 см устанавливали в левой наружной подвздошной артерии. По нашим данным применение J-образного проводника с мягким кончиком длиной 15-20 см повышает процент успешных катетеризации контрлатеральной подвздошной артерии через бифуркацию аорты. Затем на обменном проводнике (220 или 260 см) установленном в левой бедренной артерии проводим катетер Roberts Uterine Curve 5F. Рентгеноконтрастная метка на сгибе катетера устанавливается в проекции терминального отдела брюшной аорты. После удаления проводника моделированный участок катетера с меткой должен быть перемещен в абдоминальный отдел аорты. В ходе вмешательства сначала катетеризировали контрлатеральную левую внутреннюю подвздошную артерию, после чего выполняли полипроекционую ангиографию введением 3-7 мл контрастного вещества, что позволяло визуализировать рентгеноанатомию: место и угол отхождения маточной артерии. Затем при помощи манипуляций катетером и проводником выполняли катетеризацию устья маточной артерии и устанавливали катетер в ее стволе на уровне L-образного изгиба и производили субтракцион-ную артериографию маточной артерии на задержке дыхания, которая была необходима для верификации положения катетера, определения необходимого диаметра эмболизационного препарата и анатомических особенностей (в первую очередь, наличия маточно-яичниковых анастомозов). Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная дигитальная субтракционная ангиография маточной артерии. На ан-гиограммах видны аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы, наличие маточно-яичниковых анастомозов, шейно-влагалищной ветви маточной артерии. Обязательным условием качественной артерио-графии является съёмка на полной задержке дыхания для предотвращения сдвига пикселов (рис. 5, 6).
