Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе кондилом аногенитальной области 9
1.2. Клинические аспекты папилломавирусной инфекции, вопросы классификации...!5
1.3. Роль иммунной системы в развитии заболевания 18
1.4. Диагностика папилломавирусной инфекции 21
1.5. Методы лечения и профилактики кондилом аногенитальной области 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Методы исследования 35
2.3. Статистический анализ 42
ГЛАВА 3. Особенности клиники кондилом анального канала и перианальной области 43
ГЛАВА 4. Результаты молекулярно-биологических и морфологических методов исследования пациентов с кондиломами анального канала и перианальной области 58
4.1. Результаты вирусологического исследования 58
4.2. Результаты исследования интерферонового статуса у пациентов с кондиломами анального канала и перианальной области 60
4.3. Результаты цитологического исследования 62
4.4. Результаты патоморфологического исследования 68
ГЛАВА 5. Сравнительные результаты лечения кондилом перианальной области и анального канала у больных, включенных в основную и контрольную группы 73
Заключение 97
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Современные представления об этиологии и патогенезе кондилом аногенитальной области
- Характеристика клинических наблюдений
- Особенности клиники кондилом анального канала и перианальной области
- Результаты вирусологического исследования
Введение к работе
Проблема диагностики и лечения кондилом аногенитальной области чрезвычайно актуальна. В первую очередь это связано с этиологической ролью вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии злокачественных новообразований анального канала, перианальной кожи, шейки матки, вульвы на фоне легкой передачи папилломавирусной инфекции (ПВИ) при половом контакте. Кроме того, распространенность папилломавирусной инфекции в мире на протяжении последних 10 лет увеличилась более чем в 10 раз и число больных ПВИ, особенно в развивающихся странах продолжает увеличиваться (Аполихина И.А., 2002; Peyton C.L., 2001).
Возбудителем ПВИ является ДНК-содержащий вирус, который поражает эпителий кожи и слизистых оболочек аногенитальной области. К настоящему времени изучена структура вируса, показана роль его онкопротеинов Еб и Е7 в ингибировании функций онкопротекторов р53 ретинобластомы в клетках эпителия, охарактеризованы другие свойства вируса, приводящие к развитию пролиферативных процессов (Борисов Л.Б.,2002; Mathijs Н., 2002).
Несмотря на очевидную медико-социальную значимость проблемы, системных исследований по изучению распространенности папилломавирусной инфекции среди мужчин и женщин в Российской Федерации не проводилось. В настоящее время выполняются отдельные некоординированные исследования, согласно которым невозможно достоверно оценить состояние проблемы в целом и осуществить прогнозирование эпидемиологической картины распространения ПВИ среди населения.
Остаются неясными некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения пациентов, инфицированных ВПЧ.
Работы последних лет направлены на изучение механизмов развития состояний, предшествующих раку, и способствующих этому факторов (Мазуренко Н.Н., 2003; Подистов Ю.И., 2003). Знание их поможет сформулировать алгоритм обследования и ведения пациентов, входящих в группу высокого риска (Canadas М.Р., 2004). Подобно тому, как вирус
папилломы человека вызывает цервикальную интраэпителиальную неоплазию, он способен вызвать аналогичный процесс в анальном канале, т.е. анальную интраэпителиальную неоплазию (Hernandez B.Y., 2005).
В настоящее время основными методами диагностики ПВИ считаются цитологический, гистологический и выявление ДНК ВПЧ методами молекулярной биологии (Кузнецова Ю.Н., 2003; Ault К.А., 2003), однако до сих пор не определены показания к использованию тех или иных методик при различных клинических формах ПВИ. Продолжают изучаться морфологические критерии ПВИ при различных клинических формах инфекции (Роговская СИ., 2004). Некоторые исследователи считают, что идентификация ДНК вируса может дать возможность прогнозировать течение ПВИ, однако это признается не всеми авторами (Palefsky J.M., 1991).
Многие вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза ПВИ, факторов риска заражения в настоящее время являются в достаточной степени изученными, но следует констатировать, что в клинической практике отсутствует четкий алгоритм обследования и лечения пациентов с кондиломами перианальной области и анального канала, основанный на комплексной оценке иммунологических, вирусологических и морфологических факторов.
Существующие в настоящее время методы лечения больных ПВИ являются недостаточно эффективными (Прилепская В.Н., 2007). Так, рецидив кондилом после деструктивных методов лечения возникает в 29-51 % (Молочков В.А., 2004; Wiley D., 2002) случаев, что, по мнению многих исследователей, связано не только с реинфицированием, но и с реактивацией процессов репликации вируса (Mathijs Н., 2002). Это обстоятельство диктует необходимость поиска средств и методов, воздействующих не только на очаги клинических проявлений инфекции, но на коррекцию системных иммунных нарушений.
В последнее время появилось много сообщений об успешном использовании иммуномодулирующих препаратов из группы интерферонов и
их индукторов, усиливающих цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и стимулирующих их активность в отношении инфицированных клеток при комплексной терапии ПВИ (Дубенский В.В., 2001; Михайлов И.Г., 2000; Conant М.А., 2000; Tyring S., 2001). Вместе с тем, лечение часто назначается эмпирически, без учета индивидуальных особенностей больного. Индивидуализация терапии является одним из требований современной клинической медицины и преследует цель повысить эффективность назначенного лечения.
Цель исследования:
Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения кондилом перианальной области и анального канала.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения заболевания.
Верифицировать клинические, цитологические и морфологические признаки папилломавирусной инфекции и выделить факторы риска развития кондилом перианальной области и анального канала. Определить серотипы вируса, вызывающие поражения перианальной области и анального канала и частоту их выявляемости.
Оценить интерфероновый (ИФН) статус больных с кондиломами перианальной области и анального канала до и на фоне лечения индукторами интерферона и иммуномодуляторами.
Установить оптимальные границы резекции при удалении опухоли Бушке-Левенштейна. Разработать интраоперационные ориентиры глубины иссечения кондилом анального канала и перианальной кожи.
Разработать комплексный метод лечения пациентов с кондиломами перианальной области и анального канала и оценить его эффективность.
Выявить факторы, повышающие риск развития рецидива заболевания.
7. Определить тактику лечения пациентов с малигнизацией процесса и выявить частоту озлокачествления кондилом перианальной области и анального канала.
Научная новизна:
Установлено, что в 100 % наблюдений клиническая картина развивается на фоне нарушений интерферонового статуса.
Определено, что при поражении перианальной области и анального канала наиболее часто встречаются низкоонкогенные типы вируса папилломы человека.
Установлено, что при опухоли Бушке-Левенштейна во всех наблюдениях определяются ультразвуковые признаки инвазии окружающих тканей.
Установлено, что методом выбора лечения кондилом перианальной области и анального канала является хирургическое удаление образований с резекцией собственной пластины дермы в сочетании с применением индукторов интерферона или иммуномодуляторов.
Установлено, что границы резекции при иссечении опухоли Бушке-Левенштейна должны составлять не менее 1 см от видимого и пальпируемого края опухоли.
Выявление вирусов папилломы человека высокого и среднего онкогенного риска, поражение более половины окружности анального канала, а также наличие дисплазии эпителия являются факторами повышенного риска развития возврата заболевания и служат показанием к проведению дополнительной иммуностимулирующей терапии в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы:
1. У больных с единичными кондиломами анального канала и перианальной области применение иммуностимулирующих препаратов в 42,8% позволяет достигнуть полной регрессии заболевания. Лечение у них может
проводиться в амбулаторных условиях, исключая необходимость госпитализации в стационар.
Проведение ДНК-тестирования и морфологического исследования удаленных новообразований позволяет выявить группу пациентов, нуждающихся в проведении дополнительной иммуностимулирующей терапии в послеоперационном периоде, позволяющей снизить частоту возврата заболевания.
Сочетание хирургического лечения и применения иммуномодулирующих препаратов позволяет снизить частоту рецидивов с 38,9% до 9,6% и в конечном итоге, сократить затраты на лечение.
Ежемесячное диспансерное наблюдение больных с кондиломами перианальной области и анального канала в послеоперационном периоде в течение 12 месяцев позволяет выявлять возврат заболевания на ранних стадиях и успешно применять медикаментозные деструктивные средства (солкодерм) в амбулаторных условиях, достигая полного излечения пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
Во всех наблюдениях клинические проявления папилломавирусной инфекции возникают на фоне нарушений интерферонового статуса.
Использование только хирургических методов лечения связано с высоким риском рецидива заболевания (38,9%).
У всех больных кондиломами анального канала и перианальной области лечение необходимо начинать с проведения курса иммуностимулирующей терапии. Вторым этапом выполняется хирургическое удаление кондилом.
Комплексное лечение, направленное на нормализацию интерферонового статуса и локальную деструкцию патологических очагов приводит к снижению частоты возврата заболевания с 38,9% до 9,6%.
Программа обследования больных с кондиломами перианальной области и анального канала должна включать в себя исследование
интерферонового статуса, определение типа вируса и морфологические исследования с выявлением степени дисплазии. При выявлении неблагоприятных факторов прогноза (высокоонкогенные типы вируса, дисплазия эпителия, поражение более половины окружности анального канала) показано проведение дополнительной иммуностимулирующей терапии в послеоперационном периоде.
6. У больных с кондиломами перианалыюй области и анального канала с длительным анамнезом заболевания, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, возникает риск озлокачествления процесса.
Приношу свою глубокую благодарность за возможность выполнения данной работы в Государственном Научном Центре колопроктологии его директору академику Российской Академии Медицинских наук, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.
Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную и неоценимую помощь в проведении этой работы.
Считаю своим долгом выразить слова глубокой благодарности заведующему отделением общей и реконструктивной колопроктологии ГНЦК, д.м.н. Фролову Сергею Алексеевичу и коллективу отделения, сотрудникам лаборатории патоморфологии, а также сотрудникам отделения ультразвуковой диагностики. Сердечная признательность автора всему коллективу ГНЦ колопроктологии, содействовавшему проведению исследования.
Также хочу выразить искреннюю благодарность за всестороннюю помощь и поддержку сотрудникам лаборатории клинической иммунологии (руководитель лаборатории — академик РАМН, профессор Сухих Г.Т.) и коллективу научно-поликлинического отдела (руководитель — д.м.н., профессор Прилепская В.Н.) Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Современные представления об этиологии и патогенезе кондилом аногенитальной области
Аногенитальная папилломавирусная инфекция человека на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных вирусных заболеваний, передаваемых половым путем [2;13;19;21;24;28;39;49;67;75;112]. Распространенность папилломавирусной инфекции в мире на протяжении последних 10 лет увеличилась более, чем в 10 раз и по данным исследователей вирусом папилломы человека в настоящее время инфицировано 9-15 % населения (630 000 000 человек) [1;4;17;20;30;75]. Проблема ее диагностики и лечения привлекает большое внимание в связи с высокой контагиозно стью и тенденцией к росту частоты данного заболевания. Папилломавирусная инфекция имеет свои особенности, отличающиеся от многих других урогенитальных инфекций, поскольку ВПЧ относится к вирусам, которые способны инициировать злокачественные процессы [16;19;26;41;42;44;51;52;62;77;90;100;105]. Папилломавирусы относятся к ДНК - содержащим вирусам и входят в семейство паповавирусов (Papovaviridae), поражают широкий спектр позвоночных, птиц, а также человека [3;24;53;89]. Впервые вирус папилломы был выделен в 1933 г. из биологического материала, полученного от кролика и в последующем стал первой экспериментальной моделью вирусного канцерогенеза [14]. Вирионы не имеют оболочки, диаметр их равен 50-55нм. Капсид имеет форму икосаэдра и состоит из 72 капсомеров. Каждый капсомер состоит из 5 молекул главного капсидного белка L1, кроме того в капсиде вириона находится несколько молекул (обычно 12 на вирион) белка L2. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8000 пар оснований и состоит из 3 функционально активных областей: LCR (long control region), которая участвует в регуляции транскрипции вирусных генов, ранней Е (early) и поздней L (late). Ранняя область Е включает гены Е1, Е2, Е4, Е5, Е6 и Е7, кодирующие белки, отвечающие за процесс репликации вируса. Гены L1 и L2 поздней области L кодируют структурные белки вирусного капсида. Определяющая роль в канцерогенном процессе принадлежит белкам Е1, Е2, Е6 и Е7. Так, гены Е6 и Е7 всегда выявляются в опухолевых клетках, зараженных ВПЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции [3;80;93;114]. В инфицированных клетках вирусный геном может существовать в двух формах: в эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Показано, что интеграция ДНК ВПЧ в хромосому клетки - хозяина приводит к опухолевой прогрессии клеток [14;16;20;114]. Процесс интеграции сопровождается частичной потерей генетического материала вируса, при этом вирусный геном, независимо от делеций, теряет способность к полной репликации и в клетках, содержащих интегрированный клеточный геном, отсутствует продукция вирусных частиц. При этом клетки приобретают повышенную способность к делению. Поскольку синтез собственных белков у них подавлен, их дифференцировка или созревание не наступают. В ядрах наблюдается гиперхроматоз, гетерогенное распределение хроматина, гипертрофия ядрышек, изменяется количество "ядерных телец" и митотическая активность [3;24;30]. Однако, имеются данные о том, что в клетках инвазивного рака выявляются как эписомальные, так и интегрированные формы вирусной ДНК, что свидетельствует о возможной равной значимости обеих форм для канцерогенеза [2;20;84]. В настоящее время, благодаря молекулярно-биологическим методам, идентифицировано около 200 серотипов ВПЧ, способных инициировать пролиферативные процессы различных локализаций. Из них 45 выявляются при поражениях половых органов и области заднего прохода. Столь большого разнообразия, как у ВПЧ, не выявлено больше ни у одного семейства ДНК- содержащих вирусов [1;3;89;108;112]. Вирусы, поражающие аногенитальнуїо область, были распределены в группы низкого, среднего и высокого онкогенного риска. Так, ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44 были классифицированы как типы низкого риска опухолевой трансформации инфицированного эпителия, типы 31, 33, 35, 51, 52, 58 — среднего онкогенного риска, а ВПЧ 16, 18, 48, 56 - высокого риска развития злокачественных процессов [2;14;20;23;31;53;80;108;114]. В настоящее время продолжается изучение клинических особенностей течения инфекции при носительстве различных типов ВПЧ. Установлено, что риск опухолевой трансформации при инфицировании низкоонкогенными типами вируса значительно ниже, чем при инфицировании вирусами высокого онкогенного риска, однако в ряде исследований вирусы 6 и 11 типов выявлены при карциномах вульвы, анального канала, полового члена [30;55;87] и ротовой полости [91]. Эпидемиология аногенитальной папилломавирусной инфекции Как установлено, аногенитальная папилломавирусная инфекция имеет высокую контагиозность. Заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% - 67% случаев [5;13;28;98]. Косвенно о высокой контагиозное свидетельствуют данные о выявлении в 65-70% случаев генитальных кондилом при обследовании обоих половых партнеров [1;23;67;88;97]. Полагают, что частота ПВИ превалирует в группе лиц, живущих активной половой жизнью, в возрасте 20-30 лет [54;59;88]. Обширные эпидемиологические исследования, касающиеся распространения ПВИ, активно проводятся в разных странах. При массовых скрининговых исследованиях ВПЧ обнаруживается у 40-50 % сексуально активных мужчин и женщин, но у большинства из них спонтанно исчезает [61;75;88].
Характеристика клинических наблюдений
Исследование основано на анализе результатов лечения 204 больных, находившихся на лечении в Государственном Научном Центре Колопроктологии за период с 2002 по 2008 гг. по поводу кондилом перианальной области и анального канала. Для включения пациентов в исследование выбраны следующие критерии: 1. Пациенты с кондиломами перианальной области и анального канала. Критериями исключения пациентов из исследования служили: 1. Воспалительные заболевания толстой кишки в стадии обострения. 2. Наличие общесоматических сопутствующих хронических заболеваний в фазе декомпенсации. 3. Лица, злоупотребляющие алкоголем, с лекарственной или наркотической зависимостью и больные с неврастенией, неадекватные в своем поведении. В исследование не включены 5 пациентов, у которых впервые диагностирована ВИЧ-инфекция. Также в исследование не включена 1 пациентка, у которой при цитологическом исследовании соскоба с шейки матки обнаружен плоскоклеточный ороговевающий рак. Им рекомендовано лечение в специализированных учреждениях. Для проведения исследования больные были разделены на две группы. 83 пациентам основной группы было проведено комплексное лечение, включающее, помимо хирургического удаления кондилом, иммунотерапию. Больные основной группы были разделены на две подгруппы. Пациентам 1-й подгруппы (п=49) выполнялась иммуностимулирующая терапия только в предоперационном периоде, больным второй подгруппы (п=34) с повышенным риском возврата заболевания помимо системной иммунотерапии в предоперационном периоде назначалось лечение местными иммуностимулирующими препаратами в послеоперационном периоде. Контрольную группу составил 121 больной, перенесший только хирургическое лечение. Мужчин в основной группе было 61 (73,5 %), женщин — 22 (26,5 %). Контрольную группу составили 86 (71,1 %) лиц мужского пола и 35 (28,9 %) лиц женского пола. В основной группе возраст пациентов колебался от 17 до 52 лет, в среднем составив 28,4 + 8,2 лет, возраст больных в контрольной группе был от 14 до 58 лет, в среднем составлял 30,4 + 9,6 лет (Р 0,05). Чаще всего пациенты как основной, так и контрольной группы были в возрасте 20-29 лет. Среди наших больных отмечалось выраженное преобладание лиц мужского пола. Соотношение между мужчинами и женщинами в основной группе составило 2,8 : 1, в контрольной группе - 2,5 : 1 (табл. 1). Сопутствующие заболевания были выявлены у 8 (9,6 %) пациентов основной группы и у 14 (11,6 %) больных контрольной группы. Анализ сопутствующих заболеваний показал, что наиболее часто как в основной, так и в контрольной группе отмечалось ожирение 1-2 ст. (3,6 % и 3,3 %, соответственно) и артериальная гипертония (2,4 % и 2,5 %, соответственно). У 1 (1,2 %) пациента основной группы и у одного (0,8 %) больного контрольной группы были выявлены интрасфинктерные свищи прямой кишки. Этим больным были выполнены сочетанные оперативные вмешательства. Также у 1 пациента контрольной группы при клинико-инструментальном обследовании был выявлен полип сигмовидной кишки размером 0,3 см. В этом случае больному было рекомендовано динамическое наблюдение. Заболевания одной системы органов имелись у 6 (7,2 %) пациентов основной группы и у 11 (9,1 %) больных контрольной группы, в то время как у 2 (2,4 %) пациентов основной и у 3 (2,5 %) больных контрольной группы имелось сочетание болезней двух систем органов. Так, в частности, ожирение во всех случаях сопровождалось гипертонической болезнью (табл. 2). Также следует отметить, что у 5 (6,0 %) пациентов основной и у 6 (5,0 %) больных контрольной группы были выявлены хронические вирусные заболевания (гепатиты В, С).
Особенности клиники кондилом анального канала и перианальной области
В процессе исследования нами тщательно изучены особенности анамнеза и клинической картины больных с ПВИ перианальной области и анального канала, факторы риска развития заболевания. Так, к периоду обследования все пациенты имели опыт сексуальных отношений. Учитывая половой путь передачи папилломавирусной инфекции, мы провели анализ особенностей полового поведения у изучаемой категории больных: анализировали число половых партнеров и индивидуальные предпочтения формы полового контакта. Сведения о количестве половых партнеров удалось получить у 85,5 % пациентов. Число половых партнеров варьировало от 1 до 35. Заслуживает внимания тот факт, что более двух третей пациентов (87,3 %) имели более одного полового партнера или случайные половые связи. Важно подчеркнуть, что среди пациентов имелось выраженное преобладание мужчин (73,5 %), при этом 55,7 % из них имели нетрадиционную сексуальную ориентацию. Анализ индивидуальных предпочтений формы полового контакта показал, что практика анального секса была привычна для 61,4 % больных. При изучении анамнеза настоящего заболевания отмечено, что 75 (90,4%) пациентам основной группы и 97 (80,2%) больным контрольной группы диагноз ПВИ установлен впервые. 8 (9,6%) больных основной группы и 24 (19,8%о) пациента контрольной группы ранее получали различное лечение по поводу кондилом перианальной области и анального канала, после чего процесс прогрессировал или рецидивировал. Точную дату появления симптоматики ПВИ большинство пациентов назвать затруднились. Длительность заболевания варьировала от 1 месяца до 17 лет. Медиана (Me) составила 5 месяцев. Наиболее часто предъявляемыми жалобами у таких больных являются зуд в пораженной области (у 93,9 % пациентов основной и у 94,2 % больных контрольной группы) и наличие опухолевидных образований (у 75,9 % пациентов основной и у 81,8 % больных контрольной группы). Более половины пациентов как основной (71,1 %), так и контрольной группы (80,9 %) предъявляли жалобы на мокнутие в перианальной области, пачкание белья кровянисто-слизистыми выделениями, примесь алой крови в стуле, однако ни у кого из них кровотечение не было обильным и, по данным лабораторных анализов, не отмечалось снижения гемоглобина и эритроцитов ниже нормы (табл. 3). выявленные различия статистически не достоверны ( Р 0,05 ) Проанализировав характер жалоб, мы не выявили зависимости выраженности клинических проявлений от длительности анамнеза заболевания (рис. 1). боли в области поражения Изуд в перианальной области кровянисто-слиз истые выделения Рисунок 1 - Зависимость характера жалоб от длительности анамнеза заболевания. При этом, как видно из представленного графика, частота основных жалоб равномерно распространена среди пациентов с длительностью анамнеза заболевания от одного до шести лет [199 (97,5 %) из 204 пациентов]. Также было двое пациентов с длительностью анамнеза 15 лет, которые предъявляли жалобы лишь на наличие опухолевидного образования, и один больной с длительность анамнеза 17 лет, которого беспокоили боли в области поражения и кровянисто-слизистые выделения. больных основной и у 98 (80,9 %) пациентов контрольной групп; в анальном канале - у 66 (79,5 %) пациентов основной и у 107 (88,4 %) больных контрольной групп; у 9 (40,9 %) женщин основной группы и у 7 (20,0 %) контрольной группы кондиломы локализовались у входа во влагалище и на больших половых губах; у 8 (13,1 %) мужчин основной и у 5 (5,8 %) контрольной группы - на головке полового члена, венечной борозде, крайней плоти и на коже мошонки.
Результаты вирусологического исследования
Метод гибридизации в растворе (Digene-тест) был выполнен у 78 (93,9 %) из 83 больных основной группы. Анализ исследования методом гибридизации в растворе показал, что у 10 (12,8 %) пациентов выявлялись высокоонкогенные типы вируса папилломы человека, у 48 (61,5 %) - низкоонкогенные типы, в 17 (21,8 %) наблюдениях имели место сочетания различных их типов. У 3 (3,8 %) больных выявили ВПЧ среднего онкогенного риска (табл. 5). Следует отметить, что у двух из четырех пациентов с опухолью Бушке-Левенштейна выявлены вирусы высокого онкогенного риска, у одной пациентки - вирусы высокого и низкого онкогенного риска и у одного пациента выявлены низкоонкогенные типы вируса. Таким образом, мы не выявили зависимости распространенности поражения от типа вируса папилломы человека. Вместе с тем, лишь у одного пациента с опухолью Бушке-Левенштейна выявлены вирусы низкого онкогенного риска, у остальных трех больных выявлялись высокоонкогенные типы. В настоящем исследовании нами были оценены следующие параметры: титр интерферона в сыворотке крови (сывИФН), уровень спонтанной продукции интерферона лейкоцитами (СПИЛ), а также интерфероновая реакция лейкоцитов на вирус болезни Ньюкастла (ВБН - индуктор а-ИФН) и фитогемагглютинин (ФГА - индуктор у-ИФН). Состояние системы интерферонов было оценено у 83 пациентов. Полученные данные свидетельствуют о значительном отюіонении от нормы всех исследуемых параметров интерферонового статуса в 100% наблюдений. Так, у всех пациентов было выявлено повышенное содержание интерферона в сыворотке крови, титр его составил 8+2 Ед/мл (при норме не более 4 Ед/мл). Индуцированный синтез а-ИФН составил 6,2±0,4 Ед/мл (при норме 64-256 Ед/мл), у-ИФН- 5,7±1,4 Ед/мл (при норме 16-64 Ед/мл) (табл.7). Важно подчеркнуть, что степень выраженности изменений исследуемых показателей интерферонового статуса не зависит от распространенности и локализации кондиломатозных разрастаний (табл. 8). выявленные различия статистически не достоверны ( Р 0,05 ) Изменения показателей интерферонового статуса достоверно не различались у больных как с единичными высыпаниями в одной анатомической области, так и у больных с обширным поражением анального канала и перианальной области. Цитологическое исследование было выполнено 11 пациентам с подозрением на малигнизацию кондилом. Размеры образований у них варьировали от 6 см до 17 см в диаметре. При клиническом осмотре во всех наблюдениях определялись образования на широком, плотном основании. Следует отметить, что по данным эндоректальной ультрасонографии у четырех из одиннадцати пациентов была выявлена инвазия патологического процесса в окружающие ткани, в связи с чем этим пациентам был установлен диагноз опухоль Бушке-Левенштейна. Материал для цитологического исследования был получен путем мазков-отпечатков как с поверхности кондилом, так и с области их основания. Изучая мазки-отпечатки, полученные с поверхности кондилом, мы обнаружили в них различные изменения плоского эпителия, свидетельствующие о характере и особенностях патологических процессов, происходящих при возникновении и развитии этих образований. В цитологических препаратах у всех обследованных наблюдались нарушения процессов ороговения плоского эпителия. Встречались скопления клеток с признаками повышенного ороговения — гиперкератоза (рис 9А), что проявлялось сморщиванием (пикнозом) ядер, интенсивным окрашиванием цитоплазмы, а также наличием ороговевших блестящих безъядерных чешуек. Наряду с этим, отмечались явления пара- и дискератоза (рис 9Б). При паракератозе клетки плоского эпителия становились несколько меньше по размеру, а ядра и цитоплазма клеток были ярко окрашены. Дискератоз характеризовался более выраженными патологическими изменениями, при которых наблюдается отставание ороговения ядер от цитоплазмы. Встречались скопления клеток среднего размера с насыщенной, уже ороговевшей цитоплазмой и незрелыми укрупненными ядрами. Помимо различных нарушений в ороговении эпителиальных клеток, мы обнаруживали значительное число двухъядерных клеток (рис 10А). Ядра этих клеток по размеру были почти одинаковые и располагались в виде «восьмерок» или «пенсне», либо наслаивались друг на друга. Также в наших наблюдениях встречались довольно крупные клетки с увеличенными ядрами или многоядерные клетки с нагромождением ядер, а также скопления клеток с укрупненными, беспорядочно расположенными ядрами. Общим признаком этих клеток были выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, участки просветления и вакуолизации цитоплазмы, а также неровный, иногда изъеденный контур ядерной мембраны.
Похожие диссертации на Клиника, диагностика и лечение кондилом анального канала и перианальной области
