Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 (Обзор литературы) 12
1.1 Этиология постнекротических кист поджелудочной железы 12
1.2 Классификация и патогенез постнекротических кист поджелудочной железы 13
1.3 Осложнения постнекротических кист поджелудочной железы 16
1.4 Диагностика осложнений постнекротических кист поджелудочной железы 19
1.5 Лечение осложнений постнекротических кист поджелудочной железы 24
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 35
2.1 Характеристика исследуемых больных 35
2.2. Методы диагностики 40
2.3. Характеристика методов хирургического лечения 48
Глава 3. Результаты лечения осложненных форм постнекротических кист поджелудочной железы 54
3.1. Хирургическое лечение нагноившихся постнекротических кист поджелудочной железы 55
3.2. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных кровотечением 61
3.3. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных перфорацией 68
3.4. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных сдавлением органов желудочно-кишечного тракта 72
3.5. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных механической желтухой 76
3.6. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных прорывом в плевральную полость 78
Глава 4. Малоинвазивная хирургия в лечении осложненных форм постнекротических кист поджелудочной железы 85
Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы 95
5.1 Отдаленные результаты традиционного наружного дренирования постнекротических кист поджелудочной железы 97
5.2 Отдаленные результаты оментобурсоцистостомии в сочетании с этапными эндоскопическими санациями 98
5.3 Отдаленные результаты операций внутреннего дренирования 98
5.4 Отдаленные результаты резекций поджелудочной железы 99
5.6 Отдаленные результаты малоинвазивных методов лечения 99
Заключение 102
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Диагностика осложнений постнекротических кист поджелудочной железы
- Хирургическое лечение нагноившихся постнекротических кист поджелудочной железы
- Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных сдавлением органов желудочно-кишечного тракта
- Отдаленные результаты малоинвазивных методов лечения
Введение к работе
Острый панкреатит является одним из наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (А.А.Шалимов, 1970; Г.Н.Акжигитов, 1974; В.С.Савельев с соавт., 1983; М.В.Данилов с соавт., 1996; E.L.Bradley et al., 1991).
;' Необходимо отметить, что острый панкреатит, и, особенно, тяжелые
его формы, имеют устойчивую тенденцию к росту (В.А.Кубышкин с соавт., 1987; П.Г.Брюсов с соавт., 1995; Б.И.Альперович с соавт., 1995; В.К.Гостищев с соавт., 1996; H.G.Beger, 1998). До недавнего времени киста поджелудочной железы считалась редкой патологией. В 50-60 годы XX века наблюдения отдельных крупных клиник Европы не превышали 3-5 случаев (В.В.Виноградов., 1959; Howard J., Jordan G., 1960; Warren К., 1966). К 90-м л годам частота этой патологии в различных странах мира достигла 200 случаев на 1 млн. населения в год (В.Н.Старосек, 1990; В.И.Филин и соавт., ^ 1994; С.Г. Штофин., 1994; В.И. Тарабрин., 1997; Widdison A.L et al., 1993).
Одним из наиболее частых и серьезных осложнений деструктивных , форм острого панкреатита и травм поджелудочной железы является образование кист поджелудочной железы (В.В.Виноградов, 1959; Г.Д.Вилявин с соавт., 1977; М.И.Кузин с соавт., 1985; С.А.Шалимов с соавт., 1990; М.В.Данилов с соавт., 1996; В.Ю.Погребняков с соавт., 1999; А.П.Чадаев с соавт., 2006).
У больных с кистами поджелудочной железы в процессе их формирования часто возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение, механическая желтуха, непроходимость желудочно-кишечного тракта и др. (А.А.Шалимов, 1970; Г.Д.Вилявин с соавт., 1977; К.К.Калтаев, 1984; А.К.Ерамишанцев с соавт., 1997; А.Н.Токин с соавт., 1999; M.S. Borges Da Costa et al., 1997).
Общая летальность при кистах поджелудочной железы составляет 14% (P.K.Hastings et al., 1975), послеоперационная - 11%. При таких осложнениях
ї'сак сепсис, кровотечение, перфорация в брюшную полость летальность достигает 40 - 60% (О.Б.Милонов с соавт., 1985; P.A.Banks, 1979).
Надо отметить, что процент больных с диагностированными
псевдокистами поджелудочной железы в последние годы значительно вырос,
с одной стороны это обусловлено увеличением числа больных, перенесших
острый деструктивный панкреатит, с другой стороны, широким внедрением в
программу обследования больных, таких высокоинформативных методов
исследования, как ультразвуковое исследование брюшной полости,
компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная
їіанкреатохолангиография, магнитнорезонансная томография (В.А.Глушко, 2002 , С.А.Шалимов, 1990, А.П.Чадаев с соавт., 2005). С другой стороны большей распространенности постнекротических кист поджелудочной железы и хронизации процесса способствуют значительные успехи -медикаментозного лечения острого панкреатита, достигнутые в последние годы. На фоне проведения интенсивной терапии часто удаётся остановить Z процесс деструкции в асептических условиях, что в свою очередь может способствовать кистообразованию (В.С.Савельев и соавт., 2000, H.G.Goozen etal.1999).
Диагностика и лечение кистозных образований поджелудочной железы являются сложными проблемами современной панкреатологии (В.А.Кубышкин, И.М.Буриев и соавт., 1999).
УЗИ, КТ и другие инструментальные методы обладают высокой информативностью в выявлении кистозного образования, но не позволяют достоверно дифференцировать постнекротические кисты поджелудочной железы, определить сроки кистообразования и уточнить состояние протоковой"системы поджелудочной железы. Диагностическая ценность УЗИ и КТ с точки зрения истинности морфологической диагностики составляет
ч,
21,5% и 16,7% соответственно (В.А.Кубышкин, И.М.Буриев и соавт., 1999). В этой связи возникает вопрос о применении в диагностике кист поджелудочной железы МРТ, которое по сравнению с УЗИ и КТ имеет
гораздо больше возможностей и обладает более высокой точностью, однако сообщения об этом, в литературе, пока единичны.
Необходимо отметить, что ряд вопросов тактики и техники
I хирургического лечения при кистах поджелудочной железы не имеют
достаточного освещения в литературе. В большей степени это относится к
«незрелым» кистам и их осложнениям.
Учитывая, что ни один из применяемых в дооперационном периоде
методов исследования не дает полной и достоверной информации о
состоянии кисты поджелудочной железы, перед хирургами встает вопрос о
выборе способа хирургического лечения (А.Т.Айрапетян и соавт.,2000,
С.Г.Штофин и соавт., 1999).
В связи с этим тактические подходы, применяемые в лечении кистозных образований, диаметрально противоположны. Способы лечения варьируют от максимально консервативных (V.V. Gumaste et al.,1996) до радикальных (C.S.Pitchumani et al.,1999).
Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу постнекротических кист, весьма широк:различные по объёму резекции поджелудочной железы, операции наружного и внутреннего дренирования. Следует отметить, что при использовании "открытых" методов лечения отмечается- высокая летальность, ряд тяжелых послеоперационных осложнений, длительное пребывание больных в стационаре (Кузин Н.И. и соавт., 1996, Нестеренко Ю.А. и соавт.,1994, Е.М.Липницкий, 1977). В этих случаях преимущества применения малоинвазивных вмешательств очевидны. Однако, в последние годы отмечается некоторое увлечение применения "модных" малотравматичных способов лечения кист, что увеличивает вероятность ошибочного или необоснованного их использования и откладывания необходимого лапаротомного вмешательства. В этой связи лапаротомия на сегодняшний день остается операцией выбора, но и это не -позволяет реально улучшить результаты хирургического лечения
(ШабунинА.В.,2001).
Также остаётся дискутабельным вопрос о хирургической тактике при лечении осложнений постнекротических кист поджелудочной железы. Как правило, в этих ситуациях выполняются вынужденные оперативные вмешательства, а в постоперационном периоде у больных развиваются осложнения в виде наружных панкреатических свищей и рецидивов кровотечения ( В.К.Гостищев, В.А.Глушко, 1999).
і, Остаются неудовлетворительными и отдаленные результаты лечения больных с кистами поджелудочной железы в связи с прогрессированием хронического панкреатита, экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы (Ю.М.Гальперин, 1975; Т.А.Кадощук с соавт., 1977 М.В.Данилов с соавт., 1996 А.А.Курыгин с соавт., 1998; T.Kiviluoto et al., 1989).
Используемые в настоящее время, вышеуказанные методы хирургического лечения постнекротических кист и их осложнений не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию полости кисты.
На этом основании, становится очевидным, что хирургия поджелудочной железы получила в последние годы широкое развитие. Предложено большое количество новых оперативных методик, расширились диагностические и лечебные возможности. В то же время, до сих пор, единой тактики лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы не. выработано. Наиболее перспективными являются операции, позволяющие хирургу не только производить адекватную ревизию очагов деструкции в полости кисты и окружающей клетчатке, но и активно контролировать течение воспалительного процесса в послеоперационном периоде, с целью предотвращения развития гнойно — септических осложнений.
Таким образом, в настоящее время нет четких показаний к различным видам хирургических вмешательств. Решение данного вопроса является
важнейшей задачей для улучшения результатов хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы, что и определяет актуальность данной темы.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы путем усовершенствования способов хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Провести анализ эффективности хирургического пособия у
больных с различными осложнениями кист поджелудочной железы
.,, в зависимости от степени «зрелости» кист.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных с осложненными кистами поджелудочной железы.
Оптимизировать алгоритм лечебно - диагностических мероприятий у больных с осложненными постенкротическими кистами поджелудочной железы.
Научная новизна работы:
Определены показания к различным методам лечения больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы в зависимости от характера осложнений, срока и степени «зрелости» кисты, осложнений со стороны брюшной и плевральной полостей.
Усовершенствована операция оментобурсостомии путем формирования оментобурсоцистостомы.
3. Разработан оптимизированный лечебно — диагностический алгоритм
у больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной
железы.
4. Произведен анализ эффективности разработанных лечебно -
диагностических мероприятий у больных с осложненными
постнекротическими кистами поджелудочной железы путем изучения
непосредственных и отдаленных результатов.
Практическая ценность работы;
Разработан и внедрен в клинику дифференцированный подход для
выбора Оптимальной диагностической программы, включающий
скрининговые УЗИ, MPT и ЭРПХГ.
Доказана целесообразность, у больных с явлениями перитонита, при
перфорации кисты наложение лапаростомы для проведения
программированных этапных санаций брюшной полости.
При «незрелых» кистах поджелудочной железы, при их нагноении или
развитии механической желтухи, чрескожные вмешательства, проводимые
под УЗ - контролем, могут быть методом выбора лечения этого контингента
больных.
При выборе лечебной тактики у больных со «зрелыми» кистами
доказана роль внутреннего дренажа - сообщение кисты с главным
панкреатическим протоком.
Оментобурсоцистостомия в сочетании с этапными эндоскопическими
санациями значительно улучшает непосредственные и отдаленные
результаты лечения больных с различными видами осложнений
постнекротических кист поджелудочной железы.
Внедрение результатов исследования. Результаты внедрены в
лечебную практику на базе отделений абдоминальной хирургии ГКБ № 23
им. «Медсантруд».
Апробация диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и 23 ГКБ, научно - практической конференции «Успенские чтения» (Тверь, 2003 г.), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов - на — Дону, 2006г.)
Основные положения, выносимые на защиту:
Постнекротические кисты поджелудочной железы являются частым исходом острого деструктивного панкреатита и сопровождаются различными осложнениями, требующими вмешательства не только на самой кисте, но и на других органах.
Характер оперативного вмешательства при постнекротических кистах поджелудочной железы определяется такими факторами как проявившиеся осложнения, степень «зрелости» кисты, ее размеры, связью с главным панкреатическим протоком.
Малоинвазивные чрескожные вмешательства, выполняемые под УЗ-контролем, являются методом выбора у больных с «незрелыми» кистами поджелудочной железы.
Наилучшие результаты имеют различные по объему резекции ^ поджелудочной железы и операции внутреннего дренирования. При невозможности выполнения данных операций, методом выбора ? является оментобурсоцистостомия в сочетании с этапными эндоскопическими санациями.
Объем и структура работы:
Диссертационная работа изложена на 134 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 117 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками." Клинические и лабораторные исследования проведены на кафедре общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова, на базе 23-й Городской клинической больницы им. «Медсантруд».
Диагностика осложнений постнекротических кист поджелудочной железы
Кисты поджелудочной железы отличаются склонностью к различного рода осложнениям, частота которых, по данным литературы колеблется в пределах 20-50%.[2,10,24,26,27,28,70,78]. При этом смертельный исход наблюдается в среднем у 18 - 25% больных [24,26,85].
Г.Д.Вилявин с соавт., (1977), В.Д.Федоров с соавт., (2003) выделяют два вида осложнений панкреатических кист. К первому виду осложнений относятся те, которые зависят от патологических процессов, происходящих непосредственно в самой кисте. Ко второму виду отнесены все осложнения, возникающие в соседних с кистой органах как следствие ее появления и роста.
К числу первых относятся следующие осложнения: а), перфорация кисты в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита; б), «панкреатический асцит»; в), кровотечение из кисты в свободную брюшную полость, в просвет самой кисты или в органы желудочно-кишечного тракта; г), нагноение содержимого кисты и некроз ее стенки; д). злокачественное перерождение стенки кисты; е). Образование внутренних и наружных свищей.[12,14,82].
К числу осложнений второго вида относятся: а), острая и частичная непроходимость желудочно-кишечного тракта; б), механическая желтуха; в), сахарный диабет (вторичный); г), эксудативно-ферментативный плеврит; д). портальная гипертензия.[9,22,59].
Кроме того, С.А.Шалимов с соавт., (1990), В.Д.Федоров с соавт., (2003) различают и третий вид осложнений кист. Эти осложнения, связаны с хирургической коррекцией оперированных кист - панкреатические свищи, послеоперационные кровотечения из кисты или анастомоза, забрасывание кишечного содержимого в кисту с последующим нагноением, развитие перитонита при подтекании в брюшную полость содержимого КИСТЫ.
Перфорация панкреатических кист в брюшную полость еще совсем недавно считалось редким осложнением. Например, Hess и Ruthe описали в мировой литературе всего около 30 случаев [9], но в настоящий момент число случаев перфорации значительно увеличилось. Наиболее опасной формой этого осложнения бывает прорыв кисты в свободную брюшную полость с развитием перитонита, что встречается в 15 - 45% случаев от всех перфораций кист [9,26,65,85]. В некоторых случаях перфорационное отверстие бывает столь малым, что не осложняется возникновением перитонита, но постепенно приводит к накоплению в брюшной полости сока поджелудочной железы, "и развитию так называемого панкреатического асцита. Одни хирурги такое осложнение считали редким и наблюдали его у 2 - 4% больных с кистами поджелудочной железы [9,24], другие сообщают о 10 - 20%) [85]. Наиболее благоприятной формой перфорации кисты является ее прорыв в просвет желудочно-кишечного тракта с образованием внутреннего свища и заканчивающимся полным выздоровлением больного. Такое «осложнение» встречается в 8,5 - 14% всех видов перфораций, которые в общей сложности составляют 20%) среди всех осложнений кист поджелудочной железы [9,10,24,65,85]. Возможными факторами, вызывающими перфорацию, считают агрессивное воздействие ферментов панкреатического сока, которые приводят к некрозу стенки псевдокисты [65,80]. Летальность при перфорации кист колеблется от 27 до 50% случаев [24,26,80,85]. Особой тяжестью течения и частотой летальных исходов отличаются сочетания перфорации кисты с нагноением, а в ряде случаев и с кровотечением [9]. Такие сочетания наблюдаются в 35%о случаев с летальностью, достигающей 37 - 50% [65,85].
Нагноение кист поджелудочной железы является весьма частым осложнением, встречается оно в 20 - 35%) случаев. [1,10,14,27,28,40]. Абсцедирование панкреатических кист может быть первичным, если оно возникает на фоне септических осложнений деструктивного панкреатита, или вторичным, когда содержимое кисты инфицируется контактным, гематогенным или лимфогенным путями. [9,26,78,84]. Не исключается и миграция бактерий из желчных путей. Некоторые исследователи показали [63], что микрофлора в кистах поджелудочной железы определяется у 74%о больных, тогда как клинически инфицирование проявлялось лишь в 24% случаев. Несмотря на то, что большинству больных оказывается своевременное хирургическое лечение, летальность достигает 30 - 40%. Столь высокие показатели обусловлены септическим состоянием больных, у которых положительная гемокультура определяется в 83,3%), а присутствие бактерий в лимфе выявляется у 100%.
Кровотечение из сосудов кист поджелудочной железы является одним из грозных осложнений, нередко заканчивающихся смертельным исходом.[26,40,78]. По данным ряда авторов оно встречается в 1,6 - 20% н случаев.[9,24,27]. О.А.Прокофьев, (2002) сообщает, что кровотечение при кистах поджелудочной железы происходит в просвет желудочно-кишечного тракта в 49,3% случаев, в полость кисты - 37% и в свободную брюшную полость у 13,7% больных. Чаще всего повреждаются селезеночная артерия и вена, желудочно-двенадцатиперстная поджелудочно-двенадцатиперстная артерии, реже источником кровотечения бывает воротная вена, левая и правая желудочные артерии, а также печеночная артерия [65]. Описывается формирование псевдокист с развитием аррозивнных кровотечений как в процессе их формирования, так и при сформированных, длительно существующих постнекротических кистах, а в ряде случаев после оперативного лечения их. Несмотря на обилие публикаций, в них не просматриваются попытки авторов выявить факторы, предрасполагающие к кровотечению.
Хирургическое лечение нагноившихся постнекротических кист поджелудочной железы
Из 137 больных с осложненными ПКПЖ нагноившиеся кисты поджелудочной железы были у 57 (42%) человек. У 8 (14,0%) из них были использованы консервативные мероприятия с применением малоинвазивных методов, что позволило ликвидировать воспалительный процесс без хирургического вмешательства.
Оперировано 49 больных. 45 пациентов, в зависимости от методов операции, разделены на 2 группы: контрольную и основную. I группа - контрольная - составила 22 человека, у которых применялись традиционные методики лечения - наружное дренирование, либо оперативное вмешательство по типу марсупиализации. Средний возраст больных составил 44,9±0,4 года. II группа - основная — 23 человека. В этой группе была применена разработанная и используемая нами лечебная методика. Сущность данной методики заключается в постоянном динамическом визуальном контроле за течением гнойно-некротического процесса в полости кисты. Для этого мы на 5 - 7 сутки удаляли марлевые тампоны из полости гшентобурсоцистостомы и проводили полноценный эндоскопический контроль, позволяющий своевременно выполнить секвестрэктомии очагов деструкции в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Как показал наш опыт, это позволило эффективнее влиять на течение гнойного процесса, что позволило не только улучшить результаты лечение этого контингента больных, но и явилось эффективным средством профилактики одного из частых послеоперационных осложнений - наружных панкреатических свищей. Данные группы сопоставимы по количеству больных, характеру течения, локализации, и размерам кист. Всем больным обеих групп было произведено оперативное вмешательство по экстренным или срочным показаниям.
У 45 больных выполнено наружное дренирование кисты, а у остальных 4 больных выполнены следующие вмешательства: у одного - наложение цистогастроанастомоза, дополненного наружным активным проточно-аспирационным дренированием через назогастральный зонд, у другого дистальная резекция поджелудочной железы, а 2 больным с множественными нагноившимися кистами головки поджелудочной железы выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Операцию наружного дренирования панкреатической кисты многие хирурги считают не радикальной, с возможным развитием целого ряда осложнений. Возможно, такое мнение справедливо по отношению к больным неосложненными кистами, но когда возникает нагноение кисты, с вовлечением в воспалительный процесс окружающих железу тканей, сопровождающееся тяжелой эндогенной интоксикацией, то выполнение операции наружного дренирования кисты может оказаться единственно спасительной. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной В., 54 лет и\б № 99М2463. Поступил в экстренном порядке 22.09.1999г. в тяжелом состоянии с выраженным болевым синдромом в верхних отделах живота, повышение температуры тела до 39, ознобы, тошноту, рвоту. Из анамнеза установлено, что год назад оперирован по поводу инфицированного панкреонекроза, выполнена некрэктомия ПЖ в объеме субтотальной резекции ПЖ. Вышеуказанные жалобы отмечает на протяжении последних 5 дней. При УЗИ бр. полости выявлена киста культи ПЖ с признаками инфицирования содержимого (рис.11).
Выполнена верхнесрединная лапаротомия с дополнительным разрезом в левом подреберье. В верхнем этаже бр. полости выраженный спаечный процесс. При разделении спаек, которое сопровождалось выраженным кровотечением, выявлено кистозное образование размером 20 х 20 см. При вскрытии кисты удалено около 1000 мл гноя с неприятным запахом. Учитывая тяжесть состояния больного и выраженные анатомические изменения в брюшной полости, решено выполнить оментобурсоцистостомию с дренированием полости кисты марлевыми тампонами и дренажами. Дополнительно произведена левосторонняя люмботомия. В послеоперационном периоде ежедневно проводили эндоскопические санации сальниковой сумки с помощью ректоскопа и проточно-промывное дренирование полости оментобурсоцистостомы. Через 14 дней полость стомы закрылась, состояние больного чормализовалось. Выписан 13.10.99г. в удовлетворительном состоянии.
В таблице 4 представлены виды оперативных вмешательств у больных с нагноившимися кистами поджелудочной железы. Как видно из таблицы 4, при выполнении операции оментобурсоцистостомии в сочетании с этапными эндоскопическими санациями, получены лучшие исходы, чем при других способах дренирования. В конечном итоге это позволило снизить летальность с 13,6% до 4,3% и в, целом, по заболеванию, что составило 8,2%).
Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы, осложненных сдавлением органов желудочно-кишечного тракта
Больным, у которых имелись признаки внутрипанкреатической гипертензии, считаем целесообразным выполнение дистальной резекции ПЖ п наложением продольного панкреатоеюноанастомоза (ППЕА). Такие операции выполнены двум больным.
В этой группе больных было одно осложнение. У больного после наложения цистоеюноанастомоза, при локализации кисты в области головки ПЖ, возникла частичная несостоятельность швов анастомоза. Это привело к формированию левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Последний был дренирован под УЗ-контролем с последующими санациями полости абсцесса через установленные дренажи. Больной поправился.
Летальных исходов в этой группе больных не было. Полученные результаты, в том числе и отдаленные, показывают, что при кистах поджелудочной железы, осложненных сдавлением желудка и 12-перстной кишки, наиболее эффективны операции либо внутреннего дренирования, либо резекционные операции. При выборе способа оперативного устранения патологического процесса необходимо учитывать период развития кисты, прочность ее стенки, и, главное, - выраженность воспалительных изменений в зоне операции.
Мы наблюдали 13 (9,5%) больных с ПКПЖ, осложненных механической желтухой, причем у всех больных локализация кист была в головке ПЖ.
В этой группе больных ведущим симптомом были нарушения проходимости желчевыводящих путей (иктеричность кожных покровов и склер, светлая окраска кала, потемнение мочи, кожный зуд). Длительность желтухи до госпитализации колебалась от 2 до 7 дней. У 6 больных появление желтухи возникло после возникновения болей в верхних отделах живота. У 4 больных помимо болевой симптоматики и признаков механической желтухи отмечено повышение температуры до субфебрильных цифр, а у 3 больных желтуха возникла без каких-либо жалоб. В биохимических анализах отмечалось повышение уровня общего билирубина в пределах от 95 ммоль/л до 248 ммоль/л, с преобладанием фракции прямого билирубина.
У 5 больных возраст кисты составлял более полугода, при этом все теисты по данным ЭРПХГ, были связаны с ГПП, а у 8 - менее полугода, и по данным ЭРПХГ связь с протоком установить не удалось. больным из группы «незрелых» кист выполнены малоинвазивные вмешательства под УЗ - контролем, всем остальным 9 больным было выполнено открытое оперативное вмешательство.
В план предоперационной подготовки этой категории больных входило выполнение ЭРПХГ, папилотомия, установка назобилиарного дренажа. После разрешения желтухи проводилось оперативное вмешательство.
В группе больных со «зрелыми» кистами, учитывая сформированность стенок кисты и наличие связи кист с ГПП, выполнялись операции внутреннего дренирования. В группе пациентов с «незрелыми» стенками выполнялась операция наружного дренирования по разработанной нами методике. В таблице 12 представлены сведения о характере оперативных вмешательств и результаты лечения больных с ПКПЖ, осложненных механической желтухой.
Из 9 оперированных пациентов у 2 возникли осложнения. У одного больного после операции наружного дренирования сформировался наружный панкреатический свищ, который закрылся без оперативного вмешательства на 14 сутки. У другого больного после операции цистодуоденостомии возник подпеченочный абсцесс, что было связано с несостоятельностью швов на передней стенке 12-перстной кишки. Через 7 дней больной оперирован, выполнено вскрытие и дренирование полости абсцесса. В дальнейшем наступило выздоровление.
При хирургическом лечении больных с ПКПЖ, осложненных механической желтухой операцией выбора, по нашим данным, следует считать внутреннее дренирование. Предпочтительно выполнение цистоеюностомии. При локализации кисты в области головки ПЖ также следует выполнять цистоеюностомию, так как из - за воспалительного процесса в области 12-перстной кишки и головки ПЖ возникает опасность возникновения несостоятельности швов на 12-перстной кишке, в случае выполнения цистодуоденостомии. При вынужденном наружном дренировании кисты предпочтение следует отдавать операции оментобурсоцистостомии с последующим этапными эндоскопическими санациями. Обязательным элементом операции при наличии механической желтухи следует считать интраоперационную холангиографию для оценки состояния интрапанкреатической части общего желчного протока. При выявлении его сужения необходимо накладывать билиодигестивный анастомоз.
Отдаленные результаты малоинвазивных методов лечения
После комплексного лечения с использованием малоинвазивных технологий выписано 23 человека. Отдаленные результаты прослежены у 11 пациентов (3 — после пункции кист, 8 - после пункционного дренирования), что составило 47,8%.
У 3 пациентов через 4 и 6 месяцев отмечено повторное образование кист. Это обусловлено злоупотреблением алкоголя. Двое больных были после пункции кист, одному проведено дренирование кисты. Следует отметить, что у всех 3 пациентов стенки кисты имели «зрелый» характер еще до проведения малоинвазивных манипуляций. Диаметр кист у двух больных составлял 4 см, у одного - 7 см. Этому пациенту была выполнена однократная пункция с аспирацией содержимого.
При динамическом наблюдении рецидив кисты не выявлен. Больные, у которых размер кист не превышал 4 см, активные действия не проводились, и при динамическом наблюдении на фоне соблюдения диеты и приема ферментных препаратов отмечено полное рассасывание кисты в течение 1,5 месяцев.
Все больные в данной группе трудоспособные. Отдаленные результаты лечения пациентов представлены в таблице 15. больным была выполнена операция наружного дренирования в различных модификациях, при этом рецидив кисты наступил у 5 больных (9,1%), причем лишь у одного после оментобурсоцистостомии в сочетании с эндоскопическими санациями.
Таким образом, анализ отдаленных результатов показывает, что при лечении осложненных форм ПКПЖ наилучшие результаты получены при выполнении операций внутреннего дренирования и резекций поджелудочной железы, однако выполнение последних при наличии различных осложнений представляют значительный риск возникновения осложнений и не всегда выполнимы. В этих ситуациях операцией выбора следует считать оментобурсоцистостомию в сочетании с эндоскопическими санациями.
Перспективными являются малоинвазивные методы лечения, но при условии соблюдения всех показаний к их применению. Одним из наиболее частых и серьезных осложнений деструктивных форм острого панкреатита является образование кист поджелудочной железы. В последние годы отмечается заметное увеличение числа больных с кистами поджелудочной железы, что обусловлено ростом заболеваемости деструктивными формами острого панкреатита и внедрением в клиническую практику новых, высоко информативных методов диагностики.
В работе проводится анализ результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, проходивших лечение в клинике общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова на базе 23 ГКБ им. «Медсантруд» в период с 1982г. по январь 2005 год.
При отборе больных мы руководствовались понятием «псевдокиста» поджелудочной железы, принятым на конгрессе 1992 года в Атланте - это скопление панкреатического сока, возникшее в результате острого или хронического панкреатита, травмы поджелудочной железы, существующее менее 4 недель и окруженное соединительнотканной капсулой.
На лечении находилось 664 больных с острым деструктивным панкреатитом, при этом постнекротические кисты поджелудочной железы наблюдались у 169.
Среди пациентов было 112 мужчин (66,3%) и 57 женщин (33,7%). При этом лица трудоспособного возраста (до 60 лет) составляли 97,1%. Подобное распределение, по-видимому, объясняется тем, что среди мужчин трудоспособного возраста острый панкреатит алкогольного генеза достаточно распространенное явление.
По этиологии преобладали кисты, возникшие после приступа острого панкреатита и его рецидивов. Причинами развития острого и хронического панкреатита у 134 (79,2%) пациентов было злоупотребление алкоголем, у 29 (17,2%) - осложнения билиарного панкреатита, возникшего на фоне желчекаменной болезни.
