Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1. Определение кисты поджелудочной железы 8
1.2. Классификация кист поджелудочной железы 10
1.3. Этиология и патогенез 13
1.4. Принципы оперативного лечения кист поджелудочной железы 18
1.4.1. Наружное дренирование кист поджелудочной железы 22
1.4.2. Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы 23
1.4.3. Наружно-внутреннее дренирование 28
1.4.4. Радикальные операции 28
1.4.5. Эндоскопические, лапароскопические и пункционно- катетеризационные дренирующие вмешательства, направленные на наружное и/или внутреннее дренирование кист под контролем средств медицинской визуализации 29
ТЛАВАII МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
2.1. Характеристика обследованных больных 3 5
2.2. Методы обследования 39
ТЛАВАIII ХАРАКТЕР ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
3.1. Характеристика групп больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, подвергшихся хирургическому вмешательству 47
3.2. Способы хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы 51
3.2.1. Наружное проточно-промывное дренирование из лапаротомного доступа 51
3.2.2. Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz 52
3.2.3. Цистоеюностомия на отключенной петле по Roux 54
3.2.4. Трансдуоденальная цистодуоденостомия по Kefschner 54
3.2.5. Наружное чрескожное пунктирование и дренирование кист 55
3.3. Селективная ангиография бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии 59
ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ..
4.1. Результаты лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы после проведения экстренных или срочных полостных операций 65
4.2. Результаты лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы после проведения экстренных или срочных малоинвазивных операций 72
4.3. Результаты лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы после проведения плановых лапаротомных операций 79
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86"
ВЫВОДЫ 89~
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 90
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 91
Введение к работе
До недавнего времени киста поджелудочной железы считалась редкой патологией. В 50-60 годы наблюдения отдельных крупных клиник Европы не превышали 3-5 случаев. Кистозные поражения поджелудочной железы в структуре хирургических больных составляли 0,006% (Бакулев А.Н., Виноградов В.В., 1952; Виноградов В.В., 1959; Howard J., Jordan G., 1960; Warren К., 1966). Начиная с 70-80-х годов, в литературе появляются публикации, насчитывающие уже десятки и более случаев данного заболевания (Карагулян Р.Г. 1978; Филин В .И., Костюченко А.Л., 1994; Курыгин А.А. и соавт., 1996; Bradley Е., Clements J. 1976). К 90-м годам частота этой патологии в различных странах мира составляет от 47 до 238 случаев на 1 млн. населения в год (Старосек В.Н., 1990; Филин В.И. и соавт., 1994; Штофин С.Г., 1994; Тарабрин В.И., 1997; Widdison A.L. et al., 1993).
Из всех кист поджелудочной железы 84-98 % - это постнекротические кисты, то есть результат перенесенного панкреонекроза, травмы поджелудочной железы или прогрессирующего течения хронического панкреатита (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Курыгин А.А. и соавт., 1988,1996; Howard J., 1982; Lombardo G. et al., 1991, Gouyon B. et al., 1997). Необходимо отметить, что острый панкреатит, и, особенно, его тяжелые формы, имеют устойчивую тенденцию к росту (Брюсов П.Г. и соавт., 1995; Козлов и соавт., 1995; Брехов Е.И. и соавт, 1995; Савельев B.C. и соавт., 1996; Гостищев В.К. и соавт., 1996; Шкроб О.С. и соавт., 1998; Прудков М.И. и соавт., 1998; Beger H.G., 1989; Lange J.F., 1996).
При этом острый панкреатит сопровождается формированием панкреатической кисты в 11-18 % случаев (Гальперин Э.И. и соавт., 1989; Лотов А.Н. и соавт., 1994; Anderson М., 1992), а при деструктивных формах панкреатита частота образования панкреатических кист достигает 50-60% I случаев (Виноградов В.В. и соавт., 1975; Бенкс П.А., 1982; Мусаев Г.Х., 1996; Bradley E.L. et al., 1976; Gonzales A.C. et al, 1976).
У больных с кистами поджелудочной железы в процессе их формирования часто возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение, сдавление общего желчного протока и механическая желтуха, непроходимость желудочно-кишечного, тракта и др. (Данилов М.В. и соавт., 1995; Костырной Л.В. и соавт., 1996; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1997; Рубахов и соавт., 1998; Артемьева Н.Н. и соавт., 1998; Тоскин А.Н. и соавт., 1999; Zerouali N. et al., 1984; Chifan M. et al., 1986; Gradinara J. et al., 1984; Borges Da Costa M.S. et al, 1997).
По данным Б.А. Мизаушева (1980) кисты осложняются у 23,9% больных, В.И. Филина (1982) - у 45,3%, А.А. Курыгина и соавт. (1988) -у 20-40%, А.В. Костырного и соавт. (1996) - у 77,7%, Т.А. Кадощука и соавт. (1999)-у 42%.
Таким образом, у 10-60 % больных с острым панкреатитом и травмой поджелудочной железы на том или ином этапе развития патологического процесса возникает необходимость применения лечебных мероприятий в связи с формированием кист поджелудочной железы. Успех адекватной хирургической тактики при панкреатических кистах в таких случаях влияет на конечный результат лечения острого панкреатита и травмы поджелудочной железы.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.
Задачи
1. Произвести анализ эффективности хирургических вмешательств у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.
2. Определить характер и объем хирургических вмешательств при неосложненных и осложненных постнекротических кистах поджелудочной железы.
3. Определить показания к выполнению и отработать технику чрескожного дренирования постнекротических кист поджелудочной железы под УЗИ наведением и рентгеноскопическим контролем.
4. Оценить метод рентгенэндоваскулярных вмешательств при кровотечениях в полость кист поджелудочной железы.
Научная новизна исследования
Определены показания для выполнения различного вида лапаротомных операций, направленных на внутреннее дренирование постнекротических кист поджелудочной железы.
Разработана техника чрескожных дренирующих кисты поджелудочной железы операций под УЗИ наведением и рентгеноскопическим контролем. Изучена лечебная эффективность эндоваскулярного гемостаза при кровотечениях в кисту поджелудочной железы. Созданы наборы инструментов для проведения эндоваскулярного гемостаза.
Установлена высокая клиническая эффективность применения сталистых металлических окклюдеров типа спирали «Гиантурко» при остановке кровотечений в кисту поджелудочной железы.
Практическая значимость
Определены показания для различных видов оперативного лечения как осложненных, так и неосложненных постнекротических кист поджелудочной железы.
Разработана техника применения чрескожных дренирующих вмешательств, радикальных операций и операций, направленных на внутреннее дренирование постнекротических кист поджелудочной железы.
Доказаны преимущества ангиографии и последующего эндоваскулярного гемостаза сталистыми металлическими окклюдерами у больных с ложными аневризмами панкреато-дуоденальных артерий и кровотечениями в кисты поджелудочной железы. Результаты внедрения
Разработанные методики операций у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 29 г. Москвы им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития», ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2004г.); XXXIV научно-практической конференции «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале», ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2004г.); заседании секции военно-полевой хирургии Хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 2005г.); всеармейской международной конференции, посвященной 200-летию государственного учреждения «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь» (Минск, 2005г.); научно-практической конференции, посвященной 130-летию основания Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (Москва, 2005г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из них в центральной печати.
