Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый панкреатит остается одной из нерешенных проблем современной панкреатологии. На протяжении последнего десятилетия по данным разных авторов больные острым панкреатитом составляют 5-20% от общего числа пациентов хирургического профиля (Винник Ю.С. с соавт. 2009; Затевахин И.П. с соавт. 2007; Савельев В.С. с соавт. 2008; Navaneethan U. et al. 2009). У 15-20% больных острым панкреатитом развивается панкреонекроз (Балныков С.И. с соавт. 2010; Миллер С.В. с cоавт. 2012; Angelini G. et al. 2009). По темпам роста заболеваемости острым панкреатитом опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости (Багненко С.Ф. с соавт. 2009; Брехов Е.И. с соавт. 2008; Гришин А.В. 2013). В течение нескольких лет в ряде регионов РФ эта патология занимает первое место в структуре острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости (Ермолов Ф.С. с соавт. 2007; Миронов В.И. с соавт. 2008; Фирсов В.Г. с соавт. 2012).
Летальность при остром панкреатите, как в России, так и за рубежом остаётся неизменно высокой. При стерильном панкреонекрозе показатель составляет около 12%, при инфицировании некроза уровень летальности увеличивается до 40% (Дарвин В.В. с соавт. 2009; Кононенко С.Н. с соавт. 2008; Родоман Г.В. с соавт. 2012).
Нарушения микроциркуляции являются ключевыми факторами патогенеза острого панкреатита (Бромберг Б.Б. с соавт. 2009; Дибиров М.Д. с соавт. 2010; Ермолов Ф.С. с соавт. 2007; Buchler M. et al. 2008). Тяжесть заболевания и прогноз зависят от объема некроза железы, обусловленного тяжестью микроциркуляторных нарушений (Дибиров М.Д. с соавт. 2012; Рыбаков Г.С. с соав. 2008; Morgan D.E. 2008). В процессе выполнения оперативного вмешательства хирургом проводится субъективная верификация объема некроза. Для объективизации результатов дифференцировки некротизированных тканей и исследования микроциркуляции представляется актуальным использование методов количественной оценки перфузии, основанных на различных физических принципах.
Есть работы, доказывающие обоснованность применения для изучения перфузии поджелудочной железы русла лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением (Винник Ю.С. с соавт. 2000; Гульман М.И. с соавт. 1996; Brenner D.J. et. al. 2011; Uhl. W. et. al. 2002). Нет сообщений о результатах использования лазерной спектроскопии (оптической биопсии) для оценки органной микроциркуляции при остром панкреатите.
Тяжесть микроциркуляторных нарушений и объем некроза поджелудочной железы – это ключевые моменты формирования внепанкреатических осложнений (Байчоров Э.Х. с соавт. 2010; Брискин Б.С. с соавт. 2009; Werner J. et al. 2005). В частности острых скоплений жидкости. Сроки, показания, технология пункционных вмешательств при острых жидкостных скоплениях до настоящего времени остаются предметом дискуссии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом.
Задачи исследования:
-
Исследовать диагностические возможности метода лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии на модели очагового панкреонекроза.
-
Изучить динамику микроциркуляторных нарушений после моделирования очагового панкреонекроза, методами лазерной флуоресцентной спектроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Провести анализ результатов лечения больных панкреонекрозом по материалам Красноярского краевого информационно-аналитического центра и Красноярского краевого гнойно-септического центра.
-
Исследовать особенности течения и исходы деструктивного панкреатита с учетом КТ-индекса тяжести.
-
Обосновать тактику лечения при острых скоплениях жидкости в брюшной полости у больных острым деструктивным панкреатитом.
Научная новизна исследования
Впервые в эксперименте исследованы возможности лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии для оценки микроциркуляции при экспериментальном панкреатите
Изучена динамика изменений микрокровотока после моделирования острого панкреатита комбинированным методом с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии. Получены разнонаправленные тенденции в отношении объемных показателей микроциркуляции и метаболических изменений в переходной зоне между некрозом и интактной тканью поджелудочной железы.
Проведен анализ результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом на территории Красноярского края с 2001 по 2010 гг. по материалам Красноярского краевого информационно-аналитического центра.
Исследованы варианты развития деструктивного панкреатита, эффективность лечения, исходы заболевания с учетом КТ-индекса тяжести.
Разработан алгоритм применения пункционных вмешательств у пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным острыми скоплениями жидкости в брюшной полости. Обоснованы показания к раннему пункционному лечению острых жидкостных скоплений.
Практическая значимость работы
Доказана высокая диагностическая значимость лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии в диагностике микроциркуляторных нарушений ткани в поджелудочной железы после моделирования очагового панкреонекроза.
Предложен и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм лечения больных острым деструктивным панкреатитом, сопровождающимся острыми скоплениями жидкости в брюшной полости, основанный на применении ранних пункционных вмешательств под контролем УЗ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Метод лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии может использоваться для интраоперационной диагностики площади панкреонекроза. Снижение интенсивности аутофлуоресценции ткани в зоне панкреонекроза по отношению к здоровой ткани является объективным критерием для оценки площади поражения поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите.
-
Динамическое исследование показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флуоресцентной спектроскопии позволяет объективизировать метаболические и микроциркуляторные нарушения в паренхиме поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе. Несмотря на увеличение объемных показателей кровотока для перифокальной зоны характерны глубокие метаболические нарушения, создающие в динамике предпосылки для прогрессирования некротических изменений в тканях.
-
На протяжении последних 10 лет на территории Красноярского края отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом и рост доли тяжелых деструктивных форм в структуре заболеваемости.
-
Объем некроза поджелудочной железы оказывает решающее влияние на развитие ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита. При степенях тяжести А, В и С по классификации Бальтазара развиваются локальные осложнения панкреатита с благоприятным исходом. У пациентов с поражениями по типу D и Е часто развиваются тяжелые системные и локальные осложнения острого панкреатита, возникает потребность в повторных хирургических вмешательствах.
-
При объеме острого жидкостного скопления менее 100 см3 у большинства пациентов происходит резорбция жидкости на фоне консервативного лечения. Пункции острых жидкостных скоплений увеличивают риск инфицирования. В обязательном порядке следует пунктировать ограниченные скопления жидкости объемом более 500 см3, вызывающие сдавление желудка, двенадцатиперстной кишки и внепеченочных желчевыводящих путей.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 13 научных конференциях, симпозиумах, съездах, включая научно-практическую конференцию, посвященную 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии и 30-летию Иркутского института хирургии НЦРВХ СО РАМН «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии» (Иркутск, 2011 г.); юбилейную конференцию, посвященную 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (Красноярск, 2011 г.); всероссийскую конференцию с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011 г.); одиннадцатый съезд хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011 г.); 796-ое заседание Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2011 г.); всероссийский пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012 г.); всероссийский симпозиум молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012 г.); VI международную научно-практическую конференцию студентов, аспирантов и молодых ученых «Научное творчество XXI века» (Красноярск, 2012 г.); II международную научно-практическую конференцию «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» (Москва, 2012г.); юбилейную научно-практическую конференцию, посвященную 70-летию Краевой клинической больницы «70 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края» (Красноярск, 2012 г.); III международную научную интернет-конференцию «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологий» (Казань, 2012 г.); юбилейную конференцию, посвященную 40-летию МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» «40 лет на страже здоровья Красноярска» (Красноярск, 2013 г.); всероссийскую научно-практическую конференцию хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Железногорск, 2013 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Из них 2 статьи в журналах перечня ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Клиническая апробация метода проведена в отделении хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии Красноярского краевого гнойно-септического центра. Методики внедрены в работу отдельных лечебных учреждений и Красноярского края. Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе в научно-образовательном центре «Хирургия» КрасГМУ на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО.
Структура и объем работы
