Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре всех острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) составляет 10-13% [Гостищев В.К.,2003, Пугаев А.В.,2007]. Частота встречаемости деструктивного панкреатита, который сопровождается наиболее высоким уровнем летальности, составляет до 20-30%, [Buchler M.,2001, Савельев В.С.,2001, Бурневич С.З.,2003]. При инфицированных формах панкреонекрозов летальность варьирует от 30% до 70% [De Waele J.J.,2004, Данилов М.В.,2005] и в случаях инфицирования ферментативного целлюлита достигает 100% [Затевахин И.И. и соавт., 2007].
Развитие фатальных осложнений связывают с поздней верификацией диагноза из за полиморфизма клинической картины, отсутствия патогномоничных лабораторных критериев, недостаточно широкого применения доказательных методик прогнозирования заболевания [Вanks P.A., 2006].
Для оценки степени тяжести и прогноза течения ОП используют различные компьютерно-томографические и ультразвуковые критерии, основанные на бальной оценке деструктивных изменений в ПЖ и окружающих тканях. Однако многие из них отличаются большой громоздкостью и не всегда удобны для применения в клинической практике [Frossard J.L. et al., 2008, Федорук А.М.,2005].
Одной из главных причин высокой летальности является поздняя диагностика разнообразных осложнений ОП, прежде всего инфекционных [Гостищев В.К.,2003]. Это связывают с тем, что признаки инфицированных и неинфицированных форм панкреонекроза часто бывают схожими [Rau B.,2005]. При этом, группа больных инфицированным панкреонекрозом крайне неоднородна и может быть представлена панкреатогенными инфильтратами, абсцессами и флегмонами [Прудков М.И.,2005].
На сегодняшний день недостаточно разработаны критерии дифференциальной диагностики клинических форм ОП, не определены возможности клинико-лабораторной диагностики и специальных методов исследования инфекционно-гнойных поражений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у больных тяжелым панкреатитом.
Таким образом, необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и хирургического лечения деструктивных форм ОП, формирование новых подходов в прогнозировании течения заболевания у данной группы больных. [Нестеренко Ю.А.,2005, Затевахин И.И ,2007].
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с деструктивными формами панкреатита путём совершенствования диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики.
Основные задачи исследования
1. Оценить возможности различных способов ультразвукового исследования, сравнить его информативность с другими методами лучевой диагностики и усовершенствовать алгоритм сонографического обследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных острым панкреатитом.
2. Разработать критерии оценки степени тяжести острого панкреатита на основании ультразвуковой шкалы характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, показателей эндотоксикоза и модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA.
3. Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения острого панкреатита, используя собственные индексы оценки тяжести воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.
4. Изучить ближайшие результаты миниинвазивных и традиционных методов хирургического лечения больных острым панкреатитом и выявить факторы, влияющие на неблагоприятные исходы. Определить клинико-лабораторные и ультразвуковые критерии прогнозирования результатов оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный алгоритм ультразвукового исследования повышает информативность диагностики острого панкреатита.
2. Модифицированная шкала органной недостаточности SOFA, динамика показателей эндотоксикоза и шкала эхографических признаков достоверно отражают тяжесть состояния больных острым панкреатитом, позволяют выбрать оптимальный срок и способ оперативного вмешательства, дают возможность прогнозирования ранних осложнений и оценить эффективность лечения в послеоперационном периоде.
3. Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите показаны при выявлении признаков воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и выпота в брюшной полости по клиническим, лабораторным и инструментальным методам исследования. Эффективность вмешательства зависит от формы панкреатита, степени деструкции поджелудочной железы и уровня органной недостаточности.
Научная новизна работы
Разработан алгоритм ультразвукового исследования для диагностики острого панкреатита.
Изучена информативность различных методов ультразвуковой диагностики воспаления поджелудочной железы, на основании которых разработана интегральная шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.
Показана возможность использования эндосонографии и соноэластографии в диагностике острого панкреатита.
Установлено, что шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите и модифицированная шкала органной недостаточности SOFA высоко информативны в определении тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом и могут быть использованы для оценки динамики патологического процесса.
Определены прогностические факторы риска неблагоприятного исхода острого панкреатита.
Усовершенствована техника одномоментных и этапных миниинвазивных операций при панкреонекрозе и его осложнениях.
Показана возможность использования монооксида азота в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита.
Практическая значимость работы
Для диагностики острого панкреатита, определения тактики лечения и периоперационной оценки динамики воспалительного процесса в поджелудочной железе предлагается неинвазивный метод усовершенствованного трёхэтапного ультразвукового исследования. Его преимущества заключаются в более высокой разрешающей способности эндосонографии, комплексной оценке региональной и органной гемодинамики, использовании соноэластографии и бальной шкалы оценки характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.
Показано, что использование модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA позволяет реально оценить состояние больных и определить показания к оперативному вмешательству и повторным миниинвазивным операциям.
Обоснована целесообразность методики этапного миниинвазивного лечения острого панкреатита и его осложнений, которая позволяет эффективно справиться с воспалительно-деструктивным процессом в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.
Использование в послеоперационном периоде высокоинформативного метода бальной оценки эхографической шкалы характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса увеличивает точность диагностики ранних послеоперационных осложнений, служит показателем динамики воспалительного процесса в поджелудочной железе и эффективности лечебных мероприятий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практику в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии и ультразвуковой диагностики МУЗ ГКБ № 4, МУЗ МСЧ № 9, медицинской корпорации «Медлайф», МУЗ ЦГБ г. Гремячинска и г. Кунгура. Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии ГОУ «ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава при обучении студентов II,III,V,VI курсов, интернов, ординаторов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены в материалах Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); заседаниях ассоциации хирургов (Пермь, 2006, 2007); Научно-практической конференции «Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии», (Тюмень, 2007); XIV, XV XVI Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (2007, 2008, 2009); Пленуме проблемной комиссии «неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ СР РФ и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции посвящённая 70 летнему юбилею кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» посвящённой 60-летию со дня рождения Ю.С. Винника (Красноярск, 2008); III международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России» (Москва, 2008); XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической гепатологии» (Пермь, 2008); I, II и III Всероссийских научно-практических конференциях «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (2006, 2007, 2008); X XI, XII Всероссийских съездах эндоскопических хирургов (2007, 2008, 2009).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 21 научная работа, получены удостоверения на 1 рационализаторское предложение и 3 интеллектуальных продукта.
Личное участие автора в получении результатов,
изложенных в диссертации
Автор лично осуществлял курацию 63 больных до и после операции, выполнял ультразвуковые и эндосонографические исследования. Самостоятельно провел статистическую обработку и математический анализ всех полученных данных. Принимал непосредственное участие в операциях в роли хирурга и ассистента.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 177 источников, из них 100 отечественных и 77 зарубежных. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 75 таблицами.
![Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4232/191897.png "Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс] Куркин Александр Васильевич")
