Введение к работе
Актуальность проблемы
Прободение пилородуоденальных язв одно из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающееся поступлением содержимого желудка в свободную брюшную полость и требующее экстренного оперативного вмешательства. При достаточно высокой распространенности язвенной болезни перфорация язв является одним из наиболее частых осложнений и наблюдается у 10-15% всех язвенных больных [В. А. Василенко и др., 1987]. По данным Всероссийской конференции "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК", прошедшей в г. Саратове в сентябре 2003г., отмечен рост числа осложнений ЯБ, в том числе перфоративных язв до 20%. Эти данные объясняются не только улучшением диагностики, но и увеличением заболеваемости язвенной болезнью в целом [Л. В. Лоташов и др., 1987, О. П. Алексеева и др., 1997]. Поэтому вполне оправдан сохраняющийся в течение длительного времени интерес к этой патологии.
Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения прободной язвы значение приобретает выработка индивидуальных показаний к выбору способа и объема оперативного вмешательства, создание и внедрение малотравматичных, патогенетически обоснованных методов лечения, которые отвечали бы как принципам экстренной хирургической помощи, так и принципам лечения осложнений язвенной болезни. Несмотря на существование большого арсенала применяемых при этой патологии операций, наиболее распространенным хирургическим пособием было и остается ушивание перфоративного отверстия [И. И. Бачевидр., 1992].
Использование традиционных способов ушивания, особенно в сочетании с новыми способами герметизации швов и современными методами консервативного лечения язвенной болезни, признается перспективным многими авторами [Э. Г. Абдуллаев и др., 1992, С. А. Афендулов и др., 2002, J. Y. Lau et al, 1998]. Современный уровень развития лапароскопичс-
CflcrcpOj OS WO
ской хирургии и относительная техническая простота ушивания позволяют устранить перфоративное отверстие, не прибегая к лапаротомии. Разработка и внедрение новых методов оперирования и санации брюшной полости, приводящих к улучшению результатов лечения, является наиболее целесообразным направлением исследований.
Цель работы:
Улучшить результаты хирургического лечения больных с перфоратив-ными пилородуоденальными язвами путем использования лапароскопических технологий с альтернативными методами санации брюшной полости.
Основные задачи исследования:
Определить показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию перфоративных пилородуоденальных язв.
Изучить состав микрофлоры в брюшной полости при перфоративных пилородуоденальных язвах и определить характер ее изменения при использовании озонированнного физиологического раствора хлорида натрия и физиотерапевтического потока аргоновой плазмы.
Определять показания к проведению программированной видеолапароскопии при перитоните, обусловленном перфоративными пилородуоденальными язвами.
Оценить отдаленные результаты лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв.
Научная новизна Впервые:
определены показания и противопоказания для лапароскопического ушивания пилородуоденальных язв;
доказана высокая эффективность альтернативных методов санации брюшной полости (озонированнный физиологический раствор хлорида натрия в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапевтический поток аргоно-
вой плазмы) в лечении перитонита, обусловленного перфоративными пилородуоденальными язвами;
установлено, что при поступлении пациентов в срок более 6 часов с момента перфорации язвы целесообразнее использовать альтернативные методы санации брюшной полости. Это позволяет быстрее снизить явления эндогенной интоксикации, нормализовать иммунный статус, повысить антибактериальный эффект лечения перитонита, ускорить восстановление физиологических функций желудка и кишечника, добиться ранней активизации больных, сократить сроки пребывания в стационаре;
разработан алгоритм проведения санационных программированных релапароскопий для лечения распространенных форм перитонита, обусловленных перфоративными пилородуоденальными язвами;
установлено» что применение лапароскопических технологий позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов у 79,9% больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.
Практическая значимость работы
Предложенная насадка оригинальной конструкция позволяет проводить санацию брюшной полости физиотерапевтическим потоком аргоновой плазмы во время лапароскопических вмешательств (изобретение "Способ интраоперационной санационной обработки брюшной полости при перитонитах", приоритетная справка №20003130793 (033059)).
Установленный временной промежуток с момента перфорации позволяет определить тактику лечения больного с применением альтернативных методов санации брюшной полости.
Включение альтернативных методов санации позволяет сократить сроки антибактериальной терапии, количество санационных релапароскопий, среднего койко-дня.
Разработанный алгоритм позволяет определить показания к проведению санационных программированных релапароскопий для лечения распространенных форм перитонита, обусловленного перфоративными лило-родуоденальными язвами.
Положений, выносимые на защиту
Лапароскопическое ушивание является оптимальным методом лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.
Использование альтернативных методов лапароскопической санации брюшной полости (озонированный физиологический раствор в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапетический поток аргоновой плазмы) значительно улучшает течение послеоперационного периода у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.
При поступлении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами в сроки более 6-ти часов с момента перфорации наибольшей эффективностью при лапароскопической санации брюшной полости обладают озонированный физиологический раствор в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапетический поток аргоновой плазмы.
Внедрение результатов в практику
Материалы исследования внедрены в практику отделения лапзроскопи-ческой хирургии клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: 2-ом межобластной семинаре по внутрипросветной эндоскопической хирургии, (г.Смоленск, 2000г.), 29-й Всероссийской конференции гастроэнтерологов, (г.Смоленск, 2001г.), Российской конференции "Современные технологии в обшей хирургии" (г. Москва, 2001г.), 31-й конференции молодых ученых
СГМА (2003г.), 5-Й Всероссийской научно-практической конференции "Озон в биологии и медицине" (г.Нижний Новгород, 2003г.), 31-й Всероссийской конференции гастроэнтерологов (г.Смоленск 2003г.), Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (г.Саратов 2003г.) Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 5 — в центральной печати, 1 монография. Объем и структура диссертации
Работа изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов» практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 209 работ, из них 145 - отечественных и 64 - зарубежных авторов. Работа содержит 9 таблиц, 22 рисунка и 6 описаний клинических наблюдений.
