Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Общие принципы лечения больных с острым перитонитом
1.2. Современные способы санации брюшной полости при остром перитоните
Глава 2. Методы собственных исследований...
2.1. Общая характеристика собственных исследований
2.2. Характеристика клинических групп больных
2.3. Техническое обеспечение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости
2.4. Методы исследования эффективности применения комбинированной постоперационной санации брюшной полости у больных с острым перитонитом
ГЛАВА 3. Клиническое применение видеолапароскопической санации брюшной полости у больных с острым перитонитом
3.1. Техника проведения видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости .
3.2. Оценка эффективности видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной
полости
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Общие принципы лечения больных с острым перитонитом
- Современные способы санации брюшной полости при остром перитоните
- Техническое обеспечение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости
- Техника проведения видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение острого перитонита до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем хирургии, что подтверждается частотой развития, тяжелых
послеоперационных осложнений и высокими показателями
і ' ' ' летальности / М.И. Кузин и соавт., 1995; A.M. Светухин и*
соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2000; В.Д. Фёдоров,
В.К. Гостищев, 2000; И.А. Ерюхин, 2000; А.Г. Кригер и соавт.,
2001; С.А. Шляпников и соавт., 2001; М.В. Гринёв, 2001; Б.К.
Шуркалин и соавт., 2003; Б.С. Брискин и соавт., 2003; А.Л.
Авдовенко и соавт., 2007; Malangoni М., 2000; Sotto A. et al.,
2002; Hau Т., 2002; Shinagawa N. et al., 2002; Fuentes-Orozco
С etal., 2004/.
В связи с этим, проблема ведения больных острым перитонитом^ продолжает оставаться в центре внимания хирургов и требует поиска новых методов лечения данной патологии /М.И. Кузин исоавт., 1996; А.С. Ермолов и соавт., 1999; Г.Р. Аскерханов, 2000; Э.Х. Байчоров, 2003; В.Н. Чернов и соавт., 2007; Clary Е.М. etal., 2002; Cheadle W.G., 2003; Dominguez Fernandez E., 2003/.
Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространённого перитонита, остаётся санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости /К.С. Симонян, 1971; Б.Д.
Савчук, 1979; B.C. Савельев и соавт., 1998; П.И. Шелестюк,
2000; Kronborg О., 1994/. Внедрение в хирургическую
практику новых медицинских технологий позволило в
значительной степени повысить эффективность
интраоперационной санации брюшной полости /Е.Н. Любых
и соавт., 1998; Г.Ц. Дамбаев и, соавт., 1998; В.И.
Шапошников,' 2000; С.А. Афендулов, 2003; Э.А. Алиева,
2003, В.К. Гостищев и соавт., 2007/. В настоящее время
получили распространение методы санации брюшной
полости с использованием озонотерапии, ультразвуковых
технологий, лазерного облучения, электроимпульсного
воздействия и др. /Ю.А. Пархисенко и соавт., 1998; В.И.
Булынин и соавт., 1999; Б.У. Утегалиев и соавт., 2000; A.M.
Шамсиев и соавт., 2000; С.Н; Гисак и соавт., 2002; СВ.
Лохвицкий и соавт., 2002; А.С. Снегиренко И' соавт., 2003;
В.П. Сажик и соавт., 2007; Martin R.F., 1997/. Одним из
перспективных направлений в совершенствовании методов
санации брюшной полости и лечении ограниченных гнойных
образований является* внедрение в хирургическую практику
видеолапароскопической техники, малоинвазивных
технологий, с использованием' ультразвукового сканера, компьютерной томографии и др. /В.М. Буянов*и соавт., 1999; В.Ю. Мишин, 2000; В.М. Тимербулатов и соавт., 2000; В.У. Сатаев и соавт., 2001; И.В. "Верзанова и соавт., 2001; С.А. Афендулов и соавт., 2002; П.И. Кошелев и соавт., 2002; М.З. Исханов, 2002; И.С. Малков и соавт., 2003; С.Г. Шаповальянц и соавт., 2003; С.А Чернядьев w соавт., 2007;
Hirner A. et al., 1991; Eypasch E. et al., 1993; Koperna Т., 1996; Guzman V.G. etal., 1999/.
В тоже время, несмотря на достижения современной медицины, еще ряд проблем, касающихся санации брюшной полости остаются решенными1 не до конца, что делает целесообразным продолженение исследований* в указанном направлении:
Целью настоящего исследования явилось улучшение
результатов лечения больных с острым перитонитом путем
применения метода видеолапароскопической,
гидропрессивной санации брюшной полости.
Задачи исследования
1. Разработать метод, видеолапароскопическои-
гидропрессивной санации, брюшной полости.
Определить медико-технические требования, к устройствам для осуществления видеолапароскопической гидропрессивной санации.
Разработать методику клинического применения метода видеолапароскопической гидропрессивной, санации; брюшной полости, определить показания^ и* противопоказания к его применению.
4. Изучить эффективность. применения,
видеолапароскопической гидропрессивной санации
брюшной полости у больных острым перитонитом.
Научная новизна исследования
Разработан новый метод видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости, основанный на обработке париетальной и висцеральной брюшины микродисперсными потоками антисептического раствора в условиях видеоэндохирургической техники.
Разработано оригинальное устройство для
видеолапароскопической гидропрессивной санации
брюшной полости и его модификации.
Разработаны методики. использования
видеолапароскопической гидропрессивной санации
брюшной полости в клинических условиях; определены показания и противопоказания к его применению в комплексном лечении острого перитонита.
На основании сравнительного анализа обоснована эффективность применения видеолапароскопической гидропрессивной санации у больных с острым перитонитом.
Данная научно-исследовательская работа выполнена при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской3 Федерации.
Реализация результатов работы
Разработанный метод видеолапароскопической
гидропрессивной санации брюшной полости,
предназначенный для использования в комплексе лечения больных острым перитонитом внедрён в клиническую практику Елецкой городской больницы №1, МУЗ ГО
г. Воронеж «Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №10».
Материалы диссертации используются, на лекциях и
практических занятиях кафедры общей хирургии
Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования; «Воронежская?
государственная? медицинская; академиям имг Н;НїБурденко Федерального; агентства по здравоохранению; и социальному развитию».
По материалам^ диссертации? опубликовано^ 5J статей и тезисов докладов, из них* одна в центральной: печати, рекомендованной ВАК; методические рекомендации; получены четыре удостоверения? на: рационализаторские
ПРЄДЛОЖЄНИЯі
Результаты; работы; были представлены на«
межрегиональных специализированных выставках;
«Здравоохранение-2006» и «Здравоохранение-2007» /г. Воронеж/, где былиютмечены 'Золотыми?медалями:
Основные положения; результатов; диссертационной работьь были? доложены^ наь научно-практических конференциях; молодых учёных/Воронеж, 2004; 2005; 2007/; III международной; научно-практической? конференции «Санкт-Петербургский? научный»'/форум*-~. 2003» /Санкт-Петербург, 2003/; областнойі научно-практической конференции: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» /Курск, 2003/; III научно-практической конференции- врачей? России: «Успенские чтения» /Тверь,
2003/; Всероссийской конференции молодых ученых /Воронеж, 2006/.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, и; состоит из введения; обзора литературы; главы*, посвященной методам, исследования; главы собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка^ литературы. Указатель литературы включает 302 источника, в том числе - 212 отечественных и* 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 7 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработан новый метод видеолапароскопической*
гидропрессивной* санации брюшной полости,
предназначенный для лечения больных с острым
перитонитом.
2. Разработаны эндохирургические устройства,
позволяющие значительно повысить эффективность
видеолапароскопической* санации, брюшной полости и
расширить показания к ее применению.
3. Метод видеолапароскопической гидропрессивной
санации брюшной полости отличается низкой
травматичностью и достаточно высокой эффективностью,
что делает возможным его применение при различных
формах острого перитонита, в том числе распространенных.
4. Включение предложенного метода в комплексную программу лечения больных острым перитонитом способствует качественному очищению брюшной полости, уменьшению числа послеоперационных осложнений, сокращению сроков лечения пациентов, достижению хорошего косметического эффекта, что, в совокупности, способствует повышению качества жизни пациентов.
Общие принципы лечения больных с острым перитонитом
На протяжении практически всего периода развития хирургии лечению острого перитонита уделялось особое внимание /B.C. Савельев и соавт. [1], СВ. Весёлый [43], А.С. Ермолов и соавт. [70], Г.Б. Исаев [83], Б.Д. Леснов [110], Г.В. Родоман и соавт. [158], В.Д. Фёдоров и соавт. [186], Bruch Н.Р. et al. [213], Brown S.D. et al. [224], Forse R.A. et al. [252], Martin R.F. et al. [268], Kunkler R.B. et al. [278]/. По данным ряда автора, при наиболее тяжелых перитонитах до настоящего времени летальность составляет от 18 до 60%, не имея существенной тенденции к снижению /Б.Д. Барабеджанов и соавт. [26], В.М. Буянов и соавт. [38], М.И. Кузин и соавт. [105], Б.С. Брискин и соавт. [113], Б.К. Шуркалин и соавт. [147], Н.И. Слепых [171], Minoz P. et al. [215], Gutman М. et al. [245], Pissiotis C.A. et al. [277], Wahl W. et al. [298] /.
Перитонит представляет собой комплекс тяжёлых патофизиологических реакций организма, затрагивающих все органы и системы, приводя в конечном счёте к полиорганной недостаточности /В.Я. Глумов и соавт. [52], В.К. Гостищев и соавт. [56], М.В. Гринёв [58], И.А. Ерюхин [71], К.В. Костюченко [99], B.C. Савельев и соавт. [163], A.M. Светухин и соавт. [170], Addie D.D. et al. [214], Kurzawinski Т. et al. [259], Lewis S.L.et ah [264]/. В связи с этим лечение распространенного перитонита может быть только комплексным /В.А. Аврамов [9], , И.Т. Васильев [40], В.К. Гостищев [55], П.М. Назаренко и соавт. [95], Н.Б. Ломидзе и соавт. [115], B.C. Савельев и. соавт. [165], Ю.М. Шептунов [203], Buckley J.G. [226], Hill А.В. et al. [250]/.
Основные принципы. комплексного лечения распространённого перитонита были( сформулированы В.И: Стручковым и соавт. [153]. Ими было выделено,три главных направления: первое - адекватная5 предоперационная подготовка, включающая коррекцию показателей внутренней среды, стабилизацию гемодинамики и декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта; второе экстренное хирургическое вмешательство, подразумевающее широкий лапаротомный доступ, ликвидацию источника перитонита или его отграничение, тщательную санацию брюшной полости и выбор метода окончания операции; третье - комплексная интенсивная терапия в, послеоперационном периоде, направленная на» борьбу с эндогенной интоксикацией, коррекцию иммунитета; воздействие на патогенную микрофлору, на восстановление жизненно важных функций организма и профилактику полиорганной недостаточности.
B.C. Савельев (1986) [162] на XXI Всесоюзном съезде хирургов указывал на необходимость реализации при перитоните следующих основных задач: первое -устранение и дренирование гнойно-воспалительного очага с прекращением поступления в системный кровоток: микробов; и токсинов, достигаемое своевременным и радикальным хирургическим вмешательством с проводимой адекватной антибактериальной терапией; второе - восстановление и поддержание:нарушенных функций систем и органов.
DH Wittman: (1991) [299]г выделила три; основных направления в лечении перитонита - хирургическая тактика, антибактериальная и?интенсивная терапия:
У больных с острым распространённым перитонитом показания к экстренному хирургическому вмешательству носят абсолютный характер. Распространённый перитонит требует экстренного хирургического вмешательства. Об этом; говорил ещё в; 1926! году СИ!: Спасокукоцкий; «При перитонитах операция в первые часы даёт до 90% выздоровлений; в: первый день - 50%, позже третьего: дня-всего 10%».
Современные способы санации брюшной полости при остром перитоните
Одним ответственных этапов операции при остром перитоните остается санация брюшной полости, качество выполнения которой во многом определяет динамику развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок /С.А. Афендулов» и. соавт. [18], В.А. Попов [146], Б.К. Шуркалин и соавт. [207], Cheadle W.G. [228]; Hirner A. et al. [273], Vas I.S. [296]/.
Одним из наиболее распространённых способов интраоперационной санации брюшной полости до настоящего времени остаётся промывание её нейтральными (0,9% раствор NaCI) или антисептическими растворами. В качестве антисептических растворов используют: перекись водорода. 1-1,5%, раствор фурацилина в разведении 1:5000, 0,5% раствор диоксидина, физиологический раствор с антибиотиками, гемодез, гипохлорит натрия, озонированные растворы и другие /А.И. Корабельников и соавт. [97], СИ. Мирошин и соавт. [126], Г.А. Бояринов и соавт. [154], V.G. Guzman et al. [235], C.J. Alban et al. [238], R. Pichlmayr et al. [276], M. O Reilly et al. [294]/. Как правило, для санации брюшной полости используется от 4 до 6 литров раствора, в поздних стадиях до 10 литров, но вопрос о количестве используемых растворов до настоящего времени остаётся дискутабельным /СВ. Евстигнеев [68], И.Г. Многогрешников [128], О.Е. Нифантьев и соавт. [135], GrunauG. et al. [244]/.
Одним из обязательных требований, предъявляемых к интраоперационной санации брюшной полости, является удаление налётов фибрина, так как под ними сохраняется микрофлора, идентичная, как в качественном, так и количественном составе, экссудату из брюшной полости. Однако, обычное промывание брюшной полости не всегда удовлетворяет в полном объёме данному требованию /Э.А. Алиева [7], В.И . Булынин и соавт. [36]/. Качественной механической очистке париетальной и висцеральной брюшины, от фибринозных наложений способствуют применение различных устройств с механическими и» физическими факторами воздействия /А.С. Ивачев и соавт. [77]/.
В последние годы для повышения эффективности интраоперационной санации брюшной полости последнюю стали дополнять ультразвуковой обработкой. В качестве озвучивающей среды используют те же антисептические растворы, что и для промывания брюшной полости. При этом каждое анатомическое пространство обрабатывается в течении 7-Ю минут, начиная с области расположения деструктивного очага. Затем поочерёдно обрабатываются: поддиафрагмальное и подпечёночное пространства, полость малого таза, области подвздошных ямок и у корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки /М.А. Оганесян [132]/.
Одним из эффективных методов физического воздействия на брюшину является электроимпульсная обработка, которая способствует улучшению отторжения наложений фибрина в водной среде И оказывает выраженный антибактериальный эффект /СВ. Лохвицкий и соавт. [206]/.
В последнее время в клинической практике для проведения интраоперационных санаций и профилактики послеоперационных осложнений стали использовать лазерные технологии. Облучению при распространённом перитоните подвергаются 3-4 поля с экспозицией по 10 минут. Для обработки труднодоступных участков брюшины используют стекловолокон ный световод.
Существует методика интраоперационной санации брюшной полости с помощью гидропрессивных технологий с использованием озонированных растворов /В.И.Булынин и соавт., 1997/. Метод основан на использовании ч высоконапорного микродисперсного потока озонированного раствора, позволяющего качественно очищать брюшину от некротических тканей, микробов и наложений фибрина.
Техническое обеспечение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости
Для проведения видеолапароскопической гидропрессивной санации разработано специальное эндоскопическое устройство и его модификации.
Базовая модификация устройства для видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости /УВГС-1/ представлена на рис. 1.
Данное устройство может работать в трех режимах: 1) в режиме только вакуум-аспиратора; 2) в режиме гидропрессивнои обработки; 3) в режиме одновременного проведения гидропрессивнои обработки и вакуум-аспирации.
Устройство состоит из трубчатого корпуса /1/внутри которого проходит гидропровод /2/для подачи рабочего раствора, рассчитанный на давление до 50 атм. Дистальный конец гидропровода /2/снабжен съемной насадкой 3 /подробная схема дистального отдела устройства приведена на рис. 21. Корпус /1 /заканчивается ограничительным каркасом /4/. Внутри трубчатого корпуса /1/расположен эвакуаторный канал для аспирации экссудата и рабочего раствора /5/. Проксимальный отдел устройства имеет отводы для подключения к источнику вакуума /5/и гидронасосу для подачи рабочего раствора 111. Отвод, предназначенный для подключению к гидронасосу снабжен автономным краном 111, упрощающим дозированную подачу раствора и обеспечивающего возможность прерывания потока жидкости в любой момент. Работа вакуум-аспиратора осуществляется посредством клапана /6/.
Внутри корпуса /1/ проходит эвакуаторный канал /3/ и гидропровод 14/. На дистальный отдел гидропровода /4/ навинчивается насадка 151, которая состоит из часового камня /6/ с отверстием, диаметром 0,15 мм и формообразующего канала 111. Насадка /5/ обеспечивает мелкодисперсное распыление рабочего раствора при этом позволяет свести до минимума необходимое его количество. Диаметр канала в часовом камне подобран экспериментальным путем. Данный диаметр канала в часовом камне позволяет максимально снизить давление в гидропроводе. Использование часового камня в качестве материала, в котором! сверлится? точечное отверстие, выбран вследствие того, что он, из-за своей высокой прочности, обеспечивает стабильные.характеристики потока жидкости- в течение длительного срока эксплуатации. Из отверстия в часовом, камне жидкость истекает в виде тонкой струи. Чтобы достигнуть необходимой степени дисперсности служит формообразующий канал. Диаметр и форма канала также подобраны экспериментальным путем. Истекающий из« формообразующего канала поток жидкости4 обладает достаточным запасом? кинетической энергии. Это; с одной стороны, обеспечивает высокую его очищающую способность, а с другой - минимальную травматизацию тканей в зоне воздействия из-за высокой степени дисперсности жидкости. Ограничительный каркас 121 может выполнять тройную функцию. Во-первых-, при работе устройства в режиме вакуум-аспиратора , как уже отмечалось, данное приспособление препятствует присасыванию тканей брюшной полости к входному отверстию эвакуаторного канала, и его закупорке.
Техника проведения видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости
Сущность гидропрессивной санации брюшной полости заключается.в использовании для обработки париетальной, и. висцеральной, брюшины микродисперсно распыленного антисептического раствора. Истекающий под? большим давлением раствор обеспечивает эффективное удаление пленок фибрина и микробных тел с поверхности брюшины и, в- то же время; за счет высокой степени дисперсности, отличается минимальной травматизацией биологических тканей. Применение гидропрессивных технологий! при санации брюшной. полости, в условиях видеолапароскопической техники позволяет, в соответствии с отработанными показаниями, без ущерба для эффективности лечения; сделать оперативное вмешательств малотравматичным.
Показанием к проведению видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной.полости является.острый перитонит в І-ІІІа стадиях развития, при возможности устранения источника инфекции видеолапароскопическим способом.
Противопоказания к видеолапароскопической гидропрессивной; санации брюшной полости: острый перитонит в ІІІб-IV стадиях развития; невозможность устранения источника инфекции с помощью видеолапароскопической техники; наличие большого количества трудноудал и мых фибринозных напластований на поверхности висцеральной брюшины, резкое паретическое расширение петель кишечника (показание к конверсии).
Проведение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости предусматривает последовательное выполнение во время операции ряда манипуляций. На первом этапе, после введения в брюшную полость видеокамеры и эндоинструментария, производится её ревизия и эвакуация экссудата. После устранения видеоэндохирургическим способом источника инфекции /видеолапароскопическая. аппендэктомия; ампутация, экстирпация матки; удаление придатков/ осуществляется промывание брюшной полости путем орошения, брюшины антисептическим раствором с последующей его эвакуацией:
Вторым этапом является проведение гидропрессивной видеолапароскопической обработки брюшины с использованием микродисперсных потоков антисептического раствора. Поверхность брюшины обрабатывается фрагментарно - после кратковременного цикла гидропрессивной обработки производится эвакуация отработанного раствора. Длительность контактного воздействия потока определяется степенью воспалительных изменений, тканей. При отсутствии фибринозных напластований достаточно кратковременного контакта микродисперсного потока с поверхностью брюшины. При обработке участков тканей со слабо фиксированными фибринными пленками следует стремиться, по возможности, к их полному удалению. Процесс удаления пленок облегчается при воздействии на них микродисперсным потоком под разными углами. При этом свободный край пленки может быть захвачен эндозажимом, а воздействие потоком осуществляется по границе ее фиксации. При невозможности удаления фибринных напластований; без излишней травматизации тканей необходимо произвести их инфильтрирование антисептическим раствором для получения более выраженного антимикробного эффекта. Инфильтрирование фибринозных напластований осуществляется путем более длительного контактного, воздействия микродисперсного потока.
Заключительным этапом санации является осуществление гидромассажа кишечной стенки и брыжейки путем воздействия на них максимально распыленной частью потока. По окончании манипуляции в корень брыжейки вводится 100-150 мл 0,25% раствора новокаина.
