Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 12
ГЛАВА II Материал и методы исследования 38
2.1. Экспериментальные исследования 38
2.2. Общая характеристика обследованных больных 49
2.3. Методы статистической обработки материала 58
ГЛАВА III Результаты собственных экспериментально-клинических исследований и их обсуждение 59
3.1. Результаты экспериментальных исследований 59
3.1.1 .Результаты изучения влияния интраабдоминальной гипертензии и силы натяжения тканей на спланхнотическую микроциркуляцию 59
3.2. Результаты клинических исследований... 70
3.2.1.Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости в лечении распространённого перитонита 70
Заключение 82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список основной использованной литературы 95
- Обзор литературы
- Экспериментальные исследования
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты экспериментальных исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные достигнутые успе
хи в лечении перитонита, это заболевание остается одной из самых актуальных
проблем неотложной абдоминальной хирургии, отмечается у 10-25% экстрен
ных хирургических больных (Савчук Б.Д., 1986; Кузнецов В.А. и соавт., 1997;
Малков И.С., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 2004;
Савельев B.C., 2005; Кузовлев СП., 2007; БазаевА.В. и соавт., 2007;
NavezB., 1998; Wittman D.H., 2000) и является самой частой причиной смерти
пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, составляя 15-
50% летальности при этой патологии (Мишнев О.Д. и соавт., 2006; Комаро
ва Л.Н., Киршина О.В., 2007; ScheinM, 2002). Пациенты с перитонитом со
ставляют 15-20% от общего числа больных находящихся на лечении в палатах
і интенсивной терапии в послеоперационном периоде (Берлинский В.В. и со-
авт., 2002; Чупров П.И. и соавт., 2008).
При постоянном совершенствовании хирургической тактики, медицинских технологий, расширении спектра антибактериальной и иммуномодули-рующей терапии в лечении распространённых форм перитонита, летальность за последние десятилетия не имеет тенденции к значимому снижению и составляет от 20-30% (Шуркалин Б.К., 2000; Рустемова КС, 2006; Врублев-ский Н.М., 2008) до 50-70% (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007; Лишов Е.В. и соавт., 2007; Миронов В.И., Золотарёва Е.В., 2007; Wittman D.H., Wittmann-Tylor А., 1998), а при панкреатогенном перитоните увеличивается до 80-95% (Кукош В.И. и соавт'., 2000; Векслер Н.Ю. и соавт., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; 2007; Лапин А.Ю. и соавт., 2006; Каримов С.Х. и соавт., 2007; Козлов В.А. и соавт., 2007; Тараб-рин В.И., Кирин А.В., 2007; Ярема И.В., 2007; Buchler М. et al., 2000; Gullo L. et al., 2002). При послеоперационном перитоните летальность варьирует от 40 до 83% (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Каншин Н.Н., 2004; Ларичев А.Б. и
5 соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Лубянский В.Г. и соавт., 2007; Плеханов А.Н. и соавт., 2007; Tekkis P.P. et al., 2004).
He отмечено и значительного снижения частоты раневых и абдоминальных осложнений при лечении распространенных форм перитонита. Именно вследствие интраабдоминальных и гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран часто наблюдаются неудовлетворительные результаты лечения и летальные исходы (Тимофеев И.В., 1999; Кукош М.В. и соавт., 2003; 2005; Кемеров СВ., 2005).
Послеоперационные осложнения встречаются у 6-10% больных, прооперированных по поводу распространённого перитонита, а при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах отмечено увеличение их частоты до 12-34% (Висаитов Б.А., 1981; Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Кечеруков А.И. и соавт., 2007). Наиболее частым из интраабдоминальных осложнений при распространённом перитоните является прогрессирование перитонита в послеоперационном периоде (до 50%) (Маслова М.Г., Шумейко В.М., 1977; Бабаджа-нов Б.Д. и соавт., 2002; 2004; Савельев B.C. и соавт., 2006; Вострокну-тов И.В., 2007). Реже приходится сталкиваться с кишечными свищами (12,7-20%) (Мусинов Д.Р., 1991; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Григорьев Е.Г. и соавт., 2007). Внутрибрюшные абсцессы возникают в 6,2-12,6% случаев (Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Козлов В.А. и соавт., 2007), а послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость в 4-11% наблюдений (Кузин М.И. и соавт., 1986; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Жебровский В.В., 2000; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2006; Стручков Ю.В., Горбачёва И.В., 2007; Stewart D.J., 1980). Несостоятельность швов анастомоза отмечается у 8,6-23,1%) оперированных больных по поводу распространённого перитонита (Овчинников В.А. и соавт., 1992; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Вострокнутов И.В., 2007; Лубянский В.Г. и соавт., 2007; Морозов Ю.М. и соавт., 2007; Стручков Ю.В., Горбачёва И.В., 2007), в то же время кровотечение в послеоперационном пе-
риоде возникает лишь у 4,8-6,4% наблюдений в этой группе (Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Вострокнутов И.В., 2007; Кечеруков А.И. и соавт., 2007).
Среди раневых осложнений эвентрация внутренних органов в послеоперационную рану встречается у 3-11% больных, частота рецидивов эвентрации достигает 30-45%, гнойные осложнения со стороны раны по данным различных авторов развиваются у 17-100% больных (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Кузнецов В.А. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; КукошМ.В. и соавт., 2002; 2003; 2005; Кучин Ю.В. и соавт., 2004; Марченко И.П., 2005; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Байчоров Э.Х. и соавт., 2007; Овчинников В.А. и соавт., 2007; Черенков СП. и соавт., 2007; Берд-ников Д.С. и соавт., 2007; Врублевский Н.М., 2008; Мухин А.С. и соавт., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Huseynov S.A., 2004). Послеоперационные интраабдоми-нальные и раневые осложнения у 67-76% больных требуют повторной операции, чаще всего релапаротомии (Кемеров СВ., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2007).
По мнению академика М.И. Кузина (2000) основная причина летальности при остром перитоните - развитие на фоне тяжелого эндотоксикоза каскада прогрессирующих микроциркуляторных нарушений и полиорганной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. В современной хирургии перитонита все большее значение в патогенезе микрососудистой и полиорганной дисфункции придается синдрому интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Губайдуллин P.P., Бутров А.В., 2003; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; ScheinM. et al., 1995; Malbrain M.L.N.G., 2000).
Применение отечественными и зарубежными хирургами метода этапного лечения позволило достоверно снизить летальность у больных с распространенным перитонитом, инфицированным панкреонекрозом, мезентериальным тромбозом (Каншин Н.Н., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Войновский Е.А. и соавт., 2007; Malbrain M.L.N.G., 2000). Однако
7 накопленный опыт выявил и серьезные недостатки метода: временное закрытие
лапаротомнои раны провизорными швами связано с высоким риском микро-циркуляторных нарушений и раневых гнойно-воспалительных осложнений; «молнии-застежки» и вентрофилы не обеспечивают дозированного сближения краев лапаростомы (Каншин Н.Н., 2004), что в условиях перитонита и энте-ральной недостаточности повышает риск развития СИАГ и полиорганной дисфункции; «открытый живот» чреват развитием эвентраций, образованием кишечных свищей (Шайн М., 2003; Савельев B.C. и соавт., 2006) и мышечными контрактурами брюшной стенки (Бытка П.Ф. и соавт., 1988; Шайн М., 2003). Описанные в литературе способы этапных санаций брюшной полости с контролем внутрибрюшного давления через мочевой пузырь (Альперович Б.И., Барабані В.И., 2003) неприменимы у пациентов с переломом костей таза, паравези-кальными гематомами и травмой мочевого пузыря (Курбонов К.М., 2003; Ти-мербулатов В.М. и соавт., 2008), технической особенностью большинства из них является жёсткая фиксация паравульнарных тканей и невозможность управления патогенетически значимыми биофизическими параметрами брюшной полости в послеоперационном периоде. Существующие в настоящее время конструкции аппаратов для сведения краев лапаротомнои раны не позволяют проводить интраоперационную динамометрию и сопоставлять паравульнарные ткани без риска микроциркуляторных нарушений (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004).
Таким образом, метод этапных санаций брюшной полости при распространённом перитоните требует дальнейшего совершенствования. Это и послужило предметом наших исследований.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать новый способ этапной санации брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита.
8 Задачи исследования:
Разработать способ аппаратной управляемой лапаростомии с контролем биофизических параметров брюшной полости, позволяющий уменьшить риск развития интраабдоминальной гипертензии при выполнении этапных перитонеальных санаций у больных с распространенным перитонитом.
Разработать комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости, обеспечивающий возможность синхронного контроля и коррекции внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей в интра- и послеоперационном периоде.
Изучить в эксперименте на животных влияние различной степени интраабдоминальной гипертензии на спланхнотическую микроциркуляцию. Обосновать целесообразность клинического применения способа этапной аппаратной управляемой лапаростомии с мониторингом и коррекцией внутрибрюшного давления и оценить его эффективность в лечении распространённого гнойного перитонита по сравнению с неконтролируемыми традиционными способами лечения.
Научная новизна
Клиническими исследованиями установлено, что разработанный способ аппаратной управляемой лапаростомии в этапном лечении распространенного перитонита (положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006135012/14 от 14.10.2008 г.) предупреждает развитие интраабдоминальной гипертензии и избыточное натяжение паравульнарных тканей.
Впервые в эксперименте методом лазерной допплеровской флоуметрии выявлена корреляционная связь между величиной внутрибрюшного давления и характером перфузии тканей. Установлена зависимость силы натяжения паравульнарных тканей от внутрибрюшного давления при аппаратном способе сопоставления краев релапаротомной раны.
Определён критический уровень внутрибрюшного. давления, позволяющий решать вопрос о выборе способа этапного лечения распространенного перитонита.
Практическая значимость
Применение в клинической практике разработанного этапного способа лечения распространенного перитонита с контролем биофизических параметров брюшной полости доказало его эффективность, безопасность и позволило патогенетически обоснованно дифференцировать тактику лечения больных с перитонитом, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с полузакрытым традиционным способом лечения.
Клиническое использование разработанного комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости позволило как во время операции, так и в послеоперационном периоде, независимо от наличия заболеваний либо повреждений органов малого таза, контролировать развитие интраабдоминаль-ной гипертензии и регулировать расстояние между краями раны лапаростомы в зависимости от изменения уровня внутрибрюшного давления, при необходимости увеличивая его при высоких показателях этого параметра. Это позволяет рекомендовать предложенный комплексный подход в этапном лечении распространённого перитонита к широкому практическому применению.
С целью эффективной защиты кишечных петель от механических повреждений при выполнении этапных санационных релапаротомий разработан поролоновый дренаж-протектор.
Внедрение результатов исследований Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения МЛПУ ГКБ № 12 г. Н. Новгорода, МУЗ БСМП г. Дзержинска.
Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Н. Новгород).
10 Основные положения, выносимые на защиту
Уровень внутрибрюшного давления 15 мм рт. ст. приводит к достоверному ухудшению основных параметров спланхнотической микроциркуляции и является важным критерием выбора способа этапного лечения распространенного перитонита.
Применение в клинике этапной аппаратной управляемой лапаростомии с постоянным мониторингом и коррекцией биофизических параметров брюшной полости уменьшает вероятность развития интраабдоминальной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями, позволяет визуально контролировать течение воспалительного процесса и адекватно санировать брюшную полость, что является оптимальным способом предупреждения регионарных и системных осложнений, снижения летальности при распространённом перитоните.
Разработанный комплекс регистрации биофизических параметров брюшной полости применяемый для выполнения управляемой лапаростомии позволяет дозировано, с минимальной травматичностью открывать и закрывать брюшную полость под синхронным контролем внутрибрюшного давления и силы натяжения паравульнарных тканей.
Апробация
Положения диссертации доложены на: итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки Института ФСБ России (г. Н. Новгород, 2007; 2008); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г. Москва, 2006); обществе хирургов Н. Новгорода и Нижегородской области (г. Н. Новгород, 2006; 2007); областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Н. Новгород, 2007); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России, детской, факультетской и госпиталь-
ной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н. Новгород, 2009).
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 2. Получено положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Обзор литературы
По определению B.C. Савельева (2006), «перитонит - воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника - воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости».
Источники перитонита многообразны, они связаны с острыми заболеваниями и травмами брюшной полости. При этом воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости являются наиболее частой причиной (до 80 %) различных форм перитонита (Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Савельев B.C., 2005; Стручков Ю.В., Горбачёва И.В., 2007; Черненко В.Ф. и соавт., 2007; Lamme В. et al., 2004). По данным литературы на долю перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится приблизительно 10-32%, деструктивного аппендицита - 11-23%, острой кишечной непроходимости — 3,5-10%, острого холецистита и панкреатита - 1,5-22%, ущемлённой грыжи -1,5-4%, онкологических заболеваний - 5,5-24% осложнения перитонитом (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Гридчик И.Е. и соавт., 2004; Стручков Ю.В., Горбачёва И.В., 2007).
Анализ литературных данных свидетельствует, что среди умерших от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, от перитонита погибает 60-70% больных, и до сих пор перитонит является основной причиной смерти при остром аппендиците, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленной грыже, остром холецистите, панкреонекрозе, острой кишечной непроходимости (Альперович В.И., Соловьёв М.М., 1978; Савчук Б.Д., 1979; Нестеров С.С., 1981; Маломан Е.Н., 1985; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; 2007; Лапин А.Ю. и соавт., 2006; Вострокнутов И.В., 2007; Канцали-евЛ.Б., АккиевМ.И., 2007; Кузовлев СП., 2007; Курбонов К.М., Даминова Н.М., 2007; Lee F.Y. et al., 2001). И сейчас проблема перитонита остается актуальной, учитывая все достижения научно-технического прогресса (Гостищев В.К. и соавт., 2002; 2007; Шайн М., 2003; Векслер Н.Ю. и соавт., 2004; Савельев B.C., 2005; Долгих Т.Н. и соавт., 2006; Петров В.П. и соавт., 2006; Лева-нов А.В. и соавт., 2007; Шуркалин Б.К. и соавт., 2007; Ching S.S. et al., 2003).
В настоящее время общепризнанными основными задачами оперативного лечения распространенного перитонита являются: устранение или надёжная изоляция источника перитонита, интраоперационная и пролонгированная санация брюшной полости в послеоперационном периоде, рациональное дренирование брюшной полости и кишечника, находящегося в состоянии пареза, создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2005; 2006; Фёдоров В.Д., Светухин A.M., 2005; Петров В.П. и соавт., 2006; Гостищев В.К., 2007; Плеханов А.Н. и соавт., 2007; Черненко В.Ф. и соавт., 2007; Шуркалин Б.К. и соавт., 2007).
Наиболее важным и дискутируемым на протяжении последних десятилетий остаётся выбор способа завершения операции при распространённых формах перитонита (Попов В.А., 1985; Савельев B.C. и соавт., 1998; 2008; Шуркалин Б.К. и соавт., 2000; Кучин Ю.В. и соавт., 2004; Кечеруков А.И. и соавт., 2007; Корета Т., Schulz F., 2000). Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургического лечения всегда принимается во время операции, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного. В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических способов лечения многие клиники пользуются различными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объёма поражения органов брюшной полости (Аскерханов Г.Р. и соавт., 2000; Савельев B.C., 2005; Ларичев А.Б. и соавт., 2006; Шуркалин Б.К., Фал-лер А.П., 2007). По мнению многих авторов, лучший метод прогноза перитонита - комбинация шкал APACHE II и Мангеймского индекса перитонита (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Костюченко К.В. и соавт., 2005; Фёдоров В.Д., Свету хин A.M., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Врублевский Н.М., 2008).
Интегральная система оценки тяжести состояния больных APACHE была разработана Knaus W.A. et al. и опубликована в 1981году. В 1985г. она была преобразована в APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985). Прогноз летальности и септических осложнений основан на суммарной балльной оценке физиологических параметров, шкалы комы Глазго, возраста и хронических заболеваний. Чем больше сумма, тем более неблагоприятный прогноз течения перитонита (Шайн М., 2003; Савельев B.C. и соавт., 2006) и больше показаний для его этапного лечения (Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., 2007).
Мангеймский индекс перитонита был специально разработан binder М.М. et al. для прогнозирования и исхода гнойного перитонита в 1987 году (binder М.М. et al., 1987) и переработан в 1992 году. Он состоит из восьми факторов риска: возраста пациента, пола, органной недостаточности, наличия злокачественного новообразования, длительности перитонита до операции (более 24 часов), распространённости перитонита, места первичного очага и типа пе-ритонеального экссудата. Мангеймский индекс перитонита предусматривает три степени тяжести. При индексе менее 21 балла летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов - 22,3%, более 29 баллов - 59,1% (Костюченко К.В. и соавт., 2005;
Экспериментальные исследования
Экспериментальная часть работы выполнена на 42 беспородных собаках, массой 15,4±0,8 кг, которые были распределены по группам в зависимости от решения поставленных задач (табл. 1). Изучение ВБД в эксперименте проводилось одновременно методом открытого уретрального катетера по Harrahill М. (1998) и с помощью комплекса регистрации биофизических параметров брюшной полости, разработанного совместно с сотрудниками Нижегородского государственного технического университета. Экспериментальные исследования включали в себя выполнение следующих этапов: 1. Лапаротомия. 2. Формирование цистостомы для измерения ВБД способом открытого уретрального катетера. 3. Установка баллона из перчаточной резины в мезогастральную область для повышения давления в брюшной полости. 4. Наложение разработанного спицевого абдоминального раневого контрактора с параллельным проведением спиц (СпАРК II) с электронной сие- темой контроля уровня повышения ВБД и натяжения паравульнарных тканей и сведение с его помощью краёв лапаротомной раны. 5. Нагнетание воздуха шприцом Жанэ в баллон из перчаточной резины до I, II, III, IV ст. интраабдоминальной гипертензии (Meldrum D.R. et al., 1997) и экспозиция в течение часа. 6. Определение прибором ЛАКК-01 перфузии тканей тонкой кишки при различных степенях интраабдоминальной гипертензии. 7. Статистическая обработка результатов исследований. При организации экспериментальной части работы руководствовались «Санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)», утвержденными Главным Государственным санитарным врачом СССР от 6 апреля 1973 г. (№ 1045-73), согласованными с Госстроем СССР (№ 12/313 от 15 августа 1972 г.) и ВЦСПС (№ Об-Ш, 27.03.73), приказом Минздрава СССР № 742 от 13.11.1984 «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», приказом Минздрава СССР №48 от 28.01.1995 «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных». Для экспериментальной работы отбирались животные обязательно прошедшие вакцинацию против бешенства, дегельминтизацию и выдерживание в карантине не менее 30 суток. Животные с выявленными кожными и другими заболеваниями, а также с неуравновешенным типом высшей нервной деятельностью подлежали выбраковке и к использованию в экспериментах любого рода не допускались. Клинически здоровые животные содержались в равных условиях вивария (температура окружающей среды, пища, свет) в индивидуальных клетках. Кормление собак осуществлялось 2 раза в день по нормам, установленным приказом Министра здравоохранения СССР №1179 от 10 октября 1983 г. «Об утверждении нормативов затрат кормов для лабораторных животных в учреждениях здравоохранения». Вода в поилках была постоянно. операционной, в асептических условиях через 10-15 минут после пре-медикации («Рометар» в дозе 0,1 мл/кг) животным тщательно удаляли волосяной покров с кожи передней брюшной стенки и после этого переходили к основному этапу операции под внутривенным наркозом («Золетил» в дозе 10 мг/кг). Перед нанесением разреза кожу обрабатывали 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата и покрывали стерильной салфеткой. После обработки операционного поля выполняли нижнесрединную лапа-ротомию длиной 100 мм путем послойного рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и брюшины. Стенку мочевого пузыря брали на держалки, подтягивали ее в рану и наносили тотчас троакаром отверстие, в которое вводили силиконовую трубку диаметром 5мм и выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки в левой подвздошной области. Выведенный конец трубки крепили к вертикально установленной линейке (рис.1). Силиконовую трубку фиксировали в мочевом пузыре кисетным швом. Нулевую отметку линейки устанавливали на уровне лобкового симфиза. В систему вводили 20 мл фурациллина, что моделировало измерение ВБД методом открытого катетера. Для сближения краёв лапаротомной раны в эксперименте и клинике использовали усовершенствованный спицевой абдоминальный раневой контрактор с параллельным проведением спиц (СпАРК II), соединённый с предложенной электронной системой контроля одновременно двух биофизических показателей, а именно: 1) уровня повышения ВБД и 2) силы натяжения паравуль-нарных тканей (Способ для лечения перитонита; положительное решение ФИПС РФ о выдаче патента на изобретение по заявке №2006135012/14 от 14.10.2008 г.) (рис. 2). Рис. 2. Общий вид разработанного СпАРК II с электронной системой контроля уровня повышения ВБД и силы натяжения паравульнарных тканей на лапаротомной ране.
Общая характеристика обследованных больных
В основу работы положен анализ результатов лечения 97 больных, оперированных в хирургическом отделении МЛПУ ГКБ № 12 г. Нижний Новгород и отделении неотложной хирургии МУЗ БСМП г. Дзержинска в период 1997 -2008 гг. по поводу распространённого гнойно-фибринозного перитонита. Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов от 18 до 75 лет; наличие распространенного гнойно-фибринозного перитонита; показатель МИЛ не менее 25 баллов; показатель шкалы APACHE II не менее 14 баллов. Критерии исключения пациента из исследования: наличие злокачественной опухоли IV стадии; полиорганная недостаточность, распространяющаяся более чем на три органа; синдром приобретенного иммунодефицита. Для анализа эффективности методов лечения больные были разделены на три группы: контрольную (1-я) и основные (2-я, 3-я). Группы пациентов были репрезентативны по заболеваниям, вызвавшим распространенный перитонит, тяжести состояния, возрастному и половому составу. Среди обследованных больных мужчин было 43 (44,3%), женщин -54 (55,7%). Средний возраст пациентов в группах составил (M±s): в первой 49±7; во второй 46±8; в третьей 47±8 лет. Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту и полу представлено в табл. 2. Основными причинами распространённого гнойного перитонита послужили опухолевая, воспалительная перфорация кишечника и инфицированный панкреонекроз, а также деструктивный аппендицит и послеоперационный перитонит (табл. 3). Оценка тяжести состояния пациентов и динамики воспалительного процесса в брюшной полости производили в соответствии со шкалами Мангейм-ского индекса перитонита (МИЛ) и APACHE II, в которой модифицирован один из критериев, а именно индекс оксигенации крови Pa02/Fi02. Рассчитывали его через показатель насыщения гемоглобина кислородом, сатурацию по методу C.E.W. Hahan, А.Р. Adams (1994). Сатурацию определяли при помощи кардио-мониторов «Альтоника» и «Infiniti Gamma XL». По тяжести состояния больные всех клинических групп были репрезентативны. Показатели шкалы APACHE II до операции и показатели МИЛ во время первой операции у пациентов представлены в табл. 4, 5. Контрольную (1-ю) группу составили 28 человек. В их хирургическом лечении применялся полузакрытый метод послеоперационного ведения с дренированием и лаважом брюшной полости без формирования АУЛ и без контроля ВБД. Релапаротомии «по требованию» были произведены у 8 пациентов из 28. Их причиной в 3 случаях послужило прогрессирование перитонита, по 2 случая пришлось на внутрибрюшной абсцесс и несостоятельность швов анастомоза и у 1 больного релапаротомия произведена из-за внутрибрюшного кровотечения. Способ АУЛ применяли у 69 пациентов, причем у 34 из них (2-я группа) контроль биофизических параметров брюшной полости не проводился. В отличие от этого в 3-й группе (35 пациентов) в этапном лечении перитонита применяли способ АУЛ в сочетании с интра- и постоперационным мониторингом ВБД и силы натяжения паравульнарных тканей области лапаротомной раны. Показаниями к этапному лечению больных служили сформулированные Савельевым B.C. и соавт. (2006), Шуркалиным Б.К., Фаллером А.П. (2007) критерии (табл. 6).
Результаты экспериментальных исследований
В результате экспериментального исследования установлено, что медиана базальной перфузии (при внутрибрюшном давлении равном атмосферному) в микроциркуляторном русле тонкой кишки колеблется от 39,1 до 44,1 пф. ед. в различных экспериментальных группах (рис. 13). В таблице представлены объединенные показатели микроциркуляции в экспериментальных группах животных (табл.7). Примечание: р - уровень статистической значимости различий между показателями 2-й и 1-й групп; pj - уровень статистической значимости различий между показателями 3-й и 2-й групп; р2 - уровень статистической значимости различий между показателями 4-й и 3-й групп Параметры кровотока по данным ЛДФ при повышении ВБД до 7 мм рт. ст. статистически значимо не отличались от значений при измерении показателей на базовом уровне ВБД, равном атмосферному (табл. 8, 9). Изучение показателей средних величин перфузии тканей кровью у животных 2-й экспериментальной группы (ВБД=15 мм рт. ст., п=10) показало, что значение ПМ, характеризующее средний поток эритроцитов в зондируемом участке ткани при первой степени интраабдоминальной гипертензии, статистически значимо снизилось (р=0,021) по сравнению с 1-й экспериментальной группой (ВБД=7 мм рт. ст., п=12) на 23,3 пф.ед. (рис. 14). При повышении ВБД до 15 мм рт. ст. происходило снижение показателя СКО, характеризующего временную изменчивость кровотока, на 64,9%, (р=0,05). При этом коэффициент вариации (Kv) в этой группе по сравнению с Kv при базальной-перфузии увеличился в 1,5 раза (р=0,045) (табл. 10). Таблица 10 Изменения перфузии тканей кишечника при первой степени интраабдоминальной гипертензии (вторая экспериментальная группа, ВБД = 15 мм рт.ст., п=10) (Me [QiiCbD ИАГ 15 мм рт.ст. Базальная перфузия Параметр ЛДФ Средние значения величины перфузии тканей кровью микроциркуляции 15,4 [12,8; 19,1] 44 1 [32,9; 56,5] Показатель (ПМ, пф.ед.) отклонение 6,3 [4,6; 7,9] 3,6 [2,8; 5,1] Среднеквадратичное (СКО, пф.ед.) 23 4 [17,4; 29,2] 14,3 [10,9; 17,7] Коэффициент вариации (Kv, %) Амплитуды ритмических составляющих флаксмоций Амплитуда медленных колебаний (ALF, пф.ед.) 33 2 [26,6; 41,3] 41,2 [30,9; 52,3] Амплитуда респираторных колеба-ний (AHF, пф.ед.) 15,8 [1U; 19,5] 37 8 [28,4; 46,6] Амплитуда пульсовых колебаний (ACF, пф.ед.) 8,9 [6,5; 10,4] 15 3 [П,8; 19,6] Анализ амплитуд ритмических составляющих микрокровотока показал, что изменения показателей перфузии происходило на фоне увеличения миогеннои активности прекапиллярных вазомоторов (ALF/ITMxlOO%) на 67% и пассивных факторов модуляции кровотока (AHF/CKOxl00% и ACF/CKOxl00% на 83,5% и 77%, соответственно) по сравнению с 1-ий группой животных. Однако изменения респираторно-пульсовых флуктуации кровотока были значительно более выраженными (табл.11). Таблица 11 Активные и пассивные модуляции кровотока в системе микроциркуляции при первой степени интраабдоминальной гипертензии (вторая экспери- ментальная группа, n=10) (Me [QijCbT1 Параметр ЛДФ ИАГ 15 ммрт.ст. Базальная перфузия Активные механизмы модуляции кровотока в системе микроциркуляции (вазоконстрикторные модуляции флуктуации кровотока) Микрососудистый (ALF/CKOxl00%) тонус 527,0 [392,7; 654,3] 1144,4 [974,1; 1372,0] Миогенная активность прекапил лярных вазомоторов (ALF/nMxlO0%) 75,3 [58,2; 91,3] 267,5 [196,3; 243,9] Пассивные механизмы модуляции кровотока в системе микроциркуляции (респираторно-пульсовые флуктуации кровотока) Отображение застоя в венулярном звене микроциркуляции (AHF/CKOxl00%) 250,8 [189,5; 322,4] 1036,1 [734,7; 1311,9] Отображение застоя в прекапилляр-ном звене микроциркуляции (ACF/CKOxl00%) 141,3 [102,2; 186,1] 425,0 [316,4; 567,2] Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) 1,3 [0,9; 1,7] 0,8 [0,5; 1,2] Микрососудистый тонус (ALF/CKOxl00%) во 2-й группе животных увеличивался по сравнению со значениями, полученными в 1-й группе на 66,5% (р=0,041). Также при первой степени интраабдоминальной гипертензии происходило увеличение миогеннои активности прекапиллярных вазомоторов (ALF/TTMxl00%) в 2,9 раза (р=0,027). Пассивные механизмы модуляции крово- тока в системе микроциркуляции при данных условиях изменялись сонаправ- ленно, но в разной степени. Респираторные флуктуации кровотока увеличивались в большей степени в сравнении с пульсовыми (в 6,0 и 4,3 раза, соответственно) относительно показателей 1-й группы. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), в спланхнотической системе в данных условиях значимо снижался с 1,4 при 7 мм рт. ст. до 0,8 при первой степени интраабдоминальной пшертензии (р=0,043). Повышение интраабдоминального давления до 25 мм рт. ст. в 3-й экспериментальной группе сопровождалось изменениями параметров кровотока, динамика которых была сонаправлена с динамикой изменений во второй группе (табл. 12, 13). При этом значимых отличий между показателями ПМ, СКО и активности прекапиллярных вазомоторов во 2-й и 3-й группах животных отмечено не было (р=0,345). Показатели пассивных механизмов модуляции кровотока при второй степени ИАГ были ниже, чем при ВБД, равном 15 мм. рт. ст.
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
![Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/192425.png "Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Варданян Самвел Валерьевич")
