Введение к работе
-Актуальность теми. Важнейшей проблемой совре
менной абдоглиналыюй хирургии является лечение болышх с разлитии
гнойнш перитонитом (В.Д.Братусь и соавт.,1905; Б.Д.Кокаї эв и со
авт.,1986; В.С.Савельев и соавт. ,l'^^\jV^Aide.t^o,\/ ,1981 и др.).
Главннм источником его является деструктивный аппендицит (С.В.Лох
вицкий,1987; И. Л.Ротков, 1988; В.В.Родионов и со авт., 1988; і2йл-
\л,Ше. Д982 и др.).
В последнее время летальность ари разлитом гнойном поритошме колеблется от 20 до -13,6% (П.й.Битка н соавт.,1986; В.Г.Рябцев и соавт,.,1939; Б.К.Шуркалш а соавт.,1989; LSdi'd* ,1981; р. Ноо^е-л-cloZn Д982 и др.). Однако такие высокие показатели леталыюот;! и отсутствие тенденции к ео сшшешда яе могут удовлетворить нракти-песков здравоохранение, что диктует необходимость соворіаліотвоз:шшя методов хирургического .течения гнойного перитонита.
Современная хирургическая тактика лечения разлитого гнойного перитонита сводится к обоснованию не только закритого, по и обсух-дазтоя открытый ілзтод ведения, ОрЮіШШОЙ. ПОЛОСТИ С ПОСТОЯШШЧ ООЬОи-шенствованием отдельных элементов техники их выполнения (А.А.Бгст-рицкий,1965; М.И.Кузин и соавт.,1986;' Я.И.Каншил а соапт. ,1906; И.И.Бачев,1989 и др.).
Установлено, что при а&ердаом дренировании бриишшой полости полного удаления экссудата практически достичь иєесзшуло, что обусловлено образованием по хоі.у дронг^л-ііиі їрубоїс сиаечяого процос--са. Этим обстоятельством, по кленка iiicvxz. авторов (Б.О.Шшу.оа ц соавт.,1885; А.А.Прусов и соявт.,1939; А.С.Ншоненко и еоач?., :'УУ1 и .др.), объясняется высокая частота послеоперационных гиоцно-сопти-ческих осложнений со стороны брюшиной полости.
Метод же открытого ведения брюшинной полости при гнойном перитоните, предусматривающий ежедневную ревизию и санацій, по мкяша ого сторонников .(В.В.Родионов и соавт.,1935; В.Т.Егказарян. и соавт, 1936; Л.А.Ольшзлецкий и соавт.,IS8? и др,), обеспечивает довольно пирокий доступ в естествешше углубления полости йлвота, а таккз устранение избытка внутриорюшишюго давления, приводящего я имруек.— нию южроциркуляторпцх процессов в книечнпко.
Показаниями к открытому ведению орюЕипной полости чринято считать (В.К.Гостищев и соавт.,1969; Д.И.Кавкало,1991 и др.) возникновение различных гнойно-септических осложнений, евлашших с т'зчешшм гнойного перитонита.
-2.-
Следует подчеркнуть, что техніка закритім лапаротомной рани up;: открытом методе также требует усовершенствования, так как применяете для итого механические приспособления (Н.И.Изимбергенов, М.М.Ііирерг.шДШ7; Е.И.Брехов ц соавг. Д9В8 и др.) предусматривают одаоцоиентпос частичное или полное закрытие лаларотомноі! рани поело очередного сеанса санации брюшинной полости. Это поддергивает высокое внутрибрытакое давление при сохраняющемся парезе кккечпн-ка и иикроцнркуляториах расстройств в стенках ккпок. Применяемые для закрытия рагш механические приспособлен:'л такзе вызывают, чрез-. ;,.ерную траї чатизацга тканей и позшіавт опасность' инфицирования Ра-Аналг. * литературы доказал, что при открытом методе лечения гке^юго пордтоипта недостаточно применяется ультразвуковая кавитация тканой браП'Ліной полости,а техника требует ее усовершенствования.
Весьма ектуаяги тиою вопрос об актпбкотикотсраацц при пгаіі-нск перитоните. Так, ио гаених) некоторых -шторов (П.П.Козаленко ц coat-т. ДЗЗЗДЕБЗ; М.Ы.Гудгь,1980; С.С.Шестопалов, С.А.СоецовДЭДЭ и др.), <ттибшти;и, подобранные бактериологическим способом, часто, визыьа-мт различила аллергические реакции, а сам способ назначение препаратов часто носит окпЕокческка характер. Известно, что бактериологический подбор антибиотиков, виполиаемый в течение 4-5 дней, из обес ечиааог раннее начало лечебного еффекта, что особен-::о i.asao е рампам яоелзоперацшшюм периоде,
В лііторт-тур..' недостаточно освещен вопрос обобщенного анализа ї-егіу^ьтж-Оі! і^лус'ддоі'ичис/.ого подбора антибиотиков при открытом ме-10. хирургического лечения'разлитого гнойного перитонита.
Loo ато побудило асе епЛіп-ьоя ясследовциияші в области лечения j'lioItHvjo парагонита откритш: методов.
Ц о л I. р и б.о ? ц. Добиться улучшения результатов хлрурги-'icuf.cu;.. г.с>к?г:йя разлитого гнойного перитонита пухегл еивершелствова-ііглї кез технические приемов ведения открытого юшота (постепенное уйів..!.^іша размеров рапы, совораенстаование техники проведення ys.V4!--'3dyi«'.'0ii кашпаїліг и брюшашой полости), так и применение ш-
AS^ii'uUhO ЕОДОбраГСШ ІІЛй<уН00ТЗД7ШруЩКХ ДОЗ йИТИбКОХИКОВ.
>! л.-етоккЗй рабС'їе ставились следующие вопроса: Z.. ЗТгдэесгауа'ь сравнительному анализу лечение больных, опери-; ,3.5,'a.ut іГч-ліі о зскрцткм друапровашієм бркюинкой полости (первая кли;ач#лї.ц груяаа) t тек и при открытом ее ведапиа (вторая группа).
-
Систематизировать показания для проведен: и хирургического лечения больных, страдающих разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного, происхождения, методом открытого ведения брюшиной полости.
-
Усовершенствовать методику ультразвуковой кавитация брюшинной полости с програм-пгровашшм орошением и одновременной аспирацией диаллзнрукщей апддости..
-
Разработать способ поэтапного закритім передней бранной стенки, оставленной раскрытой при лапаротомял (П группа).
-
Внедрить етлунсстимулирутаую онтибйотикотерапиэ в когалек-со хирургического лечения разлитого гноигого перитонита, используя "Зкспресс-способ П.Н.Коваленко индивидуального подбора аатибиотп-ков при гнойной инфекции" (А.с.ія 951706 от 14.04.82 г.).
Н а у ч л я, я нов и з н а.. Впервые на основания клинпчзс-їші бактериологических, биохимических и иммунологических исследования дано научное обоснование как показаний к открытому ведгшпэ орнпшноц полости прл лечении разлитого гнойного перитонита, так и сроков постепенного закрытия лепаротошой рапы, а такл:е целесообразности ж:,туносггалулкрующеп ачтибиотикотерапиз.
Научно практическая значимость работ состоит в том, что в ней обоснована необходимость комплексной ішліксо-лммуиологической и бактериологической оценки состояния больных с разлитым гнойншд перитонитом с учетом бкохше-ческих показателей для проведения адекватного хирургического лечения.
Определены помазанця к .открытому хирургическому методу лечения разлитого гнойного перитонита. Обоснованы преимущества постепенного закр-шм яапаротомноЯ раны и ультразвуковой кавитации йргэ— шинной полести в сочетания о одновременным се оротанпем и аспирацией диализата.
Выяснена целесообразность зодностплулируилей антибактериальной терапии в комплекса с хирургическим лечением.
Приводопи клинические, биохимические, пкмупологачэслие д бактериологические критерии закритті лгдарогомлоЯ рани.
Открытый метод.хирургического лечения гноиного перитонита с применением иммуностимулирующей аатибиоглкогорашт обеспечил благоприятная исход ближайшего послеоперационного периода у 30 из 42 больных. Сгатаена летальность в 2 разз п сокращены сроки стацтопар-ного лечения на 4 дня.
Внедрение в практику. "Способ поэтапного накрытия лапаротомной рани" при открытом ведении брюшинной полости у бильних с разлитым гнойным перитонитом, усовершенствованный вариант ультразвуковой навигации брюшинной полости и иммуностимулирующая антибактериальная терапия наши применением б практической деятельности хирургических отделений клинической больницы скорой помощи г .Владикавказа и клиники 1'осниталыюй хирургии Ростовского медицинского института.
Апробация работы. Основные положения исследования доложен» на заседаниях научного общества хирургов Москви и " Московской области (1985), научного общества хирургов Северной Осетии (І985-І9Я), на итоговых, научьих сессиях сотрудников С0Ш1 (І586-І99І), на Всероссийской конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 1980), на Всероссийском съезде хирургов (Ленинград,1989), на заседании научного общества хирургов Ростовской области (1990).
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из нет три в центральной печати. Внедрено 3 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием методик исследования и лечения больных, заключения, выводов, практических рекомендацій и указателя лнтпратуры, иллюстрирована 30 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы содержит 190 отечественных и 60 иностранных авторов.
