Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенный перитонит: проблемы и перспективы этапных методов хирургического лечения (обзор литературы).
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Характеристика клинических наблюдений
Методы исследования
Глава 3. Показания к этапному хирургическому лечению распространенного перитонита
Критерии выбора эффективной тактики хирургического лечения распространенного перитонита
Результаты лечения распространенного перитонита в зависимости от выбора лечебной тактики
Глава 4. Выбор эффективного режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита
Интервал между этапными реоперациями
Оптимальное количество реоперации при этапном лечении перитонита
Завершение режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита
Глава 5. Технологии этапных реопераций в хирургии распространенного перитонита -варианты тактических и технических решений
Ликвидация или локализация источника перитонита
Санация брюшной полости Стр 133
Дренирование брюшной полости на фоне этапного хирургического лечения перитонита Стр. 154
Дренирование тонкой кишки Стр.161
Технологии ведения лапаростомы Стр. 170
Глава 6. Эффективность программируемых реопераций в хирургии распространенного перитонита Стр. 200
Послеоперационные интраабдоминальные осложнения при этапном хирургическом лечении распространенного перитонита Стр. 203
Летальность при этапном хирургическом лечении распространенного перитонита Стр. 220
Заключение стр. 226
Выводы стр. 250
Практические рекомендации стр. 254
Список литературы
- Характеристика клинических наблюдений
- Результаты лечения распространенного перитонита в зависимости от выбора лечебной тактики
- Оптимальное количество реоперации при этапном лечении перитонита
- Дренирование брюшной полости на фоне этапного хирургического лечения перитонита
Характеристика клинических наблюдений
На современном этапе развития абдоминальной хирургии актуальным остается вопрос выбора рациональной тактики лечения и адекватной оценки проводимой терапии у больных с распространенными формами поражения брюшины, что обусловлено высокими показателями летальности и снижением качества жизни в послеоперационном периоде у этой тяжелой категории больных. Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, совершенствование хирургической техники, достижения анестезиологии и реаниматологии, расширение возможностей антибактериальной терапии перитонит продолжает составлять показания к 0,5-8,0% всех абдоминальных операций [11, 22, 34, 61, 62, 99].
Воспалительная реакция, возникающая при перитоните, на фоне операционной травмы быстро приводит к истощению защитно компенсаторных резервов организма и вовлекает в патологический процесс все органы и системы [13, 34], свидетельством чему является крайне высокая летальность, достигающая при распространенных его формах 80,0 % [2, 6, 77, 89]
Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным литературных источников, смертность от перитонита в целом за последние 20 лет практически не изменилась и составляет приблизительно 30,0 % [3, 10, 11, 12, 4Ошибка! Источник ссылки не найден., 55, 66]. Ряд авторов связывают это с расширением показаний к оперативному лечению многих заболеваний органов живота, возросшим объемом хирургической помощи, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с большим количеством факторов риска [4, 99, 11].
Основополагающие принципы лечения распространенного перитонита общеизвестны: кратковременная предоперационная инфузионная подготовка; экстренная лапаротомия, устранение источника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника и дренирование брюшной полости; детоксикация; антибактериальная терапия; коррекция метаболических нарушений; стимуляция кишечной моторики; корригирующая иммуностимулирующая терапия. Неудовлетворенность результатами лечения побуждает к поиску новых путей решения проблемы распространенного перитонита и, в частности, к пересмотру некоторых аспектов хирургической тактики.
Пути решения этой проблемы Очевидно, что хирургическое вмешательство играет ключевую роль в лечении распространенного перитонита и вместе с тем не может отдельно существовать без остальных компонентов: антибактериальной и интенсивной послеоперационной терапии. Главные принципы хирургического лечения: Элиминация источника инфекции; Интраоперационная санация брюшной полости.
По отношению к распространенному перитониту были выявлены следующие особенности:
1. В проведенных исследованиях [2, 19, 20, 21] было отмечено, что до 92,2 % неблагоприятных исходов обусловлены не устраненным инфекционно-воспалительным интраабдоминальным процессом.
2. Изучение эффективности однократной интраоперационной санации при распространенных формах гнойного перитонита привело ряд авторов [5, 14, 15, 16, 17, 18] к выводу, что независимо от состава растворов, применяемых для промывания брюшной полости, воспаление и микробная обсемененность брюшины сохраняются.
3. Основной причиной смерти при распространенном перитоните является развитие полиорганной недостаточности, в патогенезе которой ключевую роль играет формирование кишечной недостаточности, что способствует генерализации токсического процесса. Возникающие при этом системные прогрессирующие нарушения нередко носят характер септического или инфекционно-токсического шока, что необходимо учитывать при выборе адекватных методов лечения [1, 37, 207].
Высокий процент неудовлетворительных результатов при однократной санации брюшной полости, пассивном ее дренировании и типичном глухом закрытии лапаротомной раны [22, 23, 24, 25] обусловил разработку разных методов длительного местного воздействия на интраабдоминальный инфекционно-воспалительный процесс. В современных условиях их принято разделять на три группы (Таб. 1.1).
Результаты лечения распространенного перитонита в зависимости от выбора лечебной тактики
С момента внедрения в клиническую практику методов этапного хирургического лечения до настоящего времени не существует единых критериев, четко определяющих тактику ведения больных с распространенными формами перитонита. Традиционно показаниями к проведению релапаротомии служила клиническая симптоматика и интраоперационные данные [1, 210]. Предложены способы определения показаний к релапаротомии на основе комплексного анализа клинических лабораторных и инструментальных признаков [94, 95, 96, 97]. Другая группа авторов высказывается против использования большого количества методов инструментальной диагностики вследствие незначительной их информативности, высокой стоимости, избытком информации, трудности интерпретации полученных данных [38, 98, 99, 100]. Разработаны специальные способы определения показаний к ранним релапаротомиям на основе комплекса минимально достаточных клинико-инструментальных исследований [45]. С появлением методов «активного хирургического лечения» вопрос определения показаний для выбора той или иной тактики лечения стал еще более актуальным. Практически все авторы интраоперационно оценивали тяжесть течения перитонита. Появились предложения учитывать позднее поступление больного, выраженные явления эндотоксикоза, большое количество экссудата, фибринозные наложения на брюшине, множественные абсцессы брюшной полости [47], разлитой гнойный перитонит с явлениями полиорганной недостаточности [44, 46], одномоментно неустранимый источник перитонита, аэробно-анаэробную ассоциацию микрофлоры экссудата, обширный дефект передней брюшной стенки [201], необходимость тампонады брюшной полости по поводу кровотечения [206]. В качестве количественного критерия течения и прогноза заболевания Буяновым В.М. и соавторами [76] было предложено использовать определение эффективной концентрации альбумина в сыворотке крови с помощью флуоресцентных зондов.
В настоящий момент разнообразие причин и проявлений распространенного перитонита, полиморфизм клинико-лабораторной симптоматики заболевания, необходимость использования различных комбинаций методов хирургического лечения, антимикробной полихимиотерапии и активного послеоперационного ведения больных требует критического анализа полученных данных, позволяющих сравнить эффективность той или иной тактики лечения и прогнозировать результаты. Эта насущная необходимость и привела к созданию интеграционных систем оценки тяжести состояния или прогнозирующих индексов.
Системы оценки тяжести состояния: возможность прогноза В настоящее время разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния больных распространенными формами перитонита. Они призваны облегчить сравнение результатов лечения, полученных в различных клиниках. Это положение является особенно важным, учитывая, что число наблюдаемых пациентов в каждом конкретном медицинском учреждении обычно невелико для выявления значительных различий между изучаемыми клиническими группами. В основу любой системы оценки положен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания.
Предполагается, что больные с одинаковым количеством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Основной недостаток состоит в том, что все системы позволяют сделать это лишь приблизительно.
В настоящее время имеется достаточное количество систем оценки тяжести состояния больных распространенными формами перитонита. При этом отдельно стоит отметить, что универсальной шкалы не существует, каждая шкала имеет ограничения. Наиболее часто используемые системы: Мангеймский перитонеальный индекс (MPI), разработанный Linder и Wacha [50, 51, 179], перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усовершенствованный вариант PIA II [9, 48], оценка по профессору Горису (MOSF), APACHE II и III [36]. Любая из них позволяет достоверно прогнозировать исход лечения [48, 49, 201, 202], а значения шкалы APACHE II могут служить относительным показанием к проведению этапных методов лечения [206, 202].
В основе систем балльной оценки MPI и PIA лежат прогностически значимые, простые, часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также были включены некоторые аспекты этиологии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционно-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показатели – уровень лейкоцитов и клиренс креатинина.
Самой простой является шкала MOSF (множественная недостаточность систем органов) по Горису. Для оценки состояния каждого органа (легкие, сердце, печень, почки, кровь, пищеварительный тракт и центральная нервная система) применяется следующая система баллов: 0 – отсутствие какой-либо недостаточности, 1 – умеренная недостаточность и 2 – тяжелая форма.
Шкала APACHE II основана, прежде всего, на определении изменений физиологических параметров, но также она учитывает наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента. В эту систему не включается источник перитонита, степень его распространенности, характер экссудата и состояние органов брюшной полости. APACHE II не «специфична» для оценки больных распространенными формами перитонита и может применяться для оценки тяжести состояния любых хирургических больных. Основное ее достоинство – может использоваться в течение всего периода лечения, тогда как MPI и PIA рассчитываются однократно, определяя прогноз конкретного больного в ходе первой операции. Существует мнение [203], что шкала MOSF является упрощенной версией APACHE II. В работах Demmel и соавторов [83] подчеркивается, что прогностическая значимость систем APACHE II и MPI практически не отличаются. Значения APACHE II могут быть использованы в качестве относительного критерия установления показаний к применению методов этапного хирургического лечения перитонита.
Количество больных распространенным перитонитом в отдельно взятой клинике мало — применение единой системы оценки позволит сравнить результаты лечения и провести рандомизированное исследование;
Оптимальное количество реоперации при этапном лечении перитонита
Этапное лечение является наиболее мощным, но обоюдоострым инструментом современной хирургии перитонита, который должен использоваться только в строгом соответствии ожидаемой пользы и тяжести травмы, ценою которой будет достигнут позитивный результат. Это определяет важность и необходимость детального совершенствования режима и технологий выполнения программируемых реопераций.
В нашем понимании определение «Режим этапного хирургического лечения» включает две главные позиции, – «когда и сколько» – в какие сроки, выполнение скольких реопераций оптимально и достаточно, когда остановиться. При этом следует помнить, что главный смысл метода заключается в строго дозированном, своевременном и адекватном чередовании интенсивной многокомпонентной терапии и хирургии перитонита.
В данной главе мы попытались обобщить опыт выбора различных режимов выполнения этапных реопераций у больных распространенным перитонитом.
В целях оптимизации технологии этапного лечения перитонита и оценки ее эффективности мы использовали два главных ориентира – тяжесть перитонита – индекс брюшной полости (ИБП) и тяжесть физического состояния больного – шкалу APACHE II, используя остальные критерии в качестве дополнительных и второстепенных. Анализ результатов применения тех или иных режимов этапного хирургического лечения распространенного перитонита был выполнен у 101 больного второй и третьей групп. Правило отбора больных было определено сочетанием двух главных факторов:
Выбор правильного интервала программируемых реопераций, особенно между первичной операцией и первой этапной санацией играет первостепенное значение для успеха всего лечения в целом. По данным современных исследований, преобладает тенденция проводить этапные санации с интервалом 12-24-48 часов. Увеличение времени между этапными вмешательствами часто ассоциируется с увеличением показателей летальности [66, 87].
Однако некоторые авторы высказывают мнение, что релапаротомию следует выполнять на 3-4 сутки после первого вмешательства, основываясь на данных рентгенологических, клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований, продолжая последующие санации в зависимости от эффекта лечения с таким же интервалом [67, 71].
В нашей работе анализ динамики состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного в зависимости от длительности интервала между первой и второй операцией был проведен у 77 больных. Выбор этих больных был стандартизирован по изначальной тяжести поражения органов брюшной полости - значения ИБП на первичной операции или реоперации выше 16 баллов (среднее - 17,7 + 1,5) и тяжести физического состояния больного - значения APACHE II выше 15 баллов (среднее - 17,3+ 2,2).
Динамика состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного в зависимости от длительности интервала между первой и второй операцией представлена в таблице 4.2.
При выборе минимального интервала – менее 24 часов – состояние брюшной полости улучшалось в основном за счет количества и качества экссудата, а так же состояния зоны устраненного источника перитонита (старый источник ликвидирован адекватно, новых еще не появилось, за исключением случаев панкреонекроза или острого нарушения мезентериального кровообращения). Состояние кишечника, как правило, оценивалось прежним или несколько хуже - следствие операционной травмы, сохраняющегося или прогрессирующего пареза и отека стенки кишки. Признаков адгезии и увеличения фибринозных наложений практически не было. Таким образом, интраоперационная картина часто свидетельствовала о возможном превалировании травмы в сравнении с полезным эффектом раннего вмешательства.
Состояния больного улучшалось весьма незначительно, что было связано и с изначально невысокой тяжестью состояния - APACHE II 15,1 + 1,7 балла, и с краткосрочностью интенсивной терапии.
Выбор короткого интервала практически у всех больных был обусловлен выраженностью перитонита, в 10 случаях калового, в 2 случаях -признаками анаэробного инфицирования, у одного больного внутрибрюшным кровотечением на фоне панкреонекроза и в одном случае -полной эвентрацией, обусловленной отрывом сближающих устройств (при попытке экстубировать больного без бандажа).
Установление стандартного интервала - 24 - 48 часов - часто ассоциировалось с позитивными изменениями функции и «вида» кишечника, у некоторых больных констатировали признаки отграничения распространенного воспаления брюшины - формирование конгломерата большого сальника и тонкой кишки, а так же позитивные изменения количества и качества фибринозных наложений. Выпот в брюшной полости носил серозный или серозно-геморрагический характер, объем его не превышал 150-200 мл. Как правило, заметно улучшалось физическое состояние больного. У 9 больных позитивные сдвиги состояния брюшной полости и общего состояния позволили выполнить реконструкцию кишечника после обструктивных резекций или радикально устранить ранее локализованный источник перитонита (у 2 больных). Выбор максимального интервала - более 48 часов - всегда был обусловлен крайней тяжестью состояния больного и высоким риском повторного вмешательства.
Состояние больного на момент первой реоперации оставалось тяжелым, но заметно улучшалось в сравнении с исходными значениями (-4,0 + 1,5).
Состояние брюшной полости, в целом, также улучшалось. Практически у всех выживших больных происходило формирование конгломерата большого сальника и тонкой кишки, количество фибринозных пленок значительно увеличивалось. Однако часто, экссудат брюшной полости носил фибринозно-гнойный характер (мутный выпот с ихорозным запахом), отмечали несколько худшее, при первичных операциях, лучшее или прежнее, при послеоперационном перитоните и нагноении, состояние раны - последствия длительно «открытого» живота и реакция на инородные материалы (пленка, салфетки). Наиболее «полярными» были изменения кишечника - от заметно позитивных у 8 больных, до крайне негативных в сравнении с первой операцией у 10 больных - увеличение эктазии и отека стенки тонкой кишки, отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики.
В трех случаях отмечено появление новых источников перитонита (несостоятельность швов культи влагалища, прогрессирующий некроз забрюшинной клетчатки и перфорация острой язвы тощей кишки). Создавалось впечатление, что у некоторых больных реоперация «опаздывала», либо в лечении прогрессирующего воспаления брюшины, либо в диагностике и устранении вторичных источников перитонита.
Дренирование брюшной полости на фоне этапного хирургического лечения перитонита
Такой вывод подтверждается результатами бактериологических исследований перитонеального экссудата и тонкокишечного содержимого у 34 больных, из которых у 21 (61,8%) пациента выявлена идентичность микрофлоры в брюшной полости и просвете кишечника. Согласно данным Бурневича С.3. (1994), транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта в брюшную полость сопровождается прогрессивным увеличением их патогенного потенциала и создает условия для беспрепятственного размножения на обширной поверхности брюшины. При продолжающемся перитоните в тонкокишечном содержимом установлено снижение удельного веса эшерихий в 2 раза с преимущественной идентификацией псевдомонад и серраций, удельный вес которых достигал 28% [237], что согласуется с нашими результатами исследований изменений микробного спектра брюшной полости при этапных реоперациях.
Анализ полученных данных позволяет заключить, что у больных с распространенным перитонитом ведущую роль в структуре эндотоксикоза и эндогенного инфицирования приобретает энтерогенный источник. Поэтому дренаж тонкой кишки необходим практически всем больным распространенным перитонитом [237, 238], однако не будет преувеличением сказать, что в каждой клинике существуют свои оценки и методы его выполнения.
К примеру, в обзоре «Эффективна ли интубация кишечника при острой кишечной непроходимости: старые догмы и эволюция взглядов» [239], который, пожалуй, во многом отображает «облегченный» стиль развития хирургической мысли на постсоветском пространстве, и стремится не столько к открытиям новых, а к закрытиям ранее приобретенных и подтвержденных позиций, с вечным российским лозунгом – «солнце восходит на западе». Однако, несмотря на обилие ссылок и категоричность суждений, данная работа вызывает некоторое сомнение и недоверие.
«Раздутая, неперестальтирующая кишка представляет собой полость с газами и жидкостью и если вставить в нее трубку малого диаметра с давлением на выходе меньшим, чем в полости содержимое потечет в сторону выхода из этой тонкой трубки и т.о. продренирует всю полость. Желудочный зонд в состоянии раздренировать всю кишку.
Некоторые зарубежные авторы медицинских стандартов считают, что на данный момент отсутствуют доказанные преимущества в использовании интубационных кишечных зондов перед декомпрессией обычными желудочными зондами.
Данные литературы указывают, что строгих показаний к назоинтестинальной интубации нет, и эта методика должна быть оставлена в прошлом». В этой связи следует заметить, что очень сложная работа кишечной трубки никак не соответствует законам линейной гидродинамики, т.е. модели водопровода, все устроено гораздо сложнее, хотя и стальные трубы тоже рвутся. Если бы описанная модель была бы верна, случаев некроза и перфорации кишки на фоне непроходимости не могло бы быть, а они, к сожалению, бывают.
Согласно представленным в обзоре данным, за 12 лет в клинике Мейо необходимость интестинальной интубации возникла всего у 47 больных. Конечно, представленные результаты практики известных клиник мира впечатляют, но они не убедительны, случаи необходимости назоинтестинальной интубации были редки, но они были и при этом неизвестно популяции каких больных были анализированы, и что составляло показания к выполнению этой процедуры.
Отвергая «старые догмы» авторы призывают к возвращению ещё более старых догм - сцеживанию кишечного содержимого в проксимальный или дистальный конец кишечной трубки. Эффект такой процедуры как максимум однократен и предполагает спонтанное и скорое восстановление всех функций кишки. Хотя травма выполнения такой процедуры не меньше, а эффект просто не сопоставим с возможностями тотального или субтотального дренирования кишечника. При наличии действительных показаний к дренированию тонкой кишки, выражающихся в частности в дилатации кишечника, проведение зонда, как правило, не вызывает ни технических трудностей, ни излишней травмы.
Кроме того, функции кишки, после перенесенного эпизода кишечной непроходимости любого генеза, восстанавливаются не сразу, и только дренирование кишечной трубки обеспечивает возможность пролонгированного контроля и коррекции нарушения функций кишки в послеоперационном периоде. Зонд предоставляет возможность санации кишки, контролируемой энтеросорбции, это и, пожалуй, сегодня единственный способ профилактики повторной спаечной кишечной непроходимости. Таким образом, согласуясь с мнением авторов данной работы, необходимо лишь уточнить показания к использованию этой «догмы» экстренной абдоминальной хирургии, а «не выплёскивать ребёнка вместе с водой», под лозунгом великой эволюции взглядов.
Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуществлена путем назогастроэнтерального введения зонда. При этом особую важность представляет дренирование начального отдела тощей кишки, содержимое которого представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании собственно желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального жомов, и количество кишечного содержимого, поступающее в желудок, может превысить дренирующие возможности зонда, обусловить регургитацию и заброс содержимого в дыхательные пути.
Объективно удостоверится в правильном положении зонда, т.е. в возможности его при данной ситуации (состояние кишечника, характеристики самого зонда) исполнять свои последующие функции можно только интраоперационно. Поэтому контроль эффективности эвакуации и лаваж кишечника следует начинать сразу после окончательной установки зонда (равномерное заполнение кишки при введении и свободная эвакуация) и контролировать при каждой санации в случае этапного лечения. После окончательной установки зонда петли тонкой кишки располагали в брюшной полости как при операции Нобля.
Ошибки при выполнении интубации кишечника: неправильная установка - перегибы зонда, перекрывающие его просвет; отсутствие перфораций зонда в желудке, наличие их в пищеводе или ротоглотке. «плохой зонд» - слишком мягкий или термолабильный материал; недостаточное количество или диаметр перфораций; чрезмерный или недостаточный диаметр зонда. неправильный уход: обтурация зонда кишечным содержимым -необходимость регулярного промывания зонда; сверхактивная аспирация по зонду - всасывание и последующий некроз слизистой; отсутствие коррекции положения зонда при длительной интубации - пролежни слизистой оболочки кишки.
