Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенный перитонит: проблемы и перспективы этапных методов хирургического лечения (обзор литературы). Стр. 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Стр. 28
Характеристика клинических наблюдений Стр.28
Методы исследования Стр. 43
Глава 3. Показания к этапному хирургическому лечению распространенного перитонита Стр. 52
Критерии выбора эффективной тактики хирургического лечения распространенного перитонита Стр.65
Результаты лечения распространенного перитонита в зависимости от выбора лечебной тактики Стр.94
Глава 4. Выбор эффективного режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита Стр. 98
Интервал между этапными реоперациями Стр.100
Оптимальное количество реоперации при этапном лечении перитонита Стр. 108
Завершение режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита Стр. 115
Глава 5. Технологии этапных реогшраций в хирургии распространенного перитонита -варианты тактических и технических решений Стр. 124
Ликвидация или локализация источника перитонита
Санация брюшной полости Стр. 133
Дренирование брюшной полости на фоне этапного хирургического лечения перитонита Стр. 154
Дренирование тонкой кишки Стр.161
Технологии ведения лапаростомы Стр.170
Глава 6. Эффективность программируемых реоперации в хирургии распространенного перитонита Стр. 200
Послеоперационные интраабдоминальные осложнения при этапном хирургическом лечении распространенного перитонита Стр. 203
Летальность при этапном хирургическом лечении распространенного перитонита Стр. 220
Заключение стр. 226
Выводы стр. 250
Практические рекомендации стр.254
Список литературы
- Характеристика клинических наблюдений
- Результаты лечения распространенного перитонита в зависимости от выбора лечебной тактики
- Оптимальное количество реоперации при этапном лечении перитонита
- Дренирование брюшной полости на фоне этапного хирургического лечения перитонита
Характеристика клинических наблюдений
Характеристики экссудата брюшной полости на момент первичного вмешательства у больных выделенных групп представлен в таблице 2.6. Серозно-фибринозный экссудат был отмечен у 38 больных, в том числе у 25 больных первой группы. У 73,2 % больных воспалительный экссудат носил фибринозно-гнойный или гнойный характер; второе место по частоте встречаемости занимал экссудат с примесью калового содержимого (18,8 %), при наличии которого отмечали более тяжелое течение заболевания и высокую частоту послеоперационных осложнений, и летальность.
Геморрагический характер экссудата был констатирован у 17 больных. У 10 больных как следствие нарушения мезентериального кровообращения и у 7 больных как признак анаэробного инфицирования брюшной полости.
Хотим отметить, что появление в брюшной полости экссудата того или иного характера во многом зависит от источника инфицирования брюшной полости. Так, примесь калового содержимого, сопровождающая перфорации или травматические повреждения тонкой или толстой кишки, предполагает более тяжелое клиническое течение заболевания в связи с обильным поступлением в экссудат анаэробной микрофлоры.
У больных с серозно-фибринозным перитонитом, развившимся вследствие перфорации язв желудка и 12-перстной кишки, гангренозно-перфоративного аппендицита, острого нарушения мезентериального кровообращения, показанием к этапному хирургическому лечению явилась крайняя тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале APACHE II - от 16 до 25 баллов.
Тяжесть состояния больных распространенным перитонитом -фаза заболевания. Известно, что фазой течения перитонита определяются тяжесть общего состояния больного, характер подготовки к операции, выбор объема первичного оперативного вмешательства и способа его завершения. Мы считаем, что установление фазы течения перитонита на момент первой операции является важным при выборе метода программируемой релапаротомии. Определение фазы развития перитонита мы проводили на основании комплексной оценки общего состояния больного (таблица 2.7), включая показатели клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Таблица 2.7. Тяжесть состояния больных распространенным перитонитом (фаза заболевания)
Таким образом, практически каждый третий больной исследуемых групп был оперирован либо в фазу тяжелого сепсиса, либо в фазу инфекционно-токсического шока. Наиболее тяжелый контингент составлял третью группу больных, причем у некоторых из них именно этот критерий определял выбор хирургической тактики, что, конечно, не могло не отразиться на результатах лечения этого заболевания.
Сроки заболевания Сроки заболевания у обследованных больных варьировали от 24 до 96 часов (таблица 2.8.). У каждого второго больного сроки заболевания составили свыше двух суток. Лишь у 14% больных сроки заболевания не превышали одни сутки.
Естественно, большие сроки заболевания, определяющие и большую тяжесть перитонита, и тяжесть состояния больного, констатировали в третьей группе больных. Таблица 2.8. Распределение больных по срокам заболевания
Критерии оценки тяжести общего состояния больных распространенным перитонитом По результатам физикального обследования установлено, что больных средней степени тяжести в нашем исследовании не было. Тяжелое состояние мы наблюдали у 80 больных (79,2 %), крайне тяжелое - у 21 (20,8 %). Оценка тяжести общего состояния больного по физикальным параметрам является субъективной и поэтому при этом высока вероятность недооценки тяжести состояния, что может повлиять на неправильный выбор объема оперативного вмешательства и его завершение.
Широкое распространение в клинической практике получили интегральные шкалы оценки тяжести состояния больного - APACHE II, SAPS, SOFA, MODS, а также специфические шкалы, предложенные для характеристики больных по тяжести с развившимся перитонитом. Это известные шкалы - Мангеймский индекс перитонита (MPI) и прогностический индекс релапаротомий (ПИР). Особенностью этих интегральных систем является то, что они позволяют объективно оценить тяжесть состояния больного с перитонитом и относительно точно прогнозировать вероятность летального исхода. Использование указанных интегральных шкал позволяет также оценивать результаты лечения в группах больных с различной степенью тяжести.
В хирургической клинике Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, которой руководит академик B.C. Савельев, более двух десятилетий применяется интегральная шкала APACHE II для ежедневной оценки тяжести состояния больных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе с перитонитом, что дает возможность судить о течении заболевания в динамике. Разрабатывая проблему совершенствования хирургических методов лечения распространенного перитонита, мы также использовали шкалу APACHE II для оценки тяжести состояния больных. В таблице 2.9 представлены значения шкалы APACHE II в выделенных группах больных.
Анализ анамнестических данных, физикального и инструментального обследования больных распространенным перитонитом показал, что почти 80,0 % больных страдало хроническими сопутствующими заболеваниями. Практически у каждого второго больного (56,0 %) отмечали сочетание трех и более заболеваний. Так, одно сопутствующее заболевание было у 82,0 % больных, два - у 62,0 %, три и более - у 32,0 %. Наиболее распространенными заболеваниями были ИБС (43,2 %), гипертоническая болезнь (85,0 %) и их сочетание. У 71 % больных отмечено наличие хронических обструктивных заболеваний легких или бронхиальная астма. Существенных различий по характеру и частоте сопутствующей патологии в выделенных группах больных отмечено не было (Табл. 2.10). Обострение хронических сопутствующих заболеваний на фоне лечения перитонита было отмечено практически у каждого второго больного.
Результаты лечения распространенного перитонита в зависимости от выбора лечебной тактики
Выбор показаний к этапному лечению в этих ситуациях базировался не столько на выраженности воспалительных изменений париетальной и висцеральной брюшины и состоянии кишечника, сколько на объеме гнойного экссудата, заполнявшего практически все отделы брюшной полости. При первой этапной ревизии брюшной полости, произведенной через 24 часа, ошибка была исправлена коллегиальным решением и лапаростома была ликвидирована. Тяжелых осложнений, связанных с краткосрочным применением этапного хирургического лечения не было, за исключением нагноения операционной раны у одного больного. В этой группе умерла одна больная от эмболии легочной артерии, развившейся на фоне рака яичника и прорыва абсцесса в брюшную полость.
В отличие от других сообщений, посвященных этой проблеме [11, 12], перитонит, сопровождающий перфорацию язв желудка или двенадцатиперстной кишки, в наших исследованиях редко составлял показание к применению этапных реопераций - у 7 из 101 больного (6,93%). Это обусловлено как своевременным обращением больных за помощью в условиях города, так и отсутствием больших диагностических трудностей, а так же относительно доброкачественным характером течения перитонита при перфорации гастродоуденальных язв.
Необходимость применения метода при этом заболевании в двух случаях была вызвана крайней тяжестью состояния больных на фоне ИТШ и ПОН (APACHE II - более 20 баллов) и в двух - распространенностью и характером перитонита при длительности заболевания от одних до трех суток.
В других случаях показания к программируемому лечению были превышены. У этих больных перитонит хотя и носил выраженный фибринозно-гнойный характер, но процесс занимал менее половины брюшной полости и, кроме того, отсутствовали визуальные признаки дисфункции кишечника (ИБП 11-12 баллов). У этих больных лапаростома была ликвидирована на следующий день при явных признаках регрессии перитонита. В ближайшем послеоперационном периоде умерла одна больная, 84 лет, вследствие декомпенсации хронической сердечно-легочной недостаточности.
Превышение показаний в связи с необходимостью контроля течения заболевания и эффективности хирургического вмешательства имело место в 5 случаях. В двух случаях прогнозировали неблагоприятное заживление кишечных анастомозов, в двух других - ушивание перфорации сигмовидной кишки и в одном случае требовалась оценка жизнеспособности тонкой кишки длиной более 2,5 метров после ущемления ее в вентральной грыже. Индекс поражения брюшной полости у этих больных не превышал 13 баллов (среднее - 12 + 0.8 балла). Этапные ревизии использовали лишь для контроля несостоятельности швов или нарушения жизнеспособности кишки, которые завершились благополучно. Все больные этой группы выздоровели.
Формально показания к программируемому методу лечения были превышены. Однако в четырнадцати подобных сомнительных случаях (ИБП среднее - 12 + 0.6 балла), отказ от последующих этапных ревизий, привел к необходимости выполнения релапаротомии «по требованию», естественно, далеко не в лучших условиях. Умерло 5 больных (36,0%). Неправильная оценка тяжести состояния больного. Ошибки неформализованной интраоперационной оценки тяжести состояния больного перитонитом, связанные либо с эпизодом ухудшения состояния больного во время операции, либо просто с сомнениями оперирующего хирурга или анестезиолога, при невысокой степени поражения органов брюшной полости (менее 13 баллов ИБП), отмечены в 4 случаях. Однако, при ретроспективной оценке ситуации, у всех больных значения APACHE II на момент операции не превышали 13 баллов.
Таким образом, и по тяжести перитонита, и по тяжести физического состояния больного, одномоментное выполнение полного объема вмешательства и дальнейшее ведение больного в режиме «по требованию» было возможно. У всех больных лапаростома была ликвидирована через 24 -48 часов, нагноение операционной раны и подкожная эвентрация осложнила течение послеоперационного периода у одного больного. Выздоровели все больные.
В этих наблюдениях превышение показаний не влияло на позитивные результаты лечения, только способствовало удорожанию самого лечения. Ничего, кроме времени и лишнего труда сотрудников, клиника не потеряла.
Надо полагать, что подобные случаи составляют некоторую часть статистики «чрезмерных успехов» программируемых релапаротомий в снижении показателей летальности у больных распространенным перитонитом.
Ретроспективный анализ клинических ситуаций позволяет заключить, что при кратковременном применении режим программируемого хирургического лечения менее травматичен и более надежен, чем режим «по требованию», часто предполагающий лозунги «всё и сразу» или «любой ценой». Ценою ошибки превышения показаний к этапному хирургическому лечению перитонита, при условии своевременного её исправления, является несколько большая частота раневых гнойных осложнений - 25% и большая стоимость лечения, но не увеличение летальности (табл. 3.18). Тем не менее, выполнение в данных условиях окончательной первичной операции, т. е. ведение больного в режиме релапаротомия «по требованию», вряд ли ухудшило результаты лечения, но было бы дешевле и проще.
Оптимальное количество реоперации при этапном лечении перитонита
При последующих санационных вмешательствах перитонит носил так называемый вялотекущий характер, что по морфологическим и клиническим признакам соответствовало понятию третичный перитонит. Состояние больных оставалось крайне тяжелым, нарастали явления полиорганной недостаточности, которые в итоге вели к смерти больного. Выделение при последующих санационных оперативных вмешательствах микроорганизмов, которые не были обнаружены при первой операции и ассоциаций различных видов бактерий может быть признано крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Стоит отметить, что у умерших больных в процессе лечения наблюдали тенденцию к полимикробному суперинфицированию брюшной полости высокорезистентными возбудителями. Так из 14 пациентов с микст-инфекцией перитонеального экссудата, выжили только трое (смертность составила 78,5 %). Можно полагать, что неудачи этапных санаций брюшной полости, связанные либо с появлением новых источников перитонита, или признаками третичного перитонита, в большей мере являются результатом выраженной иммуносупрессии на фоне тяжелого абдоминального сепсиса.
Особенности техники этапных ревизий брюшной полости в условиях перитонита Каждая этапная ревизия брюшной полости у больного перитонитом должна выполняться с соблюдением лозунга - «нежно, бережно и настойчиво». Проводя очередную этапную операцию у больного перитонитом, следует помнить, о высокой травматичности метода. Даже простая ревизия брюшной полости требует разделения рыхлых сращений органов и спаек. Грубое выполнение этой необходимой процедуры или излишне активное удаление фибринозных наложений может осложнить дальнейшее течение заболевания и уничтожить тенденцию к локализации распространенного воспалительного процесса.
Как известно, барьерная, т.е. защитная функция брюшины реализуется двумя группами факторов. Одна из них направлена на защиту организма от инфекции с помощью гуморальных (комплемент, свободные антитела) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) систем противодействия. Роль второй группы факторов сводится к механической защите органов брюшной полости. Важное значение в выполнении этой функции принадлежит как большому сальнику, так и способности адгезии париетальной и висцеральной брюшины, т.е. процессу, который способствует отграничению воспалительных очагов.
Под адгезивными свойствами понимают способность мезотелия брюшины быстро закрывать раны органов брюшной полости. Физиологическая реакция брюшины на повреждение или воспаление всегда представляет собой процесс спайкообразования, направленный на отграничение участка повреждения. Экспериментальными и клиническими исследованиями [-215] было установлено, что поврежденный участок брюшины покрывается тонким слоем фибрина. Большой сальник перемещается в сторону деструкции брюшины и продуцирует мезотелиоциты, которые покрывают фибриновые наложения одновременно на всем протяжении дефекта брюшины. Затем фибрин организуется в соединительную ткань - возникает рубец, покрытый мезотелием (собственно спайка). Поэтому характер фибринозных наложений, реакция большого сальника и выраженность адгезивного процесса, служат главными естественными факторами пролиферации, устраняющими повреждение брюшины.
Таким образом, интраоперационной морфологии перитонита в повседневной практике можно оценить, ориентируясь на реакцию большого сальника, выраженность адгезивного процесса в брюшной полости, количество и качество фибринозных наложений на париетальной и висцеральной брюшине, т.е. на те доминанты, которые определяют потенциал исхода заболевания - развития или купирования распространенного воспаления брюшины. Вместе с тем этот потенциал и с позиции понимания патогенеза распространенного перитонита, и с позиции принятых классических мер хирургического воздействия оценивается неоднозначно. В этой работе мы попытались определить чисто практическое значение этих факторов в аспекте этапного хирургического лечения распространенного перитонита у 133 больных второй и третьей группы.
Анализ результатов лечения распространенного перитонита проводили с учетом следующих факторов: наличие или отсутствие большого сальника; выраженность адгезивного процесса в брюшной полости; характер фибринозных наложений на париетальной и висцеральной брюшине.
Роль большого сальника - универсального «стража брюшной полости» в условиях этапного хирургического лечения перитонита трудно переоценить. Отсутствие этого органа при необходимости этапных реопераций - крайне неблагоприятный фактор, который часто ассоциируется с такими тяжелыми осложнениями как формирование кишечных свищей, повышенный риск несостоятельности соустий и кишечных швов.
Тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения органов, в первую очередь кишечника, дренажами или швами лапаротомной раны, особенно на фоне интраабдоминальной гипертензии.
Дренирование брюшной полости на фоне этапного хирургического лечения перитонита
Интраоперационное ультразвуковое сканирование брюшной полости вовремя 3-7 этапной реоперации после предварительной санации свободной брюшной полости, было выполнено у 21 больного (всего 59 исследований), обязательным считали выполнение УЗ навигации при заключительном этапном вмешательстве. Отграниченные скопления жидкости, объёмом более 10 мл, были обнаружены в 31 случае, между петлями кишечника - в 27 случаях и 4 случая, в забрюшинном пространстве.
При «точечной» ревизии этих образований, с минимальным нарушением адгезии органов брюшной полости, серозно-фибринозный характер их содержимого был установлен в 20 случаях, гемморагический - в 5 и фибринозно-гнойный в шести случаях (в одном случае объём образования превышал 30 мл.). Полученные результаты интраоперационного УЗ исследования позволили в 25 случаях ограничится ревизией и опорожнением выявленных жидкостных скоплений, а в 6 случаях потребовали дополнительного дренирования вскрытых очагов.
При отрицательных данных ультразвукового сканирования конгломерат петель кишки и большого сальника при ревизии брюшной полости не разделяли. Характеристика раневых осложнений в зависимости от технологий выполнения этапныхреопераций.
Подробно особенности раневых осложнений и определяющие их факторы представлены в пятой главе нашей работы, однако по мере ее выполнения, были получены данные позволившие дополнить и уточнить некоторые позиции.
Сопоставление частоты и характера раневых осложнений, в зависимости от особенностей технологий ведения лапаростомы и ее ликвидации, выполнено у 151 больного перенесших этапное хирургическое лечение перитонита в период 1993 - 2013 гг. В том числе - 68 больных, оперированных в период 1993 - 2003 и 83 больных - в период 2004 - 2013 гг. 25 больных, умерших в течение первых пяти дней после первой операции или реопераций были исключены из этого исследования (табл. 6.4).
Методологические отличия ведения и ликвидации лапаростомы у больных, оперированных в течение последних девяти лет, заключались в следующем. При завершении этапных реопераций дозированное сведение краев лапаротомной раны в режиме декомпрессии брюшной полости выполняли только редкими узловыми швами через все слои брюшной стенки. У 59 больных проводили активное дренирование раны при этом у 21 больного рану и брюшную полость изолировали от внешней среды герметичной пленкой (по типу вакуумных повязок). В качестве перевязочного средства на операциях и при перевязках широко применяли сетчатые раневые покрытия (воскопран, бранолинд и т.д.). При завершении режима этапного хирургического лечения и ликвидации лапаростомы выполняли субтотальную некрэктомию, с удалением только явно нежизнеспособных тканей. При ликвидации лапаростомы старались выполнять полную послойную реконструкцию брюшной стенки - узловые и 8-образные швы апоневроза, и редкие кожные швы по Донатти.
Применение только кожных швов при ликвидации лапаростомы всегда было неидеальной и вынужденной мерой. Её необходимость была обусловлена либо интраабдоминальной гипертензией (ВБД выше 15 мм.рт.ст. при сведении краёв раны), либо большим дефектом мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки (рис. 6.1).
В восьми случаях хирургическая реконструкция брюшной стенки была невозможна, что было обусловлено либо тяжестью состояния больного, либо тяжестью раневых осложнений.
Однако, у двух больных почти полное послойное восстановление брюшной стенки, с минимальным дефектом апоневроза, было достигнуто без повторного хирургического вмешательства: у одного больного простым сведением вентрофил, и у одного больного - сближением краев раны пластырем (рис. 6.2).
В одном случае при тяжелом огнестрельном ранении живота, из-за формирования большого дефекта брюшной стенки после вынужденных расширенных некрэктомий, и отсутствием возможности одномоментной хирургической коррекции, был использован метод постепенной тракции краёв раны с помощью специальных устройств (рис. 6.3).
Постепенное сближение краев лапаростомы с помощью устройства SCD: а) начальное положение (интраоперационное фото); б) через 7 дней - динамическая тракция краев раны (фото момента перевязки).
У остальных шести больных заживление раневого дефекта было достигнуто благодаря использованию бандажа, тракции кожи брюшной стенки пластырем и применения различных раневых покрытий.
Применяемая нами лечебная тактика обеспечила позитивные результаты реконструкции брюшной стенки у 92 из 151 больных (60%). В период 1993-2003 гг. неосложненное заживление раны было достигнуто у каждого пятого больного 10/53 (18.8%), а за период 2004-2013 гг. у каждого третьего 24/68 (35.3%) достоверность различия - р 0.05 (рис. 6.4).
Раневые осложнения, не требующие повторного хирургического вмешательства и не препятствующие послойному заживлению раны, имели место у 58 больных, чаще при выполнении субтотальной обработки раны и послойном ушивании брюшной стенки - 47%, в сравнении с 28% в группе больных, которым выполнялась тотальная некрэктомия и ликвидация лапаростомы швами через все слои брюшной стенки.
Тяжёлые гнойно-деструктивные поражения раны и брюшной стенки осложнили течение послеоперационного периода у 35 больных. В основном у больных, оперированных в период 1993-2003 гг., развитие этих осложнений в 12 случаях вызвало необходимость повторной хирургической обработки раны, а у 17 больных было одной из причин фатального исхода заболевания. При этом такое тяжёлое осложнение как флегмона брюшной стенки за последние десять лет было отмечено в два раза реже, чем в предыдущие годы.
Некоторое снижение частоты формирования кишечных свищей, дренирующихся в лапаротомную рану, во многом было обусловлено применением синтетических плёнок и сетчатых раневых покрытий, минимизирующих риск контактной травмы кишечника при ведении лапаростомы у больных перенесших оментэктомию.
При отсутствии естественного протектора - большого сальника, полную или частичную реконструкцию брюшной стенки (ушивание только кожи), выполняли с применением искусственных протекторов, исключающих повреждение кишки швами брюшной стенки. Для этого перед ушиванием раны предлежащие петли кишки укрывали свёрнутой в несколько раз полиэтиленовой плёнкой, концы которой выводили через контраппертуры или через верхний и нижний угол лапаротомной раны. Плёнку удаляли на 7 - 9 сутки. Такая технология была применена у 11 больных, послеоперационных осложнений не было (рис. 6.5).
