Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Антибактериальная терапия в комплексном лечении интраабдоминальнои инфекции 12
1.1. Некоторые аспекты лечения интраабдоминальной инфекции 12
1.2. Современные подходы к применению антибактериальной терапии 20
1.3. Фармакоэкономические аспекты использования антибиотиков в хирургии 27
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Клиническая эффективность 43
2.2.2. Методы фармакоэкономической оценки 44
2.2.3. Методы статистического исследования 45
Глава 3. Анализ микрофлоры и клиническая эффективность проводимой антибактериальной терапии у больных с перитонитом 46
3.1. Анализ микрофлоры, вызвавшей перитонит у больных с интраабдоминальной инфекцией за период 2001-2005 гг., ретроспективный анализ (по группам) 46
3.2. Анализ результатов эффективности лечения больных с перитонитом на фоне применения стандартных схем антибактериальной терапии 54
3.3. Анализ результатов эффективности лечения больных с перитонитом на фоне применения карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем) в качестве препаратов второй линии 60
3.4. Клинический анализ результатов эффективности лечения больных с перитонитом на фоне применения карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем) в качестве стартовой терапии 67
3.5. Клинический анализ результатов эффективности лечения больных с перитонитом на фоне применения эртапенема в качестве стартовой терапии 76
3.6. Схемы антибактериальной терапии, применяемые прилечении больных с перитонитом за период 2001 -2005 гг ... 84
Глава 4. Фармакоэкономическии анализ различных схем антибактериальной терапии у больных с перитонитом 93
4.1. Расчет стоимости схем антибактериальной терапии 93
4.2. Формула расчета СЕА для основных групп антибактериальной терапии 95
4.3. Расчеты показателя «затраты - эффективность» лечения больных 1 -й группы 96
4.4. Расчеты показателя «затраты - эффективность» лечения больных 3-й группы 102
4.5. Расчеты показателя «затраты - эффективность» лечения 2-й группы больных 104
4.6. Расчеты показателя «затраты - эффективность» лечения больных 4-й группы 1 Об
4.7. Сравнение показателя СЕА «затраты - эффективность» между группами 107
4.8. Расчет коэффициента приращения эффективности затрат на один предотвращенный случай осложнений летальности ПО
Глава 5. Принципы антибактериальной терапии у больных с перитонитом 115
5.1. Критерии выбора антибактериальных препаратов 115
5.2. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства антибиотиков 116
5.3. Влияние антибактериальных препаратов на выброс эндотоксинов 116
5.4. Показания к назначению карбапенемов 117
5.5. Принципы антибактериальной терапии 119
5.6. Новый карбапенем Эртапенем и его место в лечении больных с распространенным перитонитом 119
5.7. Антибактериальная терапия больных при плановых санациях брюшной полости 123
Заключение 126
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Фармакоэкономические аспекты использования антибиотиков в хирургии
- Анализ результатов эффективности лечения больных с перитонитом на фоне применения стандартных схем антибактериальной терапии
- Схемы антибактериальной терапии, применяемые прилечении больных с перитонитом за период 2001 -2005 гг
- Расчет коэффициента приращения эффективности затрат на один предотвращенный случай осложнений летальности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения современной медицины, в том числе в вопросах антибактериальной терапии, лечение интраабдоминальной инфекции остается одной из актуальных проблем хирургии [16,37,45,52,65,66,83,99,119].
Среди воспалительных заболеваний органов брюшной полости особое место занимает распространенный перитонит. Он относится к группе интраабдоминальных инфекций, и в 90% случаев является осложнением различных заболеваний органов брюшной полости, в их числе острый аппендицит и холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли ободочной кишки и другие. Летальность при этом заболевании остается высокой и колеблется от 20 до 65 %, причем чаще умирают лица пожилого возраста [11,39,54,123,137,232,246].
Перитонит по своей этиологии является полимикробным заболеванием. У больных с" перитонитом, развившемся вследствие перфорации органа обычно выступает условно-патогенная микрофлора, обитающая в кишечнике. Это анаэробные микроорганизмы, энтеробактерии, энтерококки [13]. При перитоните в послеоперационном периоде, вследствие несостоятельности швов анастомозов, когда возникает необходимость повторных санаций, важная роль принадлежит госпитальным штаммам со сложными механизмами резистентности [37]. Здесь ситуация в плане этиологии наименее предсказуемая и спектр возбудителей очень широк, что может вызывать пневмонию, анпюгенные инфекции, инфекции мягких тканей [13]. Если на инфекционный процесс в брюшной полости организм отвечает быстрой генерализованной реакцией, обусловленной действием бактериальных эндо -и экзотоксинов и различных медиаторов воспаления, то данное состояние можно охарактеризовать как абдоминальный сепсис, который во многом определяет неудовлетворительный прогноз [137].
Быстрое прогрессировать нагноительного процесса в брюшной полости приводит к мобилизации сложных компенсаторно-адаптивных реакций различных систем организма. Это обстоятельство дает возможность рассматривать перитонит как стресс, который возникает в ответ на действие микроба (антигенное действие) и операцию с анестезиологическим пособием (неантигенное действие). Данный вид стресса подчиняется общим закономерностям стрессовой реакции. Здесь прослеживается определенная стадийность, характеризующаяся активацией защитных механизмов, поддержанием на адаптивном уровне и угасанием факторов защиты [121].
Серьезность данной патологии требует повышенного внимания и тщательно продуманного подхода в лечении. Успех при этом обеспечивается комплексом лечебных мероприятий, одним из которых является грамотная антибактериальная терапия. Хотя по утверждению некоторых авторов антибактериальная терапия позволяет снизить летальность при перитоните только до 20 %, однако неадекватное применение антибиотиков в послеоперационном периоде существенно ухудшает результаты лечения, увеличивая смертность, даже при адекватной и своевременно выполненной операции [38,123,246].
За последнее время на лекарственном рынке появилось огромное количество антибактериальных препаратов, предлагаемых различными фирмами-производителями, что нередко не облегчает работу, а наоборот ставит врача перед сложным выбором, а также приводит к бесконтрольному применению антимикробных препаратов без научно обоснованной стратегии и тактики [67,121]. На сегодняшний день существует множество рекомендаций по лечению больных с распространенным перитонитом с применением антибактериальных препаратов из различных групп [14,105,106].
Критерии выбора антибактериальных препаратов при
интраабдоминалыюй инфекции остаются общепринятыми и зависят от
чувствительности микрофлоры к антибиотикам и их спектра действия. В связи с тем, что в первые трое суток после операции возбудитель неизвестен, то в качестве эмпирической терапии назначается антибактериальные препараты широкого спектра действия [121].
Разнообразие схем для лечения перитонита и их большое количество является следствием разнообразной микробиологической обстановки. В посевах, поступающих из хирургических отделений, преобладает смешанная микрофлора грамотрицательных и грамположительных аэробов [86,120].
Наиболее приемлемыми с точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических свойств для лечения перитонита являются препараты, быстро создающие минимальную подавляющую концентрацию в крови, полостях абсцессов, имеющие длительный период полувыведения с минимальным количеством побочных эффектов, однако не существует единого мнения в вопросах создания схем рационального назначения антибактериальных средств и по продолжительности терапии и до настоящего времени не определено место таким антибиотикам широкого спектра действия, как карбапенемы в лечении хирургических инфекций. Мало работ и нет единого экономического обоснования по экономическим аспектам применения антибактериальных средств [9,17,21,27,34,39,41,73,123,134,177].
Все эти обстоятельства приводят к повышению летальности, увеличению количества койко-дней, значительным экономическим затратам на лечение осложнений, повышению резистентности микробной флоры к антибиотикам [55].
В связи с этим до сих пор остаются открытыми ряд вопросов: следует ли у больных с тяжелым состоянием при распространенном перитоните назначать стандартную терапию и при отсутствии положительной динамики переходить на более эффективные препараты - карбапенемы или применить их сразу в качестве стартовой терапии? Как это будет отражаться на экономическом результате? В каких случаях сократится
количество дней пребывания больного в стационаре? Будет ли это влиять на процент летальности?
Не определены показания к назначению карбапенемов в разных группах больных с распространенным перитонитом? Остается неясным место нового карбапенема - эртапенема (карбапенема 1-го поколения) в лечении распространенного перитонита?
Для ответа на все эти вопросы нами был проведен ретроспективный и проспективный анализы клинической и фармакоэкономической эффективности применяемых схем антибактериальной терапии в трех хирургических отделениях на базе ГКБ № 50, а также произведено сравнение результатов и определение наиболее оптимальных принципов для дальнейшего использования с целью увеличения эффективности при наименьших затратах.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом на основании рационального использования карбапенемов в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
Провести ретроспективный анализ доминирующей микрофлоры у больных с внебольничным и нозокомиальным распространенным перитонитом, с хирургическими заболеваниями за период 2001-2005 гг.
Изучить результаты эффективности лечения больных с распространенным перитонитом на фоне применения карбапенемов при безуспешной стандартной терапии и в качестве стартовой терапии (имипенем/циластатин, меропенем и эртапенем):
а) по времени нахождения в стационаре (количество койко-дней);
б) исхода лечения (выздоровление - летальный исход);
в) в зависимости от сроков поступления в стационар от начала заболевания.
Изучить результаты эффективности лечения больных с распространенным перитонитом на фоне стандартных схем.
Сравнить результаты лечения у больных группы со стандартной терапией и групп с применением карбапенемов по тем же критериям.
Провести фармакоэкономический анализ использования карбапенемов и других комбинаций антибактериальных препаратов в комплексной терапии распространенного перитонита.
Разработать принципы антибактериальной терапии распространенного перитонита.
Научная новизна
Проведен клинический и фармакоэкономический анализы применяемых схем антибактериальной терапии распространенного перитонита с определением рациональных подходов в назначении различных антибактериальных препаратов.
Впервые проведен проспективный анализ с использованием нового карбапенема - эртапенема в качестве стартовой терапии в лечении перитонита.
Обосновано дифференцированное использование различных поколений карбапенемов в комплексной терапии у больных с распространенным перитонитом. Выявлена экономическая целесообразность назначения карбапенемов (как дорогостоящих антибактериальных препаратов) широкого спектра действия в качестве стартовой терапии лишь у больных в тяжелом состоянии (SAPS>12) с распространенным перитонитом за счет их высокой клинической эффективности, уменьшения количества послеоперационных осложнений и летальности, сокращения сроков пребывания больных в стационаре, а также снижения затрат на их лечение.
Разработаны показания к дифференцированному назначению карбапенемов в качестве препаратов для стартовой терапии или при неэффективности
лечения другими антибактериальными средствами. Выделены различные поколения карбапенемов (1-го поколения - эртапенем, II- го поколения -имипенем/циластатин, меропенем) и определены показания к их назначению с учетом противомикробной активности. Обоснована целесообразность стартового назначения нового карбапенемного антибиотика - эртапенема в комплексной терапии внебольничного перитонита даже у больных в тяжелом состоянии (SAPS>12). Показано, что при внутрнбольничном перитоните наиболее эффективны только карбапенемы И-го поколения.
Практическая ценность
Проведенные ретроспективный и проспективный анализы эффективности лечения больных с распространенным перитонитом за период 2001-2005гг. позволили дать клиническую оценку эффективности разных схем антибактериальной терапии.
Изучены критерии эффективности разных схем антибактериальной терапии с использованием стоимости времени нахождения больного в стационаре, процентом осложнений, повторных операций и летальности.
Разработаны показания к назначению карбапенемов для больных с перитонитом в зависимости от тяжести состояния по шкале SAPS.
Обосновано, что стартовая терапия широко используемыми антибиотиками с низкой стоимостью у больных с состоянием тяжести SAPS>12 приводит к большим затратам, чем использование карбапенемов в качестве стартовой терапии, несмотря на их высокую стоимость. А при SAPS<12 с позиции соотношения цены и качества наиболее целесообразны стандартные схемы, и лишь при их неэффективности переход на карбапенемы П-го поколения.
На основании выявленных особенностей течения распространенного перитонита у больных и данных фармакоэкономического анализа оценены клинические результаты применяемых препаратов. Произведено сравнение стоимости применения антибактериальных средств, что позволило определить наименьшие затраты стационаром на одно предотвращенное осложнение и
таким образом, обьективизировать полученные клинические данные и рекомендовать карбапенемы в качестве стартовой терапии, как наиболее оптимальные схемы лечения больных, находящихся в тяжелом состоянии (SAPS>12) с распространенным перитонитом.
Внедрение в практику
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. Положения диссертации внедрены в клиническую практику на базе ГКБ № 50 (г. Москва), а также используются при обучении врачей на курсах повышения квалификации в последипломном образовании.
Апробация работы и публикации
Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и врачей ГКБ № 50. По данной теме опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Приведены 51 таблица и 15 рисунков. Список литературы состоит из отечественных и иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту
Стартовая терапия карбапенемами клинически и экономически обоснована только у больных с состоянием тяжести (SAPS>12).
С учетом противомикробной активности и возможностью деления карбапенемов на поколения, карбапенем 1-го поколения - эртапенем показан для лечения больных с состоянием тяжести по шкале SAPS>12 баллов с распространенным внебольничным перитонитом, а карбапенемы Н-го поколения - для лечения больных с состоянием тяжести по шкале SAPS>12 баллов с распространенным внутрибольничным перитонитом.
Фармакоэкономические аспекты использования антибиотиков в хирургии
В последние десятилетия произошло смещение научных приоритетов с вопросов разработки и внедрения новых технологий предоставления медицинских услуг, ориентированных, главным образом, на экономию издержек (минимизация затрат) к вопросам эффективности и оптимальности расходования средств (оценка затраты - эффективность) [31,33,104,134,196]. Во всем мире происходит переоценка старых методов лечения и оценка новых терапевтических средств, не только с точки зрения их действенности и безопасности, но и с точки зрения их эффективности и экономичности [1]. Возможность использования общей экономической теории в медицине и здравоохранении обсуждается более полувека [94,127,154]. Наряду с этим многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов показали высокую клиническую эффективность ряда дорогостоящих антибиотиков [30,38,91,133,194,195]. В то же время актуально проведение эффективной антибактериальной терапии с учетом ее стоимости [34,129,182]. В последние 20 лет помимо клинических испытаний эффективности и безопасности лекарственных препаратов широко стали проводиться фармакоэкономические исследования [70,74,91,146]. Теоретической основой этих исследований является - фармакоэкономика. Фармакоэкономика - раздел экономики здравоохранения, который оценивает стоимость (затраты) и последствия (результаты) применения лекарственных препаратов, медицинских услуг и программ для принятия решения о последующем их практическом применении т.е. это комплексный клинико-экономический анализ результатов применения медицинских вмешательств в сфере лекарственного обеспечения [34,74,116,127,155]. Первое издание, затрагивающее основы фармакоэкономики, было опубликовано в 1973 году в Великобритании [134]. Исследования в фармакоэкономике анализируют не только лекарственные препараты, подходы к лечению пациентов, но также включают различные методы диагностики, профилактики заболеваний, медицинские программы национального масштаба [208]. Целью фармакоэкономических исследований является не просто выбор наименее дорогого метода лечения, а определение наиболее эффективных альтернатив при наименьших затратах [57,68,124].
Применение какого-либо лекарственного средства может увеличить расходы непосредственно на лекарственные препараты, однако по прошествии времени - дать экономию по другим статьям: уменьшение койко-дней со снижением расходов на содержание пациентов в стационаре, уменьшение частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений (например, сепсиса, септического шока), снижение частоты прихода к врачу в поликлинику, уменьшение объема контрольного обследования [32]. Такое перераспределение средств может не только полностью компенсировать рост расходов на лекарственные препараты, но и сэкономить финансы [1,223].
Причина, по которой появилась фармакоэкономика - это ежегодный рост расходов на здравоохранение в экономически развитых странах [71,72,87,135,202].
Фармакоэкономика является специфичной для каждой страны [35,88,174,226]. Специфика заключается в различных подходах к планированию, проведению фармакоэкономических исследований, анализе данных и представлении результатов. Она обусловлена в различии между странами в эпидемиологии заболеваний, стоимости на лекарственные препараты, стоимости медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения. Например, в России, как и в любой другой стране, существуют свои особенности применения антибактериальных препаратов, что связано с этиологической структурой заболевания, доступностью антибиотиков, принятыми подходами к лечению [71]. В связи с этим, зарубежные фармакоэкономические данные не всегда можно экстраполировать на нашу систему здравоохранения и проведение локальных фармакоэкономических исследований является одним из методов получения достоверных фармакоэкономических данных.
В экономике здравоохранения стоимость (затраты) принято разделять на три группы [1,64,98,130]:
Прямые затраты (расходы) (DC-Direct costs) - в нее входят непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (стоимость лекарственных препаратов, стоимость койко-дня и т.д.). В свою очередь прямые затраты подразделяется на медицинские и немедицинские.
К прямым медицинским затратам относятся все издержки, понесенные системой здравоохранения: расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или стоимость услуг на дому медицинским персоналом (врачи, медицинские сестры), стоимость профессиональных медицинских услуг (врачебные консультации, рабочее время врачей или медицинских сестер), стоимость препаратов, лабораторных и инструментальных методов исследования, медицинских процедур, плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств, транспортировка больных санитарным транспортом.
Прямые немедицинские затраты включают наличные расходы пациентов (сервисные услуги в медицинском учреждении); оплату за использование пациентами личного или общественного автотранспорта, немедицинские услуги на дому (социальные).
Косвенные (непрямые) затраты (IC-Indirect costs), не связанные прямо с оказанием медицинской помощи включают расходы вследствие утраты трудоспособности из-за лечения, заболевания или смерти, производительные потери членов семьи или друзей, навещающих пациента. Сюда включены затраты на отсутствие пациента на рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, отсутствие на рабочем месте родственников больного и друзей, в связи с уходом за больным, экономические потери от снижения производительности на рабочем месте, экономические потери из-за преждевременного наступления смерти.
Нематериальные затраты - это стоимость, которую трудно оценить в денежном выражении (боль, беспокойство, отсутствие интереса к окружающему миру вследствие заболевания и т.д.) [62]. Такие факторы измерить и оценить особенно трудно, поэтому они остаются за рамками фармакоэкономического анализа. В последнее время появилось такое понятие как качество жизни (QALI- Quality-abjusted life uears) и разработаны подходы, позволяющие оценить нематериальные расходы с помощью специальных критериев оценки качества жизни [1].
Анализ результатов эффективности лечения больных с перитонитом на фоне применения стандартных схем антибактериальной терапии
Для анализа использовались следующие показатели: продолжительность пребывания пациента в стационаре (количество койко-дней), процент послеоперационных осложнений, показатель летальности и коррекция антибактериальной терапии в виду неэффективности.
Продолжительность пребывания больных в стационаре (общее количество койко-дней) Ретроспективный анализ сроков стационарного лечения в зависимости от момента поступления от начала заболевания представлены в табл. 9.
Из табл. 9 видно, что существенной разницы в продолжительности стационарного лечения у больных, поступивших в срок до 6 часов и позднее 24 часов не отмечается. Количество койко-дней составляет от 12,2 до 12,8. Имеется рост количества койко-дней у больных, поступивших в стационар позднее 3-х суток и равно 20,2 суткам.
Данные анализа количества койко-дней в зависимости от степени тяжести состояния представлены в табл. 10. На фоне лечения стандартной терапией в подгруппах больных с тяжестью состояния по SAPS 12 и SAPS 12, соответственно 12,92 и 16 дней, были выявлены достоверные различия (р 0,01). Таким образом, количество койко-дней косвенно отражало состояние пациентов. нахождения пациентов в реанимационном и хирургическом отделениях за весь период выборки. В среднем была получена достоверная разница в пребывании больных с состоянием SAPS 12 и SAPS 12 в реанимационном отделении, что составило соответственно 3 и 5,7 дней. Это в 1,9 раза больше (р 0,0001) у пациентов находящихся в тяжелом состоянии. Тогда как время пребывания пациентов в отделении было практически одинаковое, 9,92 и 10,3 дня соответственно. По-видимому, относительно не длительное пребывание в отделении больных SAPS 12 было обусловлено несколькими причинами: с одной стороны перевод на карбапенемы пациентов, у которых стандартная терапия не была эффективна (койко-день уже рассчитывался во 2-й группе), с другой стороны высокая летальность среди этой подгруппы пациентов 55,8% -(см. таб. 15). Данные приведены в табл. 11.
Количество послеоперационных осложнений
В табл. 12 показано количество пациентов с осложнениями, поступивших за период 2001-2005 гг., в которые включались интраабдоминальные осложнения, требующие повторных оперативных вмешательств, эвентрации, нагноения раны и системные осложнения, такие как острая пневмония, острые сердечнососудистая недостаточность, почечная и полиорганная недостаточность.
Ретроспективный анализ осложнений у пациентов 1-й группы показал: что в подгруппах пациентов с состоянием по SAPS 12 и SAPS 12 имелись статистически достоверные различия: 10,2 и 53,7% (в 5,2 раза).
Количество повторных операций в зависимости от степени тяжести состояния у больных 1-й группы представлено в табл. 13. Обращает на себя внимание то, что за период 2001-2005 гг. количество повторных оперативных вмешательств было достоверно выше у пациентов с SAPS 12. В группе больных с тяжелым состоянием SAPS 12 за этот период времени осложнения были связаны с полиорганной недостаточностью, что явилось причиной смерти и невозможностью произвести оперативное вмешательство. В целом ретроспективный анализ за период 2001-2005 гг. показал, что тяжесть состояния в группе тяжелых пациентов была обусловлена как частотой повторных оперативных вмешательств, так и экстраабдоминальной патологией.
Анализ летальности
Ретроспективный анализ летальности представлен в табл. 14.
Летальность среди больных, поступивших до 6 часов от момента заболевания за период анализа (2001-2005 гг.) равна 4 %. В группе больных, поступивших в стационар до 24-х часов от момента развития болезни, процент летальности возрастает до 7 % (в 1,75 раза, р 0,01). Летальность в группе больных, госпитализированных в стационар в сроке более 24-х часов от начала заболевания в среднем увеличивается в 2,25 раза, р 0,001 до 9 %. Однако, смертность среди пациентов, поступивших в стационар в сроки более 3-х суток от начала заболевания, достоверно выше по сравнению с другими временными сроками: 13,5%, 3,4 раза.
Схемы антибактериальной терапии, применяемые прилечении больных с перитонитом за период 2001 -2005 гг
Варианты схем антибактериальной терапии и показатели клинической эффективности приведены в табл. 38. Из представленной таблицы видно, что при использовании схемы
1) цефазолин + метрогил средний курс лечения составил 5 суток. Общий период госпитализации при данной схеме равен 20±2,1 дням. Схема применялась в 61 случае. Применение этой схемы в 48% случаев давало осложнения, смена данной терапии была в 17,7 % случаев. Вторая используемая схема терапии (60 случаев) представлена ципрофлоксацином и метрогилом. Средний курс лечения составил 10,7±0,8 дней. Однако, при данной схеме осложнения наблюдались до 25,8 %, а смена терапии была произведена в 8,85 % случаев.
2) Продолжительность схемы лечения с сульперазоном составила 8 суток. Общий койко-день составил 9,9±0,8. Осложнения были в 14% случаев и смена терапии произведена в 3,5 %. Схема применялась в 34 случаях.
3) Схема ампициллин + метрогил. Средний курс лечения составил 5 суток. Общее количество койко-дней равно 15,6±1,4. Сменить данную схему пришлось в 11,1 % случаев из-за осложнений, которые достигали 54 %. 4) Схема гентамицин + ампициллин + метрогил. Средний курс составил 7 суток. Количество койко-дней равно 22,1±1,7 дней. Количество осложнений равно 28,3%, а сменить данную терапию пришлось в 19,3 % случаев. 5) Гентамицин + линкомицин применялись в среднем в течение 5 дней. Койко-день составил 16,5±1,4 суток. Осложнения были в 38 % случаев, а смена терапии 20,8 % случаев.
6) Схема с использованием цефотаксим (клафоран) + метрогил. Средний курс лечения равен 6 дням. Общий койко-день составил 10,6±0,9. Осложнения составили 24,9%, а смена терапии была в 10,25% случаев.
7) Аугментин применялся в течение 6 дней с общим количеством койко-дней 10,2±0,8. Смена терапии была в 5 % случаев из-за 20% осложнений.
Таким образом, схемы терапии у больных 1-й группы в среднем в 31,5% случаев давали осложнения и в 12% случаев производилась смена терапии.
Карбапенемы (имипенем/циластатин и меропенем) в качестве препаратов второго ряда при неэффективности применения стандартной антибактериальной терапии применялись у больных 2-й группы. Несмотря на то, что препараты использовались в качестве второго ряда, осложнения при применении данной терапии были в 1,2 (р 0,02) раза меньше, чем при применении стандартной терапии - в 31,5% и 26% случаях соответственно, но выше в 3,7 раза, чем при использовании стартовой терапии (3-я группа) - в 26% и 6,9% случаях соответственно.
У пациентов 4-й группы, получавших эртапенем в качестве стартовой терапии, применялись схемы с длительностью в 17±1,1 койко-дней. Осложнения отмечались в 13% случаев. Смены терапии не было. Таким образом, пациенты, получавшие карбапенемы в качестве стартовой терапии, т.е. 3-я и 4-я группы, не нуждались в смене терапии.
Ретроспективный анализ схем терапии пациентов 4-х групп показал, что меньшее число осложнений прослеживается у больных, получавших карбапенемы (2-я, 3-я и 4-я группы) и сульперазон (1-й группа).
Эффективность лечения характеризовал уровень летальности больных. Так, на стандартных схемах терапии показатель летальности был самым высоким - 33,4%, что достоверно отличает эту группу от 2-й, 3-й, и 4-й групп, летальность составила 9%, 3,4% и 4,3% соответственно.
При сравнении средних значений продолжительности пребывания больных 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп в стационаре, соответственно: 14,5±1,3, 19,4, 15±1,1 и 17±1,1 дней, обращает внимание, что самое продолжительное время пребывания в стационаре было у больных 2-й группы, что в 1,3 раза (pi-2 0,01) больше по сравнению с 1-й группой и в .среднем 1,13 раза больше при сравнении койко-дней 3-й и 4-й групп (р2.з-4 0,02), т.е. количество койко-дней у больных 3-й и 4-й групп с применением карбапенемов в качестве стартовой терапии было меньше, чем в группе больных, получавших карбапенемы при неуспешной стандартной терапии, но больше по сравнению с пациентами 1-й группы.
Из приведенной таблицы видно, что наиболее часто используемые схемы лечения у пациентов 1-й группы были Цефазолин + метрогил и ципрофлоксацин + метрогил в 61 и 60 случаях; на втором месте стоит схема с сульперазоном - 34 случая и гентамицин + ампициллин + метрогил - 28; меньше всего использовались схемы с применением клафорана и метрогила (13), гентамицина и линкомицина (12) и аугментина в 19 случаях. Из 330 больных у 85 (25,8%) в схему лечения были включены, а также использовались в качестве стартовой терапии карбапенемы.
Таким образом, лучшие показатели имеют схемы терапии с применением имипенема/циластатина, затем меропенема, эртапенема и сульперазона.
Расчет коэффициента приращения эффективности затрат на один предотвращенный случай осложнений летальности
При выборе антибиотика большое значение имеет влияние препарата на выброс эндотоксинов, поэтому следует учитывать количество эндотоксинов, выбрасываемых в кровь больного и отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим существенного увеличения уровня эндотоксинов в крови.
Карбапенемы представляются единственными антибиотиками с невысоким потенциалом высвобождения эндотоксинов. Они обладают непревзойденной устойчивостью к В- лактамазам., широким спектром антимикробной активности в отношении нозокомиальных инфекций, охватывающим большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и анаэробы. В связи с высокой активностью к анаэробам, стафилококкам и синегнойной палочки, аналогичной метронидазолу и превосходящей цефокситин и клиндамицин, препараты могут применяться в форме монотерапии [80,131,132,157,187].
В связи с ростом затрат в сфере здравоохранения, связанного с инфляцией, увеличением доли пожилого и престарелого населения и другими факторами, экономический анализ проводимой фармакотерапии в настоящее время имеет важное значение. Поэтому при выборе антибиотика для комплексной терапии больных перитонитом необходимо учитывать и соотношение цены и качества проводимого лечения.
Карбапенемы на сегодня остаются препаратами с наиболее мощной активностью и необычайно широким спектром действия. Имипенем/циластатин первый представитель из группы карбапенемов с непревзойденной устойчивостью к Р - лактамазам [184,211].
При интраабдоминалыюй инфекции у больных с состоянием средней тяжести по шкале SAPS 12 большинство режимов стандартной антибактериальной терапии и карбапенемов имеют одинаковую клиническую и экономическую эффективность. При лечении больных с состоянием тяжести по шкале SAPS 12 складывается иная ситуация. В группах больных, получающих стандартные схемы антибиотиков и карбапенемы клинический и экономический эффект имеют отчетливую разницу (см.рис. 14).
Карбапенемы, обладая высокой эффективностью по сравнению с другими антибактериальными препаратами, остаются стандартом эмпирической монотерапии серьезных бактериальных инфекций различной локализации. Так по количеству предотвращенных осложнений карбапенемы занимают ведущие позиции: у имипенема/циластатина 44,7, меропенема - 43 и эртапенема - 42 по сравнению с сульперазоном и схемой с ципрофлоксацином и метрогилом соответственно 39 и 27,2. За последние 20 лет на фоне широкого применения карбапенемов тенденции к снижению эффективности в исследованиях не отмечено [19,81,85,123].
Данное положение соответствует и нашим данным. В группе больных, получавших карбапенемы в качестве стартовой терапии, процент осложнений был самый низкий: от 6,9% до 13%, тогда как у сульперазона осложнения были в 14% случаев. У наиболее известной и считающейся эффективной и часто применяемой схемы «ципрофлоксащш + метрогил» процент осложнений достигал 25,8%. Процент летальности также был минимальный и составлял 3,4% при использовании имипенема/циластатина и 4,3% с применением эртапенема, тогда как при лечении ципрофлоксацином с метрогилом летальность была равна 23%.
Оставаясь препаратами с высокой эффективностью, в то же время карбапенемы имеют и самую высокую стоимость. Например, стоимость семидневного курса с использованием имипенема/циластатина составляет 18855 руб.76 коп., тогда как стоимость схемы с использованием ципрофлоксацина / метронидазола равна 1103 руб. 48 коп. Стоимость применения сульперазона в течение семи дней составляет 6386 руб.38 коп.
Возникает вопрос, когда же целесообразно назначать карбапенемы?
По нашим данным, в группе больных средней тяжести по шкале SAPS 12 баллов, получавших стандартную терапию, было 10,2% осложнений, которые не приводили к летальному исходу, тогда как у больных с тяжелой степеныо состояния, на фоне стандартной терапии осложнения были в 53,7% случаев, что привело к 55,8% летальных исходов. Кроме того, для коррекции возникших осложнений и предотвращения летальных исходов 11,9% пациентов были переведены на карбапенемы, что привело к увеличению стоимости стационарного лечения.
У больных средней тяжести, получавших карбапенемы в качестве стартовой терапии, осложнений не было, тогда как у больных с тяжелой степеныо состояния, осложнения были 10,5%. Летальный исход был в одном случае из-за технических ошибок во время операции.
Как было сказано выше, цена применения имипенема/циластатина составляет 18855 руб.76 коп. в течение семи дней. Применяя карбапенемы у пациентов средней тяжести, помимо высокой клинической эффективности, происходит неоправданный рост финансовых затрат. Мы считаем, что в группе больных средней тяжести по шкале SAPS 12 с интраабдоминальной инфекцией целесообразно применение стандартных схем и лишь при неэффективности последних или развитии осложнений показан переход на карбапенемы.
У больных с тяжелой степенью состояния (SAPS 12), карбапенемы нужно применять в качестве стартовой терапии, тем самым снижая затраты по всем статьям расходов.
Основополагающим принципом антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции является эмпирическая терапия, которая подразумевает использование антибактериальных препаратов, спектр активности которых охватывает всех наиболее вероятных возбудителей инфекции [121]. На основе этого принципа формируется двухэтапная стратегия антибактериальной терапии:
1-й этап - максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции.
2-й этап - коррекция терапии после получения результатов бактериологического исследования.2-й принцип адекватности стартовой терапии подразумевает эмпирическое использование высокоэффективных препаратов широкого спектра активности, охватывающей всех наиболее вероятных возбудителей.
3-й принцип - предпочтительна монотерапия, так как при комбинированной терапии повышается риск токсичности и несовместимости лекарств, увеличивается количество побочных эффектов и повышается стоимость оборудования для инъекций.
Похожие диссертации на Клиническое и фармакоэкономическое обоснование эффективного использования карбопенемов при перитоните
![Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4273/203936.png "Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс] Лукьяненко Евгений Владимирович")
