Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микроциркуляторные нарушения нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы и их роль в определении тактики хирургического лечения. (Обзор литературы) 10
1.1. Введение 10
1.2. Исторические аспекты изучения микроциркуляции 15
1.3. Основные методы оценки макро- и микрогемодинамическич нарушений нижних конечностей при синдроме диабетической стоны 16
1.4. Макро- и микрогемодинамические нарушения при синдроме диабетической стопы 26
1.5. Влияние оценки макро- и микрогемодинамики на хирургическую тактику у больных с синдромом диабетической стопы 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных ... 37
2.2. Методы исследования 45
2.3. Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы с учетом микроциркуляторных нарушений нижних конечное гей 55
Глава 4. Результаты лечения больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с учетом состояния микрогемодинамики 75
Заключение 102
Выводы 121
Практические рекомендации 123
- Исторические аспекты изучения микроциркуляции
- Клиническая характеристика больных
- Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы с учетом микроциркуляторных нарушений нижних конечное гей
- Результаты лечения больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с учетом состояния микрогемодинамики
Введение к работе
По данным ВОЗ, во всех странах мира насчитывается более 160 млн.
больных сахарным диабетом (СД), причем число этих больных постоянно
растет. Предполагается, что к 2025 г. их число превысит 300 млн.. Увеличе
ние продолжительности жизни больных, страдающих СД, приводит к возрас
танию числа поздних осложнений этого заболевания (ангиопатии, полипей-
ропатии, нефропатии, ретинопатии). Лидирующее положение среди всех ос
ложнений СД принадлежит синдрому диабетической стопы (СДС), всречаю-
щемуся у 20 - 80% больных в возрасте от 20 до 75 лет (Дедов И.И. и соавт.
2006. Павлова М.Г. и соавг. 2006, Милюков В.Г. и соаві. 2007, Стойко 10.М.
и соавт. 2007, Mandracchia V. J. и соавт., 1998).
Развитие гнойно-некротического процесса па фоне диабетической стопы более чем в 50-75% случаев приводит к нетравматическим ампутациям. (Lip-sky В.A. et al 2007). Показатель летальности среди больных, перенесших высокую ампутацию по поводу СДС, в ближайшем послеоперационном периоде превышает 20%о, а в течение последующих 5 лет достигает 68% (Земляной А.Б., 2003, Trairiner С. ct al 2002, Gesslein М. et al 2006).
Сравнительный анализ частоты ампутаций нижних конечностей показал, что данные вмешательства у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом, тогда как частота окклюзионных поражений периферических артерий у пациентов с СД превышает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза (Светухин A.M. и соавт. 1998, Горюнов СВ. и соавт. 2004, Lipsky В.A. ct al 2007, Levin М. et al 2002). Столь высокую частоту ампутаций при диабете нельзя считать в первую очередь следствием облитерирующего атеросклероза периферических артерий (Дедов И.И. и соавт. 1998, Брсговский В.Б. и соавт. 2004, Брискин Б.С. и соавт 2006, Priollet Р. 2005).
Изменения сосудов микроциркуляторного русла имеют особенно большое значение в формировании СДС и развиваются у больных любого возраста. В настоящее время доказано, что микроангиопатия сама по себе не может
привес і и к развитию язвепно-пекротического процесса на стопе.-В основе формирования некроза лежит недостаточное і ь микроциркуляторного кровотока, обусловленная развитием макроапгиопа'іии и нейропатии. Вместе с этим микроциркуляторпые изменения отягощают проявления нейро- и мак-роангиопатии, создавая условия, способствующие формированию гиойио-некротического поражения тканей стопы (Салтыков Б.Б. и соавт. 2002, Горюнов СВ. и соавт. 2004, Брискин Б.С. и соавт. 2006, Tooke J.E. et al 1999).
В литературе недостаточное внимание уделяется оценке микроциркуля-торных нарушений нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне СД, однако многими авторами установлено, чт ранняя и досюверная диагностика микроцирк}ляторных рассіройств нижних конечностей у больных с СДС позволяет не только определить уровень критической ишемии и выбрать оптимальный уровень ампутации, по и выяви іь начальные стадии нарушения кровообращения, определить тактику дальнейшего лечения и прогноз заболевания (Tooke J.E. et al 1999).
Таким образом, в настоящее время не определено место и значение различных меюдов диагностики микроциркуляториых нарушений нижних конечностей у больных с СДС. Большинство работ, посвященных данной проблеме, имеют іеореіическую направленность, в них уделясіся недостаточное внимание влиянию микроциркулятоных нарушений на выбор хирургической іакгики у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечно-cieii на фойе С Д.
Ввиду этого проблемы, связанные с объективной оценкой микроциркуляториых нарушений нижних конечностей, являются чрезвычайно актуальными в лечении больных с СДС, направленном на оправданное сохранение опорной функции стопы, и і ребусі дальнейшей научной разработки.
Целью дайной работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы путем динамической
7 оценки тяжести микроциркуляторпых нарушений нижних конечностей с определением тактики комплексного лечения с учетом этих нарушений. ЗАДАЧИ:
Изучить состояние микроциркуляции и динамику микроциркуляторпых расстройств у больных с различными формами СДС в зависимости от стадии раневого процесса и тяжести ишемии конечности.
Определить значимость ТсР02 и ЛДФ в исследовании микроциркуляторпых расстройств у больных с СДС.
Оценить информативность различных методов диагностики микроциркуляторпых нарушений у больных с СДС.
Разработать алгоритм комплексного лечения гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы в швисимости от тяжести микроциркуляторпых расстройств. ,
Оцепить результаты лечения больных с СДС в зависимости от разработанного алгоритма хирургической тактики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В диссертационной работе обоснована необходимость исследования микроциркуляторпых нарушений в комплексной оценке кровообращения тканей нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС. Определено значение и выработаны критерии комплексной оценки микроциркуляторпых расетройсів нижних копечносіей, позволяющие выбрать оптимальный объем оперативных вмешательств. Предложен алгоритм комплексного лечения больных с различными проявлениями СДС, основанный на данных комплексной оценки микрокровотока, позволяющий оценить динамику раневого процесса, эффективность проводимой консервативной терапии и реваскуляризирующих оперативных вмешательств, определить перспективы заживления раневых и язвенных дефектов, выбрать оптимальный уровень ампутации конечности, а также возможность и сроки выполнения кожпо-пластических операций на стопе у больших с СДС.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
В проведенном исследовании показана необходимость оценки микроцир-куляторных нарушений у больных с гпойпо-пекротичсскими поражениями при СДС. Исследования микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении больных с СДС являются важным критерием в выборе сроков и объема оперативного вмешательства, позволяют осуществлять объективный контроль за течением раневого процесса и коррекцией ишемии, что в конечном итоге, снижает количество послеоперационных осложнений, позволяет избежать повторных операций, способствует оправданному сохранению стопы и её опорной функции, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и уменьшению общих затрат на лечение.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы внедрены в работ)' отделения гнойной хирургии и сосудистой хирургии Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова и отделения гнойной хирургии Городской клинической больницы № 61.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы доложены па VI науч-но-ирактической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, г. Москва 14 декабря 2005 г., II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» г. Москва 19-20 апреля 2006 г., на заседании хирургического общества хирургов Москвы и Московской области № 2603, 1 марта 2007 г., VITT научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, г. Москва 13 декабря 2007 г., объединенной научной конференции кафедры Госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ В ПО РГМУ РОСЗДРА-
9 В А и сотрудников хирургических отделений Городской клинической больницы №15 им О.М. Филатова г. Москвы 10 апреля 2008 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ в отечественной печати, в том числе 2 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 65 рисунками и 1 схемой. Список использованной литературы включает 214 источников, из них 119 отечественных и 95 иностранных авторов.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Исторические аспекты изучения микроциркуляции
Микроциркуляция (греч. mikros малый + лат. circulatio круговращение)-транспорт биологических жидкое і ей на уровне гкапей оріанизма: движение крови по микрососудам капиллярною іипа, перемещение иптерстпциалыюй жидкости и веществ по межклеточным просгранегвам и транспорт тшмфы по лимфатическим микрососудам.
История изучения микроциркуляции берет начало с 1661 года, когда с помощью примитивного микроскопа Marcello Malpighi обнаружил в лёгком живой лягушки капилляры. Спустя несколько лет Leeuwenhoek описал основные элементы крови - эритроциты и провел наблюдения, касающиеся и\ состояния в капиллярах (Омаржанов О.А. 2004, Джонсон П. 1982).
Наиболее интенсивное изучение проблемы микроциркуляции началось в середине 50-х годов XX века. В 1954 году в США впервые была проведена конференция специалистов, занимающихся экспериментальной ангиологией на микроскопическом уровне. С 1960 года стали регулярно проводиться Европейские конференции по микроциркуляции. Разработка проблем микроциркуляции привела к значительному расширению информации о морфологичсских и функциональных характеристиках микроциркуляции. На последних конференциях и конгрессах наряду с фундаментальными проблемами все большее внимание уделяется прикладным исследованиям микроциркуляции (Семенцова И.А. 2000).
В связи с исключительной актуальностью, исследования по микроциркуляции с каждым годом принимают все больший размах как в нашей стране, так и за рубежом при самой различной патологии, в том числе и при поражении нижних конечное і ей на фоне СД.
Объективная оценка состояния магистрального кровотока нижних конечностей у больных с СДС производится с помощью следующих инструментальных меюдов исследования: ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое ангиосканирование, рентгеноконтрастная аортоартермография и др. (Дедов И.И. и соавт. 1998, Семенцова И.Л. 2000, Inlow S. et al 2000).
В настоящее время для оценки магистрального кровотока самым распространенным методом является улыразвуковая доплерография артерий нижних конечностей. Ультразвуковая диагностика заболеваний артериальной системы позволяет определить локализацию, протяженность, выраженность окклюзионного процесса, степень артериальной ишемии и развитие коллатерального кровообращения (Rosenblum В. et al 1994).
Большей объективизации измерения способствует вычисление индексов, т.е. относительных показателей. Наиболее час і о используется лодыжечно— плечевой индекс - ЛПИ, рассчитываемый, как оіношение артериального систолического давления в передней или задней большеберцовой артерии к r)io-му показателю в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет от 1,0 до 1,2. Снижение этого показателя ниже 1,0 указывает па поражение артерии про-ксимальпее или в месте измерения. Иногда значения ЛПИ у больных СД не отличаются от нормальных даже при III—IV сіепенях ишемии конечности. В дайной ситуации информативным оказывается измерение ПСД. В корме ГГСД несколько ниже, чем в плечевой артерии, и составляет 60% или более от ожидаемого систолического давления в артериях голени. (Грекова Н.М. и со-авч. 1997, Лхупбаев М.Н. 1999, Анциферов М.Б. и соавт. 2003, Горюнов СВ. и соавт. 2004, Cohen J. 1987, Dolan N.C. et al 2002).
Более значимым методом для оценки артериального русла являеіся дуплексное ангиосканированис, позволяющее обьективпо оцепить уровень, степень и протяженность окклюзии маї истральных сосудов (Земляной Л.Б. 2003, Бреговский В.Б. и соавт. 2004, Горюнов и соавт. 2004, Caputo G.M. et al 1994).
Преимуществом метода является возможность неинвазивного получения изображения сосуда в реальном масштабе времени с регистрацией доппле-ровской кривой в выбранном участке сосуда в любой плоскости. Метод позволяет определить диаметр сосуда и толщину его стенок, визуализировать дополнительные эхообразования в просвете, оцепить гемодипамическис показатели -линейную и объемную скорости кровоюка, индексы сопрошвле-пия (Анциферов М.Б. и соавт. 2003, Земляной А.Б. 2003, Mandraccia V.J. et al 1999).
Клиническая характеристика больных
За период с 2002 по 2007 г.г. в клинике госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА проанализированы результаты обследования и лечения 214 пациентов с различными проявлениями СДС. находившихся на лечении в Городской клинической больнице № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы. Критериями отбора больных для исследования являлись: 1. Наличие гнойно-воспалительных либо гапгренозно-ишемпчсских изменений стопы и голени у больных с СД; 2. Стабильное общее состояние больного, позволяющее проводить дифференцированный подход к лечению. Критериями исключения больных были: 1. Тотальная влажная гангрена с голы и голени; 2. АгоЕгирующее состояние больного. Все больные были разделеіЕьі па 2 группы: - 1 группа (105 человек) - большее, которых лечебная гактика определялась только по общеклиническим даіЕЕЕьім и дапЕЕым ультразвуковой допплеро-ірафии артерий нижних конечностей. - 2 группа (109 человек). У пациентов данной группы лечебная тактика определялась на основании комплексной оценки микроциркуляторных расстройств нижних конечностей, включаЕОщей транскутанное напряжение кислорода, лазернуЕО доплсровскую флоуметрию, ультразвуковуЕо допплеро-графиЕО пальцевых артерий стопы (датчик 16 Гц). Все больные на основании клинических данных были разделены на следующие группы в зависимости от формы СДС: 1. Нейропатическая инфицированная форма 2. і Іейроипіемическая форма В наших наблюдениях превалировали больные с пейроишемической формой СДС - 152 человека (71,0%). Вольных с нейропатической формой было 62 (29,0%) (табл. I). Распределение по формам СДС проводилось не только на основании клинических данных (в контрольной группе), но и на основании комплексной опенки микроциркуляции нижних конечностей (в основной группе). Таблица 1. Распределение больных по формам синдрома диабетической стопы. Обследуемые больные были в возрасте от 21 до 90 лет. Средний возраст больных составил 65,1+2,1 лет. Большинство больных (90 (42,1%)) - что пожилые пациенты в возрасте ОТ 61 до 70 лет. Распределение больных по возрасту представлены па рис. 3. У 9 больных (4,2%) наблюдался СД І-го типа, у 205 (95,8%) - 2-го типа. Инсулинпотребиый СД 2-го типа выявлен у 62 больных (29,0%). У остальных 143 больных (66,8%) уровень гликемии контролировался приемом сахарос-иижающих препаратов или соблюдением диеты (стол №9). (рис. 4). Рис. 4. Распределение больных по типу СД и инсулин»потребности. Среди всех пациентов легкое течение СД выявлено у 1 1 (5,1%) больных, средняя степені, тяжести выявлена у 134 (62,7%) больных, тяжелая форма у 69 (32,2%) больных (рис. 6). Рис. 6. Распределение больных в зависимости от тяжести течения СД. С декомиенсироваииым СД (глюкоза крови 12 ммоль/л) в отделение поступали 58 больных (27,1%). Большинство больных нарушали режим: не всегда соблюдали диету и не постоянно принимали пероральные сахаросни-жающие препараты. У 114 больных (53,3%) был субкомпенсировааный СД с уровнем глюкозы крови от 7 до 10 ммоль/л; компенсированный СД отмечен у 42 больных (19,6%) (рис. 7). В большинстве случаев у поступивших больных имелись по несколько сопутствующих заболеваний. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 94 больных (43,9%), в том числе инфаркт миокарда в прошлом - у 41 больного (19,2%); гипертоническая болезни - у 75 больных (35,1%), проявления хронической почечной недостаточности (ХИН) были у 19 больных (8.9%); цереб-роваскулярная болезнь (ЦВБ) - у 27 больных (12,6%); ожирение встречалось у 44 больных (20,6%), другие сопутствующие заболевания и виде хронической обструктивной болезни легких, анемий различного генеза и др. встречались у 12 больных (5,6%). В связи с наличием сопутствующих заболеваний больные консультировались и наблюдались эндокринологом, кардиологом и неврологом. Характер и частота сопутствующих заболеваний отражена в табл. 2.
Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы с учетом микроциркуляторных нарушений нижних конечное гей
Основной задачей комплексного лечения гнойно-некротических поражений у больных с СДС, прежде всего, должна лежать цель сохранения жизни пациента, пораженной конечное! и и ее опорной функции. В лечении больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС применялся дифференцированный подход. Всем больным проводилась стандартная гераппя согласно стандартам медицинской помощи больным с СДС (2005 г), включающая: 1. Компенсацию СД; 2. Разгрузку пораженной конечпосіи; 3. Антибактериальную терапию (по показаниям); 4. Инфузиопно-трасфузионную терапию; 5. Ангикоагулянтную терапию (по показаниям); 6. Физиотерапию; 7. Местную терапию раны с использованием современных интерактивных повязок; 8. Хирургическое лечение гнойно-некротического очага; 9. Кожпо-иластичекие операции на стопе после купирования гнойно-некротического процесса. Наличие гнойно-некротического процесса, декомпенсации СД, являются абсолютными показаниями для перевода больных на инсулинотерапию. При поступлении в стационар больных переводили на дробное введение просі ого инсулина. Доза вводимого инсулина коррелировали в зависимости от показателей гликемического и глюкозурического профиля. При достижении компенсации СД и купирования воспалительных явлении больных переводили на прием таблетированных препаратов или на схему инсулинотерапии, которую они получали до момента госпитализации. При наличии гнойно-некротического процесса на стопе больным проводилась полная разгрузка пораженной конечности (ходьба на костылях), после выписки рекомендовалось ношение индивидуально подобранной ортопедической обуви. Адекватная антибактеральная терапия является одним из основных факторов, определяющих благоприятный прогноз в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими процессами стопы на фоне СД. Смешанный характер микрофлоры гнойного очага, а также высокая микробная обсемененность, превышающая 105 КОЕ в 1 г. ткани требовали проведения антимикробной терапии с момента поступления больного в стационар. При поступлении в стационар из 196 (91,6%) больным (99 (90,8%) были из основной группы, 97 (92,4%) больных - из контрольной группы) назначалась эмпирическая антибиотикотерапия, включающая антибактериальные препараты с широким спектром действия, охватывающие аэробы и анаэробы. В качестве препаратов выбора применялись фторхинолоны, бета-лактамные препараты в сочетании с клиндамицином или метрогилом. В зависимости от результатов посева раневой поверхности проводилась коррекция проводимой антибиотикотерапии в зависимости от чувствительности микрофлоры. Также в выборе антибактериальных препаратов учитывалась их способность проникать в очаг инфекции, что важно у больных с нейроишемической формой СДС, при нарушенной макро-и микрогемодинамики. Инфузионная терапия проводилась больным с целью восполнения белково-энергетических и водно-электролитных потерь, поддержания кислотно-щелочного состояния, коррекции анемии, поддержания объема циркулирующей крови и улучшения периферического кровообращения. Для коррекции пшеркоагуляционных осложнений у больных с СДС мы использовали препарат весел дуэ ф (сулодексид), представляющий собой смесь гликозаминогликанов с молекулярной массой в среднем 6000-8000 Да, гепариноподобпая фракция 80% и дерматан-сульфат 20%. Препарат вводился 34 (15,9%) больным (23 больных (21,1%) были из основной группы, 11 больных (10,5%) были из контрольной группы) внутримышечно в дозе 1200 LSU (по 1 ампуле - 2 раза в сутки) в течение К) дней с последующим таблетированным приемом препарата. У больных с нейроишемической формой СДС. при наличии ишемии конечности использовали препараты простогландина Е 1 (вазапрбстап, алиростан). Вазапростан назначали в дозе 30 мг на 200 мл. физиологического раствора (препарат вводился медленно, в течение 3-4 часов) в течение 10 дней. Из физиотерапевтических процедур применяли в основном магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение рапы, УВЧ-терапию. Для местного лечения раневых и язвенных дефектов использовали различные лекарственные препараты в зависимости от фазы течения раневого процесса. В первой фазе раневого процесса в условиях критической ишемии местная терапия заключалась в применении антисептиков (йодофоры, 1 % раствор диоксидина, мирамистин и другие). После купирования явлений критической ишемии при наличии сухих некрозов в ране примененяли гидрогели, что приводило к регидратации некротических участков и ускорению их отторжения.
Результаты лечения больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с учетом состояния микрогемодинамики
Проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения лечения больных с гнойно-некротическими и гангренозно-ишемическими поражениями при СДС в основной и контрольной группах.
У больных 1 группы с нейропатической формой СДС (24 больных) в основной группе (11 больных) положительная динамика (купирование явлений перифокального воспаления, очищение раневой поверхности, появление краевой эпителизации) на фоне проводимой терапии отмечена у 9 (81,8%) больных, у 2 (18,2%) больных с план гарными язвами стопы какой-либо динамики выявлено не было. В контрольной группе (13 больных) положительная динамика отмечена у 10 (76,9%) больных, у 3 (23,1%) больных на фоне проводимой терапии таковой не выявлено (р 0,05, разница не достоверна). Средний койко-день в основной группе составил 14,3+1,2 дня, в то время, как в контрольной группе средний койко-день составил 18,6+1,8 дней (р 0,05).
В данной группе больных в связи с отсутствием выраженных нарушений микро- и макрогемодинамики можно сделать вывод, что оценка микрокровогока не является основным методом для контроля за течением раневого процесса и эффективности проводимого лечения.
У больных данной группы для оценки результатов проводимого лечения на первый план выходят клинические данные, бактериологический и цитологический методы исследования раневой поверхности.
У больных 2 группы (29 больных) с пейропатической формой СДС в основной группе (16 больных), несмотря на объем гнойно-некротического процесса (Wagner 4-5 ст.), выполняемые локальные операции на стопе с последующими этапными некрэктомиями и ХОГО стопы, а так же оценка микрокровотока в динамике с определением хирургической тактики позволили сохранить опорную функцию стопы у всех 16 (100%) больных. В последующем после полного очищения раневой поверхности у 8 (50,0%) больных были выполнены кожно-пластическис операции на стопе.
В контрольной группе (13 больных) опорную функцию стопы удалось сохранить у 10 (76,9%) больных. У 4 (40,0%) больных конечным этапом лечения было выполнение кожной пластики раневого дефекта стопы. У 3 (23,1%) больных контрольной группы с объемом поражения 5 стадии по F.W. Wagner пришлось выполнить ампутации конечности на уровне средней трети голени в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса.
Больные (11 пациентов), которым в последующем выполнялись кожно-пластическис вмешательства, вошли также в 3 группу больных с пейропатической формой СДС.
Средний койко-дснь в основной группе (8 (50,0%) больных, которым в последующем не выполнялись кожно-пластические вмешательства) составил 19,2+1,3 дня, в то время, как в контрольной группе (6 (60,0%) больных, которым в последующем не выполнялись кожно-пластичекие вмешательства) средний койко-день составил 26,8+1,9 дней (р 0,05).
Эффективность комплексного хирургического лечения с учетом показателей микрокровотока у больных с обширным гнойным поражением (Wagner 4-5 ст.) на фоне пейропатической формы СДС иллюстрирует клинический пример.
Клинический пример №1.
Больная К. 68 лет (№ и.6. 31112/2005) поступила в экстренном порядке с клинической картиной СДС: нейропатическая форма, гангрена V пальца левой стопы с переходом на тыл стопы, флегмона левой стопы. Сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый средней
При поступлении выполнено исследование микро- и макрогемодинамики нижних конечностей. При УЗДГ артерий нижних конечностей ЛПИ слева - 0.9. при УЗДТ пальцевых артерий I пальца левой стопы выявлен измененный магистральный кровоток. При ТсРСЬ в стандартной точке тыла левой стопы базальное содержание кислорода 41 мм.рт.ст. со снижением при ортоетатической пробе снижение до 26 мм.рт.ст. (рис. 35). при ЛДФ в стандартной точке левой стопы начальный уровень кровотока 1.4 пф.ед.. с повышением показателей при ортоетатической пробы до 2.8 пф.ед (рис. 36). В данном случае показатели микрокровотока на стопе завышены вследствие наличия воспаления в зоне исследования.
Больной выполнена экзартикулзщия V пальца с речекцией V плюсневой кости и хирургической обработкой гнойного очага стопы.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, инфучиопнця сосудистая терапия, инсулинотерапия. симптоматическая терапия, ежедневные перевячки с 1% раствором йодопирона. а затем с альгинатами кальция и раневыми сорбентами.
На 12-е сутки после операции и 10-дневного курса сосудистой терапии рана левой стоны очистилась, покрылась грануляционной тканью (рис. 37). Проведена контрольная оценка микрокровотока. ГсРСЬ на краю раны стопы - 34 мм.рт.ст. при ортостатической пробе :но снижение до 25 мм.рт.ст.. ЛДФ на краю раны стопы - 1.0 пф.ед.. с повышением
ічсний при ортостатической пробы до 2.1 Рис. 37. Та же больная. Гранулирующая рана на 12-е сутки после операции. На 20 е сутки после операции больной выполнена аутодермопластика раневого дефекта стопы. Послеоперационный период проіекал без осложнений. Больная выписана на 11-е сутки после кожно-иластической операции с зажившей раной стопы. Осмотрена череч 8 месяцев после выписки (рис. 38).
