Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей Иванин, Сергей Леонидович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Общетеоретические аспекты формирования контроллинга в организации 8

1.1. Контроллинг в теории управления организацией как экономической системой, его сущность, цели и задачи 8

1.2. Исторические этапы развития контроллинга 31

1.3. Стратегический и оперативный контроллинг в системе управления организации 36>

Выводы по главе 1 48'

Глава 2. Организационно-методологические аспекты формирования контроллинга в системе управления организацией 51

2.1. Контроллинг в организационной структуре 51

2.2. Этапы построения в организации контроллинга 66

2.3. Особенности составления отчетности в контроллинге 71

Выводы по главе 2 78

Глава 3. Контроллинг в процессе управления прибылью организации 80

3.1. Специфические требования и этапы формирования контроллинга прибыли 80

3.2. Влияние инструментов стратегического контроллинга на управление прибылью организации 87

3.3. Совершенствование управления прибылью с использованием инструментов оперативного контроллинга 95

3.3.1. Взаимосвязь между целевыми показателями прибыли и рентабельности в контроллинге 95

3.3.2. Классификация затрат для обоснования принятия управленческих решений по прибыли 112

3.3.3. Ориентированный на результат анализ взаимосвязи объема производства, затрат и прибыли 120

3.3.4. Модель безубыточности и анализ чувствительности ее показателей при управлении прибылью организации 143

3.4. Возможности использования гибкого бюджета при анализе отклонений 149

Выводы по главе 3 154

Заключение 157

Список литературы 164

Приложение 172

• Контроллинг в теории управления организацией как экономической системой, его сущность, цели и задачи
• Исторические этапы развития контроллинга
• Контроллинг в организационной структуре
• Специфические требования и этапы формирования контроллинга прибыли

Введение к работе

Актуальность проблемы

В 70-80 годы прошлого столетия начинается активное внедрение реконструктивной хирургии в лечение больных с дистальными окклюзиями. Однако первые шаги в данном направлении продемонстрировали низкую эффективность применения классических способов артериальных реконструкций (А.А. Дюжиков, 1983г.; S.Shinoya, J. Ban, Y. Nakata, 1976n).

В этой связи начинается использование нетрадиционных способов хирургической реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Свойственное этому заболеванию поражение дистального артериального русла, заставило изыскивать возможности искусственного увеличения ёмкости пораженного периферического русла. С одной стороны, такой эффект в силу теоретических заключений мог быть достигнут после выполнения поясничной симпатэктомии. Однако опыт по использованию данной операции свидетельствует о её недостаточной эффективности при 3-4 стадиях хронической ишемии (И.И. Затевахин с соавт. 2002г.)

К разряду нетрадиционных операций, направленных на реваскуляризацию конечности, можно отнести различные виды вмешательств на берцовых и бедренных костях с формированием кровососудистой сети в зоне костных дефектов. Эта методика берет начало от известных операций дистракции костных фрагментов на конечностях, предложенных Г.И. Илизаровым 1983г, который в последующем обратил внимание на стимуляцию неоангиогенеза в развивающемся костном регенерате, и, таким образом, положительно влияющем на улучшение коллатерального кровообращения. В 1991 году Ф.Н. Зусманович модифицировал данную операцию, заменив «костные отщепы» множественной остеотрепанацией

берцовых костей. Однако, как паказал опыт, применимость и относительная оправданность использования этих вмешательств в достаточно узких пределах (у больных со 2 стадией хронической ишемии) заставили некоторых хирургов сдержанно относиться к выполнению этих операций (А.А. Фокин с соавт. 1991г., К.И. Заклаков с соавт. 2000г.).

Одним из них, переживающим, по сути, второе рождение, явилась артериализация венозного русла конечности, которую с использованием большой подкожной вены in situ в 1977 году успешно выполнил F.G.Sheil .

Помимо данного направления развития сосудистой хирургии в этом же году японским хирургом F. Nishimura( 1977г.) положено начало использования микрохирургической трансплантации большого сальника на голень при облитерирующем тромбангиите, несмотря на отсутствие окончательного понимания механизмов, обеспечивающих позитивный эффект. В данной ситуации большой сальник оказывает противовоспалительное и дренирующее влияние, но малая перспективность этих операций у пациентов с полной окклюзией артерий голени и стопы, по результатам отдаленного периода, позволяет отнести данные трудоёмкие вмешательства к категории операций отчаяния, а значит, делает их оправданными лишь в вынужденной ситуации (А.В. Гавриленко с соавт. 1996г., И.И. Затевахин с соавт. 1984г., А.В. Троицкий 1991г., S. Hoshino 1979г., J.S. Bhagavara 1997г.).

В доступной нам литературе, практически не освещен вопрос о хирургической коррекции артериовенозного шунтирования в дистальных отделах конечности, за исключением исследований по данному вопросу А.В.Чупина 1999г. о влиянии артериализации на ишемизировонную конечность. Автором установлено: 1) увеличение притока артериальной крови к конечности за счет создания дополнительного пути оттока, 2) уменьшение регионального периферического сопротивления, 3) улучшение оксигенации тканей через венозную систему за счет артериализации и реверсии венозного кровотока, 4) блокировка артериовенозного сброса за счет повышения

давления в венулах, 5) артериовенозная фистула является мощным стимулом для развития коллатерального кровообращения.

В литературе обсуждается вопрос о подобной же патогенетической направленности вмешательства при тромбангиите в виде резекции задних большеберцовых вен с целью коррекции патологического артериовенозного сброса при КИНК (И.И. Затевахин, Р.Ю. Юдин, В.Е. Комраков 2002г.; В.М.Кошкин 2001г.). Авторы анализируя результаты пришли к выводу, что длительное функционирование артериализирующего шунта не является необходимым условием для регресса ишемии, а положительный эффект связан не столько с ретградной артериализацией конечности через венозное русло, сколько с «запиранием» патологигических артериовенозных шунтов на уровне нижней трети голени.

Малочисленные работы посвящены вопросу о комбинированном использовании непрямых ревасуляризирующих операций в сочетании с прямыми реконструкциями (В.Г. Самодай 1999г.).

Таким образом, проблема лечения критической ишемии при дистальных формах окклюзионных заболеваний остается далекой от решения. Результаты применения выше описанных методов хирургических вмешательств в большинстве своем остаются неутешительными. Поэтому необходимо дальнейшее накопление опыта, разработка новых технологий, чему посвящены дальнейшие главы нашей работы.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с

критической ишемией нижних конечностей при полной окклюзии артерий голени и нефункционирующей плантарной дуге.

Задачи исследования

1. Обосновать выбор и показания к артериализации венозной системы
голени и стопы через большую и малую подкожную вену in situ при
критической ишемии конечностей у больных с окклюзиями артерий
голени и стопы.

2. Изучить эффективность реваскуляризации голени и стопы через
большую подкожную вену, малую подкожную вену и задние
большеберцовые вены при критической ишемии нижних конечностей.

3. Информативность методов оценки ишемии нижних конечностей до
операции и в послеоперационном периоде.

1. Определить сравнительную эффективность различных способов реваскуляризации стопы с помощью клинических, биофизических, радиоизотопных методов контроля тканевого кровотока в различные сроки наблюдения.

2. Усовершенствовать инструмент для разрушения клапанного аппарата вены по методу in situ, для исключения повреждения интимы аутовены по окружности и в области впадения притоков.

Научная новизна

Впервые научно обоснована артериализация венозной системы голени и стопы через малую подкожную вену in situ при критической ишемии конечностей у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

Дана сравнительная оценка эффективности реваскуляризации стопы через большую подкожную вену (БПВ), малую подкожную вену (МПВ), задние большеберцовые вены (ЗББВ) у больных с критической ишемией.

Впервые доказано преимущество артериализации голени и стопы через МПВ по сравнению с артериализацией с использованием БПВ или глубокой венозной системы.

Доказано длительное клиническое улучшение у больных, оперированных методом артериализации венозного русла голени и стопы.

Объективно подтверждено методами исследования:

биоэлектромагнитной реактивности тканей (с помощью низкочастотного сложномодулированого электромагнитного поля) и радиоизотопного исследования тканевого кровотока, что различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса КИНК и заживления тканей.

Получен патент на способ лечения критической ишемии нижних конечностей и устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата при аутовенозном шунтировании in situ.

Практическая значимость работы

С 1996 года артериализация венозного кровотока стопы через большую подкожную вену является достойной альтернативой ампутации конечности при окклюзии артерий голени и нефункционирующей плантарной дуге, когда нет возможности выполнить как стандартные реконструктивные операции, так и нестандартные, а консервативные мероприятия неэффективны.

Обоснован новый метод лечения острой и хронической КИНК, путем оксигенации суральной группы мышц и стопы через МПВ и непрямые коммуниканты. Данный способ не требует разрушения клапанного аппарата

самих коммуникантов, способствует открытию ранее не функционирующих, а также развитию нового коллатерального кровообращения конечности.

Метод расширяет границы операбельное больных с критической ишемией при отсутствии воспринимающего русла голени и стопы, позволяет снизить уровень ампутации (ниже коленного сустава) при состоявшейся, гангрене и некрозе дистальной части стопы - до уровня голеностопного сустава.

Учитывая, что при артериализации через МПВ капиллярная сеть не претерпевает больших функциональных изменений, благодаря большому веноартериальному коэффициенту, способ может сочетаться со «стандартной» артериальной реконструкцией у больных с обедненным воспринимающем руслом тибиального сегмента, как эффективный дополнительный путь оттока.

Внесенные изменения в конструктивные особенности вальвулотома позволяют избежать абразивных действий на интиму вены, исключают боковое ранение стенки вены в области впадения притоков, предотвращают обрыв или неполную резекцию клапана. Предложенный нами вальвулотом в целом позволяет улучшить результаты аутовенозного шунтирования по методике in situ, (патент на изобретение № 2201145 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27/03/ 2003 г)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии должны
занять прочное место в арсенале хирургических методов лечения, когда
возможности других методов исчерпаны. Выбор метода атипичной
реконструкции должен быть дифференцированным.

2. Анализ анатомо - морфологической картины показал, что возможна
артериализация венозной системы голени и стопы не только через большую
подкожную вену, но и через малую подкожную вену in situ при критической

ишемии конечности у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

3. Исследования биоэлектромагнитной реактивности тканей и внутритканевой
кинематики радиоиндикатора с целью оценки тканевого кровотока является
объективным методом оценки жизнеспособности тканей и позволяют
объективно оценить результаты операции.

4. Сравнительная оценка эффективности реваскуляризации стопы через
большую подкожную вену, малую подкожную вену, задние болынеберцовые
вены.

Формы внедрения

На разработанный «Способ лечения критической ишемии нижних конечностей» и устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата при аутовенозных шунтирований in situ получен патент на изобретение №2201145 Российского агентства по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТа), зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2003г.

Предложенный метод лечения критической ишемии нижних конечностей впервые внедрён в практику работы областного сосудистого центра при кафедре хирургических болезней № 1 на базе ГКБ СМП, а также применяется в сосудистых отделениях МУ ГКБ № 40; 14; отделения гнойной хирургии (центр диабетической стопы) МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

По теме исследования опубликовано 16 работ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на заседании Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (март 2001 г), на Областной конференции «Вопросы неотложной медицинской помощи

(Екатеринбург, апрель 1999г), научно - технической конференции Регионального Уральского отделения Академии инженерных наук РФ «Очевидные темы и невероятные решения» (Екатеринбург, май 2000г), на научно - практических конференциях Южно - Уральского научного центра РАМН «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» и «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии» (Челябинск, май, октябрь 2002г), на 13-й и 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, сентябрь 2002г., Петрозаводск - Кондопога июль 2004г).

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. 1.1

Распространённость хронических облитерирующих заболеваний по различным данным составляет от 2 до 7,5 % в зависимости от возраста (К. Widmer, Greensher, W.E. Kanel 1964г.; F.G. Fowkes, E. Housley 199In; D. Berqvirt, S.Karagil 1994r.).

За последние 20-30 лет резко изменился состав пациентов с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей. Наблюдается значительное «омоложение» атеросклероза. При этом отмечено, что последний у лиц в возрасте 40-50 лет протекает особенно злокачественно. Дистальные формы облитерирующих заболеваний с быстрым прогрессированием ишемии и неэффективностью медикаментозной терапии составляют до 15 % состава пациентов сосудистых отделений (А.В. Покровский, В.А. Кияшко 1999г.).

Семьдесят пять процентов пациентов поступают в стационар в стадии критической ишемии, причём лишь у 25 % из них технически возможно выполнение реконструктивных операций.

Одной из наиболее сложных проблем клинической ангиологии является лечение больных с окклюзиями артерий голени и стопы в стадии критической ишемии конечности. Традиционное бедренно-берцовое шунтирование часто в таких случаях выполнить невозможно, и хирурги вынуждены производить у 60-72 % первичную ампутацию нижней конечности (Р.А. Путелис 1982г.; J. Н.М. Wolf 1986г.).

Несмотря на большую распространенность окклюзионных заболеваний артерий, решение проблемы лечения артериальной недостаточности ног не может быть признано удовлетворительным. В ряде случаев, выполнение сосудистых операций невозможно из-за множественного поражения артерий нижних конечностей.

По данным ВОЗ ещё 20 - 30 лет назад постоянная потребность в реконструктивных операциях составляет 200 - 300 на 1 млн. населения (Н. Zunkele 1978г., H.L.Bush et fl., 1983г.). В настоящее время эта потребность значительно выросла в связи с высоким ростом числа больных.

В мировой литературе постоянно дискутируются вопросы, связанные с хирургией артерий нижних конечностей при поражении дистальных отделов сосудистого русла (А.В. Гавриленко с соавт. 1996г., И.И. Затевахин с соавт. 2001г., Н.П. Макарова с соавт. 2002г., А.В. Покровский с соавт 1999г., В.Г. Самодай 1999г., F.J. Vtit et al., 1981г., С.А. Ravioli et al., 1982г., D.F. Bandyk et al., 1987г., K.B. Hosia et. al., 1990r., B. Pomposelli et al., 1991г., К. Ouriel 1994г., M.S. Dalsing et al., 1995r., P. Dimlop et al.l995r., H. Van Goor Et al., 1995г., M.P. Wright et al., 1995г., A. Lindell et al.,1995r., G.W. Gillous et al., 1995г.). Особое внимание привлекают облитерирующие заболевания в стадии критической ишемии, в связи со сложностью лечения и плохими его результатами. Если сравнить показания к реконструктивной операции за последние 10-15 лет, то не вызывает сомнения, что решение вопроса о реконструктивной операции или первичной ампутации, решается в пользу реконструктивной операции.

Критическая ишемия является терминальной стадией ишемии при окклюзионных заболеваниях артерий и представляет серьёзную опасность не только для конечности больного, но и для его жизни. Согласно исследованиям ряда авторов консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК) мало эффективно и в течении первого же года 20-30% больных умирает или лишается одной, а в следующих 2-3 года обеих ног ( J.H.M. Wolfe 1986г.; M.G. Wyatt 1997г.).

Установлено, что реконструктивные операции на артериальных сосудах дают возможность сохранить конечность при КИНК у 45-55 % больных в течение 5-8 лет после операции (А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.Г. Хоровец 1990г.; М. Luther , М. Tepantalo; R.I. Holdswoth 1997г.)

Однако, несмотря на кажущийся низкий риск вмешательства на дистальном русле, периоперационная летальность достигает 13,5-33 % (В.Л. Леменёв с соавт. 1989г., D. Harrison et all 1981г., G.W. Gillou et all 1995г., К. Ouriel 1994г.), причём в течение 1 месяца после операции смертность составляет 7 % (A. Bolia at all 1995г.). Инфаркт миокарда встречается у 19 % пациентов, пневмония - у каждого десятого (К. Ouriel 1994г.).

В специальной литературе постоянно анализируются социально-
экономические аспекты данной проблемы. (Troydlh et al., 1987г., D.R. Сох
1992г., A.D. Houghton et al., 1992г., J.P. Pell et al.r., 1993r., W.P. Paaske et J.
Lautstsen, 1995г.). Количество ампутаций у пациентов, достигает 16-37 % (К.
Oriel 1994г., H.Van Goor et al., 1995г., A. Landell et al., 1995г.). По данным всех
хирургических клиник США ежегодное количество ампутаций приносит
ущерб более 9 млрд. долларов (R.S. Berardi et al., 1978г., A. Bach et al., 1982г.,
К. Johansen et al., 1981г.). He вызывает сомнения, что стоимость
реконструктивной операции обходится значительно дешевле, чем ампутация с
последующим протезированием, всегда существует дилемма:

реконструктивная операция или ампутация (F.J. Veith et al., 1981г., С.А. Ravioli et al., 1982г., K.B. Hosie et al., 1990, RB. Pomposille et al., 1991 г., V. Belkin et

al., 1995г.). Немаловажным является факт, что летальность после ампутации превышает таковую после реконструктивных операций, достигая 30 % и более (М.Р. Wright et al., 1995г.).

Большую сложность в решении вопроса о реконструктивной операции на артериях нижних конечностей, вызывает такой фактор, влияющий на эффективность реконструкции, как состояние дистального русла. Неудовлетворительное состояние дистального русла часто является поводом для отказа от реконструктивных операций и поэтому так высок процент ампутаций, достигающий при дистальных формах почти 70%.

При поражении дистальных отделов артерий нижних конечностей консервативное лечение перспективно лишь на начальных стадиях (Р.А. Путелис 1982г., В.Н. Климов 1984г., К. Myers et al., D.G. Tealdi et al., 1986r., K.C. Shestak 1990г.). При критической ишемии консервативное лечение малоэффективно и сопровождается ампутациями в 70% случаев (М.Ф. Мазурик 1983г.). Замечено, что окклюзии артерий дистальнее паховой складки чаще приводят к тяжелому поражению конечности вплоть до развития гангрены. Прогноз лечения при таких формах поражения значительно хуже, чем при поражении проксимальных отделов сосудистого русла (Ю.Д. Москаленко 1975г., А.В. Троицкий 1991г., И.И. Затевахин 1996г., А.В. Чупин 1999г.). Большие трудности возникают в лечении больных с многоэтажными поражениями артерий конечностей. Более чем у половины этой категории больных проходимость сохраняется только одной артерии голени (Н.П. Володость 1982г., А.Н.Савченко, Ю.Ф. Горбенко 1985г., Ю.В. Новиков с соавт. 1998г., H.L. Bush et al., 1983г., G. Rosas et al., 1983г.), что естественно ухудшает послеоперационный прогноз и длительность функционирования реконструкции. Всё вышесказанное и позволило ряду авторов в 80-е годы пропагандировать расширенные показания к ампутации (В.Н. Климов 1984г., В.Л. Леменёв 1986г.). В литературе встречаются и другие мнения; F.J. Veith с соавт. 1986г., предлагает расширять показания к реконструктивной операции,

считая, что анастомоз может быть наложен, если имеется участок подколенной артерии длиной не менее 7 см., стеноз артерии до 50% по мнению авторов не является противопоказанием к наложению анастомоза (F.J. Veith et al., 1986г.).

В сосудистой хирургии нередко возникают ситуации, связанные с необходимостью выполнения повторных операций. При решении вопроса о повторной реконструктивной операции, основным условием также является наличие воспринимающего русла голени и степени ишемических расстройств нижних конечностей. Данные, опубликованные авторами, свидетельствуют, о том, что 70% больных, которым показано повторное вмешательство, имеют тяжелую ишемию ранее оперированной конечности, вследствие прогрессирования облитерирующего процесса чаще всего в дистальном русле (Д.К. Ташенова 1989г., А.А. Шалимов с соавт. 1982г.). Тяжесть ишемии конечности является неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на результаты повторных вмешательств (D.Raithel et al., 1980г., М. Haug et al., 1983г., В.Л. Леменев с соавт. 1986г.). Учитывая большое количество неудовлетворительных результатов, некоторые авторы (D. Casten et all., 1980г.; J.D. Grus et all 1984г.) предлагают расширить показания к первичной ампутации, обосновывая свою точку зрения тем, что первично выполненная ампутация не потребует в последствии реопераций. Однако исследования, проведённые отечественными учеными, показали, что только восстановление кровотока благотворно сказывается на общей гемодинамике, корригируя уменьшенный ударный выброс и снижая общее сопротивление, чем достигается уменьшение работы сердца и улучшение сократительной способности миокарда (А.В. Покровский с соавт 1974г., B.C. Савельев 1975г., B.C. Савельев с соавт. 1987г., А.А. Шалимов с соавт. 1981г.).

Кроме того, существующая статистика свидетельствует, - что ампутация конечности при тяжелой ишемии не является «легкой» операцией и в 15-30 % сопровождается летальным исходом (А.В. Покровский 1977г., F.G. Veith et al., 1981г., P.L. Hams 1995г.). Что только реконструктивная операция

восстанавливая кровообращение в пораженной конечности улучшает качество жизни больного и даёт таким больным шанс вернутся к привычному образу жизни.

Возраст больных с поражением артерий дистального русла крайне вариабелен от 18 до 40 лет (Г.Р. Галстян 1999г., А.В. Троицкий 1992г., А.В. Чупин 1999г., Н. Van Goor et al., 1995г.), до 81 года и старше (К. Ouriel 1994г., A. Bolia et al., 1995г., G.W. Gillous et al 1995г., A. Landell et al., 1995r., W.P. Paascke et J. Laustsen 1995г.). Средний возраст по данным литературы составляет 68 лет (K.Ouriel 1994г., G.W. Gillous et al 1995г.).

Абсолютным противопоказаниям к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей является и сопутствующая патология. Этой теме посвящено много работ (G.B. Agus et all 1982г., P. Brewster et all 1983n, R.P. Leather, S.R. Power 1979г.). Наиболее полно, на наш взгляд, данная проблема освещена в работах А.А. Спиридонова, А.В. Покровского и B.C. Савельева( 1982г.). Авторы считают абсолютными противопоказаниями к реконструктивным операциям: свежий инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения менее трёх месяцев до планируемой операции, сердечная недостаточность 3-ей ст., заболевания лёгких с развитием выраженной дыхательной недостаточности, выраженная печёночно-почечная нед остаточ но сти.

Поражение артерий дистального русла часто сочетается с многочисленными сопутствующими факторами риска, что утяжеляет течение наркоза во время операции и течение послеоперационного периода. Больные с дистальными формами поражения часто имеют сопутствующий сахарный диабет, последний встречается в 29 % - 81 % всех случаев, причём из них 71 % это инсулинозависимый диабет (D.M. Shah et al., 1992г., К. Ouriel et al., 1994г., A. Bolia et al., 1995г., GW. Gillous et ol 1995r., Landell 1995r, W.P. Paascke et Laustsen J. 1995r, P.L. Harris 1995г.). В 1992 году опубликовали данные, согласно которым из 75 оперированных больных с дистальной формой

поражения у 72 имелся сахарный диабет (CD. Woelfe et al 1992г.). W. Saud-mann et. al. 1999г. прооперировав 84 пациента с диабетом и окклюзией в бедренно-подколенном сегменте, в ближайший послеоперационный период выполнили ампутаций 7 % и ещё в течение года 9 % из-за тромбоза шунта.

Не редко дистальным формам поражения сопутствует ишемическая болезнь сердца, достигая 62 % (К. Ouriel 1994г.). Произведя тотальную коронарографию у 2427 больных, G.Backman в 1979 году обнаружил сочетание ишемической болезни сердца и поражения артерий нижних конечностей. По данным представленным A. Bolia с соавт. 1995 году, ишемическая болезнь сердца встретилась у 24 % больных из 106 оперированных на дистальном русле. Среди 1432 молодых добровольцев, считающих себя «здоровыми» Ы. Van Goor с соавторами обнаружил у 10 ишемическую болезнь сердца, у 7 больных артериальную гипертензию и у 6 больных поражение ветвей дуги аорты.

Учитывая многочисленные факторы риска, встречаемые при дистальной форме поражения, актуальным остаётся вопрос об уменьшении объёма хирургического вмешательства и реваскуляризации конечности только через глубокую артерию бедра. Вопросы функциональной значимости глубокой артерии бедра и её компенсаторных возможностей для реваскуляризации конечности при поражении сосудов дистальнее паховой связки давно обсуждаются в литературе. В 1980 году проф. МИ. Кузин с соавт. опубликовал свои результаты операций, при выполнении которых реваскуляризация конечности в 44 % случаев производилась через глубокую артерию бедра, авторы во всех случаях получили удовлетворительный результат. В этом же году Э.П. Думпе с соавт. опубликовал собственные исследования, авторы оценили эффективность реваскуляризации через глубокую артерию бедра методом определения рН-метрии поверхностных мышц голени. Результаты были удовлетворительные

Наиболее часто донорской областью являются артерии бедра. При выполнении атипичной реваскуляризации в качестве донорской артерии используют бедренные сосуды - 57,3 %, реже - подколенную артерию - 41 %. Имеются единичные наблюдения выполнения подмышечно - дистального шунтирования у больных старше 80 лет с многочисленными факторами риска (И.И. Газалиев 1975г., Б.Н. Зырянов 1979г., Н.Л. Володость 1882г., Б.А. Гулевский 1984г., А.Г. Доценко 1985г., Гаджиев 1989г., F. Kummer et all 1977г., J.Ban Et all 1980г., G. Agrifoligio 1982r., J.H.M. Wolfe 1986г, O. Anonimous 1992, H.Van Goor, A.N. Boontje 1995r.).

Изучая причины преимуществ метода шунтирования in situ, J.D. Beard в 1986 году провёл исследование податливости аутовенозных шунтов, при аутовенозной шунтирующей операции in situ , и выявил, что эластические свойства шунтов на результаты реконструкции не влияют (G.D. Beard 1987г.). И.И. Затевахин с соавт. 1996г. на опыте 115 операций приводят сравнение 3-х методов вальвулодеструкции, доказывая преимущество ультразвукового метода.

В.Н. Дан с соавт. 1998 г. при повторных операциях в бедренно-тибиальном сегменте в 50% выполняет артериализацию истоков большой подкожной вены (БПВ) на стопе. При постоперационной летальности 2,2% удалось сохранить проходимость шунтов к 4 году в 34,6%.

А.Б. Гавриленко с соавт. 1999г., А.В. Вериго 1999г. сравнивая использование аутовенозных, синтетических и комбинированных шунтов при артериализации венозного кровотока голени и стопы пришли к выводу о нецелесообразности использования синтетических сосудистых протезов в виде шунта или его фрагментов (комбинированные шунты) из-за высокого риска их инфицирования, особенно у больных с гнойно-некротическими изменениями.

Сравнивая материал, представленный различными авторами, отмечается тенденция к «дистализации» шунтирующих операций. В среднем от общего объёма реконструктивных операций дистальнее суставной щели

коленного сустава от 5,5 % до 57 % операций выполняется в нижней трети голени и на артериях стопы (F.B. Pomposelli et al 1990г., V. Triponis Et al 1992г., J.T. Davidson 1993г., D.V. Shah et fl 1993г., F.D. Pomposelli et al 1995r.).

Ю.В. Родин 1998г. при окклюзионном процессе артериальной дуги стопы выполнил у 16 больных внутристопную реваскуляризацию. Интраоперационная ангиография позволила в 75 % найти непоражённый сегмент дуги пригодный для пластики, куда вшивается реверсированный приток БПВ. В бок дистального анастомоза вшивается и глубокая венозная дуга, после разрушения клапанов в дистальном направлении, центральный анастомоз с артерией с близким к системному перфузионному давлению. При длинных шунтах производилось дополнительное включение в кровоток изолированных сегментов артерий. В срок 6 месяцев удалось сохранить конечность у 72 % больных.

После бедренно-тибиального аутовенозного шунтирования через год функционирует от 6,8 % до 12 % всех выполненных реконструкций. Столь низкий процент длительности эффективного существования реконструкций при дистальных формах поражения обусловлен, «супер длиною» шунта, высоким периферическим сопротивлением.

Операция аутотрансплантации большого сальника на голень и удлинение его на стопу с применением микрососудистой техники, в настоящий момент достаточно освещены в литературе (И.И. Затевахин 1983, 1984г., Ю.Ф. Горбенко 1987г., Б.Л. Шилов 1988г., О.Ф.Исматов 1992г., Ю.Д. Горбенко 2000г., Н.О. Миланов, Е.Б. Свирщевский 1994г., В.В. Кунгурцев с соавт. 1996г., А.В. Троицкий 1991г., S. Shionoyal979r., Т. Tanabe 1980г., Н. Ohtsuka 1980г., S.D. Маигуа 1985г., G Lazzlo 1989г., K.S. Shestak 1990г.). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности данного вмешательства только при облитерирующем тромбангиите.

При атеросклерозе S. Hoshino отмечал улучшение при использовании большого сальника только у одного из шести. Похожие результаты

представлены многими авторами. A. Nishymura наблюдал хорошие результаты при использовании большого сальника при тромбангиите у 78 % больных и у 38 % больных при атеросклерозе. А.В. Троицкий представил свои результаты, согласно которым при тромбангиите применение большого сальника оказалось эффективным у 72,7 % больных, а при атеросклерозе только у 37,5 % больных.

Но малая перспективность этих операций у пациентов с поражением артерий голени и стопы по результатам отдаленного периода, позволяет отнести данные трудоемкие вмешательства к категории операций отчаяния, а значит, делает их оправданными лишь в вынужденной ситуации (А.В. Гавриленко с соавт. 1996г., И.И. Затевахин с соавт. 1984г., А.В. Троицкий 1991г., S. Hoshino 1979г., J.S. Bhagavara 1997г.).

Б.В. Покровский с соавт. 1981г., Б.С. Вихрев. с соавторами 1985г., Н.П. чМакарова с соавт. 1989г.,- P.M. Гайнулин 1989г., М.В. Wood, 1983г., К. Harii 1983г., G. В.Irons 1983г. при обширных гнойно-некротических изменениях на стопе применяли аутотрансплантацию различных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

Физиотерапию также можно считать методом выбора. Однако, новые исследования М. Cachovan с сотр. 1994г. показывает, что шанс клинического успеха физиотерапии ограничен противопоказаниями у 36% пациентов и недостатком дисциплины у 36%. Авторы делают заключение, что только физиотерапия не может заменить медикаментозного лечение.

Своя область применения существует и у препаратов простогландинового ряда, с исследованием которых связывались большие надежды. В 1988г. Heindrich с сотр. представляли документированные данные лечебных результатов у пациентов с облитерирующим тромбангиитом, получавших внутривенную терапию ВАЗА-ГТРОСТАНОМ ежедневно в дозе 80 мкг простагландина Е. Из 202 пациентов на стадии 3 и 4, включенных в скрининг-исследование, 73,3 % имели облитерирующий атеросклероз и 27,7 % - облитерирующий тромбангиит. После окончания инфузионной терапии

простагландином El боль в покое исчезла в 27,8 %. Поверхностные некрозы зажили полностью только в 19,8 % случаев. Сегодня простагландины считаются препаратом первого выбора при облитерирующем тромбангиите, и ряд авторов отдают предпочтение консервативному лечению простагландином El перед хирургическим вмешательством так долго, как это возможно (С. Deihm 1993г.; J. D. Gruss, Ы. Vargas-Montano 1984г.; Н. Hendrih et all 1988г., 1994г.; Y. Okamoto, К. Nakayama, Н. Watanabe 1981 г., 1984г.).

Однако при дистальных окклюзиях существует целый ряд патофизиологических особенностей, которые находятся вне зоны влияния данных препаратов и могут быть прерваны только хирургическим способом (И.И. Затевахин с соавт. 2000г., А.В. Сукин 1999г., В.М. Кошкин 2001г.).

В связи с этим в арсенале методов лечения хронической критической ишемии в последнее время стали всё чаще применяются нереконструктивные вмешательства, такие как реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), компактотомия большеберцовой кости (Ф.Н. Зусманович 1992г., И.А.Андриевских с соат. 1994г., Е.П. Кохан, О.В Пинчук. 1997г., В.Д.Шатохин, А.Ю. Маравьев 1997г.). А.А. Фокин с соавт. 1988г., 1991г., К.И. Заклаков с соавт. 2000г. показали, что больным с окклюзиями бедренно-подколенного сегмента и недостаточного объёма периферического сосудистого русла голени и стопы компактотомия большеберцовой кости недостаточна неэффективна. Увеличивая ёмкость периферического русла за счет мелких новообразованных сосудов, компактотомия делает возможным выполнение реконструктивных операций. А.Г. Пулин, Е.Е. Неваш, И.П. Нефедов(2000г) использовали пересадку лоскута большого сальника с кортикоэктомией большеберцовой кости. Преимущество по сравнению с изолированной пересадкой большого сальника за счёт снижения внутрикостного давления, рефлекторного усиления регионарного кровотока, неоангиогенеза из сальника и внутрикостной сосудистой сети. Через 7 лет удалось сохранить конечность у 80,3 % больных.

Для усиления эффекта терапии у больных 3 стадией заболевания, В.Д. Каргин с соавт. 1990г. предложили эпидуральное введение клофелина с последующим пероральным введением препарата.

На основе радионуклидного метода В.В. Крашутский с соавт. 1996г. установили, что РОТ в 75% случаев оказывает положительное влияние на микроциркуляцию дистального русла и метаболизм костной ткани у больных страдающих ХИНК. Но метод лечения противопоказан при трофических расстройствах стопы и малоперспективен при 3 степени ишемии по А.В. Покровскому (ожидаемый эффект через 3 месяца при болях покоя). Сочетание РОТ и артериализации глубокой венозной системы стопы (в заднебольшеберцовые вены) на 19 операций 13,5 % ампутаций на уровне бедра (П.О. Казанчян с соавт. 2000г.) РОТ перспективно в сочетании с традиционными хирургическими методиками только при 2-3 стадиях заболевания (Н.Ф. Дрюк, А.В. Самсонов 2000г.).

Паллиативные операции с целью увеличения кровоснабжения кожи и подкожной клетчатки за счет удаления икроножной и камбаловидной мышц с легированием питающих эти мышцы артерий (П.Г. Швальб, В.П. Железинский 1998г.), перемещение сальника на ножке из брюшной полости к остеотрепанационным отверстиям бедренной кости с фиксацией его спицей до костномозгового вещества (В.Д. Поярков, А.Н. Банков 1997г.) дальнейшего применения по данным литературы не получили. У.А. Курбанов с соавт. 2000г. предлагают способ селективного иссечения некротизированных мышц в лечении КИНК травматического происхождения.

И.И Затевахин с соавт. 2000г. указывают на существование артериовенозного шунтирования при 4 стадии ишемии, в большой степени негативно влияющей на микроциркуляцию. Подтверждением этому служит существенный прирост тканевого кровотока при компрессии берцовых вен.

По данным О.А. Смирнова (2004г.) сочетание высокой окклюзии в аорто-бедренном сегменте с дистальными окклюзиями артерий голени при 4

стадии ишемии сопровождается 100% первичными ампутациями. Нереконструктивные операции (поясничная симпатэктомия, роторная остеотрепаниция, каткторная артериальная терапия и их сочетание) оказались эффективными в группе из 109 пациентов с этажными окклюзиями высокого и среднего уровней. В отдаленном периоде от 1 года до 5 лет, в этой группе, ампутация выполнена у 16% больных.

¹ Слабая эффективность нереконструктивных операций при дистальных

окклюзиях заставляет искать пути увеличения ёмкости воспринимающего русла.

Успех реконструктивной операции в создании дополнительных путей оттока дистального русла. Нетрадиционный способ уменьшения сопротивления в сосудистом протезе предложен B.C. Алябьевым с соавт. 2000 г. Для снижения уровня сопротивления дистального русла рекомендуется включать в кровоток ветвь a.profunda femoris- a. cyrcumflexa femoris lateralis, достаточного диаметра коллатеральные ветви a. femoralis, изолированные коллатеральные коллекторы поверхностной бедренной артерии (ПБА) с участком самой артерии. Приведены 5 случаев реконструкции в бедренно-подколенном сегменте. До 12 месяцев тромбоз в 60 % случаях.

Пути улучшения результатов этих операций высказали ряд авторов: В.Л. Леменёв с соавт. 1998г к реваскуляризирующим операциям при выраженном поражении дистального русла в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии, относится использование протяженной эндартерэктомии и создание «разгрузочных» артериовенозных свищей вместо типичных шунтирующих операций. Отдаленные результаты не приведены.

Ю.В. Неугодов 1990г. разработал способ создания артериовенозной фистулы с целью разгрузки аутовенозного шунта, улучшив отдаленные результаты проходимости последнего через 36 месяцев на 30 %. В. Algmer et. al.1990 наблюдали тромбоз дистальной части артерии при артериовенозной фистуле с широким соустьем.

В.В. Княжов с соавт. 1998 умышленно оставляли функционировать несущественные по калибру артериовенозные свищи в течение 1-3-х месяцев после операции, т.е. в самом рискованном с точки зрения тромботических осложнений периоде.

В.Г. Самодай с соавт. 1996г., В.И. Булынин с соавт. 1998г., Н.Ф. Дрюк с соавт. 1998г. при окклюзии двух артерий голени "разгружали" шунт в лоскут широчайшей мышцы спины, перемещённый в позицию мышц оперируемой голени. Если выполнялась некроэктомия дистальных отделов стопы, культя её закрывалась с использованием этого же лоскута. Во всех случаях применялась поясничная симпатэктомия. Е.Е. Неваш с соавт. 1999г. перед пересадкой васкуляризированного лоскута проводят удаление кортикальной пластины большеберцовой кости (отдаленные результаты не приведены).

М.Д. Дибиров с соавт. 2000г при кровотоке по шунту менее 100 мл/мин оставляли функционировать 2-3 веточки БПВ диаметром 1мм. На центральную гемодинамику фистулы влияние не оказывали. Через 3-6 месяцев, если коллатерали увеличиваются в диаметре, и происходит «обкрадывание» периферии их ликвидируют прошиванием. Авторы приводят результаты лечения у лиц пожилого и старческого возраста: в раннем п/операционном периоде выполнено 12 % ампутаций.

И.И. Ботвинков с соавт. 1998г. так же увеличивали дистальную ёмкость голени артериовенозной фистулой, при этом в постоперационном периоде применяли разработанный способ патогенетически обоснованной фармакотерапии на основе инфузий раствора с кристаллическими аминокислотами, сохранив конечность в 77 % случаях.

Е.Е. Неваш с соавт. 2000г. артериовенозные фистулы в качестве метода «разгрузки» считают малопрогнозируемым и, в стремлении к выполнению прямо реконструкции любой ценой, привело к усугублению грубых нарушений регионарной гемодинамики. Операционная концепция, по их

мнению, должна изначально определять способ реваскуляризации (прямой

либо непрямой).

Исследователей в течение многих лет привлекала возможность

использования венозного русла для перфузии ишемизированной конечности

артериальной кровью.

Самостоятельную группу, в методах лечения тромбо-облитерирующих

поражений артерий нижних конечностей, составляют операции

артериализации вен голени и стопы. В экспериментальных условиях еще в

1896 году A.Francois-Frank опубликовал два наблюдения артериализации

венозного русла на собаках, операция привела к выраженной дилятации арте-

риализованной вены. Впервые попытка наложения артериовенозной фистулы

для купирования критической ишемии нижней конечности была предпринята

с в 1902 году у двух больных.

Первые результаты применения данной операции были не

удовлетворительными (А.Е. Hoisted et R.T. Vughan 1912г., D.E. Sziladgyi et al

195In). Лишь после приобретения большого опыта подобных операций и

анализа неудач, операции артериализации вен стопы и голени стали широко

применяться в сосудистой хирургии (A.G.R. Shell 1977г., F. Lenqua и J.M. Nuss

1982, 1984г.). Первое сообщение об удачной операции артериализации

поверхностных вен стопы для сохранения конечности при ее критической

ишемии появилось лишь в 1977году (A.G.R. Slieil). Автор использовал

большую подкожную вену in situ. Позднее F. Lenqua с соавторами

использовали реверсированную большую подкожную вену с наложением

дистального анастомоза у медиальной лодыжки (F. Lenqua et ol 1982г.,

1984г.).

Был предпринят другой вариант артериализации венозного кровотока

через поверхностную венозную систему. В 1956г. Ch. Rob впервые высказал

предположение относительно возможности использования vena saphena magna

для бедренно-дистального шунтирования.

В 1959г. P. Carrier в Монреале (Канада) вероятно впервые, произвёл разрушение клапанов v.saphena magna (v.s.m.) при неудачно закончившейся попытке дистальной венозной артериализации, но уже в следующем году он достиг успешных результатов, используя v.s.m. при шунтировании аутовенои in situ.

В 1960г. метод in situ апробирует Ch. Rob и J. Kenya и А. Шалимов, а в 1961г. К. Hall. С тех пор шунтирование аутовенои in situ получило всеобщее признание и заняло своё место при хирургических реконструкциях и у больных с КИНК.

Данные о результатах этих операций, как и возможностях спасения конечностей, весьма вариабельны. Ряд современных авторов указывает, что 5 лет после бедренно-дистального шунтирования in situ сохраняют конечность от 55 до 68 %.

Как ранние, так и поздние результаты этой операции у больных с КИНК можно улучшить, умышленно оставляя функционировать несущественные по калибру артериовенозные свищи в течение 1 - 3 месяцев после операции, т.е. в самом рискованном с точки зрения тромботических осложнений периоде.

A. Sheil (1977г.) исследовал большую подкожную вену in situ для транспорта крови в ретроградном направлении с целью артериализации поверхностных вен стопы. У 3 из 6 больных автору удалось компенсировать тяжёлую ишемию и спасти конечность от ампутации.

Позднее F. Lenqua 1982г. и J. Nuss 1984г. использовали реверсированную аутовену для артериализации поверхностных вен стопы с наложением дистального анастомоза в области медиальной лодыжки. У 3 из 8 больных был получен хороший результат, у 2 отмечено временное улучшение. Разрушение клапанов в истоках большой подкожной вены авторы этой методики не выполняли. Успех операции связывался с тем, что в поверхностных венах стопы часто отсутствуют клапаны и возможно получение реверсии кровотока в дистальных отделах венозного русла.

Jian-Min Sun, Pei-Hud Lhang 1990г. предложили артериализацию поверхностной и глубокой бедренной вены в средней трети бедра. Во время операции проводилось измерение давления и скорости реверсированного кровотока на разных уровнях. После прохождения через каждый клапан давление и скорость кровотока резко уменьшались, а артериальная кровь сбрасывалась по коллатералям. В большинстве случаев реверсию кровотока удалось получить на протяжении 25-30 см от артериовенозного анастомоза, но не далее 3-го клапана, что было подтверждено ангиографически. Если удалось разрушить ближайший к анастомозу клапан, то участок вены с реверсированным кровотоком оказывался более протяженным. Авторы подтвердили мнение о том, что при таком быстром падении давления в бедренном сегменте артериализованной вены добиться реверсии кровотока в капиллярах невозможно.

В нашей стране наибольшим опытом подобных реконструкций
обладает клиника сосудистой хирургии института им. Вишневского,
возглавляемая академиком А.В. Покровским, где операция артериализации
поверхностной венозной системы через БПВ впервые была выполнена в 1986
году. Потребность в разработке и выполнении операции артериализации
глубокой венозной системы объясняется тем фактом, что большинство
больных с «тотальным» поражением артерий голени страдают

облитерирующим тромбангиитом, при котором характерно поражение поверхностной венозной системы. По данным А.В. Покровского с соавт. (1990, 1995г.), операция артериализации вен стопы при дистальных окклюзиях имела положительный эффект от 66,5% до 80%. Подобные результаты артериализации привели P.P. Рахматулаев с соавт. 1998г., А.Б. Гавриленко с соавт 2000г. Однако по мере увеличения общего количества операций исследователи столкнулись с проблемой " венозной " стопы, вплоть до развития влажной гангрены. Согласно литературным данным это грозное осложнение развивается до 20 % случаев. Л.Н. Беликов с соавт. 1998г. в 21

случае артериализации стопы с использованием БПВ in situ отметили развитие лимфовенозной недостаточности в 100%. По данным Schmid-Schonbei G.W. и Zweifach B.W. 1994г. в скелетных мышцах лимфатические капилляры расположены в адвентиции прекапилярных артериол, при расширении артериол и венул лимфатические капилляры сдавливаются между ними и мышечными волокнами, при этом входные клапаны закрываются и лимфа перемещается в преколлекторы, обуславливая клинически длительно существующий отёк сегмента конечности.

Н.В. Проценко, с соавт. 1990г. установили, что артериализация вен сопровождается повышением венулярного давления, препятствующим шунтированию и патологическому сбросу крови по артериовенозным анастомозам. При этом происходит естественный приток крови в капиллярное русло ишемизированных тканей, насыщение их кислородом. Наличие артериовенозных шунтов в поверхностной венозной системе делает предпочтительным артериализацию вен на стопе в зоне венозной дуги, где количество клапанов является наименьшим. Реверсия кровотока позволяет выиграть время, предотвратить развитие необратимых изменений и сохранить конечность. Возникающий позже тромбоз шунта уже не приводит к рецидиву тяжелой необратимой гипоксии тканей.

Этот метод имеет и противопоказания: гангрена стопы с переходом на её проксимальный отдел и область голеностопного сустава, тромбангииты с поражением венозной сети мигрирующим тромбофлебитом.

Таким образом, анализ литературы убеждает в том, что к проблеме дистальных артериальных реконструкций приковано неослабевающее внимание специалистов, что связано с сохранением достаточно большого количества неутешительных результатов, с одной стороны, и с использованием новейших технологий при диагностике и лечении - с другой. Между тем проблема лечения критической ишемии при дистальных формах окклюзионных заболеваний остаётся далекой от решения. Результаты

применения выше описанных . методов хирургических вмешательств в большинстве своем остаются неудовлетворительными. Поэтому необходима дальнейшая разработка новых технологий, чему посвящены главы нашей работы.

1.2
«АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

АРТЕРИЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ЧЕРЕЗ МАЛУЮ ПОДКОЖНУЮ ВЕНУ IN SITU ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЯМИ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ И НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПЛАНТАРНОЙ ДУГОЙ»

Кровообращение в . нижних конечностях отличается рядом
специфических черт, находящих отражение в конструкции их сосудистого
русла. Циркуляторные звенья конечностей являются самыми

периферическими в сосудистой системе и наиболее удалены от гемодинамического центра, т.е. сердца. В то же время, обеспечивая трофику тканей, сосуды конечностей оказываются в наиболее нестабильных условиях, связанных с действием таких факторов внешней среды, как гравитация, механические и температурные воздействия и т.п.

Перечисленными обстоятельствами во многом объясняются анатомические особенности строения венозной системы нижних конечностей. В конструкции венозных магистралей прослеживается основной функциональный принцип венозной гемодинамики нижних конечностей -наличие резервных и дублирующих механизмов в обеспечении стабильности венозного возврата крови. Сюда следует отнести такие анатомические особенности, как большая абсолютная емкость венозного русла ног.

Ёмкость магистральных вен голени может увеличиваться в 10-25 раз, например, для малоберцовых вен означает увеличение до 58 см-3 (Э.П. Думпе, П.Г. Ухов 1982г., Ю.Т. Цуканов 2001г.).

Наличие двух самостоятельных, но не изолированных систем; сложное многоканальное строение сосудистого русла в зоне суставов, где в связи с подвижностью особенно часто возникают критические ситуации; наличие многообразных связующих сосудов внутрисистемного и межсистемного характера также подтверждает существующую особенность венозной системы конечности.

Сосуды поверхностной сети, локализуясь в подкожной клетчатке в непосредственной связи с собственной фасцией, дренируют кровь из глубокого венозного сплетения. Поэтому гемодинамические процессы в поверхностной венозной сети находят отражение в структуре микроциркуляторных звеньев мышечно-нервной ткани голени и стопы.

Малая скрытая вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены и латерального конца венозной дуги тыла стопы, на голени расположена в фасциальном канале Пирогова.

Глубокие вены подошвы и тыла стопы сопровождают одноименные артерии. Подошвенные вены пальцев и плюсневые вены впадают в глубокую подошвенную венозную дугу, которая имеет связи с поверхностными и глубокими венами тыла стопы. Поэтому вены тыла стопы лежат в истоках как поверхностных, так и глубоких магистральных сосудов.

Глубокие вены задней мышечной группы голени, локализующиеся в голенно-подколенном канале, являются основной дренажной системой конечности. Через эти сосуды отводится кровь из интрамуральных мышечных вен, вен костей и суставов. В тоже время эта система обеспечивает основное

отведение и из поверхностной сети через посредство связующих вен.

Функциональное единство поверхностной и глубокой систем обеспечивается системой связующих вен. (Рис. 1)

Рис. 1 Спиральная компьютерная томография венозной системы голени, (по ЮЛ. Шевченко, Ю.М. Стойко, Е.В. Шайдаков. Флеболимфология 1999г).

1-мышечно-венозные синусы голени, смешанная форма;

2-места впадения синусов в задние большеберцовые и малоберцовые вены.

Эти сосуды, как правило, идут не от основных стволов подкожных вен, а от крупных притоков, т.е. дренируют значительную часть крови уже до ее поступления в магистральные подкожные стволы. В частности, J. Van Limborg (1963г.) показал, что связующие вены имеют тесную структурно-функциональную связь с интрамуральными внутримышечными венами. Это, прежде всего, относится к непрямым коммуникантам. А все непрямые коммуниканты голени, локализуются по ее задней поверхности в верхней и средней третях, дренируются в вены икроножной и камбаловидной мышц.

Детализация структуры связующих вен позволила установить тот важный факт, что к внутримышечным сосудам имеют отношение и прямые и смешанные коммуникантные вены, кровоток по ним связан с гемодинамикой в интрамуральных венах. (Рис. 2) Задние большеберцовые вены

МПВ Коммуникантные вены

Рис. 2 Флебограмма голени. ( по Д. Лужа Рентгеновская анатомия сосудистой системы 1973г.).

Среди интрамуральных вен нижних конечностей особое внимание привлекают вены, расположенные в толще камбаловидной и икроножной мышц. СМ. Чилая 1966г в нашей клинике изучал глубокие вены_г прослеживая их связь с венозными стволами m.soleus, и обнаружил широкие тонкостенные венозные синусы, располагающиеся в верхней или средней порции мышцы. В большинстве случаев синусы лишены клапанов и с помощью 3-5 коротких вен дренируется в задние болыпеберцовые и малоберцовые вены. Разработанный автором метод стереографии венозной системы нижних конечности выявил количество таких венозных полостей в m.soleus от 3 до 10, в которые впадают многочисленные мелкие вены из толщи мышц. При контрастировании малой подкожной вены совместно с синусами, параллельно оси конечности их можно принять за варикозные узлы малой подкожной вены. В хирургической флебологии они получили название суральных вен, имеют обычно большой диаметр (до 2,5 - 3 см.) и тонкую стенку. Это явилось основанием для введения специального термина -«венозные синусы голени» (Н. Dodd , F.B. Cockett 1955г.) Рис.3

Рис.3 Ультразвуковая ангиограмма в режиме энергетического допплера. Место синуса камбаловидной мышцы (указано стрелкой)(по ЮЛ. Шевченко с соавт. Флеболимфология № 10. -1999г).

Основная локализация синусов - толща камбаловидной мышцы; при серийной флебографии, сокращение мышц вызывает заполнение контрастным веществом этих вен через коммуниканты со стороны поверхностной системы (Л.И. Панасенков 1979г.; R. May, R. Nijl 1959г.).

Авторы анатомических работ К.А. Григорович (1939г.), И.А. Костромова (1951г.), Braus (1956г.), G. Era (1957г.) доказали, что клапаны существуют не во всех коммуникантных венах. Флебографические данные подтверждают, что эти сосуды имеют также связи с глубокими венами как в проксимальных, так и

дистальных отделах, создавая дополнительные дугообразные пути кровотока через толщу мышцы.

Утверждение, что все вены, связывающие поверхностную и глубокую венозные системы, имеют клапаны, пропускающие кровь только в глубокую, не может быть категоричным, поскольку выявлены бесклапанные коммуникантные вены на стопе и голени (G. Winckler 1954г., J. Dortu et J.A. Dortu ; C.L. Gillot 1994r.).

В венах голени также имеются клапаны, створки которых в одних случаях ориентированы в сторону поверхностных вен, а в других - в обратном направлении (S.S. Miller, RV. Foot 1974).

Внутримышечные вены камбаловидной мышцы образуют три основных коллектора: центральный, медальный и латеральный, причем в 67 ^± 9,4 % случаев они развиты равномерно (Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов, П.Г. Швальб 1982г.).

Венозные коллекторы начинают формироваться путем слияния мелких ветвей в нижней трети мышцы и пополняются боковыми и верхними ветвями, которые самостоятельно впадают в малоберцовые и задние большеберцовые вены. Кроме того, внутримышечные вены имеют связь с тонкими венозными стволиками диаметром 2 мм, входящими в мышцу по боковым поверхностям в количестве от 2 до 6, являют собой субфасциальные отрезки непрямых коммуникантных вен, имеющих связи с дистальными отделами задних болыпеберцовых вен (вены-перфоранты Басси).

Б.С. Суковатых с соавт. (2001г.) при серии ретроградной флебографии выявил пути дополнительного притока крови в глубокие вены тыла стопы из МПВ через три перфорантные вены в межлодыжечной области. Первая располагается чуть ниже и латеральнее медиальной лодыжки, вторая - на 3 см дистальнее, чем первая, третья - на 2 см медиальнее наружной лодыжки. (Рис.4).

МПВ ЗББВ БПВ

Коммуникантные вены

Рис. 4 Флебограмма стопы (по Д. Лужа. Рентгеновская анатомия

сосудистой системы 1973г.).

По данным ультразвуковой флебографии проведено картирование периферического венозного русла у 673 пациентов в бассейне малой подкожной вены (Т.В. Александрова., Е.Д. Донская. 2000г.) и выявлены анатомические варианты строения МПВ:

а) окончание МПВ может быть зарегистрировано как впадение подколенную, поверхностную бедренную, глубокую бедренную вены, в сафено-феморальное соустье, в большую подкожную вену или в один из её притоков. При этом, в 25 % МПВ может быть двойная, с одной браншей, оканчивающейся в подколенной вене, и с другой, впадающей в системе БПВ, ПБВ, глубокой бедренной вены (ГБВ), икроножных вен. Приток МПВ, соединяющий две венозные системы, носит название «вены Giacomini» (С. Gillot 1987г.).

б) сафено-подколенное соустье чаще всего локализуется на 3-5 см выше
подколенной складки (83,8 %). На расстоянии выше 10-15 см оно было
обнаружено у 8,9 %, ниже 5 см в 2,9 %, отсутствовало вообще в 5,2 %.
Отмечено, что несостоятельное сафенно-подколенное соустье чаще всего
регистрируется в медиальных отделах подколенной области, состоятельное -
расположено более латерально.

в) соединение МПВ с суральными венами может быть представлено
несколькими вариантами:

-МПВ сливается с икроножными венами, образуя общий ствол, впадающий в подколенную вену.

в приустьевой сегмент МПВ могут изолировано впадать внутренняя, наружная ветви суральных вен, ствол вены-солеус.

исследование области медиальной головки икроножной мышц, может зафиксировать перфорант подколенной ямки, соединяющий МПВ с подколенной веной стволом или наружной ветвью суральных вен.

А.В. Андреев 1998г., Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев 2000г. наблюдали смещение устья МПВ кверху и она впадала в бедренную вену или к низу, имеет сообщение с одной из суральных вен, её приток в зоне сафено-подколенного анастомоза является прямым продолжением ствола МПВ на бедре, сохраняет ту же направленность кровотока и представляет собой естественную коллатераль оттока крови из голени.

Выше перечисленные анатомические структуры обладают большим веноартериальным коэффициентом (соотношение диметров мышечных вен к диаметру приводящей артерии); если в магистральных сосудистых пучках веноартериальный коэффициент составляет 1,5 - 2, то во внутримышечных сосудах камбаловидной мышцы он достигает 10, а в местах синусных расширений доходит до 20.

Таким образом, венозную систему голени, включая суральные внутримышечные вены и вены стопы следует рассматривать как

саморегулирующийся орган - резервуар переменной ёмкости для перераспределения крови при её усиленном поступлении во время артериализации венозного кровотока через МПВ по методу in situ. Среднее количество клапанов в МПВ в два раза меньше чем в БПВ и колеблется от 5 до 7 (С.М.Чилая 1966г). Перфоранты впадающие в МПВ не требуют разрушения клапанного аппарата и несут артериализованную кровь от вены в мышечную ткань.

Н.В. Процеико с соавт. (1990г.) установили, что артериализация вен сопровождается повышением венулярного давления, препятствующему патологическому сбросу крови по атрериовенозным анастомозам. При этом происходит естественный приток крови в капиллярное русло ишемизированных тканей, насыщение их кислородом. Реверсия кровотока позволяет выиграть время, предотвратить развитие необратимых изменений и сохранить конечность.

Ю.А. Буров с соавт. 1999г. выделили две стадии нарушений венозной гемодинамики при КИНК.

1-активизация юкстакапиллярного кровотока через микрошунты вследствие угнетения перфузионного давления в нутритивной капиллярной системе, имеет компенсаторный характер и не приводит к отёку конечности.

2- снижение тонуса, как артерий, так и вен при КИНК может привести к открытию крупных артериовенозных шунтов, приводящих к венозному застою с последующим отёком тканей дистальных сегментов конечности.

И.И. Затевахин с соавт. 2000, 2002г указывают на признаки артериовенозного шунтирования при критической стадии ишемии конечности, негативно влияющей на микроциркуляцию. Подтверждением этому служит существенный прирост тканевого кровотока при компрессии берцовых вен. Авторы, признавая эффективность артериализации венозного русла в целом, пришли к выводу, что эффект связан не столько с функционированием шунта и ретроградной артериализацией конечности через венозное русло, сколько с

"запиранием" патологических артериовенозных шунтов на уровне нижней трети голени и предлагают в связи с этим резекцию задних большеберцовых вен (ЗББВ).

Патогенез артериализации - есть сам микрососудистый компонент; состоящий из терминальной артериолы, метаартериолы, начальных венул, капиллярной сети и лимфатических сосудов. Местная перфузия крови регулируется двумя основными механизмами: метаболический путь, определяемый изменением давления кислорода в тканях, активным медиатором которого является аденозин. Артериолярная вазомоторика — второй механизм, который до сих пор недостаточно изучен. Вазомоторика состоит из вибрационных движений дилятации и констрикции артериол частотой колебаний от 1 до 20 циклов / мин, с частотой, обратно пропорциональной диаметру терминальной артериолы (CI. Allegra 1998г.). Эти колебания вызваны наличием утолщенной интимы по типу сфинктеров, которые работают как водитель ритма. До настоящего времени не изучен механизм воздействия на периоды этих сосудистых движений. Уменьшив продолжительность стадии закрытия прекапилярных сфинктеров медикаментозно или физиотерапевтически, мы получим дополнительный защитный механизм капиллярной сети, предотвращающий выход жидкости в интерстициальное пространство и устранение гипоксического нарушения эндотелия, связанного с изменениями барьера между кровью и тканью.

Перфузионное давление должно быть достаточным для прохождения крови по капиллярам и «осуществления транскапиллярного обмена». При его снижении менее 20-30 мм.рт.ст. исчезает градиент давления между артериальным и венозным руслом (А.А. Кириченко, Ю.Н. Новичкова 1998г.), нарушается процесс микроциркуляции, обменные процессы между кровью и тканями прекращаются, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма и развивается ацидоз, что оказывает раздражающее действие на нервные окончания и обусловливает болевой симптомокомплекс, а затем и

трофические нарушения. При обструкции магистральных артерий главную роль в компенсации кровотока играют коллатерали, обеспечивающие приток крови к дистально расположенным тканям. Способность к развитию коллатералей значительно выше в проксимальных отделах конечностей и резко снижается на уровне подколенной артерии.

Развитие регионарного ангиоспазма, нарушение реологических свойств крови (гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, агрегация тромбоцитов, эритроцитарный слайдж) - способствует прогрессированию артериальной недостаточности и декомпенсации кровообращения.

При возникновении в результате артериализации активной венозной

гипертензии, устанавливаются артериолярные шунты для сброса внутри про светно го венулярного давления, чтобы предотвратить повышение капиллярного гидростатического давления. По данным Lange 1961г. и Pellegrini 1964г., во время нарастания дистального венозного давления выше 53 гПа артериоловенулярные шунты начинают включаться в кровоток. Их функциональное значение состоит в повышении перфузионного давления в венозной системе, в любой позиции сохранять в физиологических пределах постоянство минутного объёма кровотока в тканях. Этот защитный механизм вызывает изменения в вазомоторике артериол и движении крови в капиллярной сети. Патологическое действие рефлюкса крови в комму ни кантных и поверхностных венах не достигает степени, которая способна разрушить микроциркуляторное русло стопы (Б.С. Суковатых с соавт. 2001г.).

Подъем внутрикапиллярного давления способствует выходу плазмы, макромолекул и других элементов из сосуда. Интерстициальная соединительная ткань наводняется, и лимфатические сосуды перегружаются; это состояние клинически проявляется в виде постоперационного отека стопы и голени при артериализации с использованием большой подкожной вены.

При артериализации через МПВ капиллярная сеть не претерпевает больших функциональных изменений благодаря второму защитному механизму венозного русла голени в виде большого веноартериального коэффициента.

Таким образом, представленное анатомо - физиологическое обоснование артериализации венозной системы голени и стопы через систему малой подкожной вены in situ убедительно свидетельствует о целесообразности использования этой системы у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой при критической ишемии конечностей.

Между тем, в доступной нам литературе мы не встретили сообщений об использовании малой подкожной вены с целью реваскуляризации голени и стопы при критической ишемии.

Контроллинг в теории управления организацией как экономической системой, его сущность, цели и задачи

Современные организации функционируют в стремительно меняющейся окружающей среде, которая является постоянным источником новых возможностей и угроз, создающих сложную, неоднородную и трудно предсказуемую обстановку. В таких условиях перестают работать устоявшиеся, зарекомендовавшие себя в прошлом правила, методы и технологии, и возникает необходимость поиска новых подходов и теорий к определению сущности организации, принципов построения и управления ею.

Организацию можно представить как сверхсложную открытую социально-экономическую систему, связанную специфическими отношениями с динамичной внешней средой, предъявляющей особые требования к управлению организацией.

Для успешного функционирования и развития организации в условиях научно-технического прогресса и динамики внешней среды необходимо следующее: - увеличение скорости реакции на изменения внешней среды, повышение гибкости организации; - непрерывное отслеживание изменений, происходящих во внешней и внутренней среде организации; - продуманная система действий по обеспечению выживаемости организации и избежанию кризисных ситуаций; - смещение акцента с контроля прошлого на анализ будущего; - построение специальной системы информационного обеспечения управления по причине информационного бума при недостатке релевантной информации; - синтез и интеграция различных областей знаний и человеческой деятельности.

Чтобы получить прибыль и достичь других целей в организации (на предприятии)

производит блага (товары и услуги) для удовлетворения спроса со стороны. При этом элементы потенциала организации (персонал и средства производства) взаимодействуют с объектами. К этим действиям относятся процессы, связанные с получением, переработкой, передачей и накоплением материальных и нематериальных благ.

Материальные и нематериальные блага, информация - объекты, с которыми совершают действия, представляют собой элементы входа и выхода. Количественная характеристика свойств объекта - экономический показатель, изменение значения которого происходит в результате функционирования объекта и определяется поведением данного объекта и экономической системы в целом. На организацию как систему воздействует внешняя среда, существуют ограничения ресурсов. Между объектами и их свойствами наблюдаются информационные связи. Ограничение ресурсов вызывает необходимость управления организационной системой. Если выход одного элемента является входом другого элемента, то между ними образуются информационные, товарные (материальные), а также денежные потоки. Эти потоки проходят через организацию и связывают ее с внешней средой. Информационные потоки частично могут проходить без сопровождающих их потоков товаров и денег. Потоками товаров и другими реальными потоками, а также денежными потоками можно управлять при помощи информационных потоков.

Таким образом, организация представляет собой некую систему - «черный ящик» с входными и выходными потоками, ориентированную на процесс принятия решений, планирование и контроль, но в то же время может быть рассмотрена как элемент или подсистема всего народного хозяйства.

Люди как элементы, обладающие потенциалом особого рода, преследуют определенные личные цели: экономические или неэкономические. Для более точной характеристики цели необходимо определить ее параметры: содержание, размерность и временной горизонт. Кроме того, интерес представляют носители целей и взаимосвязи между целями.

Под целью можно понимать состояние, к которому стремятся (желают достичь) в будущем. Желание - это процесс волеизъявления, направленный на достижения определенного состояния. Причины желания составляют мотивы (стимулы) поведения людей. Цели достигаются через действия (реализация желаний) при помощи определенных средств.

Организация может быть представлено как инструмент, при помощи которого люди пытаются наилучшим образом достичь своих индивидуальных целей. По своей природе эти цели могут быть экономическими, например максимизация личного дохода, и неэкономическими, например стремление к самореализации личности. Такие индивидуальные цели можно назвать первичными целями, они как цели человеческой деятельности стоят в начале каждой цепочки «цель - средство», и от них исходит достаточно сильный импульс для развития организации. Кроме того, организация дает многим людям или их группам возможность или стимулы достичь своих индивидуальных экономических и частично неэкономических целей. В этом смысле организация представляет собой центр интересов людей.

Инвесторы, вкладывая в организацию свои финансовые средства, требуют как минимум сохранения своего капитала, по возможности, его возмещения и выплаты подобающего процента на свой вложенный капитал в виде дивиденда, а в качестве собственников капитала - и возможности соуправления организацией. Поэтому цели организации должны состоять в получении такого уровня доходов в результате собственной финансово-хозяйственной деятельности, который бы позволил выплатить (минимальные и, если получится, дополнительные) дивиденды, а также проценты, гарантировать сохранение и возврат капитала и дать возможность собственникам капитала участвовать в управлении, если не с правом принятия оперативных решений, то по крайней мере с правом контроля.

Персонал отдает в распоряжение организации свою производительную силу, навыки, знания и требует в обмен предоставления, сохранения и развития соответствующих сфер деятельности, справедливой заработной платы, а также, по возможности, участия в прибылях. Кроме того, руководители и представители наемных работников требуют права участия в управлении организацией. Поэтому цели организации должны также состоять и в обеспечении выплаты заработной платы в соответствии с коллективным соглашением и премии из прибыли, гарантии рабочих мест и признания индивидуальных результатов труда работников.

Потребители (клиенты) продукции и услуг делают возможным для организации сбыт ее продукции и получение выручки от реализации. Поэтому целями организации должны быть соответственно производство с оптимальными затратами товаров и услуг разного рода, удовлетворяющих по качеству и ценам, дифференцированный спрос различных групп покупателей и регионов сбыта.

Поставщики предлагают организации сырье, материалы, полуфабрикаты, энергию и другие ресурсы, которые оно должно оплатить по рыночным ценам.

Государство обеспечивает правовой и законодательный порядок, создает инфраструктуру и принимает меры по стимулированию хозяйственной деятельности, требуя от организации выплаты необходимых налогов и отчислений.

Деятельность организации как механизма, с его целями, структурными единицами и субъектами хозяйствования, а также связями с заинтересованными в нем лицами, общественными группами или институтами, регулируется множеством правовых норм (законы, законодательные нормы и договоры). С точки зрения внешних и внутренних связей организацию можно охарактеризовать и как центр договоров.

Исторические этапы развития контроллинга

Знание исторического развития идеи, философии и форм воплощения в практику контроллинга помогает лучше понять сегодняшнее состояние концепции контроллинга, перспективы его развития, осознать его значение в современной практике предприятий.

Истоки контроллинга лежат в области государственного управления и уходят своими корнями в средние века. В XV веке при дворе английского короля существовала должность с названием «Countrollour», в задачи которого входили документирование и контроль денежных и товарных потоков. В 1778 г. американским законодательством учреждено ведомство "Comptroller, Auditor, Treasurer and six Commissioners of Accounts", в задачи которого входили управление государственным хозяйством и контроль за использованием средств.

В современном значении контроллинг стал применяться на предприятиях преимущественно для решения финансово-экономических задач, управления финансовыми вложениями и основным капиталом. В 1880г. должность контроллера (Controllers) была введена в железнодорожной компании Atchison, Topeka and Santa Fe Railroad, а в 1892 г. - в компании General Electric1.

Первоначально контроллеры занимались финансово-экономическими вопросами и проведением ревизий. Это объяснялось особенностями американского корпоративного законодательства, которое выделяет только два управляющих органа - Общее собрание акционеров и Совет директоров (Board of Directors). Полномочия Совета директоров распространялись как на управление организацией, так и на контроль. Отсутствие исполнительного органа управления наряду с другими причинами (например, сильными позициями президента компании, величиной предприятия) считалось важнейшим поводом для введения должности контроллера в 30-е гг. XX века на американских предприятиях.

Значительное влияние на развитие контроллинга и его внедрение на предприятиях оказал мировой экономический кризис в начале XX века. Годы депрессии привели к осознанию того, что успешное руководство предприятием неизбежно связано с усилением внимания к внутрифирменному планированию и учету. Это в свою очередь привело к эволюции взглядов на контроллинг. Если вначале преобладало исторически-бухгалтерское видение контроллинга, и контроллер выполнял функции ведения учета и ревизии уже свершившихся хозяйственных событий, то со временем эти функции были расширены, что привело к необходимости понимания контроллинга и его функций как ориентированных на будущие события.

В связи с этим, задачи контроллера стали все больше связывать с вопросами планирования и контроля, изменилось также место контроллера в организационной иерархии предприятия. Контроллер вышел на один уровень с казначеем.

Особое влияние на развитие контроллинга оказал организованный в 1931 г. под влиянием экономического кризиса Американский Институт контроллеров (Controllers Institute of America), переименованный в 1962 г. в Финансово-исполнительный институт (Financial Executive Institute (FEI)) и представлявший собой профессиональную

Хан Д. Планирование и контроль: концепция контроллинга. - М.: Финансы и статистика, 1997. организацию контроллеров. Он существенно способствовал развитию контроллинга особенно тем, что систематизировал задачи контроллинга. В 1934 г. создан журнал "The Controller" (сегодня - the Financial Executive). С 1944 г. существует исследовательский институт "ControUership foundation" (в настоящее время - Financial Executive Research foundation)1.

В Германии в ЗО - 40-е гг. XX века не наблюдалось сколько-нибудь заметного развития концепции контроллинга. Только с середины 50-х годов XX века в немецкоязычной экономической литературе начал формироваться определенный подход к контроллингу. Однако в ряде источников уточняется, что и до этого отдельные элементы данной концепции использовались экономическими службами немецких предприятий . Вместе с тем, преобладающим считается мнение, что концепция контроллинга как совокупность целей, задач, инструментов, субъектов и организации была перенесена на немецкую почву лишь в середине 50-х годов XX века из практики его применения на дочерних предприятиях американских корпораций.

В первые годы к контроллингу относились критически, что в немалой степени было связано с его неправильным пониманием или неточной интерпретацией. В частности, контроллинг отождествляли с контролем, а полномочия контроллера преувеличивались и расценивались как угроза для менеджеров. Со временем, опробовав на практике идеи контроллинга, его стали воспринимать позитивно, и возобладало мнение о возможности и необходимости переноса этих идей в практику хозяйственных отношений в Германии.

Активное введение и развитие контроллинга в последние десятилетия в Германии связано с изменениями в окружающем предприятия мире и с принципиальной переориентацией предпринимательского мышления и действий. Во-первых, с середины 60-х годов XX века в Германии прокатилась волна формирования на крупных фирмах центров прибыли, обособленных в отношении ведения учета. Для координации и управления их деятельности ранее использовавшиеся инструменты не годились. Во-вторых, в начале 1980-х гг. многие предприятия столкнулись с проблемой неплатежеспособности, что привело к пониманию необходимости улучшения инструментария планирования и управления, а также привлечения специалистов, способных критически оценить действия руководителей организации.

Контроллинг в организационной структуре

Система контроллинга представляет собой переплетенные во времени и функционально многоступенчатые процессы, с которыми сопряжена плановая и контрольная деятельность отдельных лиц на всех уровнях управления организацией. Для обеспечения целеориентированого и эффективного планирования и контроля в организации появляется необходимость в структурных подразделениях, централизованно осуществляющих функциональную деятельность по разработке планов, включая информирование, консультирование, координирование, и контролю за ходом реализации планов (выявление и анализ отклонений), а также по формированию и дальнейшему совершенствованию системы контроллинга в целом. Эти функции могут быть возложены как на отдел контроллинга, так и на отделы планирования или финансов. В данном случае выбор лежит на руководстве организации. Создание самостоятельной службы контроллинга дает следующие преимущества: - появляется конкретное лицо (контроллер), отвечающее за плановую и контрольную деятельность, за ведение управленческого учета и управления информационными потоками в организации; - информация о финансово-экономическом состоянии организации будет сосредоточена в одном месте, что повысит оперативность ее получения. Можно быстрее добиться введения единых стандартов и правил планирования, контроля, учета и отчетности по подразделениям, что облегчит компьютеризацию процесса управления; - планы всех подразделений будут лучше скоординированы и проверены на правдоподобность, если этим вопросом будет заниматься одна служба, снизятся тенденции к изоляции подразделений. Вместе с тем при создании самостоятельного структурного подразделения контроллинга могут возникнуть сложности, связанные со следующими обстоятельствами: -необходимостью изменения устоявшейся организационной структуры управления; -возникновение проблем с подразделениями организации, у которых будут изъяты отдельные функции, а взамен появятся дополнительные; -трудностью с поиском специалиста, который мог бы работать в качестве контроллера; -существованием опасности чрезмерного усиления влияния службы контроллинга на другие подразделения, что вызовет недовольство в коллективе. Кроме приведенных выше аргументов, при принятии решения о создании в организации самостоятельной службы контроллинга следует учитывать размер организации, размещение производств, стиль управления, особенности организационной структуры, продуктовой программы. Этот перечень, не являющийся исчерпывающим, вполне достаточен, чтобы очень серьезно отнестись к выбору ответа на поставленный выше вопрос. В малых организациях создавать самостоятельную службу контроллинга, как правило, нет необходимости. В этих организациях обычно либо руководитель, либо его заместитель не только выполняет функции линейных руководителей, но и одновременно занимается закупками, продажами, анализом экономического состояния, планированием и внутренним учетом, то есть выполняют функции контроллера. Кроме того, в малых организациях формирование системы контроллинга с выполнением соответствующих финансово-экономических расчетов и текущим планированием и отчетностью может передаваться по договору внешним консультационным организациям. В средних по размерам организациях функции контроллинга могут передаваться либо отделу планирования, либо отделу финансов. Но это не отвергает возможность создания и самостоятельной службы контроллинга. Отдел контроллинга, финансовый отдел и отдел планирования могут рассматриваться как специфические субъекты системы контроллинга. Задачи, решаемые в рамках системы контроллинга, могут быть распределены между указанными отделами или в полном объеме возложены на отдел контроллинга. Далее приведен вариант распределения задач контроллинга между отделами. Задачи отдела контроллинга в первую очередь ориентированы на финансовый результат и заключаются в следующем: а) содействия принятию решений при разработке и утверждении планов, т.е. активное участие в планировании генеральных целей, в стратегическом планировании (прежде всего в планировании продуктовой программы и потенциала) и в оперативном планировании; б) консультирование и самостоятельное проведение специальных экономических исследований; в) координация разделов плана и разработка сводного плана; г) ответственность за проведение на уровне организации в целом долгосрочного и краткосрочного планирования финансового результата (прибыли) и долгосрочного финансового планирования (совместно с финансовым отделом); д) осуществление ориентированного на результат контроля прибыли в рамках текущих планово-контрольных расчетов и содействие в проведении контрольных проверок; е) внутрифирменное информационное обеспечение - подготовка сводок плановых и контрольных показателей для руководителей и специалистов подразделений, участвующих в процессе планирования и контроля, а также внешнее информационное обеспечение заинтересованных субъектов о ситуации с прибылью и динамике развития; ж) принятие решений или участие в принятии решений относительно системы, методов и организации контроллинга, прежде всего касающихся системы планирования и отчетности и использования для этих целей ЭВМ. Задачи финансового отдела в первую очередь ориентированы на ликвидность и состоят в следующем: а) консультирование при составлении и утверждении текущих планов, прежде всего при планировании генеральных целей, иногда и при разработке определенных стратегических планов; б) финансовое планирование и финансирование, в том числе: - оказание помощи отделу контроллинга в составлении долгосрочного финансового плана (планирование денежных потоков, инвестиционное планирование и планирование финансирования); - составление финансовых планов; - привлечение собственного и заемного капитала, согласование кредитных линий и финансовых вложений, осуществление платежного оборота; в) проведение ориентированного на ликвидность контроля: - текущего, ориентированного на ликвидность на базе производного финансового планирования; - выборочного, ориентированного на ликвидность при реализации крупных сделок; г) внутрифирменное информационное обеспечение, касающееся ситуации с ликвидностью и ее динамики, а также внешнее информационное обеспечение, касающееся экономического и, прежде всего, финансового развития в рамках поддержания связей с банками, отслеживания ситуации на рынках капитала. Таким образом, на отдел контроллинга и финансовый отдел возлагается реализация различных элементов контроллинга.

Специфические требования и этапы формирования контроллинга прибыли

Как ранее уже отмечалось, до настоящего времени в качестве самостоятельного объекта исследования выступали система контроллинга и вопросы управления прибылью организации. Однако, не было исследований, направленных на разработку системы. интегрирующей данные понятия в единую систему. В данной главе делается попытка построения такой системы, дается определение основных понятий и базовых инструментов, используемых в ней. Для начала в данном параграфе будет рассмотрено понятие «контроллинг прибыли», и на основании обобщения теории и практики в области контроллинга и управления прибылью будут выделены основные требования и этапы построения системы контроллинга прибыли. Контроллинг прибыли представляет собой подсистему управленческого учета, обеспечивающую концентрацию плановых и контрольных действий на наиболее приоритетных направлениях формирования, распределения и использования прибыли организации, своевременное выявление отклонений фактических результатов от предусмотренных и принятие оперативных управленческих решений по выполнению установленных заданий. Построение системы контроллинга прибыли организации требует учета определенных требований, основными из которых являются. /. Направленность системы контроллинга на реализацию разработанной в организации политики управления прибылью. Эффективный контроллинг прибыли должен носить не только оперативный, но стратегический характер, отражать основные приоритеты формирования, распределения и использования прибыли. 2. Обеспечение многофункциональности контроллинга прибыли. Планирование и контроль приоритетных показателей прибыли следует осуществлять не только в организации в целом, но и в разрезе отдельных ее центров ответственности. Кроме того, следует предусмотреть возможность сравнения контролируемых показателей прибыли со среднеотраслевыми и установление взаимосвязи этих показателей прибыли с другими важнейшими показателями финансовой деятельности организации. 3. Эффективность контроллинга прибыли значительно возрастает, если контролируемые стандарты деятельности выражены конкретными количественными показателями. Вместе с тем, это не означает, что контроллинг не должен охватывать качественные аспекты формирования и использования прибыли — речь идет лишь о том, что эти качественные аспекты должны быть выражены в системе количественных стандартов, что исключит различное их толкование. В процессе организации системы контроллинга прибыли необходимо ориентироваться на весь арсенал используемых в организации систем и методов ее планирования (при подготовке стандартов контроля) и анализа (при подготовке показателей, отражающих фактически достигнутые результаты, и выявлении причин их отклонений от стандартов). 4. Контроллинг прибыли должен носить своевременный характер, который заключается не в высокой скорости или частоте осуществления контроллинговых функций, а в адекватности периодов контроллинговых действий периоду осуществления отдельных операций, связанных с формированием и использованием прибыли. Контроллинг прибыли - это система «раннего предупреждения кризисного развития», позволяющая устранить текущие отклонения прежде, чем они примут серьезный характер. 5. Гибкость и простота построения контроллинга. Систему контроллинга прибыли необходимо строить с учетом возможности ее приспособления к новым видам продукции; к новым формам и видам осуществления операционной, инвестиционной и финансовой деятельности; к новым технологиям и методам ведения хозяйственной деятельности. Без достаточной степени гибкости система контроллинга прибыли не будет эффективной даже в тех областях, для которых она изначально строилась. Для того чтобы система контроллинга прибыли была понята и поддержана работниками, методы и инструменты, используемые в рамках нее должны быть просты и экономичны. 6. Расходы, связанные с построением системы контроллинга, не должны превышать размера того эффекта (снижения затрат, прироста доходов, увеличения прибыли и т.п.), который достигается в процессе ее использования. С учетом перечисленных требований и изложенных в предыдущей главе общих положений при построении контроллинга прибыли в организации можно выделить следующие основные этапы. 1. Определение объекта контроллинга. Это общее требование к построению любых видов контроллинга в организации с позиций целевой его ориентации. Объектом контроллинга прибыли являются управленческие решения по основным аспектам ее формирования, распределения и использования на предприятии. 2. Определение видов и сферы контроллинга. В соответствии с концепцией построения системы контроллинга, наряду с ранее рассмотренными видами (стратегический и оперативный контроллинг), в системе контроллинга прибыли целесообразно выделить дополнительно текущий контроллинг. Каждому из перечисленных видов контроллинга соответствует определенная его сфера и периодичность осуществления его функций. Так, основной сферой стратегического контроллинга, осуществляемого ежеквартально или ежегодно, является контроль политики управления прибылью и целевых ее показателей. Основной сферой текущего контроллинга является составление и контроль текущих планов формирования и использования прибыли с периодичностью в месяц или квартал. В рамках оперативного контроллинга еженедельно или ежемесячно проводится бюджетное планирование и контроль. 3. Формирование системы приоритетов контролируемых показателей. Вся система показателей, входящих в сферу контроллинга прибыли, ранжируется по значимости. В процессе такого ранжирования вначале в систему приоритетов первого уровня отбираются наиболее важные из контролируемых показателей данного вида контроллинга; затем формируется система приоритетов второго уровня, показатели которого находятся в факторной связи с показателями приоритетов первого уровня; аналогичным образом формируется система приоритетов третьего и последующих уровней. Такой подход к формированию системы контролируемых показателей облегчает подход к их разложению при последующем объяснении причин отклонения фактических величин от предусмотренных соответствующими заданиями. При формировании системы приоритетов следует учесть, что они могут носить разный характер для отдельных типов центров ответственности; для отдельных сфер деятельности организации; для различных аспектов формирования, распределения и использования прибыли. Однако при этом должна быть обеспечена как иерархическая сводимость всех контролируемых показателей организации в целом, так и их сводимость по отдельным сферам его деятельности.

Похожие диссертации на Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей

Эффективность инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций, вазапростана при критической ишемии конечностиКислов Эдуард Евгеньевич

Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий и их профилактика при тяжелой ишемии конечности [Электронный ресурс]Коваль Олег Анатольевич

Малые ампутации и некрэктомии стопы у больных хронической ишемией конечности при IV стадии облитерирующего атеросклерозаЧерновалов, Денис Александрович

Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности : Клиническое исследованиеСамодай, Валерий Григорьевич

Гемосорбция на модифицированных сорбентах при синдроме ишемии - реперфузии конечности (экспериментальное исследование)Литвиненко Ирина Леонидовна

Профилактика выраженных клинических проявлений фантомно-болевого синдрома после ампутации нижней конечности на уровне бедра у пациентов с критической ишемиейПлохов Дмитрий Александрович

Функциональные расстройства верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекциейБричкова Ольга Юрьевна

Периферическая регионарная анестезия с использованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детейТравков Алексей Анатольевич

Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечностиВасильев, Сергей Леонидович

Профилактика и лечение инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностейМакеев Александр Геннадьевич