Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Бронхиальные свищи (причины возникновения и хирургические методы профилактики) 11
1.2. Строение гемомикроциркуляторного русла стенки главных бронхов человека и лабораторных животных 18
1.3. Клинические методы исследования бронхиальных артерий и показания к их окклюзии 22
1.4. Основные закономерности развития коллатерального кровотока в условиях редуцированного кровообращения 25
1.5. Заключение обзора литературы 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Результаты исследования 41
3.1. Анатомия трахеобронхиального дерева белой крысы 41
3.2. Особенности артериального кровоснабжения трахеобронхиального дерева белой крысы 42
3.3. Строение стенок главных бронхов белой крысы 45
3.4. Динамика изменений гемомикроциркуляторного русла бронхиальной стенки и перибронхиальной клетчатки белой крысы после моделирования окклюзии бронхиальных артерий 48
3.5. Эндовазальная окклюзия бронхиальных артерий в комплексном лечении больных с легочным геморрагическим синдромом 72
Глава 4. Обсуждение результатов исследования
Заключение 91
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Бронхиальные свищи (причины возникновения и хирургические методы профилактики)
- Основные закономерности развития коллатерального кровотока в условиях редуцированного кровообращения
- Особенности артериального кровоснабжения трахеобронхиального дерева белой крысы
- Эндовазальная окклюзия бронхиальных артерий в комплексном лечении больных с легочным геморрагическим синдромом
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время заболеваемость раком легкого, хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ), туберкулезом легких не имеет тенденции к снижению (8, 38, 134, 143, 197). Это обусловлено популярностью и широким распространением табакокурения, промышленным загрязнением атмосферы, повышением радиоактивного фона среды обитания, ухудшением социально-экономических условий, снижением жизненного уровня населения, ростом числа лиц без определенного места жительства и занятий, усилением миграционных процессов (20, 139, 176, 172).
В большинстве экономически развитых стран в последнее десятилетие в структуре общей онкологической заболеваемости рак легкого прочно находится на ведущих позициях (117, 248). В России рак легкого занимает первое место среди другой онкопатологии с удельным весом 14.3% и ежегодным приростом заболеваемости на 3.8% (59, 62, 118, 189).
В течение последних 15 лет также увеличилось число пациентов с нагноительными заболеваниями легких и плевры. Ежегодный рост заболеваемости данной патологией составляет в России 4%-6% (75, 89, 182, 186). При этом острые легочные нагноения в 14.6-29.6% осложняются кровотечением, а в 12.1-32.7% - переходят в хроническую форму (70, 114; 125, 126). Летальность при осложненных формах легочных деструкции составляет 54% (17, 36, 84, 106). С 1991 по 1999 год первичная заболеваемость туберкулезом возросла на 60% с увеличением удельного веса больных тяжелыми формами туберкулеза легких (казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез). Также значительно возросла и смертность от туберкулеза, достигнув в 1999 году 20.0 на 100 тыс. населения (в 1990г. - 7.9 на 100 тыс. населения) (83, 116, 127, 128, 141).
На сегодняшний день оперативный метод является основным при лечении рака, осложненных форм туберкулеза легких, нагноительных заболеваний легких и плевры (26, 58, 157, 158, 184, 198). Известно, что пневмонэктомия является наиболее травматичной, инвалидизирующей операцией среди других оперативных вмешательств на легких и в 25-60% случаев послеоперационный период имеет осложненное течение с летальностью 8-22% (19, 23, 39,211, 239).
Выделяют три группы осложнений после пневмонэктомии: легочные, сердечные и бронхоплевральные (217, 243, 245, 256, 262). Наиболее частым осложнением после пневмонэктомии являются различные нарушения сердечного ритма, которые встречаются у 18-54% оперированных больных (206, 216, 235, 236). В связи с расширением показаний к оперативному лечению у пациентов старше 70 лет в последние годы в структуре послеоперационных осложнений, вызвавших летальный исход, ведущее место занимают легочные осложнения (25, 41, 230, 212, 226). Так, по данным Hiromi Wada с соавторами (1998), в 51.6% случаев смерть пациентов была вызвана пневмонией и дыхательной недостаточностью (261). Известно, что присоединение бронхоплевральных осложнений к изначально патогенетически обусловленным легочным и сердечным значительно утяжеляет состояние больного. По данным зарубежных и отечественных авторов, частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу рака легкого колеблется от 1.5% до 7.9%, а после пневмонэктомии, выполненных по поводу легочных деструкции специфической (ТВС) и неспецифической этиологии достигает 9.2% (135, 224, 227, 228). У 15.2% больных с легочными деструкциями после операции развивается эмпиема плевры без бронхиального свища. При центральном раке легкого это осложнение возникает в 4.5% случаев, при периферическом - в 1.9% (161, 203, 205, 241). Летальность у больных с постпневмонэктомической эмпиемой без бронхиального свища составляет 15-30%, а с развившимся бронхиальным свищом - 50% (201, 209, 214, 221, 232, 263). Лишь в 11-18% заживление культи главного бронха после пневмонэктомии происходит первичным натяжением. В остальных случаях ее герметичность сохраняется за счет образования соединительно-тканной капсулы вокруг культи уже после прорезывания швов (1, 69, 72, 73, 122).
Причинам развития и методам профилактики несостоятельности культи главного бронха посвящено много научных исследований (47, 68, 144). С целью снижения степени выраженности эндобронхита ряд авторов рекомендует «подготавливать» трахеобронхиальное дерево к предстоящей операции (34, 66, 145, 200). Разработано много схем «ведения» плевральной полости после пневмонэктомии, обеспечивающих гладкое течение послеоперационного периода (18, 60, 61, 77, 121). Также известно более 50 способов ушивания культи главного бронха и различные методы разграничения культи бронха и образовавшейся остаточной плевральной полости (45, 53, 123, 124, 130, 191).
Тем не менее независимо от вида шва бронха, наступает расстройство кровообращения в дистальных отделах сформированной культи. Ишемия стенки бронха и перибронхиальной клетчатки отрицательно влияет на процессы заживления культи бронха и может быть причиной развития ее несостоятельности и последующих бронхоплевральных осложнений (28, 43, 50, 165).
Поэтому проблема поиска эффективных методов предоперационной и интраоперационной профилактики бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии обладает несомненной актуальностью.
Цель исследования: разработать способ снижения степени ишемии стенки главного бронха в зоне предполагаемой резекции и обосновать его эффективность в профилактике послеоперационных бронхоплевральных осложнений в эксперименте.
Задачи исследования:
Исследовать ангиоархитектонику соединительнотканных образований стенки главных бронхов и перибронхиальной клетчатки крысы в норме.
Создать модель окклюзии бронхиальных артерий у крысы в эксперименте.
Изучить динамику изменения кровообращения бронхиальной стенки крысы в различные сроки после окклюзии бронхиальных артерий.
Определить оптимальные сроки развития сосудистых коллатералей в бронхиальной стенке крысы после моделирования окклюзии бронхиальных артерий.
Научная новизна.
Изучены топографо-анатомические взаимоотношения ветвей легочного ствола, бронхиальных артерий, легочных вен и главных бронхов белой крысы.
Исследовано гемомикроциркуляторное русло стенки главных бронхов и перибронхиальной клетчатки крысы в норме.
Разработана новая методика проведения наркоза у мелких лабораторных животных.
Впервые ' показана динамика адаптационно-приспособительной перестройки отдельных звеньев гемомикроциркуляторного русла стенки бронха и перибронхиальной клетчатки в условиях редуцированного кровотока.
На основе динамики развития коллатерального кровообращения после моделирования острой ишемии бронхиальной стенки определены оптимальные сроки оперативных вмешательств на главных бронхах.
Практическая значимость.
Результаты проведенных экспериментальных исследований позволят теоретически 'обосновать и внедрить в клинику методику рентгенэндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий в предоперационном периоде как способ модификации системы кровоснабжения бронхиальной стенки в зоне предполагаемой резекции бронха и, следовательно, профилактики послеоперационных бронхоплевральных осложнений.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
На защиту выносятся следующие основные положения диссертации:
Ветви легочного ствола, бронхиальных артерий и сопутствующие вены формируют в стенке главного бронха крысы перибронхиальное и подслизистое сосудистые сплетения, анастомозирующие друг с другом посредством , сосудов, прободающих межхрящевые фиброзные пространства.
Экспериментальная окклюзия бронхиальных артерий вызывает компенсаторно-приспособительную перестройку всех звеньев гемо-микроциркуляторного русла, протекающую в три этапа.
Окклюзия бронхиальных артерий может быть применена как способ профилактики бронхоплевральных осложнений после резекции главного бронха, в том числе и после пневмонэктомии.
Реализация полученных результатов.
Основные положения и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в научно-исследовательскую и практическую работу отделения торакальной хирургии Курской областной клинической больницы. Данные о динамике компенсаторно-приспособительной перестройки гемо-микроциркуляторного русла внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры хирургических болезней №1, хирургии ФУВ, кафедры анатомии КГМУ.
Апробация работы.
Результаты исследования докладывались на конференциях молодых ученых КГМУ и итоговых научных сессиях КГМУ в 2000, 2001 и 2002 гг.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 статей, получены авторское свидетельство на изобретение, 4 свидетельства на рационализаторские предложения.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 124 листах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц, 25 рисунков, указатель литературы, состоящий из ссылок на 200 отечественных и 64 иностранных опубликованных литературных источников.
Бронхиальные свищи (причины возникновения и хирургические методы профилактики)
В 1881 г. Глюк Т. впервые доказал возможность резекции легких у животных в эксперименте. Последующие экспериментальные исследования, выполненные Шмидтом Г., Бионди Д., Мерфи Б., Майером Л. и другими, обнаружили, что основной причиной смерти лабораторных животных после пневмонэктомии являются гнойные осложнения в плевральной полости, происходящие чаще всего из культи главного бронха. В то время хирурги объясняли причину образования бронхиальных свищей несовершенством техники обработки культи бронха. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования были предприняты с целью выявления наилучшего метода обработки культи бронха (3, 96,123,240).
Первые попытки удаления легкого у людей сопровождались высокой интраоперационной и послеоперационной летальностью. Больные погибали от шока, кровотечения и гнойно-септических осложнений (Кюммель, 1910; Лилиенталь, 1919). Хирурги обрабатывали корень легкого наложением общей лигатуры («et masse»). Операции выполнялись в два и более этапа. Таким образом, была осуществлена попытка профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений вследствие плевропульмонального шока и кровотечения. По мнению ряда авторов, эти мероприятия снижают и возможность формирования бронхиального свища с развитием эмпиемы плевры (Зауербрух, 1927; Ниссен, 1929 и др.). Тем не менее, по данным Грема (1932), летальность при таких операциях достигала 34 %.
Существенное улучшение исходов пневмонэктомии дал турникентный метод, разработанный Бруном X. (1929). При этом на первое место по частоте возникновения вышли такие послеоперационные осложнения, как бронхиальные свищи и эмпиема плевры. Последние, по данным Линберга Б.Е. (1938), возникали более чем у 50% больных, а по данным Торнтона Т. и Адамса В. (1942) - в 27% случаев. Так как при раке легкого турникет не позволяет произвести радикальную операцию, этот способ обработки корня легкого также перестал удовлетворять хирургов своими результатами.
В 40-50 гг. 20-го века среди торакальных хирургов наиболее популярной стала раздельная обработка элементов корня легкого. Предпосылкой этому послужили опыты Ф.Р. Киевского, начатые им в августе 1897 г. В докторской диссертации «К учению о резекции легких» он обосновал возможность радикальных вмешательств на легких у человека с раздельной обработкой сосудов и бронха. Несмотря на то, что первая операция у человека с раздельной обработкой корня легкого была выполнена еще в 1897 г. Геруланосом, только в 1933 г. Ринхоф В. произвел первую успешную пневмонэктомию с раздельной перевязкой сосудов и бронха (249). В период освоения операций на легких частота образования бронхиальных свищей была очень высокой и достигала 60-70% при обработки корня легкого «et masse». В дальнейшем при применении метода раздельной обработки элементов корня легкого и совершенствовании способов ушивания бронха процент этого осложнения начал уменьшаться (37, 52, 87, 97, 140).
В последующие годы было опубликовано большое количество работ, в которых освещались способы обработки бронха и методы предупреждения бронхоплевральных свищей после резекции легких (7, 49, 85, 181, 207, 208). Их можно разделить на три группы: а) совершенствование методов ушивания культи бронха и ее укрытия различными тканями (разграничение культи бронха и плевральной полости); б) разработка мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования плевры во время операции; в) изучение и улучшение шовного материала для закрытия культи бронха (14, 138,145,210). Было предложено множество способов обработки культи бронха и методов ее укрытия: лоскутом плевры с внутригрудной фасцией - Waterson (1951), перикардиальным жиром на ножке - Brever (1953), стенкой пищевода - Brantigan et Hadidan (1955), клетчаткой средостения - Метра (1956), непарной веной - Суит (1946), межреберной мышцей на ножке - Blair (1958), консервированной плацентарной оболочкой - Кутушев Ф.Х. (1953), лоскутом перикарда - Фукс В.И. (1955), лоскутом диафрагмы Суворова А.Г. (1958) и др. (76, 124, 179, 204). В 60-х годах отечественными хирургами было предложено проводить обработку бронха и сосудов с помощью сшивающих аппаратов УКБ, УЛАВ, УКЛ (108, 110, 131). Первая операция с применением бронхосшивающего аппарата была успешно выполнена профессором П.И. Андросовым в 1954 г. Несмотря на кажущуюся 100%-ную надежность аппаратного шва, бронхиальные свищи возникали от 3.9% до 15% случаев по данным разных авторов (11, 12, 156, 254, 260). Анализ литературных источников показывает, что частота возникновения бронхиальных свищей при применение щадящих ручных методов обработки культи бронха не выше, чем при закрытии бронха с помощью бронхосшивающих аппаратов (44,146,147,202,242).
Таким образом, наиболее серьезным и тяжелым осложнением после пневмонэктомии являются образование фистулы в культе главного бронха и последующее развитие эмпиемы плевры.
Однако не всегда дефект в культе приводит к формированию стойкого бронхиального свища. Последний регистрируется по данным одних авторов через 2-3 недели с момента появления фистулы (Колесников И.С., 1960), а по данным других - через 1-2 месяца (Муромский Ю.А., 1986). В 20% случаев консервативными мероприятиями удается санировать плевральную полость и ликвидировать несостоятельность культи бронха (65, 86, 149,193, 258). В настоящее время частота несостоятельности культи главного бронха колеблется от 1.5 до 7.9% всех пневмонэктомии (Hubaut J.J., 1999) (213, 219, 225,246).
Факторами риска развития бронхиальных свищей принято считать: правостороннюю пневмонэктомию, когда культя остается в свободной плевральной полости и не закрывается тканями средостения; расширенный объем операции; продолженный рост опухоли по линии резекции; возраст больного (старше 60 лет); предоперационное химиолучевое лечение; сахарный диабет; прием кортикостероидов; выполнение операции по поводу гнойно-деструктивных заболеваний и выраженный эндобронхит (9, 48, 111, 147). Так, по данным института им. Герцена, после правосторонней пневмонэктомии несостоятельность культи главного бронха возникает у 8.9% больных, а после левосторонней - у 5.6 % (Пирогов А.И., 1974). Рост опухоли по линии резекции в 30% случаев приводит к развитию несостоятельности (Маневич В.Л., 1981). По данным Герасименко Н.И. (1963), дефект культи главного бронха формируется в 13.9% случаев после пневмонэктомии по поводу гнойно-деструктивных заболеваний легких и в 9.9% - по поводу рака легкого (47).
Существует множество различных классификаций бронхиальных свищей (29, 35, 87, 123, 164). Выделяют ранние и поздние, наружные и внутренние, одиночные и множественные, бронхоплевральные, бронхокожные, бронхоорганные свищи. Тем не менее, большинство авторов выделяют два типа несостоятельности культи главного бронха (57,154, 220, 251):
Основные закономерности развития коллатерального кровотока в условиях редуцированного кровообращения
Проблема формирования и роста сосудов является одной из наиболее важных в медицине и биологии (32, 63, 64, 95). Функционирование любого органа невозможно без адекватного кровоснабжения. Образование и рост новых сосудов (ангиогенез) происходит после повреждения органов и тканей в процессе их регенерации, при различных состояниях, обеспечивающих реакции органа- и всего организма на повышенные функциональные нагрузки, а также при некоторых патологических состояниях и заболеваниях (рост опухолей, воспаление и т.д.) (42, 101, 104, 170, 185).
В литературе имеются подробные сведения о механизмах ангиогенеза и об ультраструктурной организации вновь образованных микрососудов. В начале процесса образования нового сосуда эндотелиальные клетки после инициирующего воздействия проходят следующие этапы: 1) выделение протеаз и разрушение базальной мембраны; 2) миграция эндотелиоцитов с сохранением межклеточных контактов; 3) деление эндотелиальной клетки; 4) образование просвета сосуда; 5) формирование базальной мембраны (Risau W., 1991). Исследования, проведенные Clark Е. и Clark Е. (1939) и подтвержденные другими исследователями, показали, что новый эндотелий в процессе ангиогенеза образуется только из уже существующих эндотелиальных клеток, в основном из венул и капилляров. Понятие «ангиогенез» предопределяет не только формирование новых сосудов, но и их дилятацию и увеличение извитости, что существенно увеличивает емкость и функциональные возможности кровеносного русла (Auerbach R., Watt S., 1984). Основой процесса ангиогенеза во взрослом организме является рост микрососудов с помощью так называемого спроутинга - образования выростов или капиллярных почек (Hudlicka О., 1984). Первичным ответом микрососуда на ангиогенное влияние (рана, воспаление и т.д.) является хемотаксическое вытягивание отростков эндотелиальной клетки по направлению к источнику индукторов ангиогенеза (229). При этом вначале происходит локальное разрушение базальной мембраны микрососуда и лишь затем образуются цитоплазматические отростки. Постепенно несколько эндотелиальных клеток из задействованного в данном процессе микрососуда начинают амебоидное движение. Миграционный процесс, в свою очередь, инициирует начало синтеза ДНК и пролиферацию эндотелиоцитов. Формируется капиллярная почка. В дальнейшем после достижения капиллярной почкой определенной длины в ней начинается формирование просвета, который образуется между эндотелиоцитами. В окружающем интерстиции начинается миграция фибробластов к капиллярным почкам, что в дальнейшем приводит к образованию характерной манжетки. Постепенно окружающие почку фибробласты превращаются в перициты, одновременно они окутываются базальной мембраной. Роль перицитов заключается в укреплении нежных и весьма ранимых почек роста и предупреждении выхода в соединительную ткань форменных элементов крови и плазмы. По мере созревания стенок сосудов (если капилляры дифференцируются в артериолы или венулы) перициты, по мнению Rhodin J. и Fujita Н., трансформируются в гладкие мышечные клетки. Скорость роста кровеносных сосудов составляет от 0.07-0.09 до 0.15-0.24 мм в сутки и зависит от многих факторов: активности стимуляторов ангиогенеза, температуры окружающей среды, состояния васкуляризируемого органа и т.п. (Гурина О.Ю., 1985; Shing Y., 1984). Впервые существование гуморальных медиаторов ангиогенеза было предположено Ide А.С. в 1939 г., свидетельства же наличия таких медиаторов получены в 1968 году, когда Greenblatt М. и Shubik Р. было продемонстрировано стимулирующее действие кусочков опухоли на новообразование сосудов.
В настоящее время в качестве инициаторов роста сосудов выступает огромное число самых разнообразных факторов. Выделяют три группы индукторов ангиогенеза: 1) физические - связанные большей частью с воздействием потока крови, кровяного давления или натяжения тканей, электромагнитного поля (доказано, что пульсирующее электромагнитное поле вызывает формирование почек роста и образование просвета в культивируемых эндотелиальных клетках (Yen-Patton G., 1988), температуры, радиации и других физических явлений; 2) химические - обусловленные воздействием различных веществ или изменением химического состава тканей; 3) биологические - наследственные, иммуногенные и другие. Существует также другая классификация индукторов ангиогенеза (13). Различают стимуляторы ангиогенеза - прямого действия, которые индуцируют рост сосудов вне зависимости от взаимодействия с клетками других типов, и ангиогенные факторы - непрямого действия, влияние которых опосредуется через взаимодействие с другими клеточными формами, например, макрофагами. В зависимости от механизма действия стимуляторы ангиогенеза делят на митогены, индуцирующие пролиферацию эндотелиальных клеток, и хемотаксические стимуляторы, которые вызывают направленную миграцию эндотелиоцитов (Jensen J., 1986; Raju К., 1984).
Стимуляторами ангиогенеза могут выступать самые разнообразные воздействия: гипоксия, накопление метаболитов, отек тканей, некоторые неорганические вещества (муравьиная кислота, кремний, ионы меди, селен и т.д.), вазоактивные вещества, кинины, активатор плазминогена, гепарин, фибрин и некоторые продукты его расщепления, субстанции, продуцируемые нейтрофильными гранулоцитами, макрофагами, лимфоцитами и другими клетками, некротизирующие воздействия, факторы роста, продуцируемые опухолевыми клетками, воспалительные изменения и т.д. Митогенный эффект на сосудистый эндотелий может оказывать вазодилатация в условиях физической нагрузки.
Особенности артериального кровоснабжения трахеобронхиального дерева белой крысы
Несмотря на то, что белая крыса является одним из наиболее часто используемых в экспериментальной практике лабораторным животным, в литературе практически отсутствуют сведения о нормальной анатомии ее бронхиальных артерий. По-видимому, главной причиной этого является то, что белая крыса не использовалась ранее для моделирования расстройств кровоснабжения стенок трахеи и главных бронхов. Выявленные нами закономерности расположения и количества бронхиальных артерий позволяют сделать несколько выводов.
Во-первых, расположение левой (левых) бронхиальной артерии на хрящевой части передней (краниальной) стенки левого главного бронха, по-видимому, опосредовано тем, что она занимает переднее (краниальное) положение в корне легкого среди прочих его структур. На последнюю особенность топографии элементов корней обоих легких указывали Гамбарян П.П. и Дукельская Н.М. (1969). Еще одной причиной указанного факта можно считать наиболее частое среди прочих вариантов, по данным литературы, отхождение бронхиальных артерий от начальной части нисходящей аорты. Учитывая то, что в самом начале формирования трахео-бронхиального комплекса в эмбриогенезе верхняя (краниальная) стенка левого главного бронха является наиболее близкой к развивающейся левой дорзальной аорте, расположение левой (левых) бронхиальной артерии именно на передней (краниальной) стенке главного бронха представляется наиболее логичным. Все вышесказанное определяет и особенности топографии правой (правых) бронхиальной артерии.
Как следует из главы 3.1, наиболее существенным отличием анатомии дыхательной системы крысы от человека является иное деление легких на доли. Отсутствие долей в левом легком и их большее количество в правом (4 доли), по нашему мнению, определяет то, что в 80% случаев слева всего одна бронхиальная артерия, а справа в 60% всех случаев находится от 2 до 3 бронхиальных артерий. По данным литературы, подобные соотношения в количестве бронхиальных артерий справа и слева встречаются и у человека.
Таким образом, несмотря на различие в количестве долей легких, обнаруженное сходство в количестве и топографии бронхиальных артерий крысы и человека, широко известные данные литературы о возможности переноса результатов, полученных в эксперименте на крысах, на человека (46) позволяют сделать вывод о правомерности использования белых крыс в нашем исследовании для моделирования окклюзии бронхиальных артерий.
Следующей важной особенностью анатомии бронхиальных артерий белой крысы является то, что их ветви, войдя в перибронхиальную клетчатку, концентрируются в основном в области мембранозной части бронхиальной стенки. Это закономерно как для сосудов перибронхиальной клетчатки, так и для кровеносных сосудов подслизистого слоя. Подобная закономерность распределения кровеносных сосудов в слоях стенки главных бронхов и трахеи человека известна из работ Пиккеевой Е.А. (1958), Привеса М.Г. (1948), Селивановой Л.М. (1964), Vilson V.H. (1950) и др. Тем не менее она трактуется различными исследователями неоднозначно. По нашему мнению, такое расположение интрамуральных сосудов объясняется прежде всего присасывающим эффектом мембранозной части бронхиальной стенки. В начале вдоха имеет место существенное снижение давления воздуха в трахее и главных бронхах по сравнению с атмосферным давлением. Это приводит к «западению» мембранозной части стенки в просвет бронха в первой фазе вдоха. Подобная «дыхательная экскурсия» мембранозной части бронхиальной стенки вызывает снижение давления в интрамуральных венах всех слоев стенки бронха и, следовательно, облегчает отток венозной крови из капиллярного звена микроциркуляторного русла в более крупные вены. Принимая во внимание четкую координацию колебаний давления в трахее, бронхах и средостении в нормальных условиях, можно говорить о наличии хорошо организованной функциональной системы факторов, определяющих гемодинамику в бронхиальном дереве на уровне трахея - главный бронх. По-видимому, на более дистальные отделы бронхиального дерева действие этой системы не распространяется из-за изменения строения бронхиальной стенки. На этих уровнях большее значение для оттока крови имеет перепад давления непосредственно в просвете бронха в различные фазы дыхательного цикла. Вследствие реорганизации хрящевой основы бронхиальной стенки на протяжении бронхиального дерева вышеуказанный перепад давлений в первую очередь влияет на отток крови в сосудистом сплетении подслизистой основы. Многие исследователи, изучавшие строение сосудов бронхиальной стенки дыхательной системы человека, отмечают хорошо выраженное венозное сплетение в толще подслизистой основы, соединяющееся анастомозами с подэпителиальным и перибронхиальным венозными сплетениями на уровне сегментарных бронхов (24, 168, 169). Причем на уройне субсегментарных бронхов 3-6 порядка подслизистое сосудистое сплетение не выражено. Те же исследователи отмечают, что на уровне главных бронхов перибронхиальная клетчатка лучше васкуляризирована по сравнению с подслизистой основой.
Отмеченные выше морфологические особенности сосудистых сплетений различных отделов трахео-бронхиального дерева человека определяют и комплекс функциональных отличий перибронхиального сосудистого сплетения от подслизистого. У белой крысы эти отличия также выражены на уровне главных бронхов. Нами обнаружено 2-3 кратное превышение артериального и венозного сосудистого коэффициентов по сравнению с таковыми в подслизистом сосудистом сплетении. В большей степени это относится к венозному сосудистому коэффициенту. Вероятно, одной из причин этого является деятельность «мембранозной помпы». Снижением эффективности «мембранозной помпы» на протяжении бронхиального дерева можно объяснить и известный факт (167, 170, 171) массового вхождения ветвей бронхиальных артерий из перибронхиальной
Эндовазальная окклюзия бронхиальных артерий в комплексном лечении больных с легочным геморрагическим синдромом
Заболевания органов дыхания составляют одну из наиболее распространенных групп болезней. В последние годы их доля в РФ выросла с 41% до 53% (8, 134, 143, 197).
На сегодняшний день оперативный метод является основным при лечении рака, осложненных форм туберкулеза легких и нагноительных заболеваний легких и плевры, заболеваемость которыми в течение последних 15 не имеет тенденции к снижению (26, 58, 158, 198, 217). Пневмонэктомия среди других операций на легких является наиболее травматичным вмешательством с осложненным течением послеоперационного периода в 25-60% случаев и летальностью 8-22% (216, 235, 236, 243). Наиболее грозным осложнением после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, которое значительно утяжелет состояние больного.
По данным зарубежных и отечественных авторов, частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу рака легкого колеблется от 1.5% до 7.9%, а после пневмонэктомии, выполненных по поводу легочных деструкции специфической (ТВС) и неспецифической этиологии, достигает 9.2%-15% (135, 224, 227, 241). Летальность у больных с постпневмонэктомической эмпиемой без бронхиального свища составляет 15-30%, а с развившимся бронхиальным свищом - 50% (201,209,221,232,238).
В настоящее время существует более 50 способов ушивания культи главного бронха и различные методы разграничения ее от образовавшейся остаточной плевральной полости. Однако независимо от вида шва бронха наступает расстройство кровообращения в дистальных отделах сформированной культи. Ишемия стенки бронха и перибронхиальной клетчатки отрицательно влияет на процессы заживления культи бронха и может стать причиной развития ее несостоятельности и последующих бронхоплевральных осложнений (28,43, 50,165). Кровоснабжение бронхиального дерева осуществляется за счет бронхиальных артерий, образующих три сосудистых сплетения: в адвентиции, фиброзном и подслизистом слоях бронхиальной стенки. Согласно данным ряда авторов, имеющиеся между сосудистыми сплетениями анастомозы являются анатомически и функционально недостаточными (168,169). Механизмы адаптационно-приспособительной перестройки сосудистого русла, возникающей при нарушении магистрального кровотока в различных органах, достаточно хорошо изучены в эксперименте на различных животных и при различного рода патологии человека (13, 3.2, 63, 64). Известно, что в условиях редуцированного кровотока происходит раскрытие коллатерального сосудистого русла. Тем не менее в литературе отсутствуют сведения о моделировании редуцированного кровотока в стенке бронхиального дерева, а также о способах воздействия в предоперационном периоде на кровообращение стенки бронха с целью профилактики бронхоплевральных осложнений.
В связи с вышеизложенным вопросы поиска новых эффективных методов предоперационной профилактики бронхоплевральных осложнений после резекции легких послужили основанием для выполнения настоящего исследования. .
Нами высказана гипотеза о возможности развития коллатерального кровотока в бронхиальной стенке в области предполагаемой культи путем создания в предоперационном периоде региональной ишемии.
Целью нашего исследования явилась разработка способа снижения степени ишемии стенки главного бронха в зоне предполагаемой резекции при последующем оперативном лечении и обоснование его эффективности в профилактике бронхоплевральных осложнений в эксперименте.
Нами выполнено экспериментальное исследование на 105 белых крысах линии Vistar обоего пола весом 150.0-200.0 г. В первой серии эксперимента на 20 животных методом макро-микроскопической препаровки и морфометрии были изучены топографоанатомические особенности строения и кровоснабжения грудного отдела трахеи и главных бронхов белой крысы, а также отработана методика наркоза и модель окклюзии бронхиальных артерий.
Во второй серии эксперимента с целью моделирования окклюзии бронхиальных артерий животным под общим обезболиванием выполняли левостороннюю торакотомию. На левый главный бронх после его препаровки накладывали лигатуру (лавсан №1) на расстоянии 0.5-0.6 см от бифуркации трахеи в межхрящевом промежутке до смыкания хрящевых полуколец на мембранозной части бронха. Это обеспечивало полное прекращение притока крови по бронхиальным артериям.
В контрольной группе животным выполняли левостороннюю торакотомию без манипуляций на корне легкого. Животные выводились из эксперимента посредством декапитации по эфирным наркозом на 1, 3, 5, 7, 14, 21, 30 сутки (по 5 крыс на каждом сроке). Поперечные срезы левого главного бронха выполняли в экспериментальной группе - между бифуркацией трахеи и лигатурой, а в контрольной группе - в средней трети левого главного, бронха. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином. Так же как и в первом эксперименте, морфометрия осуществлялась с помощью окуляр-микрометра МОВ-15 и сеток Автандилова: подсчитывали количество артерий, вен, капилляров в поперечном срезе бронхиальной стенки, а также для каждого вида сосудов определяли площадь поперечного сечения сосудистого русла и сосудистый коэффициент (отношение площади поперечного сечения сосудистого русла к площади поперечного сечения бронхиальной стенки).
![Интраоперационные способы профилактики гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении [Электронный ресурс]](/i/i/4332/195711.png "Интраоперационные способы профилактики гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении [Электронный ресурс] Мазуренко Лариса Николаевна")
