Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные направления в оперативном лечении эхинококкоза печени 8
1.1. Распространенность эхинококкоза 8
1.2. Частота локализации эхинококковых кист 10
1.3. Методы диагностики и их информативность 11
1.4. Выбор доступа при эхинококкозе печени 18
1.5. Способы стерилизации плодоносных элементов эхинококковых кист... 21
1.6. Способы ликвидации остаточной полости 23
ГЛАВА 2 Клиническая характеристика больных и методики исследования 37
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2. Методики исследования 45
ГЛАВА 3 Анализ существующих методов лечения эхинококкоза печени 54
ГЛАВА 4 Эффективность вариантов перицистэктомии в лечении эхинококкоза печени 70
ГЛАВА 5 Гемодинамика печени до и после эхинококкэктомии 86
Заключение 98
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Литература 105
- Методы диагностики и их информативность
- Способы ликвидации остаточной полости
- Клиническая характеристика больных
- Эффективность вариантов перицистэктомии в лечении эхинококкоза печени
Введение к работе
Актуальность проблемы: Эхинококкоз относится к числу самых распространенных паразитарных заболеваний с преимущественным поражением печени (Ш.И.Каримов, 1994; А.В.Вахидов и соавт., 1998; М.А.Алиев и соавт., 1999; У.А.Арипов и соавт., 2000; А.И.Хамидов и соавт., 2002; M.I.Alkin et al., 1998) во многих странах мира и Кыргызская Республика в этом плане не является исключением (Б.А.Акматов, 1994; Н.Д.Токтобаев, 1994; Х.С.Бебезов и соавт., 2002 и др.).
В последние годы многие исследователи отмечают существенный рост заболеваемости, при чем большой удельный вес занимают осложненные и множественные формы эхинококкоза печени, которые приводят к значительным функциональным нарушениям печени, что сказывается на исходах оперативного лечения (В.С.Помелов и соавт., 1991; А.А.Рыскулова, 1995; М.М.Мамакеев и соавт., 1998; Р.М.Баширов, 1999; F.Cirenei, I.Bertoldi, 2001). Несмотря на разработку техники эхшюкоккэктомии, частота осложнений колеблется от 8 до 38% (А.И.Мусаев, 1999; У.Б.Очилов и А.Мирходжаев, 2000), а при осложненных формах еще выше и, кроме того, продолжают наблюдаться случаи летальности от 0,5 до 4% (А.А.Мовчун и соавт., 1997; F.Atalay et al., 1995;G.Shukriuetal., 1996).
Если вопросы диагностики в большинстве случаев нашли свое решение -это применение УЗИ, КТ, иммунологических реакций, то этого нельзя сказать об оперативном лечении. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о выборе доступа в зависимости от расположения, размера кист и характера осложнений. Не обоснован метод обеззараживания плодоносных элементов эхинококка с учетом локализации кисты и ее величины. Также в литературе представлено множество методов ликвидации полости фиброзной капсулы, но при любом из них возникает деформация печеночной ткани и, как результат, нарушение гемодинамики печени, прогрессирование гепатита, как правило, имеющего место при эхинококкозе, иногда переходящего в цирроз. Этим, возможно, и объясняются неудовлетворительные отдаленные результаты
после успешно выполненной операции. Следовательно, необходим поиск методов ликвидации полости фиброзной капсулы, который бы способствовал улучшению гемодинамики печени. Появившиеся сообщения об использовании операции частичной или дозированной перицистэктомии, казалось бы, направлен на решение этой проблемы, но сообщения основываются на небольшом клиническом материале. Остается неизученной динамика показателей эндотоксикоза, который наблюдается при осложненных формах эхинококкоза, и нет сообщений о состоянии функции внешнего дыхания при использовании различных методов ликвидации полости фиброзной капсулы и не представлены четко разработанные методы профилактики осложнений и детоксикации при поражении печени эхинококкозом. Все это явилось основанием для выполнения данного исследования.
Цель работы: улучшение результатов оперативного лечения эхинококкоза печени за счет усовершенствования методов ликвидации полости фиброзной капсулы и мер профилактики осложнений после эхинококкэктомии.
Задачи:
Усовершенствовать методику перицистэктомии, обеспечивающей минимальную травматичность, ликвидацию полости фиброзной капсулы и улучшение гемодинамики печени.
Определить показатели эндотоксикоза и их динамику после эхинококкэктомии, выполненной при осложненном и неосложненном эхинококкозе печени в зависимости от способа ликвидации полости фиброзной капсулы.
Изучить показатели внешнего дыхания и гемодинамики печени в зависимости от способа ликвидации полости фиброзной капсулы.
Усовершенствовать меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии.
Научная новизна:
1. Разработана методика перицистэктомии в сочетании с тампонадой сальником.
Определены показатели эндотоксикоза и их динамика после эхинококкэктомии.
Изучены показатели внешнего дыхания и гемодинамики печени в зависимости от способа ликвидации остаточной полости.
4. Усовершенствованы меры профилактики осложнений.
Практическая значимость работы
На основе изучения нарушений гемодинамики при эхинококкозе печени усовершенствован метод перицистэктомии, направленный на улучшение функционального состояния печени и предупреждение прогрессирования патологического процесса в печени.
Разработка и внедрение мер профилактики осложнений позволили улучшить результаты оперативного лечения эхинококкоза печени за счет снижения гнойно-воспалительных осложнений.
Экономическая значимость полученных результатов включает возможность получения медико-социальной эффективности при использовании усовершенствованной методики эхинококкэктомии и использование мер профилактики за счет снижения осложнений в ближайшие сроки после операции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Усовершенствованная методика частичной и дозированной перицистэктомии с использованием сальника и региональной лимфостимуляции способствуют улучшению гемодинамики печени и результатов оперативного лечения.
Показатели эндотоксикоза после операции зависят от течения послеоперационного периода.
Степень нарушения внешнего дыхания и гемодинамики печени зависят от способа ликвидации остаточной полости.
Разработанные меры профилактики осложнений способствуют улучшению результатов оперативного лечения эхинококкоза печени.
Внедрение полученных результатов
Результаты проведенных исследований, в частности, методика перицистэктомии и методы профилактики осложнений после эхинококкэктомии внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы № 1, г. Бишкек, что подтверждено актами о внедрении.
Основные положения диссертационной работы включены в программу студентов IV курса Кыргызской государственной медицинской академии и подготовке клинических ординаторов-хирургов по теме: «Эхинококкоз».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 методическая рекомендация, глава в монографии «Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм эхинококкоза печени», утверждены 3 рационализаторских предложений №1/05 от 06.01.05 г., №28/05 от 15.09.05, №29/05 от 15.09.05 г. выданные патентным отделом Кыргызской государственной медицинской академии, получено решение о выдаче патента на изобретение.
Апробация работы:
Результаты исследований доложены на конференции молодых ученых (Бишкек, 2004), на II Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Бишкек, 2005), совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии и городской клинической больницы №1 (Бишкек, 2005), на экспертной комиссии Кыргызско-Российского Славянского университета по предварительному рассмотрению диссертаций хирургического профиля (Бишкек, 2005).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 130 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 254 источников, из них 103 авторов дальнего зарубежья.
Методы диагностики и их информативность
Эхннококкоз поражает многие органы в солитарной, множественной или сочетанных формах и на различных стадиях характеризуется полиморфизмом клинических симптомов и их проявлением, что затрудняет своевременную диагностику (Л.В.Полуэктов и соавт., 1995; А.Д.Джоробеков и соавт., 2000; Т.О.Омурбеков и соавт., 2001; R.Chautems et al., 1996; M.S.Noah, M.A.Laajam, 1996; Di Matteo G. et al., 1996).
В клиническом течении эхинококкоза многие авторы рекомендуют выделять стадии заболевания (И.Я.Дейнека, 1968; Б.В.Петровский и соавт., 1985; А.В.Вахидов и соавт., 1998; А.И.Мусаев и соавт., 2004; M.Caremani et al., 1996). Наиболее удобной является классификация, предложенная А.В.Мельниковым (1935), где он выделил три стадии: а) бессимптомная; б) клинических проявлений; в) осложнений.
Данные литературы по клиническому течению эхинококкоза печени показывают, что диагностика на основе клинических признаков сложна, особенно в начальном периоде и при возникновении осложнений, так как нет ни одного строго патогномичного для эхинококкоза симптома. Несмотря на это, наличие таких признаков как тупые боли, чувство тяжести, периодический зуд кожи и крапивница должны настораживать врача по отношению к эхинококкозу, особенно в эндемичных районах (С.В.Готье и Н.П.Ратникова, 1987; Н.И.Ахунбаева, 1994; А.А.Мовчун и соавт., 1997; Ж.С.Садырбеков и соавт., 1998; Cabanes Higuero N. et al., 1995; Gogas J. et al., 1997; Catania G. et al., 1997).
По данным И.К.Акылбекова и соавт. (2003) никаких жалоб не предъявляли 2,1% больных. Симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, исхудание, головные боли, раздражительность) имели место у 36,2% при неосложненном и 50,6%) - при осложненном эхинококкозе. Боль и чувство тяжести в эпигастрии или правом подреберье встретились в 97% случаев, зуд и крапивница - у 3,0%) больных.
Изменения со стороны биохимических показателей крови (гипопротеинемия, диспротеинемия, повышенное АЛТ, ACT, снижение протромбпнового индекса) встречаются в основном при нагноившемся эхинококкозе и при больших кистах без нагноения, что указывает на то обстоятельство, что при эхинококкозе печени существенно нарушается ее функциональное состояние (Т.О.Омурбеков и соавт., 2001; Э.М.Эседов и Х.А.Хамидова, 2002; C.Azar, 1995; F.Crucitti et al., 1996).
До внедрения в медицину ультразвуковых методов исследования и КГ для ранней диагностики эхинококкоза применяли различные серологические реакции. Более 50 лет использовали реакцию Казони (РК), которая была положительной у 80-90% носителей данного паразита (М.Г.Кенжаев, 1982, 2001; Р.П.Аскерханов, 1984;).
Преимущества реакции Казони: ее можно использовать при экспедиционных обследованиях, простота постановки и оценки реакции, дешевизна (М.Г.Кенжаев и Б.А.Акматов, 2001; U.K.Baveja, 1995).
Отрицательные стороны реакции Казони: может давать аллергические реакции, но после получения очищенного антигена Б.А.Акматовым (2002), реакции не наблюдается. Кроме того, эта реакция длительное время и после эхннококкэктомии остается положительной, поэтому не может применяться для диагностики рецидива болезни (М.Г.Кенжаев, 1982; 2001; М.Ю.Гилевич и соавт., 1984), что существенно снижает ее ценность.
Широкое применение в диагностике эхинококкоза получили следующие иммунологические реакции: реакция латекс-агглютинации (РЛА), реакция энзим меченых антител (РЭМА), реакция двойной диффузии в геле (РДДГ), реакция непрямой гемагглютинацпи (РНГА), иммунохемилюминесцентный метод (ИХЛ) (Е.С.Лейкина и соавт., 1978; М.Г.Кенжаев и Б.А.Акматов, 2001; P.R.Hira et al., 1987; U.K.Baveja, 1995), особенно ценным метод иммунохемилюминесценции оказался в диагностике рецидивного эхинококкоза (Б.А.Акматов и соавт., 1996; Р.М.Баширов, 1999). Указанные реакции при эхинококкозе положительны в 90-92%, а при одновременном использовании нескольких иммунологических тестов (2-4) диагностическая эффективность составляет 94-100% (М.Г.Кенжаев и соавт., 2001).
Отрицательными сторонами иммуно-серологических реакций является следующее: процесс выполнения реакций трудоемкий, необходима специальная аппаратура, реактивы, лаборатории (А.И.Мусаев и соавт., 2004). Определенную роль в распознавании эхинококоза печени принадлежит рентгеновскому исследованию, с помощью которого удается выявить некоторые признаки заболевания: обызвествление паразитарной кисты и ее оболочек, увеличение размеров печени, высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности. Указанные симптомы наблюдаются в 23,4-90% случаев (М.А.Алиев и соавт., 1997; И.К.Акылбеков и соавт., 1998; Р.И.Фунлоэр, 2000; A.Kir, E.Baran, 1995; O.Ozsarlak, 1996; J.Gogas et al., 1997). Однако, возможности рентгендиагностики эхинококкоза печени ограничены. Так, F.R.Vicary et al. (1977) считают, что этим методом можно выявить лишь обызвествленные кисты. Подобной точки зрения придерживаются и другие авторы (К.Р.Рыскулова и Б.А.Акматов, 1980; А.Г.Абдуллаев и соавт., 1989; Z.Suwan, 1995; J.Sayek et al., 1999 и др.).
Диагностические возможности гепатосканирования ограничены, так же позволяют обнаружить только очаги, диаметр которых не менее 3,0 см (А.И.Мусаев и соавт., 2004).
Но главным недостатком радиоизотопных методов исследования, наряду с недостаточной разрешающей способностью, является невозможность проведения дифференциального диагноза, что обусловлено отсутствием специфической для каждого очагового поражения печени сканографической семиотики. Серьезным недостатком являются затруднения, связанные с установлением топического диагноза, что не позволяет адекватно решать тактические задачи (Е.Б.Коц, 1984; Р.З.Икрамов и соавт., 1995).
Способы ликвидации остаточной полости
На протяжении многих лет особого внимания заслуживает проблема ликвидации полости фиброзной капсулы при эхинококкэктомии, которая является одной из важнейших в хирургии эхинококкоза (С.П.Гайбатов и соавт., 1999; И.К.Акылбеков и соавт., 2003).
Существующие методы оперативного лечения эхинококкоза печени могут быть сгруппированы в виде открытых, полузакрытых, закрытых и резекции печени (Р.З.Икрамов и соавт., 2002; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2004; В.А.Вишневский и соавт., 2005).
Суть всех этих операций сводится к одному: удаление всей паразитарной кисты, т.е. содержимого (жидкость, дочерние и внучатые пузыри) и оболочек (зародышевой и хитиновой), а к радикальным операциям относят перицистэктомии (В.А.Журавлев и соавт., 2004).
Анализ литературы по хирургическому лечению эхинококкоза показывает, что различные авторы один и тот же метод операции называют по-разному. В настоящее время многими авторами применяется только одномоментная операция удаления паразитарной кисты. По данным А.И.Мусаева (2004) операцию следует называть просто эхшюкоккэктомией, не указывая моменты. Также противоречивое мнение существует в отношении терминов «эхинококкэктомия» и «эхинококкотомия».
Ю.А.Волох (1965) эхинококкотомией предлагал называть неполное удаление эхинококковой кисты, эхинококкэктомией - удаление всех элементов паразита. И.К.Ахунбаев и Н.И.Ахунбаева (1977) удаление паразитарной кисты называли «хитинэктомией».
Из предложенного множества классификаций операций при эхинококкозе наиболее полноценной и удобной для применения практическими хирургами является классификация, разработанная Б.В.Петровским и соавторами (1985), в основу которой положены два момента: способ удаления эхинококковой кисты и способ закрытия или дренирования остаточной полости. Этой классификацией пользуются многие хирурги.
По данным Республиканского научного центра хирургии им.В.В.Вахидова МЗ РУ, эхинококкэктомия в различных модификациях составила 90,1% всех операций при эхинококкозе печени (Ф.Г.Назыров и Ф.А.Ильхамов, 1999).
Аналогичные данные представили А.А.Мовчун и соавт—(1997)—из Российского научного центра хирургии. Из 630 операций при гидатидозном эхинококкозе в 571 (90,6%) наблюдений выполнена эхинококкэктомия.
Частота послеоперационных осложнений после этих операций составляет от 6 до 80%, летальность - от 3 до 8% (М.Е.Нечитайло и соавт., 2001; Р.М.Ахмедов и соавт., 2002; J.C.Salinas et al., 2000; G.D.Wagholikar et al., 2002).
После эхинококкэктомии существует серьезная проблема - это ликвидация остаточной полости. По данным Ф.Г.Назырова и соавт. (1998), только нагноение остаточной полости после эхинококкэктомии наблюдалось у 35,5% больных. М.Е.Нечитайло и соавт. (2001) большое количество осложнений во время операций, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки связывают в основном с методикой обработки и закрытия остаточной полости (повреждение сосудисто-секреторных структур, абсцессы печени, наружные желчные свищи, кровотечение, стриктура желчных протоков, анафилактический шок, рецидивы заболевания и др.).
Несмотря на большое количество послеоперационных осложнений, сторонники эхинококкэктомии считают эту операцию достаточно радикальной, полагая, что в фиброзной капсуле нет зародышевых элементов (В.А.Журавлев и соавт., 2004). Однако многочисленные исследования показывают, что зародышевые элементы эхинококка наблюдаются как в недостаточно обработанной антипаразитарными препаратами полости кисты, так и вне ее (М.Е.Нечитайло и соавт., 2001). Об этом говорит и тот факт, что немало (3-54%) больных после эхинококкэктомии оперируются повторно по поводу рецидива заболевания (В.А.Рудаков и соавт., 1997).
Тем не менее, А.А.Мовчун и соавт. (1997) считают, что хирургическое вмешательство при эхпнококкозе печени должно основываться на органосохраняющих принципах, хотя при этом нельзя исключить возможности рецидива заболевания и необходимости повторной операции.
В.И.Оноприев и соавт. (1998), В.А.Кубышкин и соавт. (2002), М.А.Кахаров и соавт. (2003), В.А.Журавлев и соавт. (2005) считают, что при эхпнококкозе необходимо удалить фиброзную капсулу, так как в процессе роста и развития паразита она пропитывается зародышевыми элементами в результате их миграции. Отсюда авторы делают вывод, что радикальное лечение эхинококкоза печени и улучшения его результатов зависит от полноты удаления фиброзной капсулы кисты.
В настоящее время наиболее часто хирурги применяют следующие методы ликвидации остаточной полости:
- капитонаж по Дельбе, предложенный еще в 1896 году, используют довольно часто (G.A.Androulakis, 1986; A.Bedirli et al., 2002). Суть метода заключается в наложении последовательных кисетных швов на стенки фиброзной капсулы с внутренней стороны полости, при затягивании которых происходит сближение стенок полости и ее ликвидация. Недостатком этого метода является то, что при наложении кисетных швов на фиброзную капсулу особенно при центральных кистах есть вероятность повреждения крупных внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, что приводит к осложнениям в момент операции, либо в послеоперационном периоде. Кроме того, при плотной, неподатливой фиброзной капсуле швы прорезываются, и добиться соприкосновения стенок не всегда удается, следовательно, полость остается недостаточно ликвидированной.
По данным Б.В.Петровского и соавт. (1985), капитонаж по Дельбе был применен в 10,8% наблюдений; осложнения в виде кровотечения, желчеистечения отмечены у 6,1% оперированных больных.
По данным И.К.Акылбекова и соавт. (2003), этот метод был использован у 28,1% наблюдений, осложнения в виде желчеистечения отмечены у 5,7% больных, у 6% развился содружественный плеврит, остаточная полость выявлена в 9,6% случаев, летальных исходов не было. Авторы утверждают, что капитонаж по Дельбе пригоден для кист небольших размеров (не более 10 см) с мягкой и податливой фиброзной капсулой.
Клиническая характеристика больных
УЗИ в большинстве случаев осуществлялось утром, натощак. Перед исследованием рекомендовали соблюдение диеты бедной клетчаткой, исключением из пищи продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике, но в экстренных случаях исследования выполнялись в любое время, без подготовки.
С целью установления локализации эхинококковых кист, исследование выполнялось в четырех позициях: в положении лежа на спине продольным сканированием от края левой доли печени с перемещением аппликатора в правую сторону, при глубоком вдохе, а также на высоте выдоха. Следующим этапом явилась эхография в положении на левом и правом боку. Во всех случаях заканчивали осмотр в вертикальном положении. При выявлении объемного образования, осуществляли три измерения: вертикально, горизонтально и поперечно, и определяли объем. Помимо выявления кисты, ее объема, характера содержимого, состояния капсулы мы особое внимание обращали на состояние печени вне кисты: структуру паренхимы органа, сосудистый рисунок, диаметр основных сосудистых образований вокруг кисты и на отдаленных участках. При УЗИ обращали внимание на желчный пузырь, поджелудочную железу, почки и на органы малого таза - это позволяло выявить сочетанные и сопутствующие заболевания.
В момент операции также выполняли УЗИ. После заранее произведенной обработки датчика антисептическим раствором (25% раствор хлоргексидина) ставили его прямо на ткань печени, и это обеспечивало выявление всех кист. Осложнений, связанных с использованием интраоперационного УЗИ, мы не наблюдали.
Специальным разделом нашей работы было проведение ультразвуковой допплерографии печени, которая выполнялась в научном центре терапии и кардиологии КР (директор - академик М.М.Миррахимов), в отделении функциональной диагностики (зав. - д.м.н. М.Х.Дадабаев). Абдоминальное исследование было выполнено на диагностическом сканере «Acuson Sequoia 512» абдоминальным конвексным датчиком с частотой 5МГц.
Исследование сосудов печени проводилось в режиме УЗ-анпюграфии, включавшей цветовое допплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭД), импульсно-волновой допплер (ИД) и трехмерную реконструкцию сосудов (3-Д). У всех обследованных были проанализированы значения основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические изменения при эхинококкозе печени (печеночной артерии, воротных вен и печеночных вен), в режиме ультразвуковой ангиографии, включающей цветовое допплеровское сканирование, энергетический допплер, триплексное ангиосканирование и трехмерную реконструкцию сосудов.
Имеет значение и подготовка больного к исследованию (назначается бесшлаковая диета и эптеросорбенты накануне), так как значительное количество газа в кишечнике затрудняет и снижает диагностическую ценность исследования. Измерение количественных параметров базального кровотока в сосудах печени проводилось строго натощак, поскольку прием пищи вызывает их значительное изменение, на что указывают Г.И.Кунцевич и соавт. (1994).
Первым этапом исследования являлось изучение печени в режиме серой шкалы. При этом оценивалось: переднезадний размер правой и левой долей, состояние контура, структура и эхогенность органа; проводилось измерение диаметра вен печени (воротной и печеночных) с обязательным акцентом на состояние их просвета. Исследование осуществлялось в положении больного вначале на спине, а затем на левом боку при сканировании вдоль правой реберной дуги и через межреберья. Это позволяет более полно изучить внутреннее строение печени. Обращали внимание на состояние круглой связки печени (на предмет выявления просвета параумбиликалыюй вены). Измерение диаметра печеночных вен производилось на уровне 2 см от места их впадения в нижнюю полую вену. Основной ствол воротной вены измерялся в положении больного лежа на левом боку, при этом датчик располагался перпендикулярно реберной дуге. Для измерения нами выбирался участок основного ствола воротной вены в области ворот печени. Холедох измерялся в этой же позиции. Обращали внимание на состояние внутрипеченочных протоков.
Вторым этапом исследования являлась оценка проходимости основных сосудов печени - печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии. Здесь мы определяли, является ли визуализируемая трубчатая структура сосудом, и оценивали направление кровотока в нем.
Третьим этапом проводилось определение количественных показателей гемодинамики печени. Сканирование выполнялось из доступа через межреберные промежутки или из правого подреберья, в зависимости от оптимальной видимости исследуемого сосуда и его хода. При определении скоростей кровотока сканирование проводилось таким образом, чтобы направление распространения ультразвуковых волн максимально совпадало с продольным ходом сосуда и не превышало 60 по отношению к нему. Для повышения точности измерения каждого параметра повторялись не менее трех раз, выбирался средний из полученных результатов.
При исследовании кровотока во внутрипеченочной части основного ствола воротной вены лучше использовать межреберный доступ, так как из этого доступа можно исследовать и воротной кровоток.
Исследование скоростных показателей в основном стволе печеночной артерии проводилось в области вертикально направленной части, в точке, наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании из правого субкосталыюго доступа. Собственную почечную артерию находили в области ворот печени - поперечный срез этой области, сделанный в положении косого сканирования, имеет вид головы «Микки Мауса», где голова - воротная вена, левое ухо - желчевыводящий проток, правое ухо - собственно печеночная артерия. «Печеночную розетку» выявляли в положении датчика под правой реберной дугой в верхней ее трети.
Эффективность вариантов перицистэктомии в лечении эхинококкоза печени
При этом края капсулы сближаются, и полость ликвидируется. Но эту методику можно использовать при податливых стенках капсулы, а если она резко утолщена, плотная, то добиться ликвидации полости трудно, есть риск возникновения остаточной полости.
В тех случаях, когда основная часть кисты располагалась в толще печени, а выступающая часть капсулы невелика, то сближающие П-образные швы накладывали со стороны полости, это обеспечивало более полноценную ликвидацию полости.
Однако при плотной, иногда частично обызвествленной капсуле этот метод не приемлем, есть угроза повреждения сосудов и желчных протоков и, кроме того, сближение краев капсулы достичь не удается. В этих случаях мы использовали дозированную перицистэктомию.
Установлено (Б.Петровский и соавт., 1985), что фиброзная капсула при эхшюкоккозе состоит из 3 слоев, четко отличающихся друг от друга: внутренний - из веретенообразных клеток, средний - из соединительнотканных клеток и третий - из соединительнотканных фибрилл. Учитывая это, в клинике А.И.Мусаевым (1999) разработана методика дозированной перицистэктомии, которую и мы использовали в своей работе. Суть ее заключается в том, что удаляем два внутренних слоя капсулы и оставляем лишь наружную оболочку. Особенно мы использовали эту методику при нагноившихся, разложившихся и кальцинированных кистах, при этом всегда внутренний слой резко утолщен, плотный, он инфицирован и его оставление чревато нагноением. Поэтому мы стремились удалить по возможности внутренний слой целиком, но это не всегда удается, так как внутренние слои могут быть интимно спаяны с наружным слоем капсулы, поэтому в этих участках мы оставляли этот слой и удаляли лишь там, где это было возможным. После ликвидации внутренних слоев капсула становилась податливой и края ее свободно сближены были наложением П-образных швов у 28 больных, а у 17 применен капитонаж по Дельбе. При использовании этого метода нагноившиеся кисты были у 16 больных, а их размеры колебались от 6 5 см до 12,5x10,5 см. На наш взгляд такой подход более надежен в ликвидации полости фиброзной капсулы, не сложен и предотвращает опасность возникновения осложнения.
Но по мере накопления клинического материала мы убедились в том, что этот метод тоже не лишен недостатков, в частности в нарушении гемодинамики печени, хотя он и меньше вызывает нарушений в сравнении с инвагинацией и капитонажем, при которых наблюдается более выраженная деформация печени, которая усугубляет изменение гемодинамики, но и при частичной перицистэктомии возникают нарушения. Учитывая это обстоятельство, мы при частичной перицистэктомии стали использовать тампонаду полости сальником с применением региональной лимфостимуляции (рис. 4.2).
Суть метода в том, что после частичной перицистэктомии полость тампонируем прядью сальника и фиксируем его ко дну и к краям капсулы, а затем в круглую связку печени фиксируем микроирригатор и через отдельный разрез выводим наружу. Рана послойно ушивается. Через микроирригатор один раз в сутки вводим лимфотропную смесь состоящую: гентамицин 80 мг или канамицин 0,5, гепарин 70 ед. на кг веса тела больного, лидаза 12 ед., новокаин 0,25% - 15,0-20,0. на протяжении 4-5 дней. Антибиотики оказывают противовоспалительное действие, гепарин, лидаза, новокаин улучшают дренажную функцию лимфатической системы, которая страдает при любом заболевании. Эта методика была применена нами у 26 больных (получено решение о выдаче патента на изобретение).
При этом нами было отмечено благоприятное течение послеоперационного периода. Быстро улучшалось состояние больных, нормализовалась температура, количество лейкоцитов, ЛИИ и ПТ, ни у одного больного из оперированных не отмечено наличие остаточной полости, лишь у одного возник плеврит и нагноение раны у двух.
В особо тяжелых случаях, когда эхинококкоз печени был осложнен нагноением и сопровождался высокими показателями эндотоксемии (ЛИИ выше 4,0 и ПТ меньше 10 минут) мы в момент операции канюлировали пупочную вену (12 больных) и осуществляли инфузионную терапию. Вводимые растворы включали: антибиотики, комплекс витаминов группы В и С, 10% раствор глюкозы с инсулином, тактивин 1,0 мл, гемодез н реополиглюкин. При использовании этого метода быстро снижались явления интоксикации и воспаления, что оказывало существенное влияние на исход заболевания.
Анализ осложнений в группе больных, которым произведены различные варианты перицистэктомии, показал, что из 113 больных у 9 отмечены были осложнения и в основном это нагноение раны (5 чел.) и у единичных больных отмечено наличие остаточной полости, плеврит и желчный свищ. Наибольшее число осложнений имело место после частичной перицистэктомии с наложением П-образных швов. Здесь нагноение остаточной полости имело место у одного больного, которое было ликвидировано дренированным по Сельдингеру под контролем УЗИ, нагноение раны у двух и по одному наблюдению плеврит и желчный свищ.
Плеврит излечен пункциями с введением в полость антибиотиков, а желчный свищ закрылся самостоятельно.
При выполнении частичной перицистэктомии и ликвидации полости путем капитонажа у одного возникло нагноение раны, а при тампонаде сальником у двух. Что же касается применения региональной лимфостимуляции, то она оказалась наиболее эффективной при ликвидации полости тампонадой сальником.
Нужно отметить, что появление этих осложнений не оказало существенного влияния на состояние больных, но все же увеличило сроки пребывания больных в стационаре. Все осложнения были ликвидированы до выписки.
