Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарными свищами (обзор литературы) 8
1.1. Общая характеристика эхинококкоза печени 8
1.2. Диагностика эхинококкоза печени 9
1.3. Традиционные методы хирургического лечения 13
1.4. Миниинвазивные технологии в лечении эхинококкоза 18
1.5. Осложнения эхинококкоза печени 21
1.6. Лечение цистобилиарных свищей при эхинококкозе 26
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Методы клинических исследований 33
2.3. Статистические методы исследования 37
Глава 3. УЗ-семиотика осложненного эхинококкоза печени 38
Глава 4. Варианты хирургического лечения эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарными свищами 46
4.1. Традиционные хирургические методы лечения эхинококкоза печени 46
4.2. Миниинвазивные вмешательства в лечении больных эхинококкозом печени 54
Глава 5. Обсуждение полученных результатов и заключение 68
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список литературы 77
- Общая характеристика эхинококкоза печени
- Традиционные методы хирургического лечения
- Характеристика клинических наблюдений
- Традиционные хирургические методы лечения эхинококкоза печени
Введение к работе
Актуальность. Эхинококкоз относится к числу распространённых паразитарных заболеваний в ряде регионов Российской Федерации (Северный Кавказ, Приволжье, Ставропольский край, Ростовская область, Татарстан, Башкортостан и др.). В последние 10-15 лет отмечается повсеместный рост в 2,5 - 3 раза числа больных эхинококкозом с преимущественным поражением печени. При этом результаты хирургического и консервативного лечения остаются не вполне удовлетворительными у достаточно большого числа пациентов (Yagci G, 2005).
Радикальные оперативные вмешательства при эхинококкозе печени (полное удаление кисты вместе с окружающей ее тканью - анатомические и , атипичные резекции печени, иссечение фиброзной капсулы в пределах здоровых тканей) не нашли широкого распространения в виду их травматичности. Наиболее распространенным методом оперативного вмешательства остается закрытая или полуоткрытая эхинококкэктомия с тем или иным вариантом капитонажа остаточной полости. Предпринимаются попытки консервативного лечения паразитарных кист с использованием альбендозола и аналогичных препаратов. Однако, к настоящему времени доказана их эффективность при кистах малого размера (до 3 см в диаметре) и для профилактики рецидивов заболевания (Tsitouridis J , 2001).
В клинической практике все большее распространение получают минимально инвазивные технологии в лечении больных эхинококкозом печени. К ним относятся чрескожные эхинококкэктомии и лапароскопические вмешательства. И если первые вмешательства уже нашли свое место и приняты большинством исследователей в арсенал методов лечения эхинококкоза, то в отношении лапароскопических вмешательств единогласия еще нет. Одни авторы рассматривают этот метод как весьма перспективный, другие считают, что при этом невозможно гарантировать соблюдение апаразитарности (СИ. Емельянов, 2000; Simsek Н, 2003). Цистобилиарные свищи (ЦБС) являются наиболее частым осложнением эхинококкоза печени и встречаются у 13 - 37 % больных (Kayaalp С, 2003; Demircan О., 2006). Наиболее информативными методами дооперационной диагностики цистобилиарных свищей являются ультразвуковое исследование и эндоскопическая ретроградная холангиография (Вахидов А. В., 1998). Однако коварство цистобилиарных свищей заключается в том, что во время операции они не всегда выявляются. Нередко полное их формирование с образованием билиомы остаточной полости или желчеистечением происходит на 2 - 3 сутки после операции. Наибольшую актуальность это осложнение приобретает при миниинвазивных вмешательствах, когда нет возможности ушить выявленный ЦБС. Несмотря на серьезность и распространенность данного осложнения, в литературе до сих пор нет работ, посвященных диагностике, тактике ведения и методам закрытия цистобилиарных свищей при эхинококкозе печени (Schipper HG, 2002).
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с цистобилиарными свищами при эхинококкозе печени путем разработки миниинвазивных методов их закрытия.
Задачи:
1. Обосновать диагностический алгоритм при выявлении или подозрении на цистобилиарные свищи у больных эхинококкозом печени.
2. Определить факторы риска формирования цистобилиарных свищей и методы их профилактики на различных этапах лечения больных.
3. Разработать дифференцированную хирургическую тактику в зависимости от стадии формирования цистобилиарного свища и его локализации.
4. Уточнить схему послеоперационного ведения и реабилитации больных с цистобилиарными свищами при эхинококкозе печени.
Научная новизна работы
Впервые обоснованы диагностические критерии, позволяющие выявить или заподозрить цистобилиарные свищи при эхинококкозе печени на дооперационном этапе. Разработаны дифференцированные методики ликвидации цистобилиарных свищей при открытых оперативных вмешательствах и чрескожных эхинококкэктомиях. Детализирована методика послеоперационного ведения и реабилитации больных.
Практическая значимость
Выявление цистобилиарных свищей при эхинококкозе печени обеспечивает возможность дифференцированно подходить к выбору метода оперативного вмешательства и улучшить результаты хирургического лечения этой группы больных. Проведение различных чрескожных и эндоскопических вмешательств, направленных на ликвидацию цистобилиарных свищей, позволяет добиться окончательного излечения больного без применения травматичных открытых вмешательств.
Реализация результатов работы
Комплексное лечение больных эхинококкозом печени с использованием различных методов хирургического лечения и послеоперационной химиотерапии более 10 лет используется в работе факультетской хирургической клиники имени академика Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и Клинического отдела ИМПиТМ им.Е.И. Марциновского.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 и клиники факультетской хирургии им.Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова. Публикации
Основные положения диссертации изложены в 3 научных работах, опубликованных в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 92 отечественных и 138 зарубежных источника. Работа изложена на 98 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 3 таблицы.
Общая характеристика эхинококкоза печени
Эхинококкоз представляет собой паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое развитием личиночной стадии ленточного гельминта группы цестодозов Echinococcus granulosus, и характеризуется поражением печени, легких и других органов и тканей. Организм, в котором паразитирует половозрелый гельминт, является окончательным хозяином (собака, волк, лисица и др.); организм, в котором происходит развитие личиночной стадии паразита - промежуточным (Alonso СО, 2001; Mompean AL, 1993; Иванов С. А., 2002). Человек, за редким исключением, в процессе циркуляции паразита не участвует, являясь для него эпидемическим тупиком (Haddad МС, 2000; Eckert J, 2000; Altintas N, 1998; Богомолов Б. П., 2000; Кахаров М. А., 2003; Хидиятова И. М., 2005).
Вторичный эхинококкоз возникает без смены хозяина. Распространение сколексов и имплантация дочерних пузырей или элементов зародышевой оболочки пузыря происходят при разрыве первичной кисты. Размножение паразита в организме хозяина происходит следующими путями: гематогенным, по серозным оболочкам, через слизистую оболочку и по лимфатическим путям (Ammann RW, 1996; Мусаев Г. X., 2000). Как показывают патоморфологические исследования, гистологические изменения в паренхиме печени при поражении эхинококкозом выражаются в атрофии печеночных долек, разрастании соединительной ткани, обширном периваскулярном фиброзе, появлении участков гранулезной ткани с большим количеством гигантских клеток (Vignote ML, 1990; Rodriguez AN, 1998; Мустафин A. X., 2000). В желчных капиллярах определяется застой желчи, в кровеносных сосудах - гипертрофия эластических мембран. В ткани печени вокруг фиброзной капсулы нередко обнаруживаются инфильтраты из лимфоидных клеточных элементов (Saimot AG, 2001; Амиров Б. К.,2000; Журавлев В. А., 1999).
Эхинококкоз продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой во многих странах мира, что в первую очередь связано с существованием эндемических районов и большим числом больных.
Основную роль в снижении и ликвидации эхинококкоза среди людей и домашних животных играют профилактические мероприятия. С этим связано, что в большинстве развитых стран увеличение поражаемости населения идет в основном за счет иммигрантов.
Своевременная диагностика эхинококкоза нередко является трудновыполнимой задачей, что в первую очередь связано с отсутствием четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития (Байдаев А. Б., 1998; Джураев М. Н., 2006).
Многие исследователи различают три стадии развития клинической картины эхинококкоза. Первая стадия, бессимптомная - с момента проникновения зародыша паразита в печень до появления первых признаков заболевания. Эхинококк при этом обнаруживается как случайная находка. Вторая стадия характеризуется появлением симптомов заболевания при неосложненных кистах (Баргут В. Л., 1991). В этот период наблюдается относительно бурный рост кисты. Появляется чувство стеснения и тяжести в правом подреберье и нижнем отделе грудной клетки. Тупые боли возникают вследствие растяжения глиссоновои капсулы, давлением кисты на сосудистые образования печени и соседние органы. Острые боли в большинстве своем служат проявлением воспалительного процесса, как в фиброзной капсуле, так и в паренхиме печени, преимущественно вокруг кисты. Третья стадия характеризуется осложнениями эхинококкоза, наиболее частыми из которых являются нагноение, перфорация и обызвествление эхинококковых кист печени (Нартайлаков М. А., 2006).
Лабораторные методы исследования при эхинококкозе не являются специфичными и позволяют получить лишь вспомогательную информацию для уточнения диагноза (Tacyildiz I, 2004). В общем и биохимическом анализах крови не отмечается патогномоничных для паразитарных заболеваний печени нарушений, однако, имеются изменения общего характера. Иммунологические реакции являются положительными при эхинококкозе у 92-93% (Parija SJ, 2001; Poretti D, 1999; Baveja UK, 1997; Курмангалиев К. Б., 1999). Разработаны также высокоспецифичные методы сколексопреципитации, реакция антигенсвязывающих лимфоцитов, реагирующих с эхинококковыми антителами. ELISA используется как скрининговый тест, а иммуноэлектрофорез как подтверждающий тест. Диагноз считается установленным, если оба теста окажутся положительными. Серологические тесты могут быть ложноотрицательными в 10-15% случаев, в особенности при хорошо инкапсулированных кистах. Чувствительность серологических реакций составляет 80-90%, а специфичность 88-96%. (Hans G. Schipper; Biava M.F, 2001; Сабиров Б. У., 1999). Определение циркулирующих антигенов Е. granulosus в сыворотке крови менее чувствительно, чем определение антител, поэтому последнее является методом выбора в клинической практике (Donald P. Мс Manus, Wenbao Zhang, Jun Li, Paul В Bartley; Эседов Э. M., 2002).
Традиционные методы хирургического лечения
Хирургическое лечение эхинококкоза печени является единственным надежным методом, позволяющим добиться клинического выздоровления. Вопрос о способах и методах хирургического лечения эхинококкоза печени и его осложнений остается дискутабельным (Kayaalp С, 2002; Balik АА, 1999; Адылханов С. А., 1999; Ахмедов С. М., 1991; Дербенев А. Г., 2000).
Оперативное вмешательство при эхинококкозе направлено на полное удаление из организма эхинококковых кист (Bouzidi А, 1997; Cirenei А, 2001). В настоящее время большинство хирургов предпочитают одноэтапную эхинококкэктомию с широким операционным доступом (Кунпан И. А., 2000).
Оперативный подход к участкам печени, пораженным эхинококкозом, определяется локализацией кист и их количеством. А.Н. Волков (1991), подробно проанализировавший доступы к печени, делит их на 5 групп: трансабдоминальные, торакофреноабдоминальные, абдоминоторакальные, экстраперитонеально-экстраплевральные (трансдиафрагмальные и трансмедиастинальные), абдомино-стерно-медиастинальные. Эхинококкэктомия может быть выполнена по открытому и закрытому способу (Chautems R, 2005).
При открытой эхинококкэктомии после удаления всех элементов паразитарной кисты рассеченную фиброзную капсулу не закрывают, а подшивают к брюшине, мышцам и апоневрозу в стенках раны. Дальнейшее ведение проводят по принципу лечения глубоких полостей или гнойных ран, когда хирург добивается их постепенного заполнения грануляционной тканью. Помимо нагноения, которое, как правило, присоединяется при таком способе лечения, у больных могут наблюдаться длительно не заживающие желчные свищи (Yagci G, 2005; Jabbour N, 2002; Ахмеджанов Б. С, 2005; Джалалов Ю. В., 2002). В настоящее время термину открытая эхинококкэктомия больше соответствуют оперативные вмешательства, заканчиваемые дренированием полости фиброзной капсулы и брюшной полости (Dziri С, 2004; Ахмедов И. Г., 2005; Гилевич М. Ю., 2000; Щербакова Н. А., 2005).
Закрытая эхинококкэктомия осуществляется по нескольким вариантам: без резекции фиброзной капсулы, с частичной резекцией капсулы, с полным ее удалением, с резекцией печени (Назыров Ф. Г., 1999). Операцией выбора при эхинококкозе печени является одномоментная закрытая или полуоткрытая (с дренированием полости фиброзной капсулы) эхинококкэктомия (Bosanac ZB, 2000; Пешков Н. В., 2002). Технически эхинококкэктомия протекает в 5 этапов: пунктирование кисты, эвакуация эхинококковой жидкости, вскрытие фиброзной капсулы и удаление хитиновых оболочек, сколексоцидная обработка внутренней полости фиброзной капсулы, капитонаж остаточной полости вворачивающими швами или ее дренирование (Balik АА, 1999; Альперович Б. И., 1999; Кунпан И. А., 2000). Неоднозначно в литературе решается вопрос о резекции печени при эхинококкозе (Атдуев В. А., 2000; Ахмеджанов Б. С, 2005). Сегментарные, а тем более долевые резекции печени при эхинококкозе используют сравнительно редко - примерно 1.3-7% наблюдений. Предпочтение данной операции отдают при множественных близко расположенных друг к другу кистах, практически полностью разрушающих участки печени, а также при их обызвествлении и краевом расположении. Летальность при подобных операциях составляет 8-26% (Saritas U, 2001; Чингизова Г. Н., 2000).
С целью профилактики рецидивов эхинококковой болезни при хирургическом вмешательстве применяется ряд химических соединений для обезвреживания зародышевых элементов паразита в полости фиброзной капсулы или на поверхности тканей больного в результате спонтанного разрыва эхинококковой кисты или ее повреждения в ходе операции (Becker К, 1997; Махмадов Ф. И., 2004). В качестве сколексоцидных средств некоторые авторы используют бактерицидные, бактериостатические и противопаразитарные препараты (10% йодформалиновая эмульсия, 2-5% настойка йода, 3% раствор борной кислоты, раствор фурацилина, риванола, глицериновые и водные растворы формалина (Magistrelli Р, 1991), 1% диоксидин, различные антибиотики, празиквантель, 3% перекись водорода, 70% и 90% этиловый спирт (Feretis С, 1990).
Характеристика клинических наблюдений
С 1997 по 2007 гг. в факультетской хирургической клинике Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова было проведено клиническое обследование и лечение 226 пациентов, страдающих эхинококкозом печени. Больные с сочетанным эхинококкозом не были включены в исследование. В анализируемую группу включены пациенты, поступившие в плановом порядке. Это обусловило отсутствие в работе анализа больных с прорывом эхинококковых кист в желчные протоки, механической желтухой, обычно требующих экстренной госпитализации.
Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 111 больных, которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза печени. У 115 пациентов 2-ой группы произведены различные миниинвазивные вмешательства:
Как видно из таблицы общее количество больных в каждой группе и процентное соотношение мужчин и женщин было сопоставимым. Соотношение мужчин к женщинам составило 1:1,775 в первой группе и 1:1,447 во второй группе, что соответствует данным литературы. Средний возраст больных составил 44,2±3,4 года (от 19 до 69 лет) и также был в обеих анализируемых группах больных.
У 226 пациентов выявлено 296 эхинококковых кист печени. Размеры кист колебались от 12мм до 320 мм. При этом кисты располагались в правой доле у 112 больных (49,5%), левой - у 69 (30,6%), в обеих долях печени - у 45 пациентов (19,9%) (рис. 1). В правой доле печени излюбленной локализацией эхинококка являлись VII и VIII сегменты печени. Множественные кисты были диагностированы у 67 больных (29,6 %).
По результатам обследования все больные разделялись на группы в зависимости от размера кисты. При этом у 167 больных (73,9 %) были выявлены кисты среднего размера (50-150 мм), малые кисты (до 50 мм) - у 27 больных (11,9 %), у а остальных 32 больных (14,2 %) диагностированы крупные кисты размером более 150 мм (Рис. 2). Представленное соотношение является близким к литературным данным.
Клиническая картина осложненного эхинококкоза печени зависела от ряда факторов: состояния эхинококковой кисты (нагноение, обызвествление), сдавления паренхимы печени и ее трубчатых структур (сосуды, желчные протоки), вида, уровня, характера и степени поражений желчных путей, а также токсико-сенсибилизирующего воздействия паразита.
Нами установлено, что у 61 пациента (27,0 % наблюдений) имелись клинические проявления эхинококкоза печени и его осложнений. Общие симптомы (умеренный болевой синдром, диспептические явления и прочие) имели место вне зависимости от наличия осложнений, тогда как различные токсические синдромы (лихорадка, желтуха) чаще всего встречались (4,5 %) при поражении печеночных протоков. Заподозрить поражение желчных протоков до инструментального обследования представилось возможным лишь у 33 % среди всех больных с ЦБС.
При объективном обследовании больных выявляли ряд характерных признаков, частота которых зависела от размеров, локализации и состояния паразитарных кист. Наиболее часто встречаемым было увеличение печени (36,2 %). Нередко наблюдали ассимметрию живота за счет больших размеров кисты (12 %). То есть клиническая диагностика эхинококкоза печени не имела специфических проявлений. Указанные симптомы достаточно часто сопровождают течение и других острых и хронических заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы.
Традиционные хирургические методы лечения эхинококкоза печени
Как мы уже указывали, на первый план в диагностике и установлении показаний к операции выступали инструментальные методы обследования УЗИ, КТ (в последние годы МСКТ) и редко магнитно-резонансная томография.
Они позволяли определить не только размеры и локализацию кист, но и уточнить характер осложнений (нагноение, обызвествление) и топографические соотношения с желчными протоками и соседними органами. УЗИ было первоначальным и основным методом исследования. При оценке результатов УЗИ обращали особое внимание на локализацию эхинококковых кист по сегментам печени, особенно на их центральное расположение, количество и размеры кист, признаки нагноения и обызвествления капсулы и их связь с трубчатыми структурами печени (сосуды и желчные протоки). Эти диагностические признаки важны для планирования дальнейшего лечения и проведения оперативного вмешательства.
Известно, что чем меньше размер кисты, тем больше вероятность начальной стадии ее развития. Состояние эхинококковых кист в зависимости от стадии жизнедеятельности паразита определяли согласно классификации Гилевича М.Ю. (1987г): первая стадия - живой паразит, вторая стадия — период ранних и поздних посмертных изменений, третья стадия - осложненные кисты.
В зависимости от состояния эхинококковых кист печени УЗ картина была различной. При живом паразите полость кисты была однородной, гипо -или анэхогенной с симптомом базального усиления. Эхинококковая киста имела четко выраженные плотные, толщиной до 2 - 4 мм стенки, определяемые по всему ее периметру. При этом для эхинококковой кисты была характерна двухслойность строения стенки кисты, которая более выражена при больших ее размерах. Данная особенность не характерна ни для каких других кистозных поражений печени. Часто по базальной стенке в полости кисты определялись гиперэхогенные включения («гидатидный песок»).
На ранней стадии развития киста (при микроскопии в послеоперационном периоде было установлено, что преимущественно это ацефалоцисты) представляла собой нетипичное развитие эхинококковой кисты со слабо выраженной хитиновой оболочкой. Характерный двойной контур строения стенки при УЗИ не выявляли. Эта форма эхинококкоза, в особенности при ложноотрицательных серологических реакциях, была чрезвычайно трудной в дифференциальной диагностике и имела внешнее сходство с непаразитарной кистой печени (рис.3). В исследуемой нами группе с такими кистами было 45 пациентов (19,9 %).
Зрелая эхинококковая киста выглядела как эхонегативное образование, с четкой капсулой и двойным контуром строения стенки. Эта стадия развития эхинококковой кисты в большинстве своем не требовала проведения дифференциального диагноза, так как наличие двойного контура строения стенки кисты в 100% случаев свидетельствовало о паразитарной принадлежности образования (рис.4). Необходимо отметить, что при размерах кист до 35-45мм не всегда удавалось проследить двухслойность строения стенки паразита. Эхинококковые кисты с двойным контуром строения стенки
Следует отметить, что при осложненных кистах печени (обызвествление, нагноение, и др.) интерпретация выявляемых при УЗИ изменений была затруднена. При частичном обызвествлении капсулы за этими участками выявлялась акустическая тень (рис.6).
Наиболее сложно было дифференцировать краевые, эхографически атипичные, подозрительные на опухолевую природу образования печени. При этом определение характера внутрикистозных включений (дочерние кисты, перегородки и др.) облегчало дифференциальную диагностику.
При погибшем паразите в просвете кисты четко определялась отслоившаяся либо на всем протяжении, либо фрагментарно хитиновая оболочка кисты в виде линейных гиперэхогенных полос.
Эта стадия развития паразитарной кисты сложна в диагностике и, как правило, требовала проведения дифференциальной диагностики с обязательным дополнением исследования МОСТ, а в некоторых случаях выполнения диагностической пункции образования со срочным цитологическим исследованием. Псевдотуморозная форма выявлена в 5 наблюдениях (2,2 %).
При малых размерах кист (до 50 мм) и живом паразите, то есть в первой стадии развития по Гилевичу, в 91% наблюдений фиброзная капсула была мягкой, не содержала кальцинатов, послеоперационный период у больных этой группы протекал без осложнений. Ни в одном наблюдении в этой стадии заболевания не отмечено формирования цистобилиарного свища.
Кисты среднего размера (от 50 до 150 мм) в 31% наблюдений были в 1-ой стадии развития, в остальных 69% наблюдений имелись начинающиеся признаки гибели (2-3 стадия кисты).
Если в ходе обследования выявляли признаки более поздних стадий развития кисты (кальциноз фиброзной капсулы, псевдоопухолевая форма), то вне зависимости от размера кисты таких больных обследовали более тщательно на предмет выявления ЦБС.
Следует сразу отметить, что прямых признаков, свидетельствующих о наличии цистобилиарного свища при УЗИ, мы не отметили. Поэтому особое внимание уделяли таким косвенным признакам, как неоднородность содержимого кисты, локальное расширение и желчная гипертензия прилежащих к кисте желчных протоков с их расширением.
![Применение лечебно-диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4373/192162.png "Применение лечебно-диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени [Электронный ресурс] Никитин Олег Викторович")
