Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Анализ клинического материала .
2.1. Контингент обследованных больных 31
2.2. Методы исследования 32
2.3. Клиническая характеристика обследованных 35
Глава III. Оценка степени тяжести механической желтухи различного генеза .
3.1. Определение критериев оценки степени тяжести механической желтухи 54
3.2. Определение степени тяжести механической желтухи в клинических группах 66
Глава IV. Предоперационная декомпрессия желчных путей ... 74
Глава V. Результаты лечения больных с механической желтухой различной этиологии .
5.1. Виды оперативных вмешательств в клинических группах 98
5.2. Анализ осложнений и летальных исходов 102
Заключение 116
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Указатель литературы 145
- Контингент обследованных больных
- Определение критериев оценки степени тяжести механической желтухи
- Определение степени тяжести механической желтухи в клинических группах
- Предоперационная декомпрессия желчных путей
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Несмотря на развитие реконструктивной и эндоваскулярной сосудистой хирургии результаты лечения пациентов с перемежающейся хромотой и критической ишемией оставляют желать лучшего. По данным большинства международных мультицен-тровых исследований (140; 147; 154; 155; 171; 176; 185; 190), проведённых с 1982 по 1992 годы, частота развития перемежающейся хромоты среди мужчин в возрасте от 55 до 65 лет составляет от 3 до 6%. Среди них от 3% до 22% ежегодно нуждаются в проведении реконструктивных вмешательств. Необходимость выполнения ампутации в течение ближайших 5 лет возникает у 1 - 3,3% больных. По данным трансантлантического согласительного консенсуса проведённого в 2000 году (171), у 75% больных с перемежающей хромотой в течении 5 лет отмечается стабилизация течения заболевания на фоне консервативного лечения. У 25% происходит ухудшение, среди них 5% пациентов нуждается в выполнении реконструктивных вмешательств, а 2% - ампутации.
Среди больных с критической ишемией ситуация ещё хуже. По сообщению Сосудистого хирургического общества Великобритании и Ирландии (185), частота развития критической ишемии ежегодно составляет 400 новых пациентов на 1 миллион населения. По данным Трансантлантического Согласительного Консенсуса (171), в 2000 году среди пациентов с перемежающей хромотой у 3 - 5% в течение 5 лет может развиться критическая ишемия. Таким образом, её частота развития составляет в среднем 300 новых случаев на 1 миллион населения в год. После установления диагноза критической ишемии в течение ближайших 6 месяцев у 35% больных будет выполнена ампутация, 20% умрёт от декомпенсации различных сопутствующих заболеваний и только у 45% пациентов будет сохранена
7 конечность. По данным ретроспективного анализа результатов лечения хирургических больных, в Финляндии за 22-х летний период, с 1970 по 1991 годы, М. Luther (1994) сообщает об увеличении количества больших ампутаций за этот период в 2,5 раза.
Несмотря на развитие медицинской науки и технологий, вопрос о причинах и механизмах развития атеросклероза, ещё далёк от разрешения (34; 41; 43; 73; 89; 96; 108). Таким образом, выбор наиболее оптимальной схемы лечения и ведения больных с облитерирующим атеросклерозом является одной из наиболее важных и актуальных проблем здравоохранения (7; 11; 16; 18; 23; 41; 44; 61; 96; 108; 113; 181).
В настоящее время предложено множество методик консервативного и хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (9; 16; 18; 20; 21; 23; 37; 52; 54; 67; 72; 73; 99). Большинство авторов в нашей стране и за рубежом отдают предпочтение реконструктивным сосудистым операциям, как операциям выбора. Учитывая постепенное увеличение средней продолжительности жизни (22; 34; 43; 89; 108) и ограниченные сроки функционирования имплантов, 5-ти летняя проходимость которых, в зависимости от материала, составляет от 87 до 56% (96; 113; 143; 155) актуальным остаётся вопрос о том, какой метод лечения следует избрать в начальных стадиях ПБ степени ишемии (11; 18; 23; 71; 106; 171; 190).
Ни один из методов хирургического лечения облитерирующих заболеваний артерий не явился предметом столь длительного и широкого обсуждения, как симпатэктомия (4; 26; 60; 64; 125). До конца не решённым остаётся вопрос о механизмах и патофизиологических основах этой операции, а, следовательно, возможности прогнозирования её результатов (60; 62; 74; 129; 145; 164; 179). Это положение относиться как к поясничной, так и к торакальной симпатэктомии.
8 В начале 50-х годов XX века, Б.В. Огнев (88) обосновал возможность применения левосторонней торакальной симпатэктомии не только при об-литерирующих заболеваниях артерий верхних, но и нижних конечностей. В последующем некоторые авторы также применяли эту операцию при ишемии нижних конечностей и получили хорошие ближайшие и отдалённые результаты (35; 36; 57; 79; 111; 118; 151). Оценивалась возможность поэтапных симпатэктомии, то есть выполнение торакальной симпатэктомии при неэффективности поясничной (79; 84; 118). Учитывая уровень развития ангиологии в середине XX века, имелись разногласия в классификации облитерирующих заболеваний и, следовательно, оценке характера поражения. Поэтому до конца не был решён вопрос о показаниях, способах прогнозирования и эффективности торакальной симпатэктомии при различных степенях ишемии на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. С развитием реконструктивной сосудистой хирургии отношение к симпатэктомии вообще, и к грудной, в частности, стало отрицательным (9; 23; 60; 133). Но на практике оказалось, что далеко не всегда реконструктивная сосудистая хирургия является панацеей при атеросклеротическом поражении артерий (18; 23; 53; 56; 71; 96; ПО). С другой стороны, по данным многих авторов (4; 36; 60; 62; 93; 94; 112; 125), поясничная и торакальная симпатэктомия дают высокий процент хороших результатов, как при перемежающей хромоте, так и при критической ишемии.
С развитием малоинвазивных медицинских технологий появилась возможность выполнять многие хирургические вмешательства с минимальной травмой и количеством осложнений для пациента (5; 39; 65; 70; 167; 172; 180). Такой подход наиболее рационален у пациентов с облитери-рующим атеросклерозом, поскольку большая часть из них это пациенты
9 пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний (113; 121).
В настоящее время торакальная симпатэктомия нашла широкое применение при гипергидрозе верхних конечностей, облитерирующем тромбан-гиите и атеросклерозе артерий верхних конечностей, болезни Рейно (2; 51; 66; 78; 122; 148; 163; 169). При ишемии нижних конечностей она практически не применяется.
Появление и развитие новых методов исследования, таких как лазерная флоуметрия (14; 15; 50; 80; 90; 116; 158) и ультразвуковое допплеровское исследование сосудов (1; 3; 8; 31; 48; 58; 61; 116; 160; 183; 205), позволяющих детально изучить состояние отдельных звеньев системы кровообращения, открывает возможность на более глубоком уровне оценить эффективность и механизмы воздействия симпатэктомии и торакальной симпатэктомии, в частности, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.
ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось улучшение диагностики и лечения ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе с помощью эндоскопической левосторонней торакальной симпатэктомии.
Для достижения этих целей нами были определены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. С применением современных методов диагностики проанализиро вать особенности состояния отдельных звеньев системы кровообращения при различных степенях ишемии нижних конечностей.
Дать оценку эффективности эндоскопической торакальной симпатэктомии и возможности её применения при различных степенях ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза.
Разработать диагностический алгоритм и критерии прогнозирования возможного эффекта от торакоскопической симпатэктомии и проведения
10 реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей.
4. Изучить возможности улучшения результатов торакоскопической симпатэктомии, снижения её риска и частоты осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в следующих положениях:
С помощью различных диагностических методик подвергнуты глубокому анализу особенности состояния отдельных звеньев системы кровообращения при различных степенях ишемии нижних конечностей.
Детально изучены изменения происходящие в системе кровообращения верхних и нижних конечностей в ответ на левостороннюю торакальную симпатэктомию.
Дана оценка эффективности эндоскопической торакальной левосторонней симпатэктомии и возможности её применения при различных степенях ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклерозе артерий.
Разработан диагностический алгоритм и критерии прогнозирования эффекта от торакальной симпатэктомии, а также показания и противопоказания к выполнению этой операции при ишемии нижних конечностей.
Разработана методика использования гармонического скальпеля при мобилизации и удалении симпатических ганглиев во время эндоскопической торакальной симпатэктомии.
Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные методы поиска симпатических ганглиев во время операции и оценки полноты десимпатизации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ результатов исследования заключается в следующем:
Выявлена неоднородность пациентов со ПБ, III и IV степенью ишемии по состоянию системы кровообращения нижних конечностей и чувствительности к симпатэктомии. Разработаны и внедрены в клиническую практику показания и противопоказания к выполнению эндоскопической левосторонней торакальной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.
Зарегистрировано и внедрено в клиническую практику 6 рационализаторских предложений. Разработана методика комплексной оценки системы микроциркуляции верхних и нижних конечностей с помощью лазерной допплеровский флоуметрии (рационализаторское предложение № 2293, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ проведения лазерной флоуметрии»). Предложен и внедрён в клиническую практику способ измерения систолического артериального давления на уровне стопы с помощью лазерной допплеровский флоуметрии в случае массивного атеро-склеротического поражения и невозможности использования ультразвуковой допплерографии (рационализаторское предложение № 2291, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ оценки степени ишемии»). Предложен способ выполнения эндоскопической торакальной симпатэктомии с помощью гармонического скальпеля, сопровождающийся меньшим количеством осложнений, чем при обычной методике операции (рационализаторское предложение № 2297, зарегистрированное ДВГМУ 28.11.03 «Способ выполнения эндоскопической торакальной симпатэктомии» и рационализаторское предложение № 2290, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ применения гармонического скальпеля»). Предложен и внедрён в клиническую практику способ поиска симпатических ганглиев и оценки эффективности десимпатизации с помощью лазерной доппле-
12 ровский флоуметрии (рационализаторское предложение № 2296, зарегистрированное ДВГМУ 28.11.03 «Способ обнаружения грудных симпатических ганглиев» и рационализаторское предложение № 2292, зарегистрированное ДВГМУ 20.11.03 «Способ оценки эффективности грудной сим-патэктомии»).
Результаты исследования представлены на V и VIII Московском международном конгрессах по эндоскопической хирургии в 2001 и 2004 годах, в материалах научно-практической конференции «Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке» в г. Владивостоке в 2001 году, на Третьей Международной научной конференции творческой молодёжи «Научно-техническое и экономическое сотрудничество стран АТР в XXI веке» в г. Хабаровске в 2003 году, на международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине", которая состоялась в марте 2004 года в г. Санкт-Петербурге. Также результаты исследования представлены в 2003 году в Дальневосточном медицинском журнале.
Материалы и результаты работы используются при лечении больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в клинике госпитальной хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета и в Дорожной клинической больнице ДВЖД.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Больные с ишемией нижних конечностей ПБ, III и IV степени, неоднородны по состоянию кровообращения поражённых конечностей, характеру и степени её изменений.
Результаты углубленного изучения кровообращения нижних конечностей позволяют выделить у больных с ишемией ПБ, III и IV степени подгруппы, в которых выполнение левосторонней торакальной симпатэкто-мии приводит к хорошим результатам.
13 3. Использование гармонического скальпеля и лазерной флоуметрии при выполнении эндоскопической торакальной симпатэктомии приводит к снижению осложнений и повышению эффективности десимпатизации.
Автор выражает искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю профессору Е.И. Кропачёвой и заведующему кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ доценту С.Н. Качалову за огромное терпение и неоценимую помощь в планировании, организации и оформлении результатов исследования.
Благодарность доцентам В.А. Коновалову, СИ. Чичкань и А.И. Хомен-ко, врачу отделения ультразвуковой диагностики Т.Р. Дёминой, врачам хирургического и реанимационно-анестезиологического отделений Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск - 1 ДВЖД и администрации больницы.
Контингент обследованных больных
В соответствии с поставленной целью были обследованы 434 пациента с механической желтухой различной этиологии. На основании полученных результатов, при ретроспективном и проспективном анализах все пациенты были разделены на следующие группы (рис. 1): В I группу были включены 86 пациентов с доброкачественной желтухой, оперированных без предоперационной декомпрессии желчных путей. II группу составили 66 больных со злокачественной желтухой, которым предоперационная декомпрессия желчных путей не проводилась. III группа - 164 пациента - с желтухой доброкачественной этиологии оперированных после дренирования желчевыводящих протоков. 40 человек со злокачественным генезом желтухи с проведенным предоперационным дренированием сформировали IV группу. В V группу были выделены 46 исследуемых с доброкачественной обтурацией желчных путей, которым проводились санация и дренирование желчного дерева без дальнейшего оперативного вмешательства. В VI группу вошли 32 пациента со злокачественной желтухой, для которых дренирование желчного дерева явилось окончательным этапом лечения. Для обследования пациентов были использованы общеклинические, функциональные и лабораторные методы исследования.
Общеклинические методы включали в себя: сбор анамнеза, осмотр, анкетирование больных.
Для выяснения этиологии механической желтухи у наблюдавшихся больных применялись следующие функциональные методы исследования: ультразвуковая томография (УЗТ), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), дуоденоскопия, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).
К лабораторным методам исследований относились: общий анализ крови (определение гемоглобина (НЬ), количества эритроцитов (Эр), лейкоцитов (Л), наличие палочкоядерного сдвига, скорости оседания эритроцитов (СОЭ)), общий анализ мочи (цвет, удельный вес (УВ), наличие или отсутствие протеинурии, присутствие желчных пигментов), биохимический анализ крови (билирубин общий (БО), билирубин прямой (БП), аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), мочевина, креатинин), коагулограмма (концентрация фибриногена).
Ультразвуковая томография выполнялась по общепринятым методикам осмотра, основанным на интерпретации общепринятых ультразвуковых критериев исследуемой патологии - визуализации как достоверных, так и косвенных признаков. Данный метод исследования проводился на аппарате "LOGIQ 400MD".
С 1991г. в клинике разработаны специальные ультразвуковые методики осмотра дистального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы, предназначенные для повышения информативности метода в диагностике патологии этих органов.
К ним относятся: методика осмотра внепеченочных желчных протоков на всем протяжении, включая осмотр ампулы большого дуоденального сосочка; методика дифференциальной диагностики косвенных признаков опухолей различных локализаций при холангиоэктазии, когда визуализация самой опухоли затруднена; способ ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока. УЗТ наиболее информативный метод исследования, позволяющий определить не только патологию со стороны желчных протоков, но и других органов билиопанкреатодуоденальной зоны, косвенно нарушающих пассаж желчи по желчевыводящим путям.
Эзофагогастродуоденоскопия производилась аппаратом «OLYMPUS TJF 10» в положении больного лежа на левом боку. Информативность гастродуоденоскопии при выявлении различных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны не равнозначна в связи с тем, что диагноз базируется на непосредственном визуальном обнаружении опухоли или на выявлении косвенных признаков.
Наиболее информативен данный метод при выявлении вклиненных конкрементов ампулы большого дуоденального сосочка, папиллитах, раке большого дуоденального сосочка.
Ретроградная панкреатохолангнография проводилась в рентгеновском кабинете под непосредственным рентгенологическим контролем в положении больного лежа на животе. За 30 минут до начала исследования больному проводилась премедикация с целью седации пациента и подавления перестальтических сокращений двенадцатиперстной кишки. После проведения аппарата в просвет двенадцатиперстной кишки и канюляции большого дуоденального сосочка, под рентгенологическим контролем производилось заполнение желчевыводящих путей контрастным веществом - раствором 38% урографина. Рентгенография производилась сразу же после контрастирования желчных протоков и через 10 минут для оценки адекватности дренирования желчных протоков.
Определение критериев оценки степени тяжести механической желтухи
Для динамического контроля за состоянием больных с механической желтухой, оценки их клинического состояния пользуются общепринятым критерием - степенью тяжести. Определение показаний к тем или иным методам лечения производится на основании этого параметра. Поэтому очевидна и исключительная важность правильного определения степени тяжести состояния больного и прогноза течения заболевания.
В нашем исследовании все пациенты, поступившие в стационар с механической желтухой, разделялись на две большие группы в зависимости от генеза механической желтухи - пациенты с доброкачественной этиологией обтурации желчных путей и пациенты со злокачественной обтурацией.
В обеих группах больных нами была предпринята попытка определения наиболее значимых показателей, характеризующих степень тяжести течения патологического процесса. В основу нашего анализа была положена классификация степеней тяжести механической желтухи, предложенная П.Н. Напалковым и Н.Н. Артемьевой в 1989году.
По давности механической желтухи пациенты распределялись на три группы: до 2х недель от момента появления желтухи; от 2 до 4 недель; более 4 недель.
У всех обследуемых пациентов мы попытались сопоставить длительность механической желтухи с другими показателями, определяющими степень печеночно-почечной недостаточности, такими как уровень билирубина крови, печеночных ферментов, мочевины, креатинина, что и обуславливает тяжесть состояния больного. К перечисленным показателям мы сочли необходимым добавить и диаметр гепатикохоледоха, выражающий степень желчной гипертензии.
Из приведенной выше таб. 9 видно, что у больных с неопухолевой этиологией механической желтухи в группе с давностью желтухи до двух недель уровень билирубина в среднем составлял 118,1 мкмоль/л. У больных с доброкачественной желтухой с давностью заболевания от 2-х до 4-х недель уровень билирубина в среднем составил 39,8 мкмоль/л. У пациентов с длительностью желтухи более 4-х недель билирубинемия в среднем составила 196,4 мкмоль/л.
Как видно из рис. 25, не определятся никакой зависимости длительности механической желтухи и уровнем билирубина крови.
Уровень креатинина у больных доброкачественной желтухой при давности заболевания до 2-х недель составил 115,1 мкмоль/л; при длительности заболевания от 2-х до 4-х недель - 98 мкмоль/л; при длительности желтухи более 4-х недель - 72,8 мкмоль/л.
На рис. 26 показано, что при доброкачественной механической желтухе не определяется взаимосвязь между длительностью желтухи и уровнем креатинина. Однако, в случае со злокачественной желтухой при увеличении сроков заболевания отмечается нарастание уровня креатинина.
При анализе показателей трансаминаз в группе больных с доброкачественной желтухой, длительностью последней до 2-х недель уровень АлАТ составил 494,9 Ед/л, от 2-х до 4-х недель - 250 Ед/л и более 4-х недель - 216,2 Ед/л. При опухолевой обтурационной желтухе, сроком заболевания до 2-х недель уровень АлАТ составил 236 Ед/л, от 2-х до 4-х недель - 34,5 Ед/л и в группе пациентов с давностью заболевания более 4-х недель - 88,7 Ед/л. до 2 от 2 до 4 более 4 недель недель недель -ЗЖ ДЖ Рис. 28. Уровень АлАТ в зависимости от длительности заболевания в группах больных с желтухой различного генеза.
Как видно из диаграммы 28 нет прямой зависимости между уровнем аланинаминотрансферазы и длительностью механической желтухи как неопухолевого, так и опухолевого генеза.
Аналогичная ситуация складывается при анализе зависимости уровня АсАТ от длительности механической желтухи доброкачественного и злокачественного генеза (рис.29).зо» Таким образом, не определяется корреляционной зависимости степени выраженности печеночной недостаточности от длительности обтурационнои желтухи доброкачественного и злокачественного генеза.
Диаметр желчного протока, как показатель выраженности степени желчной гипертензии у больных доброкачественной желтухой, длительностью до 2-х недель составил 12,5мм. При длительности желтухи от 2-х до 4-х недель диаметр гепатикохоледоха составил 16мм. А при давности желтухи более 4-х недель - 12мм.
Определение степени тяжести механической желтухи в клинических группах
Исходя из разработанных нами критериев степени тяжести механической желтухи, всем пациентам клинических групп была определена степень тяжести механической желтухи при поступлении, что представлено в таб. 12, из которой видно, что у пациентов клинических групп при поступлении преобладала I степень тяжести механической желтухи (53,2%). Количество больных с наиболее тяжелой механической желтухой - III степенью - было превалирующим в четвертой клинической группе, т.е. у больных со злокачественной желтухой, оперированных после предоперационной декомпрессии желчных протоков.
Из приведенной таблицы 12 видно, что в первой, во второй и третьей клинических группах преобладали пациенты с первой степенью тяжести механической желтухи. В четвертой клинической группе пациенты по степени тяжести механической желтухи находились примерно в равных соотношения. В пятой клинической группе преобладали пациенты с первой степенью тяжести механической желтухи. В шестой клинической группе в большинстве случаев превалировали больные со второй степенью тяжести желтухи.
В исследуемых группах больных с доброкачественным генезом механической желтухой степень тяжести ее была различна в зависимости от этиологического фактора, ее вызвавшего. В группе больных с доброкачественным генезом механической желтухи в 71,3% случаев причиной последней явился холедохолитиаз с холангитом. Из них наибольшее количество пациентов - 75,3% были со второй степенью тяжести механической желтухи. Стеноз большого дуоденального сосочка явился причиной желтухи в 6,4% случаев. Среди этих пациентов большинство были с первой и третьей степенью тяжести желтухи - 7,6% и 7,7% соответственно. В 13,5% случаев причиной желтухи явился холедохолитиаз в сочетании со стенозом большого дуоденального сосочка. Среди пациентов с данной патологией преобладали пациенты с первой степенью тяжести. В 3,4% случаев причиной механической желтухи послужила стриктура внепеченочных желчных протоков, в данной группе не было больных с третьей степенью тяжести желтухи. Острый отечный панкреатит, папиллит и перивезикальный инфильтрат (в таблице 13 представлены как «другие воспалительные и инфильтративные заболевания) явились причиной обтурации внепеченочных желчных протоков в 5,4% случаях.
Причинами же механической желтухи опухолевого генеза в подавляющем большинстве случаев были опухоль головки поджелудочной железы (50,7%) и рак общего желчного протока (30,4%). При опухолях головки поджелудочной железы с первой степенью тяжести были 51,7% больных, со второй степенью - 51,3% и с третьей степенью тяжести - 48,6% пациентов.
Среди больных с доброкачественной желтухой, оперированных без предоперационной декомпрессии билиарного тракта с холедохолитиазом и холангитом преобладали больные с третьей степенью тяжести желтухи (70,0%); с холедохолитиазом в сочетании со стенозом большого дуоденального сосочка наибольшее количество больных были со второй степенью тяжести (33,3%);. В группе неоперированных больных с механической желтухой доброкачественного генеза, которым проводилась декомпрессия и санация желчного дерева большинство пациентов (75%) с холедохолитиазом, осложненным холангитом были с третьей степенью тяжести механической желтухи. Со стенозом большого дуоденального сосочка преобладали пациенты с первой степенью тяжести (20%о). При сочетанной патологии холедохолитиазе со стенозом большого дуоденального сосочка, в 12,5% случаев были больные с третьей степенью тяжести механической желтухи (таб. 19).
Предоперационная декомпрессия желчных путей
Методом выбора декомпрессии желчных путей в нашей работе была эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия: при доброкачественной обтурации желчных путей дополнялась литоэкстракцией и санацией желчного дерева, при необходимости - назобилиарным дренированием. При бластоматозных поражениях органов билиопанкреатодуоденальной области эндоскопическая папиллосфинктеротомия завершалась наружным или внутренним дренированием желчного дерева посредством установки назобилиарного или потерянного дренажа. При неэффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии по различным причинам, выполнялись такие желчеотводящие вмешательства как чрескожная, чреспеченочная холангиостомия, либо холецистостомия.
Всем больным, которым были выполнены малоинвазивные вмешательства, направленные на уменьшение билирубинемии и степени желчной гипертензии, проводился динамический контроль биохимических показателей крови и состояния желчевыводящих путей.
Пациентам, включенным в клинические группы больных, которым проводилась предоперационная декомпрессия билиарной системы, выполнены следующие дренирующие вмешательства (таб. 21).
В группе пациентов с доброкачественной обтурацией желчных протоков предоперационные дренирующие вмешательства и санация желчных протоков выполнены 164 больным. В данной группе преобладали эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с литоэкстракцией (80,5%).
На основании анализа историй болезни обследованных больных была выявлена взаимосвязь между уровнем билирубинемии, степенью печеночно-почечной недостаточности, степенью желчной гипертензии со сроками от начала дренирующих вмешательств. Анализировалась динамика исследуемых показателей при поступлении, на 5-е и 12-е сутки от начала дренирования.
В группе больных с / степенью тяжести механической желтухи доброкачественного генеза на 5-е сутки после дренирования отмечалось снижение билирубинемии почти вдвое, с 57,9 мкмоль/л в среднем до 26,9 мкмоль/л. На 12-е сутки показатели билирубина приходили в норму.
В аналогичной группе больных с опухолевой механической желтухой на 5-е сутки от момента дренирования средние значения билирубина с 70,7 снижались до 60,1. на 12-е сутки отмечалась умеренная билирубинемия до 29,9мкмоль\л (рис. 34).
Больная К., 62 лет, поступила 04\08\2000 года в 64 ГКБ в экстренном порядке. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи. Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье, сухость во рту, желтушпостъ кожных покровов и склер. В течение года страдает калькулезным холециститом. Месяц назад после сильного приступа болей в правом подреберье, появилась желтуха. Лечилась дома, боли носили прогрессирующий характер, желтушность сохранялась, состояние ухудшилось.
Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны. В легких дыхание везикулярное. Ps - 80 ударов в минуту, ритмичный. АД- 145/80ммрт. ст. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, эпигастрии, без симптомов раздражения брюшины. Симптом Ортнера отрицательный. Ахолия кала. Моча темного цвета.
При поступлении: в биохимическом анализе крови: билирубин общий (БО) -106,4; билирубин прямой (БП) - 81,63; белок общий - 66,9; мочевина - 4; креатинин -79; АлА Т - 28,9; АсАТ- 31,7.
УЗИ при поступлении: печень несколько увеличена, контуры ее ровные, четкие, Заключение: Эхо-признаки внутри- и виепечеиочной холангиоэктазии (внутрипеченочные протоки расширены до 2мм, внепеченочпые - до 9мм), холедохолитиаз (в дистальном отделе холедоха определяется эхоструктура, размерами 8x11мм). Хр. калькулезный холецистит, сморщенный? Желчный пузырь. Диффузные изменения паренхимы печени. Хр. панкреатит.
После проведения курса ипфузионно-депгоксикациоиной терапии, коррекции гомеостази, на вторые сутки от момента поступления выполнена ретроградная холанигопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией, литоэкстракцией конкремента холедоха.
Эвакуация контраста из желчных протоков после ЭПСТ, экстракции конкрементов в течении 15мин. полностью.
Заключение: ЖКБ, холедохолитиаз, стеноз папиллы - причина МЖ. Отключенный ЖП. Адекватное дренирование желчных протоков после ЭПСТ, экстракции конкрементов.
Билирубин на 2-е сутки после декомпрессии протоков снизился до27,3 мкмоль/л, на 5-е сутки до17,3 мкмоль/л. Печепочно-почечные пробы были в пределах нормы. Па 6-е сутки от момента дренирования больная оперирована - произведена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационное течение гладкое. В удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции выписана па амбулаторное наблюдение.
В группе больных со // степенью тяжести механической желтухи доброкачественного генеза на 5-е сутки после дренирования отмечалось снижение билирубинемии с 215 мкмоль/л в среднем до 68,5 мкмоль/л. На 12-е сутки показатели билирубина составляли 21 мкмоль/л.
В такой же группе больных , но с опухолевой механической желтухой на 5-е сутки от момента дренирования средние значения билирубина с 253 мкмоль/л снижались до 242 мкмоль/л. На 12-е сутки отмечалась билирубинемия до 57,3 мкмоль\л (рис. 40).
![Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4285/181303.png "Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] Фролов Михаил Владимирович")
