Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] Фролов Михаил Владимирович

Содержание к диссертации

Список сокращений 3 стр.

Введение 4 стр.

Глава I. Патогенез и способы профилактики поздних тромботических реокклюзии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после реконструктивных операций (обзор литературы).

1.1. Механизмы поздних послеоперационных тромботических
осложнений 10 стр.

1.2. Профилактика отдалённых тромботических реокклюзий- 24 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования.

1. Клиническая характеристика обследованных больных 39 стр.

2. Методы исследования 45 стр.

3. Методы консервативного лечения больных в предоперационном и в раннем и позднем периодах после операции 54 стр.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

4. Патогенез поздних тромботических реоккчюзий 57 стр.

5. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе отдапенных послеоперационных тромботических осложнений —— 88 стр.

6. Технические особенности реконструктивных операций и их связь с

отдалёнными тромботическгши осложнениями 101 стр.

3.4. Кчиническая эффективность пробукола в профилактике поздних
тромботических реокклюзий 118 стр.

Заключение 133 стр.

Выводы 146 стр.

Практические рекомендации 148 стр.

Список литературы 149 стр.

Список с АББШ (П) - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование(протезирование) АБС. - абсолютное число АГ - адреналина гидрохлорид АДФ - аденозин дифосфат АПС - аорто-подвздошный сегмент БА - бедренная артерия ВЛЭС - время лизиса эуглобулино-вого сгустка

ВРП - время рекальцификации плазмы

ГБА - глубокая бедренная артерия ГМК - гладкомышечные клетки ДС - дуплексное сканирование ЗББА - задняя болыпеберцовая артерия

Ка ^ коэффициент атерогенности ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП ^ липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

НБА - нижняя брыжеечная артерия НПА - наружная подвздошная артерия ОБА - общая бедренная артерия

ПОЛ - перекисное окисление ли-пидов

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя болыпеберцовая артерия

ПГ - плазменный гемостаз ПКА - подколенная артерия ПЛИ - плечелодыжечный индекс ППИ - плечеподколенный индекс Пр - пробукол

ПТИ - протромбированный индекс СРО - свободно-радикальное окисление

СТ - степень тромботеста СТГ - сосудисто-тромбоцитарныи гемостаз

ТГ - триглицериды Ф - фибриноген Ф «Б» - фибриноген Б ХОЗАНК - хронические облитери-рующие заболевания артерий нижних конечностей ХС - холестерин NO - окись азота

Введение к работе

Актуальность проблемы. Хронические облитерирлющие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний /28, 97, 167, 194, 223/ и занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии, уступая «первенство» ищемиче-ской болезни сердца /1, 18/. Ведущей причиной ХОЗАНК является атеросклероз. По данным B.C. Савельева, облитерирующий атеросклероз встречается в 81,8% случаев. Согласно результатам Роттердамского исследования, частота окклюзирующих поражений периферических артерий нижних конечностей у лиц старще 55 лет достигает 19,1% что составляет 2-3% от общей численности населения /17, 21, 22, 46, 136/. Число этих больных увеличивается с возрастом составляя на 6-7-м десятилетии жизни уже 5-7% от общей численности населения /62 207/

Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному про-грессированию процесса, высокой степени инвалидизации, ампутациям и летальности /62, 124/. Так, по данным М. И. Лыткина и И. Г. Перегудова /79/, при естественном течении атеросклеротического процесса, в частности в аотро-подздошном сегменте (АПС), более Уз больных умирает впервые 5-8 лет от начала болезни, а в 25-50% случаев за этот же срок проводится ампутация пораженной конечности.

Поскольку лекарственная терапия дает кратковременный эффект, а эн-доваскулярные вмешательства зачастую невозможны из-за распространённости процесса, ведущее место в лечении ХОЗАНК занимают оперативные вмешательства /43, 46, 47, 167/.

Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при её критической ишемии у 45-55% больных в течение 5-8 лет после операции /1, 124/. Это позволяет вернуть к трудоспособности значительной части больных в ближайшие сроки после восстановления проходимости сосуда.

Однако, даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15% /94, 154/. Через 5 лет после ампутации умирает, по данным Э. А. Каримова /52/, 62% больных. То есть, возникновение местных осложнений в отдалённые сроки после первичных вмешательств нередко сводит «на нет» успех реконструктивной операции и приводит к инвалидизации успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств /17, 46, 136/.

Из всех специфических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде первое место принадлежит тромбозу эксплантатов (от 60 до 90 %, по данным различных авторов) /43, 95/. Так, только за 2000 г. в мире было зарегистрировано около 250 тыс. подобных случаев, и, по мнению многих авторов, тенденции к снижению не имеется /241/. Именно на отдаленных сроках проявляется общая для всей сосудистой хирургии проблема стенозов анастомозов которая до настоящего времени не нашла полного разрешения ни в теоретическом отношении, ни в плане разработки профилактических и лечебных мероприятий /95/.

На сегодняшний день с учетом новейших достижений в области диагностики, патофизиологии ХОЗАНК и хирургической техники появляется постоянная необходимость в пересмотре и поиске новых причин возникновения отдаленных осложнений /43, 69, 68, 89, 128, 135/. По данным некоторых исследователей, причина развития позднего тромбоза остается неизвестной у 18-30% больных, перенёсших повторные восстановительные операции на аорте и артериях нижних конечностей /1, 14, 43, 33, 204/.

Проблема лечения и профилактики поздних осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной ангиологии /68, 95, 157/. В последнее время этой теме посвящается большее количество работ, нежели этиопатогенезу и диагностике реокклюзии. Подобное соотношение определяется острой клинической необходимостью получения средств борь-

бы с гиперплазией стенки сосуда, что толкает исследователей на эмпирический поиск средств, тормозящих пролиферацию, в то время как до сих пор остаются невыясненными многие ключевые звенья в запуске и развитии процессов избыточного роста клеток /68, 116, 125, 146, 203, 206, 213, 232/. Отсюда не ясно вследствие чего у одних больных реоклюзия наступает достаточно быстро, а у других вообще не наблюдается /68/.

В связи с этим во многих клиниках ведутся поиски достоверных прогностических критериев рестеноза. Выработка таких критериев позволила бы выделить склонных к рестенозу пациентов в группы особого наблюдения, а также назначить им превентивную антипролиферативную терапию /68/.

Таким образом, многие аспекты хирургического лечения ХОЗАНК являются актуальными и требуют дальнейшего изучения. Понимание механизмов развития гиперплазии стенки сосуда в зоне реконструкции, поиски новых методов её профилактики могут способствовать прогрессу в разрешении проблем, связанных с лечением этой патологии.

Цель исследования: улучшить отдалённые результаты реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет снижения частоты поздних реокклюзий. Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проследить изменения агрегационной активности тромбоцитов и реологии крови, показателей коагуляционного гемостаза, липидный состав крови у больных в отдалённом послеоперационном периоде и их влияние на регионарную гемодинамику и прогрессирование атеросклероза в зоне реконструкции.

2. Изучить влияние технических особенностей реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей на формирование стенозов и реокклюзий в зоне оперативного вмешательства в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Изучить влияние активности перекисного окисления липидов на патогенез неоинтимальной гиперплазии и на сосудисто-тромбоцитарный и

плазменный гемостаз у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Изучить влияние пробукола на процессы неоинтимальной гиперплазии в зоне сосудистой реконструкции.

5. Сравнить эффективность применения аспирина и аспирина с добавлением пробукола в профилактике поздних тромботических реокклюзий. Научная новизза:

Впервые прослежены изменения агрегационной активности тромбоцитов и реологии крови в отдаленном послеоперационном периоде и их связь с регионарной гемодинамикой в зоне реконструкции;

Изучены данные о влиянии технических особенностей реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей на формирование стенозов и реокклюзий в зоне оперативного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде;

Впервые оценено влияние пробукола на процессы неоинтимальной гиперплазии;

Впервые проведено сравнение эффективности терапии аспирином и соче-танного применения аспирина и пробукола в профилактике поздних тромботических реокклюзий.

Практическая ззачимость.

Данные исследования позволят дать рекомендации хирургу по уровню формирования и типу анастомоза, о необходимости эндартерэктомии или профундопластики во время реконструкции, что позволит уменьшить частоту поздних тромботических реокклюзий. Внедрение пробукола в арсенал консервативного лечения и профилактики ХОЗАНК после реконструктивных операций на магистральных артериях позволит снизить вероятность возникновения реокклюзий, в отдалённые сроки после операции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для большинства больных ХОЗАНК характерно нарушение гемореоло-гических и гемостазиологических параметров крови, отмечаются грубые нарушения липидного состава крови и низкая антиперекисная защита организма. После выполнения этим пациентам реконструкции на магистральных артериях нижних конечностей, данные изменения могут нарастать в позднем послеоперационном периоде и служить факторами риска развития отдалённых тромботических осложнений.

2. Все пациенты, имеющие в основе своей патологии атеросклероз, нуждаются в постоянном лечении не только при каждом послеоперационном обследовании в стационаре, но аналогичное лечение должно присутствовать в курсе амбулаторной терапии (длительный прием антиагрегантов, антигипер-липидемических средств). Это позволит непрерывно воздействовать на доминирующие звенья атеросклероза, процессы неоинтимальнои гиперплазии в отдалённом послеоперационном периоде и снизить частоту поздних тромботических осложнений.

3. Правильно выбранный метод выполнения аорто-подвздошной реконструкции как первичной, так и повторной, позволяет снизить частоту поздних тромботических осложнений. Так, проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный - ниже пупартовой связки. При обнаружении стенозирующих бляшек в ветвях общей бедренной артерии (ОБА), оптимальным будет дополнить реконструкцию профундошгастикой, так как это улучшает отдалённый результат операции. Выполнение любых вмешательств на магистральных сосудах желательно в предтромботической стадии заболевания.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральном заседании сотрудников кафедр ВолГМУ: кафедры общей хирургии им. А.А. Полянцева, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной хирургии, кафедры фармакологии, сотрудников МУЗ ОКБ № 1 г. Волгограда.

Внедрение результатов работы. В практику работы отделения сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А. А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета внедрены антигиперлипидемические средства, в частности такой препарат как пробукол, обладающий ещё и антиоксидантным свойством. Это лечение назначается всем больным ХОЗАНК, включая пациентов, перенёсших реконструктивную операцию на магистральных сосудах нижних конечностей. Данные средства рекомендуются не только на период стационарного лечения, но и всем пациентам при выписке после каждого их профилактического посещения клиники. Публикации.

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 3 печатных работах.

Объем и структура ааботы.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы, 23 рисунка. Библиография включает 263 работы, в том числе 121 отечественных и 142 зарубежных авторов.

Похожие диссертации на Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]

Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий и их профилактика при тяжелой ишемии конечности [Электронный ресурс]Коваль Олег Анатольевич

Профилактика тромбозов при реконструктивных операциях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностейКарасев, Артем Юрьевич

Хирургическое и консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей с целенаправленной антитромботической профилактикойКалитко Игорь Михайлович

Прогнозирование и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в реконструктивной хирургии облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностейВосканян, Юрий Эдуардович

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)Куликова Алла Николаевна

Роль коллатерального кровообращения в сохранении конечности при окклюзиях артерий аортобедренного сегмента и при их хирургическом лечении (клинико-экспериментальное исследование)Максимов Александр Владимирович

Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности : Клиническое исследованиеСамодай, Валерий Григорьевич

Прогнозирование, профилактика и принципы лечения флеботромбоза ампутационной культи нижней конечностиДавыдов, Алексей Викторович

Профилактика выраженных клинических проявлений фантомно-болевого синдрома после ампутации нижней конечности на уровне бедра у пациентов с критической ишемиейПлохов Дмитрий Александрович

Особенности клинического течения и выбор лечебной тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в возрастном аспектеАндреев, Владимир Владимирович