Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1 .Гемодинамические факторы риска нарушения мозгового кровообращения при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей у больных с
мультифокальным атеросклерозом 10
1.2.Роль ультразвуковой допплерографии в диагностике поражений брахиоцефальных артерий и оценке тяжести нарушений мозговой гемодинамики.
1.3.Оценка цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной
допплерографии 21
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 30
2.1.Клиническая характеристика больных 30
2.2.Методы исследования 35
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМ ОДНОСТОРОННИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ
СОННОЙ АРТЕРИИ 47
ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И
СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 55
ГЛАВА 6. ИЗМЕНЕНИЕ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ 63
ГЛАВА 7. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ НИЗКОЙ И ИСТОЩЕННОЙ ЦВР, И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ТАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ 69
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 75
ВЫВОДЫ 83
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 85
БИБИЛИОГРАФИЯ 87
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БЦА брахиоцефальные артерии
ВСА внутренняя сонная артерия
ИБС ишемическая болезнь сердца
КА коэффициент асимметрии
КАмп коэффициент межполушарной асимметрии
КЭ каротидная эндартерэктомия
ЛСК Линейная скорость кровотока
МАГ магистральные артерии головы
МГ мозговая гемодинамика
НМК нарушение мозгового кровообращения
НБА Надблоковая артерия
ОААНК облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечно
стей
ОСА общая сонная артерия
СМА средняя мозговая артерия
ТИА Транзиторная ишемическая атака
ТКД транскраниальная допплерография
УЗДГ Ультразвуковая допплерография
ХИНК хроническая ишемия нижних конечностей
ФК функциональный класс
ЦБР цереброваскулярная реактивность
ЦГ центральная гемодинамика
IR индекс циркуляторного (периферического)сопротивления
Vs систолическая линейная скорость кровотока
Vm средняя линейная скорость кровотока
KaVs коэффициент прироста систолической скорости кровотока
KaVcI коэффициент прироста диастолической скорости кровото
ка
КдУт коэффициент прироста средней скорости кровотока
Введение к работе
Для атеросклероза, как системного заболевания, характерно поражение одновременно нескольких артериальных бассейнов [1,7,40]. У больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей сопутствующее поражение ветвей дуги аорты встречается в 12,6 - 67% случаев [2,14,26,48,50,57,101,107,133,169, 172,181,200,203,234,235]. Основная локализация атеросклеротического процесса в ветвях дуги аорты (65-73,4% случаев) - устье внутренней сонной артерии (Куперберга Е.Б., 1998, Гринберга А.А. и соавт., 2000). В случаях сочетанного поражения внутренней сонной артерии риск неврологических осложнений при изолированных реконструкциях на артериальном бассейне нижних конечностей представляет серьезную угрозу (Voll-mar J.,1980)[237]. Поэтому одной из важнейших задач при хирургическом лечении больных с атеросклеротическими окклюзиями брюшной аорты и артерий нижних конечностей с сочетанным поражением сонной артерии является оценка риска и предупреждение ишемического повреждения мозга.
В литературе последних лет появились многочисленные данные, указывающие на то, что риск ишемического инсульта у больных с гемо-динамически значимым поражением внутренней сонной артерии зависит от состояния резервов ауторегуляции мозговой гемодинамики [11,155,168,198]. Определение состояния резервов мозгового кровообращения приобретает особое значение в условиях сочетанного поражения двух артериальных бассейнов, когда необходимо решать вопросы тактики лечения. Несмотря на накопленный в ангиохирургии опыт, вопрос о тактике хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим поражением сонной артерии до сих пор остаётся сложным и до конца не решенным. Особенно это
касается пациентов с критической ишемией нижних конечностей, когда профилактическая каротидная эндартерэктомия угрожает переходом тяжелой ишемии конечности в гангрену с последующей ампутацией. Первоочередная реконструкция брюшной аорты и артерий нижних конечностей опасна по угрожаемому инсульту. Одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов сопровождается большей частотой кардиальных осложнений [5,54]. Поэтому при сопутствующей ИБС, которая наблюдается у 22,1 - 88,2% пациентов [15,101], вопрос о тактике лечения становится ещё более сложным.
Основным показателем резервов ауторегуляции мозговой гемодинамики считается состояние реактивности сосудов мозга [12, 37, 80]. Доказано, что снижение цереброваскулярной реактивности у больных с поражением ВСА является наиболее точным прогностическим критерием риска нарушений мозгового кровообращения [155,242].
В последнее время самое широкое применение в изучении мозгового кровообращения, а также в оценке цереброваскулярной реактивности получил метод транскраниальной допплерографии [69,119,151,216,241]. Для определения цереброваскулярной реактивности выполняют различные функциональные нагрузочные тесты. Среди них одним из самых привлекательных является тест с кратковременной компрессией сонной артерии (C.A.Giller, 1991)[166]. Отличаясь легкостью и возможностью стандартного выполнения у разных больных, он не требует специального дополнительного оборудования [34]. Однако в литературе нет данных о применении этого метода у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.
Таким образом, определение состояния мозговой гемодинамики и её резервов у больных мультифокальным атеросклерозом имеет большое значение для оценки риска неврологических осложнений и выбора оптимальной хирургической тактики. Однако этот вопрос остается неизученным. Не определены роль и значение компрессионной пробы в исследо-
вании цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии.
Цель исследования:
изучить особенности мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным поражением внутренней сонной артерии, и на основании этих данных определить критерии риска ишемического повреждения мозга, влияющие на выбор оптимальной хирургической тактики.
Задачи исследования:
Провести сравнительное изучение показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстра- и интракраниальном уровнях и оценить цереброваскулярную реактивность с помощью компрессионного теста у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от тяжести хронической ишемии.
Изучить состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сочетанным односторонним стенозом внутренней сонной артерии в зависимости от величины стеноза и его клинических проявлений.
Изучить состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и внутренней сонной артерии.
Изучить возможность использования компрессионной пробы в оценке гемодинамического эффекта каротидной эндартерэктомии.
Определить критерии низкой мозговой перфузии по данным оценки це-реброваскулярной реактивности при использовании компрессионной пробы.
Разработать алгоритм оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующим стенозом ВСА на основании разработанных критериев оценки состояния мозговой перфузии.
Научная новизна исследования
Впервые у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ее ветвей изучено состояние церебральной гемодинамики в зависимости от тяжести хронической ишемии нижних конечностей. Доказано отрицательное влияние критической ишемии нижней конечности на состояние мозговой перфузии.
Впервые доказана эффективность использования компрессионного теста в оценке резервов ауторегуляции мозгового кровообращения у больных со стенозом ВСА. Разработаны критерии оценки состояния перфузии мозга по данным изучения ЦВР методом ТКД.
Доказано, что при оценке мозговой гемодинамики методом доппле-рографии показатели цереброваскулярной реактивности дают наиболее полное представление о тяжести гемодинамических нарушений, вызванных стенозом сонной артерии.
Впервые изучена цереброваскулярная реактивность у больных мультифокальным атеросклерозом с сопутствующей ИБС. Установлено значительное снижение резервов ауторегуляции мозгового кровотока у лиц с низким сердечным выбросом.
Доказано существенное улучшение мозговой гемодинамики после каротидной эндартерэктомии не только на стороне поражения ВСА, а также в противоположном полушарии.
Впервые разработаны критерии сниженной и истощенной ЦБР, позволяющие объективно оценить риск ишемического повреждения мозга и определить оптимальную хирургическую тактику у больных с облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сопутствующим стенозом ВСА.
Практическая значимость работы.
Разработаны объективные критерии оценки ЦВР методом ТКД с использованием компрессионного теста у больных со стенозом ВСА. Важнейшим является показатель коэффициента прироста диастолической скорости кровотока. Данный показатель является наиболее информативным в диагностике снижения или истощения резервов ауторегуляции мозгового кровообращения.
Установлена недостаточная информативность данных периорби-тальной и транскраниальной допплерографии в оценке гемодинамических нарушений, вызванных односторонним стенозом ВСА.
Определены группы повышенного риска нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся пациенты со стенозом ВСА свыше 70% при наличии у них сопутствующей ИБС с гипокинетическим типом центральной гемодинамики или критической ишемии нижней конечности.
Доказана эффективность использования компрессионной пробы в оценке выраженности позитивных изменений мозговой гемодинамики после каротидной эндартерэктомии.
Разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим стенозом внутренней сонной артерии, построенный с учётом состояния резервов мозгового кровообращения.
Внедрения в клиническую практику.
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.
Апробация результатов работы.
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на Юбилейной конференции с международным участием «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997); на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2001); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах. Она состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 3 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 128 отечественных и 116 иностранных источников.
Публикации
Материалы диссертационной работы в достаточно полном объёме отражены в 10 публикациях, из них 1 в центральной печати.
