Введение к работе
Актуальность исследования. Неуклонный рост количества пациентов, страдающих острым некротическим панкреатитом, отмечается в последние годы во всем мире, что делает проблему его лечения крайне актуальной (Савельев В.С., Филимонов М.И., гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ефименко Н.А., Заикин А.И., Урсов С.В. и соавт., 2001; Ярема И.В. И соавт. 2003 г; Braganza J.M., 2001; Eland I.A., Sturkenboom M.J.C.M., Wilson J.H.P. et al., 2000). Затраты на лечение данного контингента больных представляют собой серьезную экономическую проблему (Burkey S.H., Valentine R.J., Jackson M.R. et al., 2000), так как сохраняется высокая летальность, достигающая даже в специализированных клиниках 11–25% (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Лобаков А.И., 2007; Иванов П.А., 2008; Poves I., Fabregat J., Biondo S. et al., 2000).
Диагностика острого панкреатита в настоящее время стала более точной, что связано с накоплением клинического опыта и совершенствованием лабораторно-инструментальных методов исследования. Однако определение объема поражения поджелудочной железы (ПЖ) и прилежащих к ней структур и своевременная диагностика перехода стерильной формы панкреонекроза (ПН) в инфицированную представляют собой до сих пор трудноразрешимую проблему (Филин В.И., 1991; Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и соавт., 2001; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003). Использование комплексного обследования, включающего клинико-лабораторную диагностику, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), дает возможность наиболее полно определить объем поражения ПЖ и прилегающих к ней органов и тканей. К сожалению, далеко не в каждом из скоропомощных многопрофильных стационаров имеется возможность осуществления КТ и МРТ – наиболее информативных, но и также наиболее дорогостоящих методов диагностики из всех вышеперечисленных (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). Поэтому разработка новых диагностических алгоритмов, позволяющих на основании комплекса данных эффективно и поочередно проводить диагностику ПН – является крайне актуальной задачей.
Нередко судьба пациента определяется не степенью деструкции паренхимы поджелудочной железы, а гнойным процессом в околопанкреатической забрюшинной клетчатке (Савельев В.С., 2003; Ярема И.В. и соавт., 2008; Beger H.G., Rau B., Mayer J., 1997 и др.). Однако закономерностям протекания инфекционного процесса в забрюшинном пространстве уделяется недостаточно внимания, в том числе не изучены варианты распространения панкреатогенных флегмон по забрюшинной клетчатке.
При этом особое место должно отводиться своевременному выявлению перехода стерильной формы ПН в инфицированную, что часто определяет эффективность последующего лечения и существенным образом влияет на исход заболевания (Александров Д.А., 2004; Ярема И.В. и соавт., 1998, 1999).
До настоящего времени сохраняется большое количество нерешенных проблем остается в вопросах тактики и техники хирургического лечения. Многие авторы признают ведущими способами оперативного вмешательства открытое и широкое дренирование флегмон. Другие же отдают предпочтение малоинвазивным хирургическим методам лечения (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1996; Савельев В.С., 2008; Шуркалин Б.К., 2009; Stiles G.M. и соавт., 1992; Schoenberg M.H., Rau B., Beger H.G., 1999).
Очевиден тот факт, что своевременное использование гибкой внутрипросветной эндоскопии для диагностики и, особенно, лечения ПН должно быть внедрено в клиническую практику значительно шире (Мирингоф А.Л., 2002). Актуальность эндоскопических исследований подчеркивается еще и тем, что среди ряда основных причин, занимающих значительное место в патогенезе ОП, встречаются заболевания, приводящие к развитию внутрипротоковой гипертензии (обструкция желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска). А совершенствование эндоскопической техники в последние годы таит в себе широкие возможности дальнейшей оптимизации диагностики и лечения данной патологии. Продолжается поиск и разработка новых методик оперирования с применением эндоскопических малоинвазивных вмешательств, для улучшения качества дифференциальной диагностики и лечения больных с различными формами панкреонекроза.
Улучшить качество дифференциальной диагностики и лечения больных со стерильной и инфицированной формами панкреонекроза.
1. Определить роль внутрипросветной эндоскопии в диагностике панкреонекроза и его осложнений.
2. Изучить возможности лазерной техники в дифференциальной диагностике стерильной и инфицированной форм панкреонекроза.
3. Оптимизировать способы лечения панкреонекроза посредством более широкого и раннего использования диагностической и лечебной внутрипросветной эндоскопии.
Изучена новая возможность дифференциальной диагностики перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный. В сопоставлении с математической оценкой тяжести состояния больных в динамике усовершенствованно комплексное лечение этих двух форм заболевания. Проведена сравнительная оценка различных методов дифференциальной диагностики перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный. Впервые для этих целей использован лазерный биофотометрический метод, позволяющий определить распространенность поражения и на доклиническом уровне установить начало инфицированности панкреонекроза. Это позволило усовершенствовать алгоритм лечения деструктивного панкреатита и улучшить его результаты.
Предложенный сравнительный анализ методов дифференциальной диагностики перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный прост и доступен большинству лечебных учреждений, не имеющих компьютерной и магнито-резонансной томографии.
Применение разработанного алгоритма хирургической тактики с оптимизацией консервативного и малоинвазивного эндоскопического компонентов в комплексной терапии деструктивного панкреатита позволяет добиться лучших результатов лечения больных с данной патологией.
