Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8-28
Глава 2. Материалы и методы исследования 29-41
2.1. Клиническая характеристика больных 29-33
2.2. Методы исследования 33-38
2.2.1. Лабораторные методы исследования 33-34
2.2.2. Инструментальные методы исследования 34-38
2.3. Оценка распространенности спаечного процесса 38-39
2.4. Результаты лечения 39-41
2.5. Методика эндоскопической интубации тонкой кишки 41
Глава 3. Диагностика острой спаечной кишечной непроходимости . 42-67
3.1. Результаты инструментальной диагностики у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью 42-67
3.1.1. Рентгенологический метод исследования в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости 42-49
3.1.2. Ультразвуковой метод исследования в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости 50-52
3.1.3. Эхосемиотика острой механической тонкокишечной непроходимости 53-63
3.1.4. Роль УЗИ в оценке распространенности спаечного процесса 63-67
Глава 4. Результаты лечения больных с острой спаечной непроходимостью 67-98
4.1. Ближайшие результаты лечения больных ОСКН 67-86
4.1.1. Ближайшие результаты лечения больных с ОСКН, оперированных открытым способом 67-70
4.1.2. Особенности течения ближайшего послеоперационного периода у больных перенесших «открытые» вмешательства 70-74
4.1.3. Ближайшие результаты лечения больных с ОСКН оперированных лапароскопическим способом 74-81
4.1.4. Ближайшие результаты лечения больных с ОСКН оперированных лапароскопически-ассистированным способом 82-86
4.2. Отдаленные результаты лечения больных с ОСКН 86-98
4.2.1. Отдаленные результаты лечения больных с ОСКН оперированных «открытым» способом 92-94
4.2.2. Отдаленные результаты лечения больных с ОСКН оперированных лапароскопическим способом 94-95
4.2.3.Отдаленные результаты лечения больных с ОСКН оперированных лапароскопически-ассистированным способом 96-98
Заключение 99-115
Выводы 116-117
Библиографический указатель 118-139
- Методика эндоскопической интубации тонкой кишки
- Результаты инструментальной диагностики у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью
- Эхосемиотика острой механической тонкокишечной непроходимости
- Ближайшие результаты лечения больных с ОСКН, оперированных открытым способом
Введение к работе
Актуальность проблемы
ОСКН является наиболее грозным проявлением спаечной болезни и занимает ведущее место среди других видов непроходимости кишечника. Эта форма непроходимости кишечника, по сообщениям многих авторов (Гринберг А.А. 2000, Gersin K.S. 2002), в настоящее время встречается у 75-82% всех поступающих в приемные отделения с диагнозом кишечная непроходимость и составляет до 35-45% от числа операций, выполняемых по поводу острой кишечной непроходимости. Летальность при ОСКН в последние годы колеблется от 14 до 43% [1,2,3,4,5,6,7] и не имеет тенденции к снижению.
По мере увеличения количества хирургических вмешательств резко увеличилось число больных, страдающих от развития спаек, что свидетельствует о травме брюшины как первичного пускового механизма для развития адгезивного процесса.
Спектр малоинвазивных операций, выполняемых с целью диагностики и лечения различных травм и заболеваний органов брюшной полости, с каждым годом непрерывно расширяется. Факторами, определяющими прогрессивное внедрение в клиническую практику лапароскопических технологий, являются их неоспоримое преимущество перед традиционными способами оказания хирургической помощи.
До недавнего времени наличие в анамнезе лапаротомии являлось противопоказанием к выполнению лапароскопических операций при ОСКН из-за высокого риска повреждения подпаянных к париетальной брюшине внутренних органов при создании пневмоперитонеума и введении первого троакара (Постолов П.М., 1986; Балалыкин А.С, 1988; Нифантьев О.Е., 1989). Отсутствие достоверных способов диагностики локализации висцеро-париетальных сращений (ВПС) вынуждало хирургов выполнять диагностические, санационные и лечебные лапаротомии, высокая инвазивность которых отрицательно сказывалась на результатах лечения ранее оперированных пациентов, а обширная травма брюшины приводила к образованию новых спаек.
С внедрением в клиническую практику видеоэндоскопической техники появилась возможность свести к минимуму качественные и количественные показатели факторов, индуцирующих патогенетический механизм образования спаек (Мынбаев О.А., 1997; Бебуришвили А.С, 1998; Сибаев В.М., 1999; Кригер А.Г., 2001; Дронов А.Ф., 2001; Chen М. D., 1998; Slim К., 1999; Kavic S.M., 2002). Значительное снижение механической и химической травмы брюшины, отсутствие контакта с внешней средой, исключение попадания инородных тел в брюшную полость являются преимуществами лапароскопических операций.
Постоянное развитие и внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий, стало причиной пересмотра традиционных взглядов на хирургическую тактику при ОСКН. В литературе последних лет встречаются работы, посвященные лапароскопическому адгезиоли-зису, а также выполнению видеоассистированных вмешательств при ОСКН. Однако полностью отсутствуют четкие показания к выбору адекватного способа хирургического лечения ОСКН в зависимости от распространенности спаечного процесса: лапароскопический, видеоасси-стированный или традиционный («открытый») адгезиолизис.
Отсутствие оценки отдаленных результатов лечения у больных с ОСКН, выполненных различными хирургическими доступами у пациентов с одинаковым спаечным процессом, также послужило основанием для выполнения этой работы.
С учетом изложенного выше нами сформулированы цель и задачи настоящего исследования:
2. Цель и задачи исследования
Целью исследования является выявление оптимального способа хирургического вмешательства у больных с ОСКН в зависимости от распространенности спаечного процесса. Для достижения этой цели нами поставлены следующие задачи:
1. Определить оптимальные инструментальные методы ранней диагностики ОСКН.
2. Оценить возможности УЗИ в диагностике распространенности висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных сращений и выявлении мест на передней брюшной стенке, свободных от спаечного процесса для последующей пункции брюшной полости.
3. Определить показания к открытому способу хирургического лечения ОСКН.
4. Определить показания к лапароскопически-ассистированному способу хирургического лечения ОСКН.
5. Определить показания к лапароскопическому способу хирургического лечения ОСКН.
6. Оценить результаты лечения ОСКН различными хирургическими доступами в ближайшем послеоперационном периоде.
7. Оценить результаты лечения ОСКН различными хирургическими доступами в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна Разработан хирургический метод лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью с учетом новых миниинвазивных технологий.
Доказана высокая чувствительность ультразвукового метода исследований в диагностике и прогнозировании течения ОСКН. Определены показания к хирургическому адгезиолизису различными способами в зависимости от распространенности спаечного процесса. Оценены отдаленные результаты различных способов лечения ОСКН у больных с равнозначным спаечным процессом.
Практическая значимость работы Оптимизирован диагностический алгоритм при ОСКН. Определено значение УЗИ в ряду других методов инструментальной диагностики у больных с ОСКН. Убедительно доказано, что УЗИ ускоряет и упрощает диагностику, а также оказывает существенную помощь в оценке эффективности проводимого лечения. УЗИ позволяет выявить области брюшной полости, где спаечный процесс наиболее выражен, а также зачастую определить место механического препятствия. Достоинством УЗИ является возможность определять «акустические окна» для последующей пункции брюшной полости при наличии у пациентов с ОСКН показаний к лапароскопии.
Разработаны технические аспекты выполнения лапароскопического и лапароскопически-ассистированного адгезиолизиса. Отработаны технические аспекты эндоскопической интубации тонкой кишки. Доказано, что выполнение лапароскопических операций при ОСКН по строгим показаниям уменьшает операционную травму, облегчает течение послеоперационного периода, уменьшает вероятность усугубления спаечного процесса в брюшной полости, и как следствие, ведет к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с ОСКН.
Внедрение в практику. Результаты хирургического лечения внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ№55 и ЦКБ РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации были доложены: на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии; Москва, 22-25 февраля 2003 года; - на VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии; Москва , 16-19 февраля 2004 года; на Пленуме Правления Ассоциации эндоскопической хирургии, посвященном 10-летшо Городского Центра эндови-деохирургии; г. Санкт-Петербург, 4 марта 2004г.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы.
Список использованной литературы состоит из 225 источников, из которых 185 принадлежит отечественным и 40 зарубежным авторам. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 8 рисунками.
Методика эндоскопической интубации тонкой кишки
Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее распространенных заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Острая спаечная кишечная непроходимость, по сообщениям многих авторов (Норенберг-Чарквиани А.Е., 1969; Гатаулин Н.Г., 1975; Хунафин С.Н., 1985; Плечев В.В., 1995; Романов Э.И. 1997), в настоящее время встречается у 75-82% всех поступающих в приемные отделения с диагнозом кишечная непроходимость и составляет до 35-45% от числа операций, выполняемых по поводу острой кишечной непроходимости. ОСКН составляет 87,6% среди всех других видов острой кишечной непроходимости, что объясняется постоянно растущим количеством оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Летальность при ОСКН в последние годы колеблется от 14 до 43% и не имеет тенденции к снижению [1,2,3,4,5,6,7].
В настоящее время известно, что в основе развития спаечного процесса в брюшной полости лежат сложные, многообразные нарушения функции различных систем организма. ОСКН рассматривается как по-лиэтиологичное, но, в тоже время, монопатогенетичное заболевание.
Наиболее частой причиной образования спаек являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости. По данным литературы эта цифра достигает 80%-90%[5,9,10,11]. На сегодняшний день механизмы развития послеоперационных спаек представлены несколькими теориями, дополняющими друг друга. [5,62,15,63,64,61,65,66,67,68,69]. Важнейшим звеном всех теорий является воспалительная реакция, возникающая после травмы брюшины, реализующаяся при участии эндогенных химических медиаторов с активацией систем кининов, про-стагландинов, компонентов комплемента и систем свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток.
Подавляющее большинство авторов акцентирует особое внимание на случаях разлитого перитонита, в условиях которого отмечается массивное отложение фибрина на кишечных петлях и длительно сохраняющийся парез кишечника. В результате перитонита возникает кислородное голодание, приводящее к нарушению тканевого метаболизма брюшины, что служит первичным толчком к развитию спаечного процесса. [15,71,72,73,74,75,76,77].
Суммируя имеющиеся литературные данные, следует отметить, что брюшинные спайки являются основным предрасполагающим фактором развития ОСКН.
Непосредственной причиной, вызывающей развитие ОСКН является резкое увеличение двигательной активности кишечника. Оно может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, острым энтероколитом, медикаментозной стимуляцией кишечной моторики, а также внезапным повышением внутрибрюшного давления при физическом напряжении.
По данным литературы 80%-90% больных с ОСКН в анамнезе имели оперативные вмешательства [5,9,10,11]. В ряде работ массивность спаечного процесса напрямую связывается с количеством перенесенных пациентом оперативных вмешательств на брюшной полости [42,45,46,51,52].
Наиболее часто ОСКН возникает после ранее перенесенной аппен-дэктомии. Брюшные спайки после данной операции развиваются в 26,3% - 80% случаев [4, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43]. В сообщении С.Н. Хунафина (1999), основанном на ретроспективном анализе 163 случаев ОКН неопухолевого генеза, отмечено, что ОСКН развилась после аппендэктомии у 71(55,4%) пациента, после операций по поводу ранений и травм живота - у 25(19,5%), после операций по поводу гастро-дуоденальной язвы (в том числе перфоративной)- у 6(4,6%), после операций на желчевыводящих путях - у 4(3,1%), после гинекологических операций - у 20(15,6%) больных. У двух пациентов с ОСКН указаний на какую-либо операцию в анамнезе не было [34]. По сообщению А.Ф. Дронова и И.В. Поддубного (1997), при ретроспективном анализе 116 случаев ОСКН у детей выявлено, что ОСКН чаще всего возникала после аппендэктомии по поводу «неосложненного аппендицита»- 31(26,7%).
Деструктивный аппендицит с перитонитом послужил причиной ОСКН у 29(25%) больных. Операции на тонкой кишке по поводу инвагинации, Меккелева дивертикула послужили причиной ОСКН в 19 случаях (16,4%), операции на толстой кишке по поводу различных патологических состояний привели в отдаленном периоде к ОСКН у 12 больных (10,3%). Оперативные вмешательства на печени, селезенке, почках вызвали явления непроходимости в послеоперационном периоде у 13 больных (11,2%), операции на желудке и пищеводе - в 9 случаях (7,8%). Возникновение ОСКН без предшествующих операций на брюшной полости отмечено у 3 больных (2,6% )[44]. Как видно из этих сообщений, наиболее часто ОСКН возникала после перенесенной аппендэктомии.
По данным СМ. Луценко, А.С. Калугина (1969) и других авторов частота возникновения брюшных спаек после акушерско-гинекологических операций составляет от 11,4% до 24,84% [42,45,46]. По мнению Р.А. Женчевского (1989) и К.С. Спмоняна (1966) спайки малого таза чаще всего возникают, как следствие ранее перенесенных острых гинекологических заболеваний. При этом спаечный процесс не ограничивается пределами малого таза[15,16]. C.R. Nezhat и А.Е. Swan произвели лапароскопический адгезиолизис по поводу острой спаечной кишечной непроходимости у 48 женщин, перенесших ранее гинекологические операции. Из них 42 пациенткам была выполнена гистерэктомия (7 больным с односторонней и 27 больным с двухсторонней сальппнго-оварэктомией), пятерым была выполнена влагалищная ампутация матки (в 4-х случаях с двухсторонней аднексэктомией) и 1-ой больной - лапароскопическая гистерэктомия. Нередкой причиной развития спаечного процесса в нижнем этаже брюшной полости является наружный эндометриоз (33%-58%)[47,48].
Результаты инструментальной диагностики у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью
Применение метода было направлено на обнаружение признаков, характеризующих различные стороны кишечной непроходимости: установление факта нарушения кишечной проходимости и выраженности этого нарушения; установление характера (механический/функциональный) ОКН, уточнение уровня и типа механического препятствия для пассажа кишечного содержимого.
Рентгенологическая семиотика КН хорошо разработана. Попытки применения рентгеноконтрастной энтерографии на сегодняшний день не нашли широкого применения на практике. При проведении рентгенологического исследования у пациентов с ОСКН имеются как прямые, так и косвенные рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости. К прямым симптомам относятся чаши Клойбера, кишечные арки, видимая кишечная стенка, поперечная исчерченность тонкой кишки -симптом Кейси. Одиночные чаши Клойбера появляются уже через 2 часа от начала заболевания. Через 3-4 часа их количество возрастает. Кишечные арки возникают в случае преобладания газа над жидкостью в просвете тонкой кишки. Расположение жидкости в арке на разных уровнях свидетельствует в пользу механической непроходимости. В отличие от этого, при динамической кишечной непроходимости жидкость в кишечных арках расположена на одинаковом уровне, пневматизация петель тонкой и толстой кишки на всем протяжении более равномерная. Симптом Кейси возникает при запущенных формах кишечной непроходимости в результате отека Керкринговых складок, а за счет скопления жидкости в стенке кишки она становится рентгенопозитивной.
Косвенными рентгенологическими признаками являются деформация желудка и мочевого пузыря вследствие сдавлення переполненной жидкостью тонкой кишкой, затемнение в малом тазу и во фланках живота, возникающее при появлении жидкости в свободной брюшной полости.
Использование рентгеіюконтрастньїх методов исследования - при пероральном введении сульфата бария, - по сравнению с обзорной рентгенографией брюшной полости помогает более правильной оценке динамики ОСКН. Сочетание клинической картины кишечной непроходимости с отсутствием продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке в течение 4 часов или неионного водорастворимого контраста в течение 2 часов необходимо интерпретировать, как отсутствие эффекта от консервативной терапии.
В соответствии с разработанной нами диагностической программой обследование больных с ОСКН начинали с обзорной полипозиционной Rg- графин (скопни) грудной и брюшной полости. Обзорная полипозиционная Rg-графия брюшной и грудной полости выполнена всем 182 пациентам. При этом оценивали как прямые, так и косвенные признаки ОСКН. Косвенные признаки ОКН были выявлены у пациентов с запущенной кишечной непроходимостью и не имели значения для ранней диагностики кишечной непроходимости. Несмотря на литературные данные о появлении одиночных чаш Клойбера уже через 2 часа от начала заболевания, мы в своих наблюдениях в ранние сроки от начала заболевания (до 6 часов) подобных изменений не выявили. При ретроспективном анализе историй болезни 39 пациентов, поступивших в срок до 6 часов от момента заболевания, было выявлено, что только у 17 из них были выявлены единичные, мелкие тонкокишечные уровни. У остальных пациентов на обзорной Rg- графин брюшной полости патогномо-ничных признаков кишечной непроходимости выявлено не было. При исследовании больных, поступивших в стационар в сроки свыше 12 часов от начала заболевания, обзорная рентгенография брюшной полости была более информативна, признаки острой непроходимости тонкой кишки определялись во всех случаях. Прямые рентгенологические признаки кишечной непроходимости в виде чаш Клойбера были выявлены у 168 пациента (92,5%), тонкокишечные арки определялись у 102 больных (56,1%). Тонкокишечные арки во всех случаях располагались на разных уровнях, что было характерно для механической КН, и всегда сопровождались наличием чаш Клойбера (рис.1). У 86 пациентов (47,3%) со сроком от начала заболевания более 24 часов был выявлен симптом Кейси (рис.1). Клинически в этой группе пациентов отмечались выраженные нарушения гомеостаза. Для оценки эффективности консервативной терапии и определения уровня механического препятствия в 123 случаях мы использовали рентгеноконтрастный метод. Для этой цели использовали сульфат бария и неионный водорастворимый контраст -Омнипак 300 мг, 50 мл. Жидкая взвесь сульфата бария была использована у 64 пациентов. При динамической контрастной Rg-графии брюшной полости с использованием сульфата бария первичный снимок брюшной полости выполняли через 4 часа. При этом выявлена задержка бариевой взвеси или полное отсутствие его продвижения по ЖКТ. В дальнейшем эти пациенты были оперированы. Наряду с положительными сторонами применения сульфата бария в качестве контрастного вещества (высокая контрастность, отсутствие аллергических реакций), были выявлены и негативные стороны его применения. По нашему мнению, в настоящее время в диагностике ОСКН безусловное предпочтение должно быть отдано современным неионным водорастворимым контрастным веществам. Единственным оправданием применения сульфата бария в диагностике OCKII может служить его дешевизна по сравнению с водорастворимым контрастом.
Эхосемиотика острой механической тонкокишечной непроходимости
Причиной КН у 114 оперированных нами больных, которым была проведена УЗ-диагностика по поводу ОСКН был спаечный процесс в брюшной полости. У этих больных характер и уровень препятствия был верифицирован интраоперационно. Среди 114 оперированного больного в 7 случаях отмечена ранняя спаечная КН; у 10 больных была выявлена странгуляционная КН; в 5 случаях - обтурация просвета кишки безоаром или желчным камнем в области спаечного процесса. Высокая тонкокишечная непроходимость выявлена у 16 больных (14,3%), низкая - у 98 больных (85,7%).
Симптом внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) выявлен у всех пациентов, уже при первичном УЗИ. Данный симптом явился наиболее постоянным УЗ признаком КН. Основные проявления СВДЖ состояли в расширении просвета петель кишечника в той или иной степени и изменении характера и количества кишечного содержимого. Диаметр кишки у пациентов с КН колебался от 2,5 до 4,7 см.
Показатели диаметра тонкой кишки при ОСКН в зависимости от длительности заболевания отражены в таблице № 7.
У больных, поступивших в стационар в первые 12 часов от начала заболевания (42 человека (37%)), у большинства (22 человека) диаметр кишки составил от 3,0 до 3,5 см. Среди больных, поступивших позднее 12 часов от начала заболевания (72 пациента (63.2%)), примерно у половины (33 человека) диаметр кишки в среднем составил 3,6-4,0 см; у 13 пациентов (1/5) он был от 3,0 до 3,5 см; у 10 больных (примерно 1/6) -4,1-4,5см; и только у 5 больных (1/12) он превышал 4,5 см. Таким образом, имелась четкая тенденция к увеличению диаметра тонкой кишки с увеличением сроков КН. Однако, следует отметить, что у большинства больных диаметр тонкой кишки колебался от 3,0 до 4,0 см (99 чел). Средняя его величина составила 3,6+- 0,52см.
Эхогенность и характер кишечного содержимого были различными. В норме внутрикишечное содержимое (тонкокишечный химус), определяемое при УЗИ, визуализируется как гиперэхогенное. У 111 (97,3%) пациентов в просвете тонкой кишки определялось анэхогенное содержимое. У 18 (15,7%) больных характер содержимого был неоднородным, с наличием разного количества мелких гиперэхогенных включений или наличием взвеси различной эхогенности. В 96 случаях (84,2%) содержимое было практически однородное, гиперэхогенные включения определялись в минимальном количестве или носили единичный характер. Только в 2 (1,7%) случаях эхогенность содержимого была незначительно снижена, неоднородна, с множественными плотными включениями. Следует отметить, что оба последних пациента поступили в первые часы от момента заболевания; диаметр просвета кишки у обоих не превышал 2,0 см. При динамическом УЗИ эхогенность кишечного содержимого постепенно снижалась (вплоть до анэхогенности), а характер становился более однородным. Изменения, выявленные при первичном УЗИ, мы объяснили небольшой длительностью заболевания и удовлетворительным функциональным состоянием кишечника.
На начальных этапах развития ОКН, когда процессы всасывания и эвакуации еще мало нарушены, процесс транссудации жидкости из со судистого русла в просвет кишки только начинается, эхогениость внут-рикишечного содержимого снижается за счет разведения кишечного химуса; неоднородность содержимого кишки на этой стадии развития ОКН обусловлена преобладанием плотного компонента химуса. В дальнейшем, по мере прогрессирования ОКН, происходит увеличение жидкостной составляющей кишечного содержимого за счет продолжающейся транссудации жидкости в просвет кишки. Эхогениость его продолжает снижаться вплоть до приобретения анэхогенности, характерной для жидкостных образований. Таким образом, при прогрессировании КН, характер кишечного содержимого при УЗИ становится анэхогенным, однородным.
Итак, как отмечено выше, в подавляющем большинстве случаев при первичном УЗИ у пациентов с ОСКН нами был выявлен синдром внут-рипросветного депонирования жидкости - СВДЖ, заключавшийся в наличии анэхогенного, практически однородного содержимого в просвете тонкой кишки и увеличении диаметра кишки различной степени выраженности. Лишь у небольшого числа пациентов в ранние сроки от начала заболевания в кишке определялось содержимое сниженной эхогенно-сти. При динамическом УЗИ нами отмечено, что при прогрессировании КН у всех пациентов содержимое становится анэхогенным, однородным. Нами также было отмечено, что этот УЗ признак- СВДЖ- является самым ранним в диагностике ОКН.
Появление анэхогенного жидкостного компонента в просвете кишки без дилатации последней (диаметр до 2,0см) стало расцениваться нами как ранний УЗ-признак тонкокишечной непроходимости (рис 5). При этом большинство петель кишечника имели обычную ультразвуковую картину и нормальную перистальтику. На участке кишки, где имелось анэхогенное однородное содержимое, перистальтика была снижена или не определялась.
Ближайшие результаты лечения больных с ОСКН, оперированных открытым способом
«Открытые» хирургические вмешательства выполнены 83 больным. Большая часть этих операций была выполнена в период освоения лапароскопической методики, когда мы еще не овладели навыками лапароскопического оперирования в условиях спаечного процесса. Кроме того, открытым способом оперировались пациенты с наиболее распространенным спаечным процессом (3-4 степени спаечного процесса по Блинникову).
Показаниями к выполнению оперативного вмешательства открытым способом у пациентов с ОСКН являлись: наличие распространенного перитонита. ранее перенесенные множественные операции на органах брюшной полости с образованием обширных висцеро-париетальных сращений по данным УЗИ; отсутствие «акустического окна» для введения первого лапаропорта. Все пациенты, оперированные открытым способом, в анамнезе имели различные хирургические вмешательства. Из 83 больных у 19 (22,9%) было от 3 до 5 операций в анамнезе. Только в этой группе были пациенты, ранее оперированные 5 раз на органах брюшной полости. В среднем каждый пациент этой группы в прошлом перенес 2,1 операции. Это самый большой показатель среднего значения ранее перенесенных операций. У 47 (56,6%) пациентов во время операции выявлен выраженный спаечный процесс, который занимал все отделы брюшной полости. Хирургические вмешательства в этой ситуации были сопряжены с разделением множественных интимных сращений кишечника с брюшной стенкой и прилежащими органами; при этом всегда имелись выраженные патологические изменения стенки кишки. Оперативные вмешательства были продолжительны и травматичны. Именно поэтому у 42 (50,6%) пациентов с выраженным спаечным процессом произошло десе-розирование стенки кишки во время адгезиолизиса. У 5 (6%) пациентов не удалось избежать вскрытия просвета тонкой кишки. Все интраопера-ционные осложнения диагностированы и устранены во время операции. Перфорации тонкой кишки ушивались двухрядным швом атравматиче-ской иглой, нитью «Дексон 4.0». Несостоятельности ушитых перфораций тонкой кишки в послеоперационном периоде не было. В начале исследования десерозированные участки тонкой кишки также ушивались атравматнчпой нитью «Дексон 4.0». В последующем мы отказались от их ушивания и производили аппликацию пластины ТахаКомба на десерозированные участки. Несостоятельности ушитых и апплицированных ТахоКомбом десерозированных участков тонкой кишки в послеоперационном периоде не было. Ретроспективный анализ показал, что среди пациентов, оперированных открытым способом, 36 человек (43,4%) могли быть оперированы лапароскопическим способом, поскольку непроходимость была обусловлена единичными спайками. Эти пациенты перенесли ранее не более 2-х операций. Оперативные вмешательства в этой группе не представляли технических трудностей. Именно эта группа пациентов в последующем послужила объектом для сравнения, как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периода с группами пациентов, оперированных лапаросокпически. Объем оперативных вмешательств у больных, оперированных открытым способом, отражен в таблице № 8. Наиболее часто операция ограничивалась рассечением спаек и НИИ. В 6 (7,2%) случаях, при стран-гуляционной КН, тонкая кишка признана нежизнеспособной. Пациентам было выполнено рассечение спаек, резекция тонкой кишки с наложением межкишечного анастомоза, НИИ.
