Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о спаечной кишечной непроходимости 12
1.1. Классификация острой спаечной кишечной непроходимости 12
1.2. Этиопатогенез и предрасполагающие факторы спайкообразования 15
1.3. Диагностика острой спаечной кишечной непроходимости 21
1.4. Общие принципы лечения и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости 27
1.5. Серотонин в регуляции моторики кишечника 36
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 42
2.1. Общие сведения о больных 42
2.2. Причины летальности при острой спаечной кишечной непроходимости 48
2.3. Анализ и статистическая обработка клинического материала 49
2.4. Определение показателя микроциркуляции 50
2.5. Амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока 54
2.6. Инструментальные методы верификации диагноза 57
2.7. Восстановление моторики кишечника 60
2.8. Профилактика недостаточности анастомозов 64
Глава 3. Особенности диагностики, нарушений микроциркуляции, микробной контаминации при острой спаечной кишечной непроходимости 66
3.1. Результаты рентгенологического исследования 66
3.2. Результаты ультразвукового исследования 67
3.3. Состояние микроциркуляции в тонкой кишке 69
3.4. Гематологические показатели 72
3.5. Результаты бактериологических исследований 76
Глава 4. Результаты лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью 80
Заключение 100
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Классификация острой спаечной кишечной непроходимости
- Общие сведения о больных
- Результаты рентгенологического исследования
- Результаты лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью
Введение к работе
Спаечная тонкокишечная непроходимость на сегодняшний день остается одной из сложнейших проблем в ургентной хирургии.
За последние десятилетия частота острой спаечной тонкокишечной непроходимости увеличилась почти в 2 раза, и составляет от 50,0% до 93,3% всех других видов острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, не имея тенденции к снижению, составляя до 35-45% от числа операций, выполняемых по поводу острой кишечной непроходимости (Хунафин С.Н., 1992; Плечев В.В., 1995; Романов Э.И., 1997; Тимербулатов В.М. и соавт., 1999; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Scott-Coombesetal D., 1995).
Причем, в настоящее время отмечается неуклонное возрастание, как количества, так и удельного веса больных острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН) в структуре экстренной хирургической патологии, с 20% в 20-х - 30-х годах, до указанных выше цифр к концу века.
Высока частота послеоперационных осложнений и летальных исходов, которая в Москве достигает до 10% (Ермолов А.С, 2007).
Длительный послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), после ликвидации ОСКН, сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности в 40-96% случаев (Гальперин Ю.М., 1975; Луцевич Э.В., 2000; Ярема И.В., 2002, 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Петухов В.А., 2008; Brolin R.E., 1984; Kapral W., 1986).
Немаловажная роль в патогенезе стойкого пареза желудочно-кишечного тракта отводится сосудистому компоненту - нарушению микроциркуляции в брыжейке и стенке кишечника, что подтверждается многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями (Корнилаев П.Г., 1999; Плечев В.В., 1999, 2003; Милюков В.Е., 2001).
Ряд авторов считает, что одним из патогенетических механизмов
б возникновения и поддержания послеоперационного пареза кишечника является нарушение обмена серотонина (Гроховский Л.П., 1970; Дедерер Ю.М.,1971; Гальперин Ю.М., 1975; Куликова Л.А., 1972; Федоров В.Д., 1998; Симоненков А.П., 1994, 2002, 2005, 2008; Fishlok D.j., 1965).
Несмотря на значительные успехи достигнутые благодаря выработке адекватной хирургической тактики, основным компонентом которой, наряду с ликвидацией острой кишечной непроходимости, является интубация тонкой кишки, летальность в послеоперационном периоде после острой спаечной тонкокишечной непроходимости продолжает оставаться высокой, и колеблется в среднем в пределах от 7% до 20% в различных возрастных группах, не имея заметной тенденции к снижению (Мумладзе Р.Б., 1997; Савельев B.C., 2005; Петухов В.А., 2007).
Нарушение моторно-эвакуаторной и всасывательной функций кишечника в послеоперационном периоде при ОСКН утяжеляет общее состояние больных и приводит к нарастанию эндогенной интоксикации. Длительный послеоперационный парез кишечника и перитонит являются частой причиной релапаротомий.
По сводным данным, приведенным академиком Савельевым B.C. на Всероссийской конференции хирургов в 2005 году, частота релапаротомий при ОСКН доходит до 6-7%, а послеоперационная летальность у лиц старческого возраста до 20% - 40%. Если учесть, что количество больных экстренно оперируемых на органах брюшной полости, исчисляется миллионами, то только снижение числа релапаротомий, за счет более эффективного лечения послеоперационного пареза кишечника и профилактики перитонита приведет к значительному повышению процента выздоровления в послеоперационном периоде.
Профилактика, лечение пареза желудочно-кишечного тракта, развивающегося в раннем послеоперационном периоде, защита анастомозов при резекции кишки являются важнейшими условиями и
путями снижения летальности у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.
По мнению большинства ученых, пути улучшения результатов лечения и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости должны быть направлены на разработку, усовершенствование и внедрение в практику новых методов малоинвазивных вмешательств и применение лекарственных средств, предупреждающих образование спаек в послеоперационном периоде (Александрович Г.Л., 1997; Борисов А.Е., 2000; Воробьев А.А., 2001; Симоненков А.П., 2002, 2005; Кабровский М.Ю., 2004; Monk В.J. et all., 1994; Holmdahl L. et all., 2001).
Таким образом, современная ситуация характеризуется, с одной стороны увеличением числа больных со спаечной кишечной непроходимостью, послеоперационным парезом, а с другой - отсутствием эффективных методов его лечения и профилактики. Исследования, направленные на поиск методов улучшающих результаты хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, уменьшение послеоперационных осложнений, являются актуальными и практически значимыми проблемами.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости путем раннего восстановления функции кишечника и профилактики послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Изучить причины летальности при спаечной кишечной непроходимости;
Определить особенности нарушений микроциркуляции в кишечной стенке при острой спаечной кишечной непроходимости;
Выявить степень контаминации брюшины в зависимости от длительности непроходимости;
Изучить эффективность серотонина адипината в восстановлении моторики кишечника и уменьшении сроков назоинтестинальнои интубации;
Разработать адекватную схему лечения и профилактики осложнений в послеоперационном периоде с учетом нарушений моторики, микроциркуляции, степени бактериальной контаминации.
Научная новизна.
На основании проведенных исследований, впервые дана оценка степени нарушения микроциркуляции, микробной контаминации в зависимости от сроков и тяжести спаечной кишечной непроходимости.
Оценена эффективность 1% серотонина адипината в восстановлении моторики кишечника и уменьшении сроков назоинтестинальнои
интубации.
Определена эффективность введения в брыжейку кишечника низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина, клексана) и современных антибиотиков, для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспаления брюшины, с целью ускорения нормализации функции кишечника.
Изучена эффективность «БИОЛАБ-клея» для профилактики недостаточности анастомозов при выполнении резекции кишки.
Практическая значимость работы.
Для улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, необходима ранняя стимуляция кишечника 1%-1,0 серотонина адипинатом с первых суток послеоперационного периода.
Для восстановления микроциркуляции в брыжейке и стенке тонкой кишки необходимо ввести во время операции в брыжейку 2,85тыс.МЕ (0,3мл) фраксипарина или 20мг (0,2мл) клексана с продолжением в послеоперационном периоде подкожного введения 1 раз в сутки, в течение 4-5 суток, т.е. до полного восстановления функции и моторики кишечника.
Для устранения бактериальной контаминации необходимо в интра- и послеоперационном периоде проводить адекватную антибактериальную терапию, исходя из чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Проведение стимуляции кишечника, у больных с ОСКН,
отечественным препаратом 1% серотонина адипинатом с первых суток
послеоперационного периода, способствует раннему восстановлению
функции кишечника, абсолютно безопасно и может широко выполняться в
условиях общехирургического стационара.
Степень микроциркуляторных нарушений в стенке проксимального отдела тонкой кишки зависит от длительности и тяжести кишечной непроходимости. Определение микроциркуляции в тонкой кишке, во время операции, позволяет установить показания и определить уровень резекции кишки при ОСКН.
Для улучшения микроциркуляции в тонкой кишке, безопасным и эффективным методом является, интраоперационное введение фраксипарина 0,3мл, клексана 0,2мл в брыжейку тонкой кишки, с
последующим подкожным введением 1 раз в течение 4-5 суток.
4. Во всех случаях, на висцеральной брюшине и в выпоте в брюшной полости, при ОСКН, имеется микробная контаминация, в связи с чем необходимо в интра- и послеоперационном периоде проводить адекватную антибактериальную терапию.
Реализация работы.
Основные положения исследования внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц № 50 и № 81 (г. Москвы), используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов МГМСУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: расширенном заседании кафедр: хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ 15октября 2008г; научно-практической конференции, посвященной 50-летию Городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2005г; научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2007г; научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, 2008г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 из них - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 254 источников, из них 178 отечественных и 76 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ(заведующий кафедрой - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д.), в клиниках ГКБ №50 и ГКБ №81 (г.Москвы).
Классификация острой спаечной кишечной непроходимости
Несомненно, значение патогенетически обоснованной клинической классификации в выборе метода лечения при ОСКН. Важно, чтобы выставление той или иной формы заболевания в диагноз, сразу решало вопрос о дальнейшей тактике. Однако предложенные ранее классификации не позволяют решить данную проблему.
Долгое время общепризнанной была классификация острой кишечной непроходимости по Норенберг-Чарквиани А.Е. (1969г.), в основу которой положены три основных признака: морфофункциональная структура, уровень обструкции и стадия патологического процесса, по которой различают:
А.По морфофункциональной природе: динамическую непроходимость (спастическая, паралитическая), механическую непроходимость (странгуляционная, обтурационная, смешанная);
В.По уровню препятствия: тонкокишечную (высокая, низкая), толстокишечную непроходимость.
Кочнев О.С. (1984) предложил свою классификацию, в которой выделяются три фазы развития непроходимости кишечника: 1-я -«илеусного крика», длительностью до 12-16 часов от момента заболевания; 11-я - интоксикации, продолжительностью 24 часа; Ш-я - перитонита, наступающая через 36 часов с момента начала заболевания.
Попова И.С. (1997) выделяет две стадии течения острой тонкокишечной непроходимости: синдрома энтеральнои гипертензии и синдрома энтеральнои недостаточности.
Однако по этим 2-м классификациям невозможно провести четкую грань между фазами и стадиями ОСКН.
Чернов В.Н. (1997) предлагает выделять пять стадий клинического течения острой непроходимости тонкой кишки: 1-я - ишемии (длительность заболевания 2-12 часов); 2-я - водно-электролитных нарушений (длительность заболевания 24-36 часов); 3-я - перитонита и эндотоксикоза (длительность заболевания 48 и более часов); 4-я - полиорганной недостаточности (длительность заболевания 72 и более часов); 5-я - реабилитации (хронической кишечной недостаточности).
Классификация Чернова В.Н., ориентированная и вытекающая из клинико-лабораторных данных, достаточно полно отражает суть процесса. Но часть этих пяти стадий могут протекать одновременно и вовремя различить их друг от друга невозможно.
Учитывая то, что острая спаечная кишечная непроходимость сочетает в себе элементы как динамической, так и механической кишечной непроходимости, а последняя, в свою очередь - элементы обтурационной и странгуляционной непроходимости, ОСКН была разделена на эти виды в зависимости от преобладания того или иного компонента (Плечев В.В., 1999; Шот А.В., 1994) (рис.1).
Общие сведения о больных
Анализу подвергнуты результаты оперативного лечения 137 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Основная клиническая группа (ОКГ) и контрольная клиническая группа (ККГ) были идентичными друг с другом по всем показателям, а также по тактике лечения. Контрольную группу составили 76 больных ОСКН. Основная группа состояла из 61 больных ОСКН, обследованных и оперированных в 2002-2008гг., в клиниках ГКБ №50 и ГКБ №81 (г.Москвы), которым для профилактики образования спаек в брюшной полости и раннего восстановления перистальтики применялся препарат 1% серотонина адипинат. Среди больных в контрольной группе было 47 (61,8%) женщин и 29 (38.2%) мужчин, в основной группе - 35 (57,4%) и 26 (42,6%) соответственно (рис. 3). Распределение больных по возрасту отражено на диаграмме (рис.4). В исследуемых группах, преобладали больные старше 50 лет, составившие более половины 54% и 61% в контрольной и основной группах соответственно. Отмечается сезонная неравномерность поступления больных данной патологией в клинику (рис.5). Обращает на себя внимание статистически недостоверное увеличение числа больных в летне-осенние месяцы, что, вероятно, связано с большим потреблением населением свежих овощей и фруктов, содержащих большое количество клетчатки. Касаясь поступления больных ОСКН в клинику по месяцам и временам года, отличия в контрольной группе и основной группе не отмечено. Больные поступали в различные сроки после начала заболевания (рис.6). Из больных контрольной группы в течение первых 6 часов с момента заболевания поступили в клинику 8 (10,5%), в сроки от 7 до 12 часов - 13 (17,1%), от 13 до 24 часов - 20 (26,3%), позже суток - 35 (46,1%). Больные из основной группы поступали: в течение первых 6 часов с момента заболевания - 4 (6,6%), в сроки от 7 до 12 часов - 11 (18,1%), от 13 до 24 часов - 14 (22,9%), позже суток - 32 (52,4%). Больше половины больных 52,4% в основной группе и 46,1% в контрольной группе поступали в стационар позже суток от момента начала заболевания. Это значительно усугубляет состояние больных, затрудняет лечение и ухудшает прогноз. Позднее обращение больных в стационар, вероятно связано с недостаточным уровнем медицинской культуры населения и знаний врачей амбулаторно-поликлинической сети и «скорой помощи» в части данной патологии. В анамнезе жизни, в контрольной группе одна операция на брюшной
Результаты рентгенологического исследования
Всем больным контрольной и основной групп, в предоперационном периоде, выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Симптомы кишечной непроходимости были выявлены у 71 (93,4%) в контрольной и 59 (96,7%) в основной группе больных (табл.5). Таким образом, чувствительность и точность рентгенологического метода в констатации наличия кишечной непроходимости в исследуемых группах больных была практически сопоставимой. С целью дифференциального диагноза ОСКН и динамической непроходимости, 52 больным основной группы дополнительно, выполнялась рентгенография органов брюшной полости, с исследованием пассажа бария и последующей верификацией диагноза острой спаечной кишечной непроходимости. Чувствительность и точность при дифференциальной диагностике ОСКН и динамической кишечной непроходимости составила 98,1% (табл.6). В дооперационном периоде 52 больным основной группы было выполнено ультразвуковое исследование. Оценивались следующие ультразвуковые признаки: - наличие и степень расширения (диаметр) петель тонкой кишки; - толщина стенки тонкой кишки; - наличие или отсутствие перистальтики, ее характер; - наличие свободной жидкости в брюшной полости. В дооперационном периоде ультразвуковое исследование установило наличие кишечной непроходимости у 47(90%) больных (табл.7). Исследование характера перистальтики и наличия свободной жидкости в брюшной полости в дооперационном периоде показало, что у 29 (55,8%) больных ОСКН перистальтика носила маятникообразный или возвратно-поступательный характер. Отсутствие перистальтических движений петель кишечника было отмечено у 23 (44,2%) больных. Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена у 41 (78,8%) больных (табл.9). Независимо от сроков госпитализации больных, количество свободной жидкости в брюшной полости, при ультразвуковом исследовании брюшной полости, было разным: от незначительного между петлями кишечника, до большого количества во всех отделах брюшной полости. Анализ данных ультразвукового исследования, данных анамнеза, состояния тонкой кишки время операции показал, что больные, у которых перистальтика кишечника отсутствовала, госпитализированы позже 24 часов от начала заболевания. В основной клинической группе (20 больных) интраоперационно производилось исследование микроциркуляции в стенке тонкой кишки. Исследования микроциркуляции производилось методом ЛДФ, основанном на измерении доплеровского компонента в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах, дающем возможность проводить измерения величины перфузии тканей кровью, потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани (табл. 10).
Результаты лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью
Всем больным основной и контрольной группы, после установления диагноза ОСКН, проводилась предоперационная подготовка. Объем и продолжительность предоперационной подготовки зависел от тяжести состояния больного, от распространенности патологического процесса, выраженности проявлений интоксикации и водно-электролитных расстройств. В среднем предоперационная подготовка проводилась 2-4 часа. Предоперационная подготовка включала в себя следующие аспекты: - установка назогастрального зонда для эвакуации желудочного содержимого; - очистительные клизмы для эвакуации толстокишечного содержимого; - катетеризация центральных вен и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии растворами кристаллоидов, низкомолекулярных декстранов, белковых препаратов и т.д.; - антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия; - адекватное обезболивание и симптоматическая терапия, направленная на коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Оперативное лечение ОСКН заключалось в следующем: - широкий лапаротомный доступ; - ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства; - взятие посева из содержимого брюшной полости для определения ее чувствительности к антибиотикам; - устранение источника заболевания; - полный висцеролиз; 1 - санация брюшной полости; - блокада нервных сплетений забрюшинного пространства и корня брыжейки; - назоинтестинальная интубация с целью декомпрессии ЖКТ, кишечного лаважа и профилактики спайкообразования; - дренирование брюшной полости. - ушивание брюшной полости. Всем 76 больным контрольной группы выполнена срединная лапаротомия с рассечением спаек и устранением непроходимости. В 10 (13,2%) случаях операция дополнена резекцией тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», 15 (19,7%) - резекцией большого сальника, в 65 (85,5%) - назоинтестинальной интубацией тонкой кишки, 76 (100%) -дренированием брюшной полости, в 2(2,6%) случаях - резекцией кисты яичника. Из применяемых методов интраоперационной профилактики рецидива ОСКН, чаще всего применялось: санация брюшной полости 6-8 литрами теплого 0.9% физиологического раствора, 0,25% водного раствора хлоргикседина, до чистых промывных вод, назоинтестинальная интубация кишечника, введение в корень брыжейки тонкой кишки 0,25% раствора новокаина. Из 61 (100%) оперированных больных основной группы, имелась острая спаечная тонкокишечная непроходимость. В том числе в 9 (14,7%) случаях непроходимость протекала в грыжевом мешке при наличии вентральной грыжи. У 56 (91,8%) больных ОСКН протекала по обтурационному типу (рис.16), а у 5 (8,2%) - по странгуляционному (рис.17). Рис. 16. Обзорная рентгенограмма Рис. 17. Обзорная рентгенограмма брюшной. Острая нижая обтурашіонная брюшной полости. Странгуляционная тонко кишечная непроходимость. тонкокишечная непроходимость. Всем больным выполнена срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, взятие посева из содержимого брюшной полости, устранение непроходимости и рассечение всех спаек. Пятерым больным выполнена резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок». Обязательным считалось проведение полного висцеролиза с тщательной перитонизацией десерозированных участков кишки шовно-клеевым способом. Вышеуказанное оперативное вмешательство в 18 (29,5%) случаях дополнено резекцией большого сальника. Наличие осложнений и сопутствующей патологии потребовало расширения оперативного пособия или выполнения симультанных вмешательств у 12 (19,6%) основной группы больных. Им выполнены: грыжесечение с пластикой (9 случаев), резекция дивертикула Меккеля (1 случай), сигмопликация (1 случай), иссечение кисты яичника (1 случай). Характер оперативных вмешательств показан в (табл. № 15). Интубацию осуществляли многоперфорированными полихлорвиниловыми двухпросветными зондами ЗКС-21, ЗКС-25. Длина зонда составляла 2,5-3,0м с множественными на протяжении 1,5-2,0м перфорированными отверстиями, расположенными на расстоянии 6-8см друг от друга. Хотя в литературе подробно описана техника назоинтестинальной интубации, тем не менее, хотелось бы обратить особое внимание на некоторые существенные, на наш взгляд моменты, поскольку от этого зависит практическая значимость самой интубации: 1. Законченной и правильно выполненной трансназальную интубацию можно считать в том случае, когда зонд без перегибов будет опущен на всю его длину, а петли тонкой кишки окажутся сгофрированными на зонде. 2. После интубации кишки, нанизанные на зонде петли тонкой кишки нужно укладывать в брюшную полость в соответствии с анатомическим положением брыжейки, тремя изгибами: нижним, верхним и нижним, чтобы проксимальная треть тонкой кишки располагалась в левом верхнем квадранте брюшной полости, средняя треть — в правом верхнем квадранте, а дистальльная треть — в нижней части брюшной полости. 3. Процедура интубации одновременно сопровождается аспирацией кишечного содержимого электроотсосом через проксимальный конец зонда. С практической точки зрения заслуживает внимание такой факт: удаление кишечного содержимого не должно быть сразу особенно тщательным и полным, ибо зонд начинает присасываться к слизистой кишечника.
