Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы CLASS 9
1.1 Актуальность проблемы 9
1.2 Ворсинчатые опухоли прямой кишки и методы их хирургического лечения 9
1.3 Метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ) 24
Глава II. Материалы и методы 35
2.1 Характеристика клинического материала и методов исследования 35
2.2 Характеристика хирургических методик 46
2.3 Характеристика исследуемых групп пациентов 64
2.3 Характеристика методов оценки непосредственных и отдаленных результатов 71
CLASS Глава III. Непосредственные результаты лечения 7 CLASS 3
3.1 Непосредственные результаты лечения в зависимости от хирургической методики , 73
3.2 — 3.9 Непосредственные результаты лечения в исследуемых группах 80
CLASS Глава IV. Отдаленные результаты 10 CLASS 2
4.1 Анализ отдаленных результатов в зависимости от хирургической методики 102
4.2 Анализ отдаленных результатов в исследуемых группах 115
Обсуждение 127
Заключение 137
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Указатель литературы 144
- Ворсинчатые опухоли прямой кишки и методы их хирургического лечения
- Метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ)
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Непосредственные результаты лечения в зависимости от хирургической методики ,
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы все больше обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. По данным А. С. Барчука (2006 г), в структуре онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге доля рака указанной локализации составляет 5,4 - 6,4%. Известно, что рак прямой кишки, в большинстве случаев, развивается из изначально доброкачественных аденоматозных полипов. Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы прямой кишки подвергаются малигнизации в 19,5 -90% случаях, что во многом зависит от размеров новообразования [21, 99]. Очевидно, что своевременная диагностика и удаление доброкачественных аденом может в известной степени снизить потенциальный риск развития рака прямой кишки.
Тщательная диагностика колоректальных образований позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения последних. Традиционные методики оперативного лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки представлены петлевой эндоскопической электроэксцизией и локальным трансанальным иссечением опухоли. В ряде случаев выполняется резекция прямой кишки. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных новообразований прямой кишки до сих пор окончательно не определена [294] и зависит от морфологии опухоли, локализации, гистологической структуры, степени инвазии образования в стенку кишки и риска опухолевой прогрессии. Учитывается также возраст и соматический статус больного. К достоинствам эндоскопического метода можно отнести его низкую травматичность, возможность манипулирования независимо от локализации опухоли, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии и благоприятный функциональный исход вмешательства [28]. Однако, в случае крупных (более 3 см в диаметре), стелющихся и малигнизированных ворсинчатых опухолей отдаленные результаты электроэксцизий через колоноскоп оценивают как неудовлетворительные в связи с резким увеличением риска рецидива - более
чем в 4 раза по сравнению с результатами лечения ворсинчатых аденом меньших размеров на узком основании [287]. Преимуществом методики трансанального иссечения.новообразований прямой кишки с использованием анальных ретракторов является возможность более радикального удаления опухоли, однако применение его ограничено нижне- и, отчасти, среднеампулярным отделами прямой кишки. Невозможность адекватного удаления новообразования при локализации проксимального края опухоли выше 8 см от уровня перианальной кожи является существенным недостатком трансанального доступа. Это связано с, ограниченным обзором во время вмешательства, что нередко приводит к неадекватному иссечению и развитию осложнений. Одним из факторов, от которого зависит эффективность операции трансанального иссечения, является глубина поражения слизистой прямой кишки ворсинчатыми структурами и форма новообразования [196]. Как альтернатива традиционным малоинвазивным методам хирургического лечения колоректальных новообразований, а в ряде случаев и трансабдоминальным резекциям прямой кишки, применяется относительно новая методика трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ). Метод ТЭМ был разработан группой ученых под руководством профессора Г. Буесса в 80-ых годах прошлого века для удаления доброкачественных новообразований прямой кишки, а также ранних форм рака указанной локализации. С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, фиксируемого к операционному столу, используя до четырех микрохирургических инструментов, в условиях постоянной газовой инсуффляции, можно удалить новообразования прямой кишки в пределах необходимого слоя. Ректоскоп с помощью стереоскопической оптики обеспечивает хорошую видимость и достаточную степень свободы для манипуляций специальными хирургическими инструментами в просвете кишки. Данный набор инструментов позволяет успешно выполнять подслизистую резекцию стелющихся аденом на расстоянии до 20 см от анального края, а в пределах забрюшинного отдела прямой кишки - трансмуральную вплоть до циркулярной резекции.
Все вышеописанные хирургические методики применяются в лечении больных доброкачественными новообразованиями прямой кишки, однако хирургическая тактика в отношении этих пациентов четко не определена. Нам представляется, что выбор метода лечения таких больных зависит от морфологии и локализации опухоли. В настоящее время вопросы анализа указанной зависимости и выбора хирургической методики в лечении таких пациентов освещены недостаточно широко.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки. В ходе настоящей работы были поставлены следующие задачи:
Изучить и сравнить результаты лечения больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки путем эндоскопического удаления, трансанального иссечения и резекций прямой кишки.
Оценить результаты лечения пациентов с доброкачественными опухолями прямой кишки с использованием методики трансанальной эндоскопической микрохирургии и сравнить их с результатами традиционного хирургического и эндоскопического лечения.
Разработать алгоритм обследования больных и выбора метода удаления доброкачественных новообразований прямой кишки.
Сформулировать показания к применению метода трансанальной эндоскопической микрохирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В 10,6 % представлявшихся ранее доброкачественными новообразований прямой кишки, в результате послеоперационного гистологического исследования, обнаруживаются очаги малигнизации, что требует применения более радикальных и прецизионных методов хирургического удаления тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки.
Метод ТЭМ характеризуется небольшим количеством осложнений, умеренной частотой рецидивирования и хорошими функциональными результатами.
Метод ТЭМ является операцией выбора у больных со стелющимися доброкачественными новообразованиями дистальных отделов прямой кишки.
Применение методики ТЭМ целесообразно в лечении пациентов с крупными (более 16 см ) узловыми доброкачественными опухолями прямой кишки, что в некоторых случаях является альтернативой трансабдоминальным резекциям прямой кишки.
Методы трансанального удаления доброкачественных опухолей прямой кишки стелющегося характера и новообразований, расположенных выше 8 см от анокутанной линии малоэффективны.
Применение трансанального иссечения доброкачественных опухолей прямой кишки целесообразно при узловой форме новообразования, локализации ниже 8 см от анокутанной линии и размерах последнего менее 16 см2.
Эндоскопическое удаление тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки с площадью основания более 16 см малоэффективно и может быть использовано в лечении пациентов с высоким риском анестезиологического пособия, а также при наличии у больного узловой опухоли размерами менее 4 см .
Применение передней резекции прямой кишки целесообразно в лечении пациентов с крупными стелющимися ворсинчатыми опухолями проксимальных отделов прямой кишки.
Научная новизна.
Доказано, что методика ТЭМ в ряде случаев существенно превосходит традиционные малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении доброкачественных новообразований прямой кишки. Выявлено, что
клиническими признаками, определяющими выбор метода лечения доброкачественных опухолей прямой кишки, служат площадь основания опухоли, анатомическая форма роста и степень инвазии в стенку кишки, а также локализация новообразования. Впервые проведен сравнительный анализ использования различных хирургических методик в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями прямой кишки с учетом различной локализации и морфологических характеристик опухоли. Определены и сформулированы показания к применению методики ТЭМ для лечения указанных больных в зависимости от морфологии и локализации новообразования. Практическое значение.
Определены показания к использованию методики ТЭМ, эндоскопическому удалению, трансанальному иссечению и резекции прямой кишки при доброкачественных опухолях прямой кишки.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений больницы № 9. Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова.
Апробация работы и публикации.
Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии «абдоминальная хирургия и колопроктология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова. По теме диссертации опубликованы статьи в журналах «Амбулаторная хирургия», «Вестник хирургии», «Ученые
записки». Материалы диссертационной работы доложены на городских, всероссийских и международных симпозиумах, конференциях и конгрессах.
Объем работы.
Диссертация написана на 179 страницах машинописного текста и состоит из следующих глав:
обзор литературы, на основе 299 источников, из которых 136 -отечественные, и 163 -зарубежные;
материалы и методы;
непосредственные результаты исследования;
отдаленные результаты исследования;
обсуждение;
заключение;
выводы и практические рекомендации;
указатель литературы.
Работа иллюстрирована 33 таблицами, 24 диаграммами и 28 рисунками.
Ворсинчатые опухоли прямой кишки и методы их хирургического лечения
Ежегодно в мире на 100 тыс. населения ежегодно регистрируется в среднем 59,6 наблюдения аденом толстой кишки [255]. В подавляющем большинстве наблюдений они локализуются в прямой и сигмовидной кишках [17; 112]. В последние годы отмечается увеличение частоты ворсинчатых опухолей прямой кишки примерно на 25% по сравнению с 1990 годом [63; 99]. При этом доля полипов, расположенных в дистальных отделах прямой кишки, составляет 10-13%) [18; 70]. Среди этих новообразований частота ворсинчатых аденом, по данным литературы, составляет от 2,5 до 44% [24; 58; 37; 99; 8]. В.Д. Федоров и др. [122] указывают на возможность обнаружения множественных полипов ворсинчатой структуры. Данные литературы о частоте множественных новообразований такого рода противоречивы: так, В.П. Петров (1994) сообщает об обнаружении множественных ворсинчатых аденом почти у половины обследованных больных (47,4% наблюдений), в то время как Г.И. Воробьев и др. (1997) наблюдали множественные поражения толстой кишки лишь в 8% случаев. [90; 26]. Ряд авторов указывает на дистальное расположение ворсинчатых опухолей в 68-75 % - в прямой кишке, 15-24 % - в сигмовидной кишке [8, 19, 24, 44, 70, 75, 93, 131, 241, 283]. В то же время А.И. Кузьмин, В.П. Стрекаловский с соавт. (1986) указывают на преимущественное расположение ворсинчатых опухолей в сигмовидной кишке — 59 %, и 15 % -в прямой. [ПО, 111]. Так или иначе, большая часть ворсинчатых опухолей толстой кишки располагается на высоте, достижимой ректоскопом [15, 16, 17, 19, 26, 179, 234, 239, 246].
В литературе описываются случаи заболевания пациентов в возрасте 14 лет [29, ПО, 111, 179, 239, 241, 251]. Однако, по данным всех исследователей, чаще всего полипы обнаруживаются у пациентов старше 40 лет. 75 % таких больных старше 50 лет, а пик заболеваемости приходится на больных в возрасте от 51 до 60 лет. У пациентов старше 60 лет среди обнаруживаемых ворсинчатых новообразований доля малигнизированных форм возрастает [15, 42, 58, 69, 195, 205, 260, 284].
Большинство авторов отмечает, что ворсинчатые опухоли встречаются чаще у женщин [2, 9, 14, 19, 44, 71, 90, 99, 102, 239, 260]. Б.Н. Жуков, С.К. Кудряшов с соавт. (1996) в своей работе анализируют распределение больных по полу в зависимости от количества обнаруживаемых полипов у каждого пациента и утверждают, что одиночные полипы встречаются чаще у мужчин, а множественные у женщин [42, 58].
Необходимость удаления аденом в первую очередь обусловлена риском малигнизации. Этот вопрос, согласно данным литературы, является дискуссионным. Некоторые исследователи устанавливают сходство ворсинчатых аденом с аденокарциномами и не позволяют отнести ворсинчатые опухоли к доброкачественным новообразованиям [96]. Другими авторами приводятся данные о высоком индексе малигнизации, достигающем 90-94 %, что также можно рассматривать как проявление злокачественной природы ворсинчатых образований прямой кишки. Михайлов А.А. с соавт. (1984) трактуют ворсинчатые опухоли прямой кишки как медленно растущий рак, который может существовать в преинвазивной и инвазивной форме [74]. Под инвазией, согласно международной гистологической классификации, подразумевается проникновение ворсинчатых структур через собственный мышечный слой слизистой оболочки прямой кишки [39, 74, 129]. Большинство исследователей придерживаются мнения, что риск малигнизации зависит от размера новообразования. А.В. Потехин и др. (2000) при анализе 740 случаев заболевания ворсинчатыми опухолями обнаружили малигнизацию у 19,5% больных [99]. Авторы отмечают, что случаи малигнизации обнаруживались главным образом при опухолях больших размеров и у пациентов старше 60 лет. Среди злокачественных ворсинчатых новообразований не было ни одной опухоли размером менее 5 мм; опухоли диаметром до 1 см были малигнизированными в 0,5% случаев, до 2 см - в 1,6%, до 3 см - в 6% наблюдений. Иные данные приведены в работе В.П. Петрова (1994): автор утверждает, что с увеличением размеров полипов в 4 раза количество малигнизированных форм возрастает в 100 раз, и приводит данные, согласно которым полипы диаметром менее 0,5 см малигнизируются в 0,2 — 1% случаев, до 1 см - в 4,6%, свыше 2 см - в 30-50% случаев [90]. По данным ряда авторов, при аденоме диаметром более 3 см риск малигнизации может достигать 90% [39; 95; 21]. Однако, по мнению П.Г. Брюсова и др. (1993), наличие малигнизации не связано с размером опухоли [14]. По данным Онкологического научного центра РАМН [57], при исследовании операционных препаратов в группе больных с железистыми аденомами малигнизация отмечена в 8,6% наблюдений, а в группе пациентов с ворсинчатыми аденомами - в половине наблюдений (50,6%).
Метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ)
В 1983 г.. G. Buess et al. опубликовали сообщение о применении нового способа трансанального удаления доброкачественных опухолей, прямой кишки с использованием системы для обеспечения микрохирургических манипуляций [153]. Метод получил название «трансанальная эндоскопическая микрохирургия» (ТЭМ). С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, фиксируемого к операционному столу, используя до четырех микрохирургических инструментов, можно удалить новообразования средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки вместе с подслизистым слоем. Ректоскоп с помощью стереоскопической оптики обеспечивает хорошую видимость и достаточную степень свободы для манипуляций специальными хирургическими инструментами в просвете кишки. Данный набор инструментов позволяет успешно выполнять подслизистую резекцию стелющихся аденом на расстоянии до 20 см от анального края, а в пределах забрюшинного отдела прямой кишки - трансмуральную вплоть до циркулярной резекции. Благодаря использованию высокопрецизионной техники, можно удалить опухоль в пределах интактного слоя кишечной стенки: выполнить подслизистое иссечение, если изменения затрагивают лишь слизистую оболочку, или полностенно иссечь фрагмент пораженной кишечной стенки при наличии рецидивных ворсинчатых опухолей или начальных формах рака прямой кишки без фрагментации новообразования [27, 28, 30; 150; 210; 227; 261; 262; 264].
Метод ТЭМ обеспечивает адекватную латеральную линию резекции в случае доброкачественных ворсинчатых опухолей, а при наличии их малигнизации позволяет расширить объем вмешательства вплоть до сегментарной и даже циркулярной резекции пораженного участка органа на всю толщу кишечной стенки. Возможность высокопрецизионного послойного удаления новообразования в пределах адекватных границ иссечения и щадящий для пациента характер вмешательства являются основными преимуществами метода ТЭМ по сравнению с другими способами оперативных вмешательств при ворсинчатых новообразованиях прямой кишки.
Анализ результатов трансанальной эндомикрохирургии показал, что данная методика является более радикальной, чем эндоскопическая петлевая электроэксцизия, и сопровождается меньшим числом осложнений и меньшей частотой рецидивов по сравнению с трансанальным иссечением опухолей [147; 152; 171; 280]. Отработка технологии ТЭМ позволила использовать данный метод в лечении начальных (Т1-Т2) форм рака прямой кишки [147; 226; 274].
По данным исследований (в основном зарубежных), за счет обеспечения хорошей динамической экспозиции на протяжении всего вмешательства и манипулирования эндомикрохирургическими инструментами, иссечение опухоли проходит в условиях адекватного гемостаза и непосредственного визуального контроля, что обеспечивает возможность иссечения новообразования в пределах непораженного слоя кишечной стенки [28; 151; 210; 217; 261; 262; 263; 264; 265].
Исследователи подчеркивают необходимость тщательного отбора пациентов, которым показано лечение методом ТЭМ. В большинстве публикаций ТЭМ признается методом выбора при доброкачественных новообразованиях прямой кишки и раке in situ, а также при раке стадии ТІ с высокой степенью дифференцировки и отсутствием метастазов [141; 148; 155; 194; 197; 256; 206; 207; 218; 221; 225; 237; 245; 254; 258; 273; 292]. Отмечается, что использование ТЭМ уменьшает потребность в абдоминальной хирургии и колостомии [220]. Метод ТЭМ незаменим в хирургии новообразований, расположенных в средней и верхней части прямой кишки [174] и опухолей больших размеров [158; 198; 206; 230].
При раке прямой кишки стадии ТІ высокого риска, низкой степени дифференцировки, при раке стадий Т2 и ТЗ метод ТЭМ может быть использован у больных, которым из-за преклонного возраста и тяжелой сопутствующей патологии противопоказаны более радикальные операции [142; 173], либо как паллиативное вмешательство [230; 290]. Больным раком прямой кишки стадий Т2-ТЗ рекомендуется предоперационная лучевая терапия [212; 213; 214; 215].
Лечение методом ТЭМ не показано больным раком прямой кишки, у которых диагностирована глубокая пенетрация опухоли в стенку кишки и (или) метастазы в лимфатические узлы. Таким пациентам следует выполнять низкую переднюю резекцию или абдоминальные операции [263].
Согласно программе предоперационного обследования больных, обязательно выполняются: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, эндоректальная ультрасонография, цито- и гистологическое исследование [28].
Технология вмешательства зависит от гистологического строения опухоли и глубины поражения кишечной стенки. Существуют два метода ТЭМ: закрытое трансанальное эндомикрохирургическое удаление и открытый безгазовый способ. В 1999-2003 гг. последний метод успешно использован у 77 больных в Государственном научном центре колопроктологии [27; 28; 30]. Безгазовый метод ТЭМ используется также японскими хирургами Nakagoe Т. et al. (2002, 2003), Araki Y. et al. (2003). 3a 10 лет успешно оперировано 217 пациентов [137; 235; 236]. В обоих методах в качестве основного оборудования используется операционный ректоскоп, положение которого в просвете прямой кишки удерживает специальный
Характеристика клинического материала и методов исследования
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом колопроктологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова (заведующий кафедрой, проф. Васильев С. В.).
В основу работы положены данные о 218 пациентах с новообразованиями прямой кишки ворсинчатого строения, которые получали лечение в колопроктологическом центре, расположенном в городской больнице № 9, г. Санкт-Петербурга (главный врач Гриненко Н.Н.), являющейся клинической базой Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова.
В настоящее исследование вошли 218 пациентов, которым с 1998 по 2006 год было выполнено удаление тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки с использованием различных хирургических методик. Все пациенты, в зависимости от локализации, размеров и типа роста опухоли прямой кишки были разделены на группы.
По локализации новообразования прямой кишки были выделены пациенты с опухолью, расположенной ниже 8 см от анокутанной линии и, соответственно, - проксимальнее 8 см. Такое разделение связанно с техническими особенностями выполнения трансанального иссечения новообразований прямой кишки, которые будут рассмотрены ниже. Учитывалась также возможность применения эндоскопических методик или трансабдоминальных сфинктеросохраняющих хирургических вмешательств при расположении доброкачественной опухоли выше указанного уровня.
В зависимости от размеров новообразования пациенты были разделены на 2 группы: с опухолями прямой кишки размеры которых превышают 16 см2, и с новообразованиями меньших размеров. Такое разделение было принято с учетом результатов исследований и практических рекомендаций других исследователей в отношении эндоскопического удаления новообразований прямой и ободочной кишки [103]. Учитывая морфологические формы опухолей прямой кишки, исследуемые пациенты были также разделены по характеру роста новообразования. При этом экзофитно растущую опухоль, имеющую также участки стелющегося роста условно относили к стелющимся. Другую группу составили пациенты с экзофитными новообразованиями прямой кишки. Таким образом, были сформированы 8 групп пациентов с доброкачественными новообразованиями прямой кишки, которым были выполнены традиционные хирургические вмешательства, такие как эндоскопическое удаление, локальное трансанальное иссечение, передняя резекция прямой кишки и ТЭМ (таблица 1).
Первая группа: Пациенты с опухолью прямой кишки, расположенной не выше 8 см от анокутаннои линии, размер которой не превышает 16 см2. Опухоль характеризуется экзофитным ростом.
Вторая группа: больные с новообразованием прямой кишки, локализующимся не выше 8 см от анального края, размер которого не более 16 см . Образование имеет стелющийся характер.
Третья группа: пациенты, у которых опухоль прямой кишки также расположена на расстоянии не более 8 см от анокутаннои линии, однако размер ее превышает 16см . Опухоль характеризуется экзофитным ростом.
Четвертая группа: больные с новообразованием прямой кишки, расположенным дистальнее 8 см от анального края, размеры которого превышают 16 см2, характеризующимся стелющимся ростом.
Пятая группа: пациенты, опухоль прямой кишки у которых локализуется выше 8 см от анального края и обладает экзофитным ростом. При этом размеры последней не превышают 16см2.
Шестая группа: группа больных с новообразованиями прямой кишки, расположенными проксимальнее 8 см от анокутаннои линии, площадью не более 16см2, характеризующимися стелющимся ростом.
Седьмая группа: пациенты с опухолями прямой кишки, также расположенными выше 8 см от анального края, площадь которых превышает 16см2. Опухоль обладает экзофитным ростом.
Восьмая группа: группа пациентов, у которых новообразование прямой кишки характеризуется большой площадью поверхности (более 16 см ), имеет стелющийся рост и локализуется выше 8 см от анального края.
Следует отметить, что во всех исследуемых группах женщины превалировали, что соответствует данным других исследователей [294, 298]. Распределение больных по полу представлено на диаграмме 1.
Непосредственные результаты лечения в зависимости от хирургической методики ,
Эндоскопическое удаление было выполнено у 70 пациентов. В настоящее исследование вошли 63 пациента (90%), которым было выполнено одноэтапное удаление опухоли и 7 (10%) больных, которые были прооперированы в несколько этапов. При этом 27 (38,6%) пациентам было выполнено многомоментное иссечение новообразования, а 36 (51,4%) больным - одномоментная петлевая электроэксцизия (таблица 16). Возможность одномоментного удаления опухоли или необходимость в многомоментнои операции определялась не только размерами опухоли, но и ее локализацией. Рост опухоли на складке с переходом с одной поверхности складки на другую даже при небольших размерах предполагал многомоментное удаление.
Средний размер удаленной опухоли составил 17,4 см2. Среди удаленных препаратов - 42 узловые опухоли и 28 стелющихся ворсинчатых новообразований. Среднее расстояние удаляемого новообразования от анального края составило 13,4 см. Трансанальное иссечение новообразования было выполнено 67 больным. В 56 случаях производилось удаление опухоли в пределах подслизистого и мышечного слоев. 7 пациентам выполнялась резекция на всю толщину кишечной стенки до мезоректума. В 4 случаях производили циркулярную резекцию участка слизистой прямой кишки, что объяснялось наличием у больного стелющейся ворсинчатой опухоли, занимающей всю окружность кишечной стенки (таблица 17). Все хирургические вмешательства у данных пациентов заканчивались ушиванием слизистой прямой кишки.
Средний размер удаленной опухоли составил 18,2 см . Среди удаленных препаратов — 45 узловых опухолей и 22 стелющихся ворсинчатых новообразований. Среднее расстояние удаляемого новообразования от анального края составило 6,4 см.
В наше исследование вошли таюке пациенты с доброкачественными новообразованиями, которым была выполнена передняя резекция прямой кишки. Эти пациенты были включены в исследование, так как показания к выполнению трансабдоминальной резекции прямой кишки совпадали с показаниями к выполнению малоинвазивных вмешательств. Сравнение удаленных во время полостной операции новообразований с препаратами, удаленными в ходе выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств, не имеет практического значения. Также нам представляется не вполне корректным сопоставление характера и структуры послеоперационных осложнений в указанных группах. Тем не менее, при обсуждении отдаленных результатов, анализ последних в группе больных, которым выполнили переднюю резекцию прямой кишки, имел практический смысл.
В качестве непосредственных результатов были изучены количество и структура интра- и послеоперационных осложнений, а также время, затраченное на проведение оперативного вмешательства, и сроки послеоперационного периода. Полученные данные были собраны и анализированы для каждой из исследуемых групп пациентов.
Характер осложнений, связанных с выполненными операциями, представлен в таблице 18.
Из таблицы следует, что чаще осложнения возникали в результате полостных операций. Очевидно, что это связанно с инвазивным характером и сложностью выполняемого вмешательства. На втором месте по частоте осложнений находится группа больных, которым было выполнено трансанальное удаление опухоли.
Время, в среднем затраченное на выполнение оперативного вмешательства, для каждой из хирургических методик, требующих анестезиологического пособия, приведено на диаграмме 4. Различие достигает статистически значимой величины (р 0,05).
Как видно на диаграмме, средние сроки послеоперационного периода также значительно больше в группе больных, которым была выполнена резекция прямой кишки. Во всех остальных группах эти показатели сопоставимы, причем среди малоинвазивных методик наиболее длительный послеоперационный период характерен для трансанального удаления. Следует отметить, что длительность послеоперационного периода у пациентов, которым было выполнено двухэтапное эндоскопическое удаление опухоли, рассчитывалась путем сложения сроков послеоперационного периода после каждого этапа операции.
