Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на быстро развивающийся технический прогресс и совершенствование инструментальных методов исследования, число заболеваемости раком толстой кишки в последние десятилетия увеличивается во всем мире, в том числе и в нашей стране, при этом, не имея тенденции к снижению (А. Е. Булгаков, 2001; А. А. Владимиров и соавт., 2009). По данным Всемирного Гастроэнтерологического Общества (WGO) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы (IDCA) (2008) в мире ежегодно выявляется 1 миллион случаев колоректального рака, а ежегодная смертность от этой патологии превышает 500 000 (Г. И. Воробьев и соавт., 2010; Chino K. et all, 2009). Колоректальный рак занимает второе место по смертности от всех злокачественных новообразований. По прогнозам количество больных раком толстой кишки в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения, как в развитых, так и в развивающихся странах (Л. Н. Иншаков и соавт., 2000; С.В. Кашин и соавт., 2011; Fu K. et all, 2006; Toyonaga T. ett all, 2010).
Причиной высокой смертности от колоректального рака в первую очередь является поздняя обращаемость больных к врачу. Больше 70 % пациентов на момент установления диагноза имеют III и IV стадии рака толстой кишки. Это связано с длительным бессимптомным течением, как самого рака толстой кишки, так и доброкачественных аденом, которые, как показали многочисленные исследования, чаще всего являются субстратом для развития злокачественной опухоли (Т. М. Велиев, 2003; С. И. Емельянов и соавт., 2011; Deans G. et all 2008). По данным разных авторов, в зависимости от вида, аденомы толстой кишки переходят в рак от 0,7 до 41 % случаев. Таким образом, для первичной профилактики рака толстой кишки необходимо проводить обследование толстой кишки с целью выявления и своевременного удаления доброкачественных аденом, которые являются предраковым заболеванием (Т.А. Белоус, 2002; А.М. Кузьминов и соавт., 2010).
Несмотря на значительный клинический опыт, среди авторов нет единого мнения по многим вопросам, касающимся эндоскопического удаления новообразований толстой кишки. Дискутабельным остается вопрос о необходимости эндоскопического удаления мелких полипов, а также тактика в отношении малигнизированных образований толстой кишки, в первую очередь пределы распространения раковых клеток в опухоли для возможности эндоскопического вмешательства (В. А. Бражкин и соавт., 2006; Giuliani A. et all, 2006; Rex D., 2008). Неэпителиальные образования толстой кишки являются довольно редкой находкой (0,6–3 %). Однако эта категория новообразований также заслуживает внимания, т.к. некоторые из эпителиальных образований требуют проведения дифференциальной диагностики с аденомами и определения тактики лечения. Сложность достоверной верификации неэпителиальных образований чаще заключается в их подслизистом расположении, что делает неинформативной щипцовую биопсию (М. И. Быков и соавт., 2009; В. В. Веселов и соавт., 2010; Barclay et all, 2006; Aim T., 2010).
Оживленные дискуссии всегда разворачиваются вокруг вопроса: при каких размерах образования возможна эндоскопическая электроэксцизия и когда показана хирургическая операция? (А.В. Воробей и соавт., 2003;
М. И. Давыдов и соавт., 2010; Levin B. et all, 2008). Вопрос, конечно, сложный. Предпочтительным, естественно, является эндоскопическое вмешательство, как менее травматичное и легче переносимое больным, особенно в пожилом возрасте. Однако эндоскопическое удаление крупных новообразований толстой кишки всегда предполагает возможность возникновения тяжелых осложнений – перфорации кишечной стенки и кровотечения. Все вышеизложенные вопросы, являющиеся предметом дискуссии, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, отсутствие единого взгляда и подхода к решению указанных проблем побудили нас к выполнению данного научного исследования.
Цель исследования – улучшение результатов эндоскопического удаления новообразований толстой кишки с использованием модифицированных способов.
Задачи исследования:
1. Определить эндоскопическую тактику при мелких полипах толстой кишки.
2. Изучить возможность эндоскопического удаления малигнизированных аденом толстой кишки при различных анатомических формах и морфологических типах образований, а также степени и глубины распространения в них раковых клеток.
3. Изучить особенности неэпителиальных образований толстой кишки, их дифференциальную диагностику, тактику при различных гистологических типах и размерах этих образований, усовершенствовать метод удаления крупных подслизистых липом.
4. Определить тактику при крупных новообразованиях толстой кишки и модифицировать способ их эндоскопического удаления с максимальным снижением риска перфорации кишечной стенки и кровотечения.
5. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения новообразований толстой кишки, в том числе и с использованием модифицированных способов удаления.
Научная новизна исследования:
1. В работе показана необходимость активной эндоскопической тактики в отношении мелких полипов толстой кишки.
2. Определены границы распространения раковых клеток в малигнизи-рованных аденомах толстой кишки для возможности адекватного эндоскопического вмешательства.
3. Изучена частота встречаемости неэпителиальных новообразований толстой кишки с учетом их локализации, гистологической принадлежности и размеров, определена эндоскопическая тактика при крупных подслизистых липомах толстой кишки.
4. Усовершенствованы способы эндоскопического удаления крупных аденом и подслизистых липом толстой кишки, показана их эффективность и безопасность.
Практическая значимость работы. Изучение результатов гистологического исследования и наблюдения удаленных мелких полипов показало необходимость в активной эндоскопической тактике в отношении мелких полипов толстой кишки, особенно у больных с полипозом, в том числе, после обширных резекций толстой кишки. Своевременное эндоскопическое удаление малигнизированных аденом позволяет избежать развития рака толстой кишки с распространением метастазов и делает эндоскопическое лечение радикальным. При отсутствии раковых клеток в подслизистом слое и по линии отсечения при любых размерах и анатомических формах опухоли, эндоскопическое лечение признается окончательным, что подтверждается сроками и результатами наблюдения за нашими больными с малигнизированными образованиями. Это особенно важно у пожилых пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, которым проведение хирургической операции сопряжено с высоким риском для жизни. Изучение макроскопической картины неэпителиальных образований позволило проводить более четкую дифференциальную диагностику этих опухолей друг с другом и аденомами, что бывает иногда затруднительно. Подслизистое расположение и крупные размеры значительно затрудняют эндоскопическое удаление липом, поэтому использование модифицированных нами способов облегчает эндоскопическое вмешательство и максимально снижает риск осложнений даже при больших образованиях. На нашем опыте показана возможность эндоскопического удаления крупных новообразований толстой кишки, независимо от анатомической формы, при условии соблюдения всех мер профилактики осложнений, включая многоэтапное вмешательство и использование усовершенствованного нами способа. Анализ проделанной работы и изучение ее результатов в течение 3–7 лет показывают высокую эффективность и безопасность эндоскопического лечения новообразований толстой кишки, независимо от гистологической принадлежности и анатомической формы опухолей. Это дает возможность широкого внедрения эндоскопического лечения образований толстой кишки, как малотравматичного и высокоэффективного метода, в первую очередь для профилактики рака толстой кишки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Мелкие полипы подлежат обязательному эндоскопическому удалению, в том числе при полипозе, даже после обширных резекций толстой кишки.
2. Эндоскопическое удаление малигнизированных аденом при отсутствии раковых клеток в подслизистом слое и по линии отсечения опухоли, является окончательным способом лечения во всех случаях, независимо от анатомической формы и размеров образования. В некоторых случаях, при резекции образования с подлежащей слизистой до мышечного слоя эндоскопическое лечение может быть окончательным даже при инвазии раковых клеток в подслизистый слой и обнаружении последних по линии отсечения опухоли.
3. Несмотря на относительно редкую выявляемость, неэпителиальные образования толстой кишки имеют важное практическое значение и почти всегда требуют активной тактики. Выбор способа удаления неэпителиальных образований толстой кишки остается за врачом эндоскопистом и зависит от размеров и гистологической принадлежности образования.
4. Крупные образования толстой кишки независимо от анатомического типа могут быть удалены эндоскопически при строгом соблюдении мер профилактики осложнений, использовании многоэтапных вмешательств и усовершенствованных нами способов.
5. Анализ результатов эндоскопического удаления новообразований толстой кишки, в том числе и с использованием модифицированных способов показал высокую эффективность и безопасность во всех случаях за весь период наблюдения.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделения колопроктологии Городской клинической больницы № 2 г. Нальчика, хирургического отделения Городской клинической больницы № 1
г. Нальчика, хирургических отделений № 1 и № 2 Республиканской клинической больницы. Основные положения диссертации включены также в курс лекций и практических занятий со студентами 5–6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:
– На региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006).
– Заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2006–2010 гг.
– На Втором съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009).
– На межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Городской клинической больницы № 2 г. Нальчика (Нальчик, 2010).
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей хирургических отделений Городских клинических больниц № 1 и № 2, отделения колопроктологии Городской клинической больницы № 2, хирургических отделений № 1 и № 2 Республиканской клинической больницы 18.10.2011 (протокол № 28).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них две – в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 162 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 40 таблицами и 46 рисунками.
