Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лапароскопическая аштеидэктомия; история, преимущества, показания, противопоказания (обзор литературы)
1.1.. История лапароскопической аппендэатомии 10
1.2. Лапароскопическая аппендэетомия 14
1.3. Способы обработки культи червеобразного отростка IS
1.4. Осложнения лапароскопический аппендэетомии 21
1.5. Общая характеристика аппарата Liga Sure? применение его в
хирургии 30
ГЛАВА 2. Общие сведения о клинических наблюдениях и методах исследования
2.1 Клиническая характеристика основной и контрольной групп больных 35
2.2, Методика лапароскопической аппендэктомии 38
2.3, Аппарат Liga Sure 39
2-4. Обследование и лечение больных R до- и по ел с операционном периодах 40
2-5. Микробиологические методы 41
2.6. Морфологическое исследование 42
2.7. Измерение давления в удаленном с помощью аппарата Liga Sure червеобразном отростке — 42
2.8- Статистические методы анализа 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Экспериментальное измерение прочности пломбы в червеобразном отростке и определсіше режима воздействия аппарата Liga Sure на червеобразный отросток 45
3.2. Лапароскопическая аппендэктомия 46
3.3. Новый разработанный способ лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure ..55
3.4. Морфологические изменения в червеобразном оіростке после применения аппарата Liga Sure 61
3.5. Сравнительный анализ результатов аппендэктомии с использованием клипирования и с применением аппарата Liga Sure .65
3.5.1 Ранний послеоперационный период 66
3.5.2. Анализ осложнений при лапароскопической аппендэктомии 6S
3.5-3. Динамика бактериологических посевов 70
3.6. Противопоказания к использованию аппарата Liga Sure при
лапароскопической аппендэктомии... 72
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 74
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы " 87
- История лапароскопической аппендэатомии
- Лапароскопическая аппендэетомия
- Клиническая характеристика основной и контрольной групп больных
- Экспериментальное измерение прочности пломбы в червеобразном отростке и определсіше режима воздействия аппарата Liga Sure на червеобразный отросток
Введение к работе
Острый аппендицит (ОА) является одним из распространённых заболеваний в экстренной хирургии и составляет 1-4 случая на 1000 человек. Частота ошибок при диагностике острого аппендицита составляет 12-31%, что приводит, кик правило, к удалению неизменённого червеобразного отростка. Возникновение послеоиерациоіпшх осложнений при традиционной аппендэктомии составляет от 4,35% до 8,2%. Летальность на протяжении последних десятилетий в мировой практике, как и у нас в стране, практически не изменилась и сохраияегся на уровне 0,2-0,4% [16].
Одним из главных достижений современной хирургии следует считать минимизацию оперативного доступа. Под термином малоинвазивной хирургии понимается комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающий размеры операционной раны и гравматичность оперирования. Одним из этих способов является вид со лапароскопия. Применение лапароскопических технологий ъ неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания пациентов в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность [16Д7].
Однако уже при первых эндовидеохирургических вмешательствах хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями, обусловленными чаще всего необходимостью эндоскопической остановки кровотечений. Причём, слолености гемостаза связаны не только с остановкой кровотечений из крупных сосудов, но и с диффузной кровоточивостью тканей па этапах мобилизации органов. Эта проблема была настолько существенной. что отсутствие эффективного кровоостанавливающего инструмента стало определённым тормозом для развития лапароскопической хирургии [21,32].
За прошедшие годы было создано немало специальных приборов и устройств, призванных облегчить выполнение оперативных вмешательств, В первую очередь, это злектрохирургические блоки- с различными режимами резания и коагуляции, использование которых продвинуло зндохи-рургическую технику столь существенно, что практически не осталось абдоминальных вмешательств, для выполнения которых не пытались бы её использовать. Однако более широкое применение злектрокоагуляцни, по сравнению с «открытыми» операциями, а также иные условия работы электроинструмента и отсутствие, в ряде случаев, достаточного, опыта, привели к появлению значительного числа специфических осложнений (послеоперационные стриктуры печёночных протоков и общего желчного протока, связанные с неправильным применением монополярпой электро-коагуляции и др.) [23,39].
Для осуществления гемостаза, кроме монополлрноїі электрокоагуляции, в настоящее время изучено и успешно используется биполярное электрохирургическое воздействие, бесконтактная (спрей) коагуляции и резание в среде аргона, механические колебания ультразвуковой частоты, а также лазерная энергия. Обычная монополярная и биполярная коагуляция позволяет останавливать лишь незначительное артериальное и венозное кровотечения, аргоновая плазма предназначена исключительно длл остановки диффузного кровотечения большой площади, а "ультразвуковые" ножницы обеспечивают достаточно надёжный і^емоетаз на этапах мобилизации органон [44,45].
В 1999 году в ведущих клиниках США и Европы апробирован к внедрен в практическую деятельность хирурга электрохирургический блок с компьютерным управлением «Liga Sure», обеспечивающий дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевой импеданс). По данным ряди зарубежных и российских авторов, дозированная биполярная элсктро коагуляция позволяет останавливать кровотечение а надежно коагулировать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии аппарата Liga Sure на ткань выпаривается ее жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы- Однако такие аспекты, как воздействие "лиги-рующего" тока на различные типы тканей, рекомендации по использованию данного вида коагуляции па этапах конкретных операций, остаются мало освящёнными в ли гературс [585169].
Имскися данные об использовании высоко-интенсивного лазерного излучения в обработке культи червеобразного отростка [15,57]. Несмотря па достигнутые успехи, использование аппарата Liga Sure (ALS) в лапароскопической аппендэктомии непогружпым способом не изучено, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на изучение и развитие данного вопроса.
Цель исследования
Улучшить результаты лапароскопической аппендэктомии путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа оперировании с использованием аппарата Liga Sure.
Задачи исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику методику лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure,
Изучить непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure в клинике.
Провести сравнительный анализ морфологических и бактериологических изменений в тканих после воздействия высокочастотной электроэнергии и аппарата Liga Sure,
4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароскопической аппендэктомии с клипированием культи червеобраз ного отростка и с использованием аппарата Liga Sure,
Научная новшня работы
Впервые изучена возможность применения аппарата LEga Sure при выполнении лапароскопической, агшетщэктомпи.
Впервые установлено, что при использовании аппарата Liga Sure ширина зоны термической травмы тканей червеобразного отростка существенно меньше, чем при использовании монополярпой коагуляции; достигается эффективная дпесекция тканей и адекватный гемостаз; достигается полная абляция слизистой оболочки червеобразного отростка н полная деаитализация микробной флоры культи аппендикса, что позволяет- улучшить непосредственные результаты хирургического лечения острого аппендицита.
Впервые изучены возможности бесшовного формирования культи червеобразного отростка при лапароскопической аплевдоктомш с использованием агшарата Liga Sure в зависимости от гистологической формы воспаления аппендикса.
Практическая значимость
В результате применения аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомни удается улучшить непосредственные результаты малиинва-зивных вмешательств у больных с острым аппендицитом,
Применение нового способа лапароскопической аппендэктомии упрощает технику выполнения лапароскопического вмешательства, повышая се безопасность, снижает время выполнения операции.
Применение аппарата Liga Sure улучшает непосредственные результаты лапароскопической анпендзлпомии: способствует fionee благоприятному течению послеоперационного периода, быстрой послеоперационной реабилитации больных, сокращению срокоп стационарного лечения, позволяет снизить количество интраоперационпых и послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту L Использование аппарата Liga sure для обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии обладает рядом преимуществ перед высокочастотной электроэнергией в виде: надёжного гемостаза, минимальной термической травмы тканей, эффективной днесекиии тканей, адекватной айляции слизистой оболочки аппендикса, полной девиталшащш микробной флорьг червеобразного отростка, снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Использование аппарата Liga Suie при лапароскопической аппен-дэктомии упрощает методику данного оперативного вмешательства, снижает время операции, способствует более благоприятному течению после-операцжшшш периода, быстрой послеоперационной реабилитации больных, сокращению сроков стационарного лечения.
Применение аппарата Liga Sure в лапароскоігической аппендэкто-мии является альтернативным мегодом хирургического лечения острого аппендицита.
История лапароскопической аппендэатомии
В последнее десятилетие стремительно развивается эндоскопическая хирургия. Не осталась без внимания и саман распространенная в экстренной хирургии операция - аппендэктомия.
Еще в 1977 г. De Кок: впервые для этой цели применил лапароскоп. Сочетай возможности лапароскопии и традиционной аппеидэктомии, он успешно выполнил серию аппендоктомий черед минилапаротомный разрез. При этом обработка культа червеобразного отростка производилась вне брюшной полости, обычным способом [32,43,90].
Известный немецкий гинеколог К, Semm п 1982 г, впервые в мире выполнил истинно лапароскопическую аппендгжтомию с хорошим результатом. Первая серия успешных лапароскопических аппендэктомии была произведена им еще без эндовидеокамеры, под контролем глаза. Имея огромный опыт использования техники оперативной лапароскопии при лечении гинекологических заболеваний и являясь автором многих лапаросконических операций, он применил классический, технически более сложный метод аппендэктомии с прошиванием брыжейки червеобразного отростка лигатурой и погружением его культи в стенку слепой кишки кисетным и Z-обрачпым швами. Тем самым хирург доказал. что возможности лапароскопической хирургии позволяют выполнять аппеидэктоыию по аналогии с общепринятым способом» однако широкое применение такого сложного метода лапароскопической аппендэктомии было невозможно [43].
Попытку упростить операцию, сделать ее применимой для большого числа хирургов предприняли Н. Gangal и М. Gangal в 19S7 г. Они предложили оригинальную технику аппендэктомии, используя в качестве основного инструмента ринг-аппликатор, широко применяемый і гинекологами при стерилизации у женщин. На культю червеобразною отросгка, а затем и на его брыжейку с помощью ринг-аппликатора накладывались металлические кольца, тем самым создавался вариант лигатурного метода обработки культи отростка [55,32].
Об использовании лазери при лапароскопической аттпендэктомпи сообщили J. МсКегпап eL al. (2006), показав успешный результат операции. Однако, ввиду высокой стоим ости оборудования, широкое использование лазера при аппендэктомии призпнпо нецелесообразным,
Наиболее удачная методика лапароскопической апгтендэкюмии предложена немецким хирургом F. Gotz в 1987 г. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов.
Прежде всего, он отказался от лигирования брыжейки опростка и вместо. этого стал применять ее биполярную кошуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции "шаг за шагом" до основания отростка. На основание отростка накладывалась петля Редера. Отступя 5-6 мм от нее производилась биполярная коагуляция отростка с последующим отсечением и удалением его из брюшной полости в аппеидикоэкстракторс [82].
Апторы сообщили о хороших результатах применения этой методики, Обладая существенными преимуществами перед традиционной аппен-дэктомией, а именно минимальной инвазивностью и высоким косметическим эффектом, лапароскопическая операция характеризовалась значительно меньшей частотой многих послеоперационных осложнений. Что же касается наиболее частых осложнений (раневых), то их удалось избежать практически полностью.
В России первая лапароскопическая аппепдэктомия была выполнена в ноябре 1991 г. энтузиастом лапароскопической хирургии детским хирургом В.И. Котлобовским [33,43].
Лапароскопическая аппендэктомии имеет ряд Еіеоспоримьтх преимуществ перед традиционной: а) меньшая штвішшность, что способствует раннем} восстановлению общего самочувствия, двигательной активности, аппетита, функции кшиечтшка; б) значительное уменьшение количества применяемых в послеоперационном периоде нснаркотических анальгетиков и полное исключение наркотических анальгетиков; в) меньшая частота послеоперационных осложнений; г) высокая частота выявления сопутствующих заболеваний органов брюшной полости; д) отличный косметический эффект [17].
Широкое использование лапароскопического доступа, благодаря диагностическому этапу вмешательства, позволяет полностью исключить напрасные аппепдтктпмии, которые производятся при неизмененном червеобразном отростке.
В зарубежной литературе большинство авторов указывают на преимущество лапароскопической методики аппендэктомтти перед традиционной операцией (меньше гнойных раневьтх осложнений, короче период госпитализации, более раннее восстановление физической активности) [138,146].
Об отношении многих хирургов к лапароскопической аппендэктомия можно судить по выражению: "Ни в какой другой лапароскопической операции граница между пользой и риском не кажется такой малой". Основными аргументами скептиков являются: относительно малая травма-тичтшеть доступа McBurney; относительно малая продолжительность и простота традиционной операции: существующие инструкции, которые предписывают использование погружного метода обработки культи червеобразного отростка; необходимость соблюдения принципа широкого доступа и тщательной санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните; необходимость столь же длительного, как и после лапаротомин, пребывания пациента в стационаре после ланароскошгческой аштендэкто-мии, выполненной по поводу осложненного аппендицита [43].
Между тем целесообразность выполнения лапароскопического вмешательства при неясном диагнозе с последующим переходом на лапароскопическую аппендэктомию в случае подтверждения диагноза острого аппендицита признается большинством хирургов. Преимущества лапароскопической аппендэктомии, применяемой ъ качестве альтернативной операции при не о сложней ном аппендиците, показаны многими зарубежными и отечественньтми хирургами [20,21 ].
Лапароскопическая аппендэетомия
Анпендэктомия лапаротомным доступом имеет недостатки, к которым можно отнести ограниченную возможность ревизии брюшной полости через разрез Волковича-Дьяконова, большую степень травматичности санации через срединный лапаротомный доступ при осложненных формах острого аппендицита и связанные с ней послеоперационные спаечные осложнения, длительный период временной нетрудоспособности у работающего населения [И, 67, 109],
Частота осложнений при выполнении аппендэктомии открытым доступом за последние 30 лет радикально не изменилась и составляет 5-8% с преобладанием раневой инфекции [4,10,29,141] Лапароскопическая аппендэктомия, по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, может выполняться в тех же случаях, что и традиционная операция [109,138,145]. В.Н. Ситников и соавт. (2000) отмечают, что лапароскопическая аппендоктомия имеет явные преимущества перед традиционной операцией, поскольку позволяет выполнить максимальную ревизию органов брюшной полости, существенно сократить количество интраоперациошшх и послеоперационных осложнений, а также реабилитационный период. Экономическая эффективность достигается за счет снижения сроков госпитализации, нетрудоспособности и уменьшения расхода медикаментозных препаратов [4,9,10,12,14,17,19,32,88,93,139].
Практически любые формы острого аппендицита можно оперировать с помощью лапароскопической техники. Кроме этого, лапароскопическая анпендэктомия может быть выполнена при хроническом аппендиците, карциноиде червеобразного отростка [ЗД 1,53].
И,В. Фёдоровым, Е.И. Сигалом, В,В. Одтшцолым (1998) были выделены группы больных с острым аппендицитом, у которых лапароскопическая аппендэктомия имеет неоспоримые преимущества:
1 Пациенты, у которых невозможно исключить острый аппендицит даже при динамическом наблюдении. Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и перейти к лапароскопической аппендэктомии, технически выполнимой у 70% больных.
2 Женщины репродуктивного возраста, у которых клинически сложно пронести дифференциальную диагностику между острым аппен дицитом и острой гинекологической-патологией. В этой группе частота необоснованных аппендэктомий достигает 22-47% (для сравнения у муж чин 7-15%), что приводит к нежелательным последствиям в виде спаеч ного процесса и вторичного бесплодия. Также крайне важен космешче ский эффект операции [6,11,97,131].
3, Вольные с еопутств\ющим сахарным диабетом, который увеличивает риск развития гнойных осложнений.
4, Пациенты с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной сгенки. В этом случае традиционная аппендэкгтмия требует разреза значительного размера, что нередко осложняется нагноением послеоперационной раны.
5, Пациенты, желающие оперироваться с использованием лапароскопических технологий.
Неоднозначно отношение разных авторов к использованию лапароскопической аппендэктомий при перфоративпьгх аппендицитах, осложненных перитонитом. Так, например, А.П. Филер н соавт. (2009) считают, что применение лапароскопической аппендэктомий возможно только при местном перитоните. При распространённых формах перитонита они рекомендуют лапаротомную аппендэктомню, Другие авторы считают, что лапароскопическая аппендэктомия не только показана при распространённом перитоните, но и отмечают уменьшение ее времени выполнения в сравнении с открытой операцией [3,5,21].
Лапароскопическая аппеттдэктомия является операцией выбора при лечении острого аппендицита у детей [23,99,П2,115,125]. В настоящее время большое количество хирургов особо подчеркивают целесообразность лапароскопических вмешательств при лечении осложнённых форм острого аппендицита у детей.
Для уменьшения травм этичности операционных доступов многие авторы сообщают о возможности использования минилапаротомии [92,104].
Противопоказания к лапароскопической аішеггдзктомин разделяются на общие и местные [1,16,19.40,46], Общими противопоказаниями к выполнению лапароскопической операции, по мнению большинства хирурге и, являются: - заболевания и состояния, при которых создание напряжённого ппевмоперигонеума и общая анестезия с искусственной вентиляцией лег ких опаснее самой аппендэктомии; - поздние сроки беременности; - тяжёлые нарушения свёртывающей системы крови.
Беременность можно рассматривать как относительное противопоказание для выполнения лапароскопических операций, т.к. влияние напряжённого пневмоперитонеума на плод полностью не изучено [131,148,157]. Вместе с тем, ряд зарубежных хирургов успешно применили лапароскопическую аппендэктомию у женщин с разными сроками беременности, что во псех случаях позволило сохранить беременность,
Тяжёлые нарушения свертывающей системы крови большинство хирургов считают противопоказанием к лапароскопическим операциям, однако А.В. Гржимоловский и соавт. (200!) сообщают об успешном выполнении лапароскопической аппепдэктомии у больных с выраженными коагулопа-тиями на фоне полноценной заместительной терапии. При этом кровопптеря не превышала таковую при операциях у больных, оперированных открытым способом. Авторы указывают, что меньшая травма тканей, является главным аргументом в пользу лапароскопического метода у больных с врожденными нарушениями свёртышющеп системы крови,
Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии за последнее десятилетие были существенно пересмотрены [21,25,33,35].
В настоящее время к местным проти во показав і инм в лапароскопической аппендэктомии следует отнести: - плотный аппендикулярный инфильтрат; - периаппендмкулярный абсцесс; - запущенные формы перитонита с наличием единого конгломерата, плотными фибринозными сращениями, большим количеством абсцессов, парезом кишечника, требующий лапаротомной санации брюшной полости и декомпрессии кишечника.
У пациентов с аппендикулярным инфильтратом, при отсутствии признаков абсцедироваттия и перитонита, общепризнанной является выжидательная тактика с парентеральной антибиотикотерапией.
Применение лапароскопической техники у пациентов с периаппен-дикулярным абсцессом [39,40] противопоказано по двум причинам: при наложении пневмоперитонеума абсцесс может вскрыться с последующим распространением гноя по свободной брюшной полости и рассечение тканей в области абсцесса небезопасно, так как стенки абсцесса могут быть представлены брыжейкой или слепой кишкой.
Клиническая характеристика основной и контрольной групп больных
Исследование включает анализ результатов лечения 154 пациентов, поступивших с клинической картиной острого аппендицита Б хирургические отделения клинической больницы скорой медицинской помощи города Смоленска в период с 2007 -2010 гг.
Больные были разделены на 2 группы: первая составила S3 больных, которым выполнялась лапароскопическая апдендэктомия без аппарата Liga Sure, вторая - 71 больной с острым аппендицитом, в лечении которых применялась лапароскопическая аппепдэктомия с использованием аппарата Liga Sure.
Группу сравнения составили больные, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия с использованием моттокоагуляции для мобилизации брыжейки червеобразного отростка и клипированием основания последнего. Мужчин-38 (45,8%), женщин-45 (54,2%).
Жалобы на боли в животе были констатированы у 100% пациентов этой группы- У 6S (81,9%) обследованных больных жалобы носили локальный характер (в правой подвздошной области), а у 15 (18,1%) пациентов боли имели мигрирующий характер.
Из сопутствующих заболеваний отмечались, аргериальпая гипертония - у 13 (15,7%) , сахарный диабет - у 4 (4,8%), хронический необструк-тивный бронхит - у 9 (10,8%). хронический холецистит - у 16 (19,3%), миома матки - у И (13,3%), хронический гастрит - у 36 (43,4%), Вес хронические заболевания были в стадии ремиссии и не оказывали существенного влияния на общее состояние пациентов.
Состояние больных расценивалось как удовлетворительное у (85,5%), а у 12 (34,5%) - средней степени тяжести. Избыточную массу тела констатировали у 26 (31,3%), ожирение Т-П степени - у 9 (10,8%),
При обще клиническом физическом исследовании симптомы перитонита выявлены у 17 (20,5%) больных. Со стороны других внутренних органов изменений выявлено не было.
В общем анализе крови лейкоцитоз констатирован у 52 (62,6%) пациентов, в общем анализе мочи у пациентов этой группы изменений не отмечено. Средние биохимические показатели крови: ппокоза - 5,ОтЬ0,8 ммолъ/л, креатинин - 90,3 3,2 мкшль/л, мочевина — 7,2±0,08 ммолі./л.
Основную группу составили больные, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, где для пересечения брыжейки и основания червеобразного отростка использовали аппарат Liga Sure. Среди пациентов было 33 (46,7%) мужчины и 38 (53,3%) женщин,
Жалобы на боли в животе были констатированы у 100% пациентов этой группы. У 54 (76,1%) обследованных пациентов боль имела локальный характер (в правой подвздошной области), а у 17 (28,4%) пациентов -мигрирующий.
Из сопутствующих заболевании отмечались: артериальная гипертония - у 8 (11,3%) , сахарный диабет - у 1 (1,4%), хронический необструк-тивный бронхит у - 3 (42,2%), хронический холецистит - у 5 (7,04%), миома матки - у 6 (8,5%), хронический гас ірит - у 23 (32,4%). Все хропиче- ские заболевания были в стадии ремиссии и не оказывали существенного влияния на общее состояние пациентов.
Состояние больных раецсшшалось как удошіетпоритсльпое у 62 (87,3%), а у 9 (12,7%) - средней степени тяжести. Избыточную массу тела констатировали у 17 (23,9%), ожирение J-II степени - у 8 (11,3%).
При общеклиническом физическом исследовании симптомы перитонита выявлены у 31 (43/7%) больных. Со стороны других внутренних органов изменений выявлено не было.
В общем анализе крови лейкоцитоз выявлен у 52 (73,2%) пациентов, в общем анализе мочи изменений пе отмечено. Средние биохимические показатели крови: глюкоза - 5,О±0,8 ммоль/л, креатшшп - 90,3 3 2 мкмоль/л, мочевина— 7.2±0,08 ммоль/л.
Возраст больных в группе сравнения варьировал от 16 до 54 лет {средний возраст составил 3459±4,7 лет), в основной группе - от IS до 47 (средний возраст 29Д±3,6 лет) (табл. I).
Экспериментальное измерение прочности пломбы в червеобразном отростке и определсіше режима воздействия аппарата Liga Sure на червеобразный отросток
Лапароскопическая аппендэктомия начиналась с создания пневмопе-ритонеума иглой Вереша. Внутрибрюшное Давление СО? поддерживали на уровне 10-14 мм рт. ст. (в зависимости от наличия сопутствующей патологии), Первый троакар вводили параумбилНЕЯВНО па 1 см выше или ниже пупка. Дополнительные манипуляторы пров,ОДИли в левой (5 мм) и правой (10 мм) подвздошных областях (рис.3). Пріі наличии послеоперационных рубцов по средней линии использовали "Открытый" лапароскопический доступ. Для осмотра брюшной полости применЯ;1И видео лапароскопический комплекс фирмы "Аксиома" (России).
Лапароскопическая аппендэктомия п оводилась шд ндотрахеаль-ным наркозом.
Операцию всегда начинали с осмотра брюшной полости для выявления другой патологии. Далее придавали боЛШОМу положение Трсндслсн-бурга с наклоном операционного стола влев д0 зо.
Важным моментом в диагностике острого аппендицита мы считаем осмотр всего червеобразного отростка. В сомнительных случаях необходима его инструментальная пальпация. Бели при инструментальной пальпации аппендикс был напряжен, это говорило о его воспалении (рис. 4). Данный прием помогал дифференцировать истинное воспаление червеобразного отростка от вторичного поражения аппендикса. Если червеобразный отросток не визуализировался, то выделяли и осматривали слепую кишку на наличие косвенных признаков воспаления и наличие инфильтрата в правой подвздошной области. У женщин очень внимательно осматривался малый таз и особенно внутренние гениталии.
Проводи лапароскопическое исследование. мы осуществляли поиск червеобразного отростка с осмотром всех его отделов. Это связано с тем; что у 16 (19,3%) пациентов при неизмененных основании и теле в перхуш-ке аппендикса обнаруживали деструктив] і hie изменения,
При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка для его визуализации у 8 (9,6%) больных потребовалось продольное рассечение париетальной брюшипы правого латерального канала. В качестве иллюстрации к сказанному приводим клиническое наблюдение лапароскопической диагностики острого аппендицита (забрто-шинное расположение червеобразного отростка).
Клиническое наблюдение 1.
Больная Е„ 23 года (№ истории болезни 1895) поступила в МЛПУ КБСМП 3.02.200S по экстренным показаниям через 6 часов от начала заболевания с подозрением на острый аппендицит. При клиническом исследовании симптомы острого аппендицита сомнительны, в связи с чем пациентка консультирована ггтп екологом, по гинекологической патологии не выявлено. Лейкоцитоз составил 10,2 10у/л, Больная прооперирована в срочном порядке через 3 часа после поступления в стационар.
Выполнена диапшспіческая лапароскопия. При ревизии; визуализируется купол слепой кишки, расположен типично. Червеобразный отросток не визуализируется- Внутренние гениталии без патологии. Решено выполнить продольное рассечение париетальной брюшины в правом боковом канале для визуализации аппендикса. Обнаружен червеобразный отроеток? расположенный ретроцекалыю. ротроперитонеально, флегмонозно изменен, Выполнена лапароскопическая аппендэктомия с коагуляцией брыжейки червеобразного отростка монополярной коагуляцией и клишированием основания. Незначительное количество выпота в малом тазу осушено злектр о отсосом. В полость малого таза установлен контрольный дренаж,
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 2 сутки, так как проводилось рассечение париетальной брюшины.
Температурная реакция нормализовалась на 4 сутки. Швы сняты на 7 сутки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
