Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Механический кишечный шов (обзор литературы) 10
1.1 Механический скобочный кишечный шов 13
1.2 Компрессионный кишечный шов 19
Глава II. Аппарат сшивающий компрессионный (АСК) для формирования круговых межкишечных анастомозов и основные принципы работы с ним 29
2.1 Технические характеристики и особенности сшивающих аппаратов компрессионного действия 29
2.2. Основные принципы работы с аппаратом АСК 44
Глава III. Физические, биологические свойства и особенности заживления толстокишечных анастомозов, сформированных ручным нитяным и механическим компрессионным швом. (Экспериментальное исследование) 52
3.1. Общая характеристика экспериментального материала и методы исследования 52
3.2 Сроки отхождения сшивающих элементов и физические свойства различных толстокишечных анастомозов 56
3.3 Макроскопические особенности заживления толстокишечных анастомозов в различные сроки послеоперационного периода 61
3.4. Гистологическая характеристика особенностей заживления экспериментальных толстокишечных анастомозов в различные сроки послеоперационного периода 67
3.4.1. Характеристика заживления ручных нитяных толстокишечных анастомозов 67
3.4.2. Особенности заживления толстокишечных анастомозов сформированных аппаратом АКА с жесткими сшивающими элементами 74
3.4.3. Особенности заживления компрессионных толстокишечных анастомозов сформированных аппаратом АСК с мягкими фиксаторами компрессии 79
Глава IV. Клинический опыт использования аппарата АСК в желудочно-кишечной хирургии 86
4.1. Общая характеристика клинического материала 86
4.2. Результаты, основные методики и принципы использования аппарата АСК в хирургии желудочно-кишечного тракта 93
4.2.1. Использование аппарата АСК в хирурги желудка 94
4.2.2. Использование аппарата АСК в хирургии толстой кишки 102
4.2.3. Ближайшие результаты хирургических вмешательств в основной группе больных 111
4.2.4. Результаты рентгенологических и эндоскопических обследований желудочно-кишечного тракта у больных основной группы в отдаленном послеоперационном периоде 118
4.3. Частота и характер послеоперационных осложнений в группе сравнения 121
4.4 Сравнительный анализ полученных результатов 125
Заключение 129
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Компрессионный кишечный шов
- Основные принципы работы с аппаратом АСК
- Особенности заживления толстокишечных анастомозов сформированных аппаратом АКА с жесткими сшивающими элементами
- Ближайшие результаты хирургических вмешательств в основной группе больных
Компрессионный кишечный шов
Разновидностью механического кишечного шва является компрессионный шов. Основой такого межкишечного соединения является одновременное и равномерное сдавление концов сшиваемых кишок с соприкосновением серозной оболочки по всему периметру шва.
В 1826 году Denans предложил для соединения концов пересеченной кишки механическое устройство, состоящее из трех серебряных или цинковых цилиндров. Два из них заводились в пересеченные концы кишки. Края кишки заворачивались внутрь цилиндров, и оба цилиндра плотно соединялись до соприкосновения серозных поверхностей третьим цилиндром меньшего диаметра. Сдавленные между тремя цилиндрами ткани некротизировались и отторгались вместе с компрессирующими деталями естественным путем на 12 сутки, а в месте соприкосновения серозных поверхностей возникал прочный рубец. В виду сложности конструкции предложение французского хирурга F. Denans a не получило дальнейшего развития (115).
В 1892 г. американский хирург I. Murphy разработал устройство для создания бесшовного компрессионного анастомоза, названное "пуговкой" Мерфи. Оно состояло из двух половинок, представляющих собой выпуклые металлические капсулы с припаянными металлическими цилиндрами. Вследствие равномерной компрессии сдавленные ткани некротизировались и отторгались вместе с "пуговкой" и выделялись естественным путем. С помощью изобретения I. Murphy было возможно наложение бесшовного соустья на полых органах пищеварительного тракта. В дальнейшем русский хирург Л.Т. Стуккей (1903) при оценке более чем 300 операций подтвердил эффективность, простоту и надежность компрессионного шва, создаваемого этим устройством. "Пуговка" Мерфи показала ряд преимуществ компрессионного анастомоза: быстрое формирование, герметичность, полное соприкосновение серозных слоев кишечной стенки, отсутствие лигатурного материала в зоне анастомоза. (115) Ею широко пользовались хирурги различных стран (Россия, Англия, Франция, Германия). Однако накопление материала и опыта работы с пуговкой Мерфи выявили и ряд существенных недостатков (124). Наиболее важными из них были: большая масса металлической конструкции, неуправляемая миграция после отторжения, возможность возникновения пролежней и механической непроходимости. Но от идеи компрессионного анастомоза не спешили отказываться, и были предложены различные модификации "пуговки" Мерфи, использованы различные материалы (слоновая кость, металлический магний, желатина, дерево, резина), даже пищевые продукты (сахар, хлеб, картофель, репа). На тот период времени эти попытки были безуспешны (124).
В 50-60 годах нашего века были созданы различные устройства на принципах компрессии. E.D. Sugarbaker (1951), J. Boerema (1954), R. Bmmmelkamp (1962), LB. Bacon (1964) предложили свои конструкции компрессионных элементов, позволяющих формировать межкишечные анастомозы, однако, и они не были востребованы хирургической общественностью и не нашли широкого применения (124).
В 1970 году в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского под руководством профессора Н.Н. Каншина были разработаны способы для формирования компрессионного кишечного шва. В конструкцию аппаратов механического, скрепочного шва (НЖКА-60, СИТ У) были внесены мягкие эластичные прокладки из обычной или кремний-органической резины для фиксации и компрессии тканей, создаваемой рабочими частями аппарата в момент прошивания. (4, 37, 38, 124).
На основе проведенных исследований был создан всемирно известный аппарат АКА - аппарат компрессионых анастомозов (международная заявка PCT/SU79/0049, международная публикация №W081/0046 от 22.01.81.). Аппарат позволял формировать анастомозы на любых отделах желудочно-кишечного тракта. Аппарат можно вводить как через любое энтеротомическое отверстие или культю, так и через прямую кишку. Аппарат АКА имеет сшивающие элементы наружным диаметром 20, 26, 31 мм и внутренним диаметром 9, 15, 20 мм соответственно. При помощи этих сшивающих элементов кишечные стенки сшивали друг с другом с помощью специальных игл, часть из которых была с запорными шейками и пружинными амортизаторами. В ряде последующих конструкций Н.Н. Каншиным с соавторами были внесены существенные изменения, значительно упростившие конструкцию аппарата и облегчившие медицинские манипуляции с ним (а.с. №1114405 от 23.04.84; а.с. №1535532 от 16.06.86; ах. №1404065 от 05.01.87.; а.с. №1503766 от 16.12.87.) В конце 70х годов прошлого столетия начато серийное производство аппарата АКА-2, в том числе и его закупка многими странами (Япония, ФРГ, Англия, Канада, США). В дальнейшем был создан АКА-4 для разового использования, имеющий пластмассовый корпус.
Н.Н. Каншин с соавт., (1984, 1987, 1988); Яковлев СИ. (1995); В.И. Кныш с соавт., (1984, 1985, 1986, 1992, 1996, 1997); СМ. Даценко с соавт., (1985); А.И.Хамидов, (1988, 1989); Е.А. Вагнер, (1987); Ю.В. Балтайтис с соавт., (1993; Е. Gross et al., (1989, 1993); I.L. Me Cue et al., (1991) отмечают значительные преимущества аппаратных компрессионных анастомозов (11, 12, 22, 37, 38, 39, 48, 49, 50, 51, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 65, 101, 123, 124, 125, 131, 135, 136, 172, 173, 193).
В работах Н.К. Пермякова с соавт. (1982) и Н.Н.Каншина показано, что заживление кишечного соустья происходит к периферии от зоны сдавления по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и без образования грубого рубца (4, 39, 59, 65,101, 123,135,136).
Процессы регенерации, происходящие в компрессионном соустье сложны. Здесь одновременно сочетаются процессы раздавливания, некролиза, лизиса и регенерации. Продукты разрушения и деградации клеток поступают из зоны максимального сдавления в зону умеренной компрессии, действуют раздражителями и стимулируют клеточные иммунологические процессы, направленные на отторжение некротизированных тканей, и стимулирующие репаративные процессы. А в зоне срастания возникает реактивное воспаление. Активность воспаления напрямую зависит от скорости поступления продуктов разрушения тканей, что управляется силой сдавливания. Таким образом, большая сила сдавливания вызывает более активное воспаление и более быстрое отторжение (65, 80,125,135,136).
Н.К. Пермякова с соавт. (1982), Н.Н.Каншина, Яковлев СИ. (1982, 1995) выделяют три зоны компрессионного анастомоза: 1) зона абсолютной компрессии тканей; 2) зона экспоненциально убывающей компрессии тканей; 3) зона отсутствия компрессии - прилежащая ткань обычного строения (4, 63, 99,136).
Многолетнее ипользование аппарата АКА в клинической практике позволило выявить множество преимуществ компрессионного шва: отсутствие в анастомозе шовного материала, являющегося проводником инфекции из просвета органа в брюшную полость; анастомозы биологически герметичны; при морфологическом исследовании отмечается полное сопоставление одноименных слоев стенок кишки; незначительная воспалительная реакция. Компрессионный анастомоз срастается уже к 6-7 суткам, адаптация всех слоев кишечной стенки хорошая, без грубого рубца, спаечный процесс незначительный, щелевидный язвенный дефект соустья к 10-м суткам покрывается однослойным цилиндрическим эпителием. Прочность компрессионного анастомоза выше нормального биологического давления в просвете толстой кишки и она с каждыми сутками нарастает (37,125). Эпителизация раневого дефекта практически завершается к 15 суткам после оперативного вмешательства. После процесса отторжения сшивающих элементов в просвет кишки диаметр анастомоза равен просвету здорового участка кишки. Заживление соустья происходит по типу первичного натяжения, обеспечивается надежный гемостаз, снижается возможность возникновения имплантационного рака в зоне соустья. (37, 39, 63,65,101,125,136,194).
Грамичава Р.Р.(1989) отметила значительное достоверное сокращение послеоперационной летальности (с 16,8% до 4,2%) при компрессионном соединение в хирургии толстой кишки, по сравнению с ручным нитяным швом (19).
Большой опыт использования аппарата АКА в нашей стране и зарубежном позволил выявить основные недостатки его использования: отсутствие дозированной компрессии в кольцах АКА-2, что приводит к нерегулированному раздавливанию тканей, формирующих соустье; непрогнозируемые сроки некроза и отторжения сшивающих элементов; неравномерное сборивание їсишечной стенки кисетным швом и, как следствие этого, неполное прошивание обеих стенок кишки; перекос деталей аппарата во время прошивания.(25, 120, 124, 135, 136). Все эти недостатки могут приводят к несостоятельности толстокишечных анастомозов.
По данным разных авторов несостоятельность анастомозов в период освоения методики при использовании АКА составляла до 23,4%, а летальность - до 8,5%. Так, В.И. Кныш с соавторами в своих исследованиях за 1985 г. сообщают о 23,4% несостоятельности кишечных анастомозов и 3,1% летальности. Исследования, проведенные тем же автором в 1996 г. показали значительное улучшение показателей: несостоятельность составила 17%, а летальность - всего 0,7% (15, 22, 46, 48, 52, 53, 54, 84, 172, 173, 205, 219).
Имеет немаловажное значение количество стриктур, возникающих в позднем послеоперационном периоде, зачастую требующих повторных оперативных вмешательств. По сообщениям Ю.В. Балтайтиса с соавт. (1993), сужения анастомоза возникают в 8,3%, а стриктуры - в 3,6% случаев. Н.Н. Каншин с соавт. (1984) отметили несколько меньшее количество рубцовых стенозов анастомоза - 2,2% (38, 39, 59, 123).
Основные принципы работы с аппаратом АСК
Аппарат АСК предназначен для формирования круговых компрессионных анастомозов с наружным диаметром 22 и 29мм. Анастомоз аппаратами АСК может быть сформирован как по типу «конец в конец», так и по типу «конец в бок» и по типу «бок в бок». Изогнутая форма аппарата АСК 29 удобна для проведения его по прямой кишке.
Игольчатый СЭ 1 с надетым на него резиновым амортизатором фиксируется на короткую часть штока 3 навинчиванием упорной гайки 4 (рис 13). При наложении анастомозов по типу «конец в бок» в культю пересеченной кишки вводят съемный шток с игольчатым сшивающим элементом. Культя кишки фиксируется к штоку кисетным швом. Культю кишки, стянутую кисетным швом, можно легко погрузить пинцетом в полость игольчатого сшивающего элемента (рис. 15).
Пластикатное кольцо 2 надевают на головку аппарата (рис. 7,8) .
Для формирования анастомозов аппарат может быть введен через прямую кишку, через дополнительное (вспомогательное) отверстие в удаляемом сегменте или через культю пересеченной кишки. При ведении аппарата через прямую кишку головку аппарата целесообразно смазывать вазелиновым маслом.
Перед введением аппарата, на центральный шток 15 надевают острый металлический наконечник-удлинитель 21, предназначенный для прокалывания кишечной стенки в зоне планируемого соустья. Наконечник, надетый на шток (при его введении в кишку) должен быть убран в головку аппарата и не выступать за ее пределы (рис. 16).
После введения аппарата в кишку острым наконечником-удлинителем 21, соединенным со штоком 15, прокалывают кишечную стенку в зоне планируемого анастомоза (рис. 17).
При формировании анастомоза «конец в конец» культя нижней кишки фиксируется кисетным швом на центральной части штока аппарата.
Перед стыковкой разделенных частей штока наконечник удлинитель удаляют (рис. 19).
Для сведения сшивающих элементов следует вытянуть шток 15 из аппарата за заднюю гайку 16 до щелчка кнопки 12 свидетельствующей о фиксации штока механизмом аппарата АСК (рис. 19).
Наложение анастомоза производят двумя последовательными автономными разнонаправленными движениями подвижной рукоятки 17. 1-е движение - прошивание осуществляется нажатием на рукоятку 17 и приведением ее к неподвижной рукоятке 9 (рис. 20).
В позиции максимального сведения рукояток 9 и 17 (фаза сшивания кишок и сшивающих элементов), фиксатор 18 переводится вперед для выполнения следующего движения - прорезывания (рис 20, 21).
2-е движение - прорезывание, которое осуществляется приведением подвижной рукоятку 17 к корпусу аппарата 8 (рис. 21).
При прорезывании цилиндрический нож вырезает отверстие в соединяемых участках кишок (кнаружи от кисетных швов) и "донышка" игольчатого СЭ (рис. 22), после чего аппарат беспрепятственно извлекают из кишки. Получаемое отверстие достаточно для беспрепятственного продвижения кишечного содержимого через сформированное соустье. При наружном диаметре СЭ 22 мм оно будет равно 10мм, при 29 мм- 16 мм соответственно. Разнонаправленность движений ручек аппарата практически исключает возможность раздавливания тканей в зоне анастомоза.
После извлечения аппарата следует выдвинуть центральный шток. При правильном наложении анастомоза ткани проксимального и дистального участков кишок, оставшиеся на штоке аппарата, должны быть вырезаны циркулярно (рис 23).
Использование как прямого, так и изогнутого аппаратов однотипно. Отличие заключается лишь в способе соединения центрального штока со съемным. В прямом аппарате соединение штоков производят посредством свинчивания. В изогнутом аппарате стыковка осуществляется внедрением съемного штока (или наконечника-удлинителя) в замковый механизм центрального штока.
Таким образом, в аппарате АСК устранены многие недостатки его предшественников аппаратов АКА-2 и АКА-4. Конструктивные изменения претерпели как сшивающие элементы, которые способны создавать равномерную компрессию тканей различной толщины, так и техническое оснащение аппарата. Изогнутый корпус, наличие разборного штока облегчают процесс формирования анастомозов на прямой кишке. Впервые в сшивающих аппаратах прошивание и прорезывание осуществляется разнонаправленными движениями подвижной рукоятки аппарата, что исключает чрезмерную компрессию на анастомозируемые ткани, устраняя возможность их раздавливания.
Особенности заживления толстокишечных анастомозов сформированных аппаратом АКА с жесткими сшивающими элементами
Гистологически через 7 суток после наложения толсто толстокишечного анастомоза АКА зона стыка слизистых оболочек представлена узким дефектом с небольшим количеством детрита на подлежащей грануляционной ткани. Между серозно-мышечными слоями формируется тонкий рубец, представленный молодой многоклеточной соединительной тканью. В наружных отделах формирующегося анастомоза серозный слой имеет ровные контуры, склерозирован и непосредственно продолжается в межмышечный рубец анастомоза.
Через 14 суток после наложения анастомоза гистологически со стороны слизистой оболочки определяется узкий раневой дефект, который покрыт однорядным кишечным эпителием. При этом еще не восстанавливаются крипты желез и отсутствует собственная мышечная пластинка слизистой оболочки. Зона толсто-толстокишечного анастомоза на всем протяжении от подслизистого до серозного слоев представлена хорошо сформированным рубцом, несколько расширенным в подслизистом слое, суженным на границе мышечных слоев и расширенным на границе с серозой. Воспалительные изменения в зоне формирующегося рубца анастомоза отсутствуют (рис. 40-А).
Гистологически через 3 недели в зоне толсто-толстокишечного анастомоза со стороны слизистой оболочки отмечается полное замещение раневого дефекта истонченной слизистой оболочкой с неглубокими криптами. Собственная мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует. Подслизистая оболочка представлена рыхлой соединительной тканью с правильно ориентированными тонкими пучками коллагеновых волокон. В зоне диастаза внутреннего и наружного мышечных слоев имеется истонченный соединительно-тканный рубец без признаков воспаления. Только в крае диастаза наружного мышечного слоя отмечается очаговые плазмоцитарные воспалительные инфильтраты. Серозный слой в зоне анастомоза несколько утолщен, разрыхлен с полноценными сосудами (рис. 40-Б). Таким образом, через 3 недели в зоне анастомоза уже сформирован истонченный рубец при еще сохраняющимся небольшом диастазе мышечных слоев и замедленной их регенерацией.
Гистологически через 1 месяц после формирования компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза аппаратом АКА отмечается полноценная регенерация слизистой оболочки с полностью сформированным собственным мышечным слоем. Последний несколько истончен и мышечные пучки разобщены тонкими коллагеновыми волокнами (рис. 41-А). В зоне соединения мышечных слоев имеется истонченный соединительно-тканный рубец клиновидно расширяющийся в сторону подслизистой оболочки и серозных слоев. Толщина стенки кишки в зоне анастомоза слегка истончена за счет неполноценной регенерации наружного мышечного слоя.
Гистологически через 3 месяца после формирования компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза аппаратом АКА слизистая оболочка полностью восстановилась и не отличается по толгцине от других отделов толстой кишки. Рубец в зоне соединения мышечных слоев местами представлен соединительной тканью, а местами фиброзно-мышечной за счет регенерации пучков мышечных волокон, которые разобщены и фрагментированы прослойками коллагеновых волокон. Серозный слой утолщен, склерозирован. Во всех слоях анастомоза воспалительные изменения отсутствуют. Толщина стенки толстой кишки в зоне анастомоза уменьшена за счет мышечных слоев (рис. 41-Б).
Через 6 и 9 месяцев в зоне толсто-толстокишечного анастомоза сформированного аппаратом АКА обнаружено полное восстановление слизистой оболочки с формированием складок, с четко выраженными криптами, без воспалительных изменений в собственной пластинке. Подслизистая основа в зоне анастомоза слегка утолщена и соединительная ткань ее в виде узкого клина распространяется в зону стыка внутренних мышечных слоев. Соединительная ткань полностью теряется на уровне наружного мышечного слоя, где имеется продольная ориентация мышечных волокон (рис. 41-В). Серозный слой на всем протяжении не утолщен, без воспалительных изменений.
Морфологическое изучение регенерации тканей кишки в зоне компрессионных толстокишечных анастомозов аппаратом АКА выявило правильное сопоставление слоев кишечной стенки, раннее очищение раневого дефекта и полноценную ее регенерацию к 14 суткам, раннее формирование тонкого зрелого рубца при минимальном диастазе мышечных слоев. Особенностью заживления анастомоза является истончение стенки кишки в зоне рубца анастомоза при наличии диастаза и замедленной регенерации мышечной оболочки, при отсутствии воспаления во все сроки наблюдения.
Ближайшие результаты хирургических вмешательств в основной группе больных
Анализ результатов использования аппарата АСК проведен по результатам лечения 169 больных при операциях на желудке (45) и толстой кишке (124). Всего в основной клинической группе было сформировано 173 межкишечных анастомоза.
Пациентов, перенесших операции на желудке, в течение 3-8 суток кормили жидкой пищей (учитывая сравнительно небольшой внутренний просвет сшивающих элементов аппарата АСК-22). Рацион питания расширяли после отхождения сшивающих элементов из зоны анастомоза. При частичном отхождении сшивающих элементов, их повороте и возможной частичной закупорке анастомоза у 5 из 22 пациентов, у которых были сформированы пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы, свидетельствовал кратковременный эпизод дисфагии и гастростаза.
Для уточнения сроков отхождения сшивающих элементов применяли рентгенологический контроль, иногда и с использованием пероральных рентгенконтрастных препаратов (рис. 67).
По клиническим и рентгенологическим данным, при операциях на желудке сшивающие элементы мигрировали в сроки от 9 до 18 суток, причем у 80% на 11-12 сутки послеоперационного периода.
У 1 пациента после формирования пищеводно-кишечного анастомоза (по типу конец в бок) отмечена задержка миграции сшивающих элементов из зоны анастомоза до 18 суток. Гибким эндоскопом сшивающие элементы были низведены ниже зоны анастомоза, после чего они самостоятельно мигрировали по кишечнику. Еще у 1 пациента, перенесшего проксимальную резекцию желудка, на 12 сутки после операции отмечена задержка отхождения сшивающих элементов из зоны анастомоза по данным обзорной рентгеноскопии брюшной полости. Пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При амбулаторной эндоскопии желудка через 2 недели после выписки сшивающие элементы не обнаружены.
При операциях на толстой кишке рентгенологический контроль за сроками отхождения сшивающих элементов считали необязательным и диету расширяли бесшлаковой пищей с 3-5 суток. Сроки отхождения сшивающих элементов определяли по наличию их в кале и в некоторых случаях рентгенологически. В среднем при операциях на толстой кишке сшивающие элементы отходили на 8-12 сутки послеоперационного периода, причем у 72% позже 9 суток. У 14 пациентов свободно лежащие сшивающие элементы удалены из прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании.
Задержку миграции сшивающих элементов у части больных из зоны пищеводно-кишечных, пищеводно-желудочных и желудочно-кишечных анастомозов мы связываем с некоторой регидностью сформированного соустья и отсутствием проталкивающего эффекта жидкой пищи в раннем послеоперационном периоде.
У 144 (85,2%) пациентов послеоперационный период протекал без осложнений.
Клинический пример. Больной Ю-ев 59 лет (Городская больница №3, и/б №127) поступил 03.01.01 с диагнозом: рак поперечно-ободочной кишки. Диагноз поставлен по результатам амбулаторной колоноскопии от 17.12.00. и подтвержден морфологически (гистологическое исследование №13245-49 от 26.12.00. - умереннодифференцированная аденокарцинома). Больной дообследован в клинике, из сопутствующей патологии выявлены ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения І-ІІ ф.к., гипертоническая болезнь II ст. Больному проводилась предоперационная подготовка, стабилизация кардиальной патологии, очищение и подготовка кишечника дачей слабительных, очистительными клизмами накануне и в день операции. 11.01.01 больному в плановом порядке произведена резекция поперечно-ободочной кишки с формированием асцендо-десцендоанастомоза конец в бок аппаратом АСК-29, введенным через вспомогательное колотомическое отверстие в поперечно-ободочной кишке ниже опухоли. Культя нисходящей ободочной кишки ушита аппаратом УДО-38 с перитонизацией линии скрепочного шва. Дополнительных швов на компрессионный анастомоз не накладывали. На 2 сутки больной был переведен из реанимационного отделения в хирургическое отделение. Со 2-х суток пациент начал пить воду и вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день, а с 3-х начал принимать жидкую пищу. Дренажт из брюшной полости удалены на 4 сутки послеоперационного периода. На 5 сутки у больного был самостоятельный полуоформленный стул. Швы с послеоперационной раны сняты на 8 сутки, рана зажила первичным натяжением. На 10 сутки сшивающие элементы аппарата АСК вышли естественным путем при дефекации. В удовлетворительном состоянии 23.01.01. (на 12 сутки после операции) пациент выписан на амбулаторное наблюдение.
В послеоперационном периоде осложнения возникли у 25 (14,8%) больных, из них у 3 (1,8%) больных было одновременно 2 и более осложнений.
Все осложнения нами были разделены на 3 группы: осложнения связанные с послеоперационной раной (раневые осложнения), осложнения со стороны органов брюшной полости (интраабдоминальные осложнения), осложнения со стороны внебрюшных органов и систем (экстраабдоминальные осложнения).
Раневые осложнения возникли у 4 (2,4%) больных из них нагноение послеоперационной раны у 3, оперированных по поводу рака слепой, нисходящей ободочной и прямой кишок и серома у 1 оперированного в экстренном порядке по поводу мезентериального тромбоза. Таким образом, частота нагноений послеоперационной раны составила 1,8%, негнойных раневых осложнений 0,6% и общая частота раневых осложнений 2,4%.
Интраабдоминальные осложнения возникли у 13 (7, 7%) пациентов. Послеоперационный перитонит, не связанный с несостоятельностью межкишечных анастомозов, возник у 3 пациентов в результате несостоятельности швов культи слепой кишки, перфорации острой язвы тощей кишки, прорыва инфицированной гематомы из малого таза.
Несостоятельность межкишечных анастомозов развилась у 5 пациентов (2,9%). У 1 пациента отмечена несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, у 3 толсто-толстокишечного и у 1 ободочно-прямокишечного анастомоза. Несостоятельность межкишечного анастомоза привела к развитию послеоперационного перитонита у 4 больных (2,4%) и летальному исходу у 1 больного. У 1 пациента с несостоятельностью коло-ректоанастомоза, погруженного под тазовую брюшину, послеоперационного перитонита не было.
Клинический пример. Больной Д-ий 67 лет (Госпиталь ГУВД г. Москвы и/б №9270) поступил 03.04.04 с диагнозом рак ампулярного отдела прямой кишки, на высоте 12 см от края ануса. Диагноз подтвержден морфологически (гистологическое исследование №1103-06 от 09.04.04 высокодифференцированная аденокарцинома). Больной дообследован, подготовлен к плановой операции. 11.04.04 Произведена передняя резекция прямой кишки с формированием сигмо-ректоанастомоза конец в конец аппаратом АСК-29, введенным трансанально. Анастомоз погружен под тазовую брюшину. Зона анастомоза дренирована трубкой ТММК-24 чрезбрюшинио, через прокол в брюшной стенке. С первых суток по дренажу выделялось до 170 мл серозно-геморрагического отделяемого. Дренаж; фракциопно промывался антисептическими растворами, однако, тенденции к снижению количества отделяемого до 6 суток не отмечалось. На 6 сутки послеоперационного периода у больного по дренажу появилась примесь кала. Начато активное закрытое аспирационпо-промывное лечение через дренаж (с использования аппарата ОП-02). Учитывая отсутствие выраженных симптомов интоксикации, перитониалъной симптоматики от повторной операции было решено воздержаться. На фоне проводимого аспирационно-промывного лечения состояние больного улучшилось, с 16 суток поступление кала по дренаэ/су прекратилось, после серии контрольных фистулографий дренаж: был удален на 24 сутки послеоперационного периода при полном исчезновении полости в зоне несостоятельности прямокишечного анастомоза. 06.05.04 больной был выписан в удовлетворительном состоянии, зао/сивление послеоперационной раны первичным натяжением на 26 сутки после операции.
У 4 пациентов в послеоперационном периоде обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложнилось желудочно-кишечным кровотечением. У 3-х больных кровотечение было остановлено эндоскопически. Один пациент был экстренно оперирован, однако, вследствие интенсивности кровотечения и объема кровопотери возникла остановка сердца на операционном столе, приведшая к летальному исходу. У 1-го больного в раннем послеоперационном периоде возникло внутрибрюшное кровотечение из зоны операции, которое проявилось поступлением крови по дренажным трубкам. Через 6 часов после первой операции произведена релапаротомия, при которой обнаружено диффузное капиллярное кровотечение из ложа удаленной кишки. Произведен гемостаз и дополнительное дренирование брюшной полости. Больной поправился.
