Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Развитие методов соединения тканей в лапароскопической хирургии органов пищеварительного тракта (обзор литературы). 10
1.1. История развития лапароскопической хирургии органов пищеварительного тракта. 10
1.2. Механических устройства для соединения тканей в лапароскопической абдоминальной хирургии. 25
1.3. История развития и совершенствования лапароскопического ручного шва. 29
Глава II. Материалы и методы исследований. 36
Глава III. Результаты экспериментальных исследований. 46
3.1. Оценка эффективности различных способов визулизации при эндоскопическом наложении швов. 46
3.2. Экспериментальная отработка методики и техники наложения лапароскопического гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза. 51
3.2.1. Гастроэнтеростомия. 52
3.2.2. Энтероэнтеростомия. 59
3.3. Временная кривая обучения при наложении ручных желудочнокишечных анастомозов. 62
3.4. Техника ручного ушивания культи двенадцатиперстной кишки. 62
3.5 Экспериментальная отработка методики и техники лапароскопической холедоходуоденостомии. 65
Глава IV. Клинический опыт лапароскопического анастомозирования и ушивания органов пищеварительного тракта. 72
4.1. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке . 72
4.1.1. Клиническая характеристика больных. 72
4.1.2. Техника лапароскопической холедохолитотомии. 75
4.1.3. Результаты лапароскопической холедохолитотомии. 82
4.2. Лапароскопическая холецистоэнтеростомия. 84
4.2.1. Клиническая характеристика больных . 84
4.2.2. Техника лапароскопической холецистоэнтеростомии. 86
4.2.3. Техника лапароскопически ассистированного холецистоеюноанастомоза. 91
4.2.4. Результаты лапароскопических операций при опухолевой обструкции желчных путей. 92
4.3. Лапароскопическая гастроэнтеростомия и энтероэнтеростомия. 92
4.3.1. Клиническая характеристика больных. 92
4.3.2. Техника лапароскопической гастроэнтеростомии. 93
4.3.3. Результаты лапароскопического анастомозирования желудка и тощей кишки. 97
Заключение. 99
Выводы. 114
Практические рекомендации. 116
Указатель литературы. 120
- История развития лапароскопической хирургии органов пищеварительного тракта.
- Оценка эффективности различных способов визулизации при эндоскопическом наложении швов.
- Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
В последнее десятилетие в лечении больных с хирургической патологией органов брюшной полости появился новый важный аспект. Речь идет о применении малоинвазивных хирургических вмешательств, прежде всего эндоскопических. Анализируя научные публикации, можно сделать вывод, что они имеют безусловные преимущества, и в то же время, ряд слабых мест [10,12, 61, 128].
Благоприятные эффекты лапароскопической холецистэктомии -исторически первого малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства на органах пищеварительного тракта, выполненного в 1987 г. французским хирургом F. Dubois [68], создали предпосылки к разработке и внедрению в практику новых операций под лапароскопическим контролем.
Тенденции развития современной хирургии отражают закономерное явление использования малоинвазивных, в частности, лапароскопических методик для проведения оперативных вмешательств. Постоянно ведется поиск новых путей адаптации классической хирургии, в частности ее оперативных приемов, применительно к лапароскопическим вмешательствам, так как преимущества последних в настоящее время уже не нуждаются в доказательствах. Прогрессирование лапароскопической хирургии за последние 16 лет, прежде всего, связано с внедрением новых инструментов, оборудования, материалов и с совершенствованием техники операций.
Лапароскопическая хирургия кишечника началась с 1990 г, когда J. Jacobs впервые выполнил правостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем с внебрюшинным анастомозом через пятисантиметровый разрез. В том же году P. Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, D. Flower [73] - левостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем, и в конце 1990 г. М. Franklin выполнил у животных, а затем и у человека, первый ручной и аппаратный шов толстой кишки [79]. В середине 1992 г. N. Soper выполнил первую внутрибрюшную
лапароскопическую резекцию тонкой кишки в эксперименте [176]. Первую успешную полностью внутрибрюшную лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот II сделали 10 февраля 1992 г. P.M. Goh с соавт. в Сингапуре [88].
Уже в ходе первых операций, включавших рассечение, пересечение полых органов, мобилизацию больших массивов тканей, хирурги столкнулись со значительными трудностями при ушивании и лигировании под лапароскопическим контролем. Эти трудности связаны с существенными техническими различиями между лапароскопической и открытой хирургией:
отсутствием непосредственного тактильного контакта с тканями -ощущения ограничены тем, что может быть передано через инструмент 30 сантиметровой длины;
отсутствием бинокулярного обзора операционного поля - утрата чувства истинной глубины операционной зоны затрудняет координацию и точность движений;
ограниченностью поля зрения;
вариабельностью размеров изображения объектов в зависимости от расстояния до них;
ограниченной подвижностью инструментов - точки введения лапароскопических троакаров подвижны только в пределах эластичности брюшной стенки.
Так как одной из основ абдоминальной лапароскопической хирургии является кишечный шов, с начала 90-х годов XX века эндохирурги пытаются найти возможность использовать его в той же мере, что и в открытой хирургии. Сведение к минимуму трудностей лапароскопического ушивания и лигирования тканей возможно двумя путями:
разработка принципиально новых специальных устройств и материалов;
адаптация ортодоксальных хирургических приемов.
Первое направление реализуется в настоящее время как разработка и промышленное производство разнообразных аппаратов для наложения механического шва и клипирования. Доступны инструменты, накладывающие титановыми скобками 2-4 рядный шов протяженностью 30-60 мм, как комбинированные с режущим устройством, так и без него. Выпускаются разные модели аппаратов для наложения скобок, смыкающихся по оси инструмента и перпендикулярно ей. Достоинства этих хирургических инструментов неоспоримы. Они позволяют быстро и надежно рассекать, ушивать ткани, накладывать разнообразные анастомозы между полыми органами. Ограничивает применение эндоскопических сшивающих аппаратов значительная стоимость сменных одноразовых кассет при наложении швов сложной конфигурации, когда их расход неоправданно высок. Нерационально также использовать 30 мм кассету для ушивания отверстия, которое может быть закрыто 1-2 узловыми швами. Следует отметить, что пригодность современных эндостеплеров для работы с такими тонкими структурами, как желчные, панкреатические протоки, маточные трубы, не оценивалась.
Фирмой Auto Suture Surgical Instruments было разработано принципиально новое устройство Endo Stitch, предназначенное для наложения атравматичного механического шва нитью.
Второе направление требует отработки сочетания оптимальных технических приемов, инструментария и шовного материала. Лапароскопические инструменты для мануального сшивания тканей постоянно совершенствуются. Изменяется конфигурация рабочей части и рукояток, материалы и подвижность иглодержателей и ассистирующих зажимов. Некоторые инструменты, необходимые для мануального соединения тканей (кишечные жомы, инструменты для кисетного шва, затягивания и удерживания лигатур), еще достаточно несовершенны. Для широкого внедрения ручного шва в эндоскопическую хирургию пищеварительного тракта, специалисты должны осознать необходимость его
применения, возможность обучения и воспроизводимость основных технических приемов.
Таким образом, при очевидности удобства эндостеплеров, ручной шов и лигирование имеют как конкурентные, так и монопольные области применения, которые еще не определены. Их научная разработка актуальна и представляет кроме научного и большой практический интерес. Все выше сказанное послужило основанием предпринять настоящее исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка рационального сочетания способов соединения органов пищеварительного тракта под лапароскопическим контролем.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить эффективность различных способов визуализации при эндоскопическом наложении швов.
Определить оптимальные точки введения инструментов для наложения анастомозов.
Подобрать рациональное сочетание и конструкцию лапароскопических инструментов для формирования различных типов дигестивных и билиодигестивных анастомозов.
Разработать технику ручного наложения различных типов соустий, подобрать оптимальный шовный материал.
Произвести сравнительную оценку способов анастомозирования органов пищеварительного тракта под лапароскопическим контролем.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые экспериментально отработаны и проанализированы методики ручного лапароскопического шва для анастомозирования желудка и тонкой кишки, а также способ ручного ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка и способ ручного формирования
холедоходуоденоанастомоза (подана заявка о выдаче патента РФ на изобретение «Способ формирования холедоходуоденоанастомоза» - № гос. регистрации 2003107446).
На основании анализа клинических данных сформулированы технические требования и определены рациональные лапароскопические способоы оптимального анастомозирования и ушивания органов желудочно-кишечного тракта. Определены условия использования ручного и механического лапароскопического шва.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и влияния различных средств визуализации в лапароскопической хирургии на утомляемость зрительного анализатора хирурга при наложении мануальных швов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработанные методики и рекомендации по оптимизации
анастомозирования органов пищеварительной системы под
лапароскопическим контролем позволили более широко внедрить
малоинвазивные хирургические вмешательства в клиническую практику. На
основании полученных экспериментальных данных выбран оптимальный
способ визуализации для мануального анастомозирования в абдоминальной
лапароскопической хирургии; разработаны методики формирования
лапароскопического желудочно-кишечного анастомоза,
энтероэнтероанастомоза, холецистоэнтероанастомоза и ушивания раны общего желчного протока. Внедрение этих методик позволило сократить сроки и улучшить результаты лечения пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
и——і ).ні щттшятщттттттшштшшітятштттяттттяяшаящяшштшіщттттшщттттттшиятщшшщяттшттшщштшшшштвШЯШШШШвтт
-9-ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Ручной шов имеет практическое применение в лапароскопической абдоминальной хирургии.
Выбор определенного видеооборудования, инструментария, точек доступа, формы иглы и типа шовного материала может существенно облегчить манипуляции и сократить время выполнения ручного эндоскопического шва различных органов пищеварительного тракта.
Методы соединения полых органов брюшной полости с помощью иглы и иглодержателя, устройства для механического шва нитью, эндостеплера должны не конкурировать, а дополнять друг друга.
Определение места и перспектив развития мануальных лапароскопических методик, конкурирующих с эндохирургическим аппаратным швом, с учетом технической и экономической позиций.
История развития лапароскопической хирургии органов пищеварительного тракта.
В середине 80-х годов XX столетия в хирургическую практику был внедрен лапароскопический доступ, который вскоре получил широкое распространение из-за малой травматичности, а, следовательно, хорошего функционального результата, незначительного количества осложнений в послеоперационном периоде и косметичности. Несомненные преимущества этого доступа позволили родоначальникам лапароскопической хирургии и их последователям выдвинуть тезис: "Хирургическое вмешательство, которое можно выполнить открытым путем, может быть произведено и лапароскопически" [10, 40, 62, 73, 88, 129, 134, 163]. Однако, если освоенные операции на придатках матки, червеобразном отростке и желчном пузыре (так называемых концевых органах) позволяли выполнять традиционные гемостатические манипуляции: лигирование, клипирование, электрокоагуляцию, то уже в ходе первых эндоскопических вмешательств, включавших рассечение, пересечение полых органов, мобилизацию больших массивов тканей, хирурги столкнулись со значительными трудностями при ушивании и соединении тканей под лапароскопическим контролем.
Безусловно, эффективность и малая травматичность лапароскопической холецистэктомии - исторически первого эндовидеохирургического вмешательства на органах пищеварительной тракта, выполненного в 1987 г. французским хирургом F. Dubois [68], создали предпосылки для разработки и внедрения в практику новых операций под лапароскопическим контролем. В настоящее время малоинвазивные хирургические вмешательства позволили практически полностью заменить лапаротомный доступ лапароскопическим (до 95% общего числа холецистэктомий [30]).
В 1997 г. в России на основании статистических данных, полученных в 11 ведущих клиниках страны, всесторонне проанализирован клинический опыт, практическая значимость и целесообразность лапароскопической абдоминальной хирургии. Используя совокупный опыт, авторы показали всеобщую тенденцию все более широкого внедрения методов малоинвазивного оперативного лечения в гастроэнтерологии. [32].
Развитие оперативного лечения хирургических заболеваний желчных путей с помощью анастомозирования трубчатых структур пищеварительного тракта началась в 1880 г, когда R. Nussbaum впервые высказал идею о возможности внутреннего отведения желчи с помощью наложения соустья желчных путей с желудочно-кишечным трактом. В 1894 г. в Е. Kocher впервые использовал внутренюю холедоходуаденостомию, наложив трансдуоденальное соустье общего желчного протока (ОЖП) с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) у больного с механической желтухой, вызванной раком головки поджелудочной железы.
В последующее столетие методика и техника формирования билиодигестивных анастомозов претерпели значительные изменения за счет появления новых шовных материалов, атравматических игл, совершенствования методик операций, что уменьшило количество таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность и стриктуры анастомозов.
В связи с разработкой в конце 80-х годов XX столетия новых технологий в хирургии, таких как оперативная лапароскопия, появилась возможность формирования билиодигестивных анастомозов лапароскопически. При этом перед хирургами встал вопрос: возможно ли выполнение типичных операций на желчных путях лапароскопическим путем? В 1991 г. появились первые сообщения о лапароскопической холедохотомии, все шире распространялись методики лапароскопического вскрытия ОЖП с целью удаления канкрементов из желчных протоков [153], позже была описана техника лапароскопической холедохотомии [121, 154, 180], при которой выполняют разрез стенки ОЖП, ревизию желчных протоков, удаление канкрементов и дренирование последнего Т образной дренажной трубкой по Керу. На рассеченный проток накладывали узловые швы с интрокарпоральным формированием узлов [121,154,156,180].
В настоящее время существует много способов наложения билиодигестивных анастомозов, но адаптировать их к лапароскопической хирургии зачастую довольно трудно, что связано с особенностями лапароскопических технологий. В связи с этим наложение лапароскопического холедоходуоденоанастомоза (ХДА) или холецистоэнтероанастомоза на первый взгляд может казаться невыполнимой, да и ненужной операцией. Но существует определенная категория больных преимущественно онкологического профиля, которым показано паллиативное оперативное лечение. Для адекватной хирургической коррекции патологии внепеченочных желчных протоков и панкреатодуоденальной зоны целесообразно наложение лапароскопического ХДА при отключенном желчном пузыре или холецистоэнтероанастомоза. Лапароскопическая операция как менее инвазивное вмешательство сопровождается меньшей хирургической агрессией, меньшим количеством послеоперационных осложнений, следовательно, улучшением качества жизни пациента, что особенно ценно для больных с ожидаемой очень короткой продолжительностью жизни [33, 69].
Оценка эффективности различных способов визулизации при эндоскопическом наложении швов.
Визуализация является одним из ключевых и, в то же время, узких моментов эндоскопической хирургии. Здесь качество хирургических манипуляций в большой степени зависит от качества передаваемого изображения операционного поля. Причем, при безусловной важности технических характеристик воспринимающих устройств - механизма раскладки цветовой гаммы, графического разрешения, наличия противобликовой системы, автоматической регулировки яркости и контрастности изображения, возможности создания двухмерного или трехмерного изображения, на первый план выходят такие понятия, как комфортность работы хирурга и утомляемость зрительного анализатора. Это особенно важно при таких тонких манипуляциях, как наложение швов и завязывание узлов. Поэтому, перед началом отработки технических аспектов анастомозирования органов в лапароскопической хирургии, мы решили определить оптимальный метод визуализации операционного поля. Для этой цели мы использовали традиционные устройства - одночиповую, трехчиповую камеру и стереокамеру. Описание и технические характеристики этих устройств приведены в 2 главе.
Разрабатывая методику исследования, мы пытались максимально объективизировать оценки. Для этого были приглашены четверо эндоскопических хирургов примерно одного возраста, имеющих опыт мануального шва и обладающих эмметропическим зрением. Испытания проводили в начале рабочего дня, то есть им не предшествовали какие-либо интенсивные зрительные или физические нагрузки. Все тесты проводили в одном и том же затемненном помещении, на одном и том же тренажере, с использованием одного и того же инструментария, шовного материала, муляжей и оперативной техники и осветительной системы (кроме стереосистемы). Каждый хирург накладывал по 7 узловых швов без перерыва. Фиксировалось общее время теста и время наложения каждого шва. После теста сразу же выполняли исследование аккомодационного ответа и темного фокуса, а затем давали качественные оценки комфортности выполнения этапов хирургических манипуляций. Интервал между тестами различных устройств был не менее 2 часов. Учитывая, что хирурги никогда ранее не пользовались на операциях стереокамерои, за несколько часов до теста им давали возможность испробовать это устройство.
Результаты тестов представлены в таблицах 4 и 5 (округленные средние значения).
Субъективно хирурги, участвовавшие в испытании, отмечали, что привычный тандем монитор - видеокамера создавали для них наименьшие проблемы. Трехчиповая камера, обладая лучшей цветопередачей и давая большую четкость изображения, делала манипуляции несколько комфортнее. Самые неприятные ощущения у экспертов вызывала стереосистема. Помимо относительного неудобства специальных поляризованных очков, все хирурги отмечали неприятные ощущения в голове, возникавшие сразу же после начала манипуляций под стерео видеоконтролем, затем уменьшающиеся и резко усиливающиеся вновь при наблюдении за инструментами, одновременно находящимися в поле зрения на различном расстоянии от объективов стереолапароскопа. Также существенный дискомфорт вызывала необходимость постоянно смотреть на монитор в фас, т. к. поворот головы выключает активацию стереоочков, идущую от излучателя на мониторе. Отмечались неприятные ощущения при смене стереорежима на обычный, в частности, при переводе взгляда, также требующем поворота головы с монитора на тренажер или приборы лапароскопической стойки.
Объективные данные, в целом, согласуются с субъективными впечатлениями хирургов. Из таблицы 4 и диаграммы 1, отражающих временные параметры, видна общая тенденция, согласно которой наложение первого шва всегда занимало наибольшее время, затем следовало убыстрение работы, пик которого приходился на 3 - 5 шов, к концу теста время вновь несколько возрастало. Эта закономерность нарушалась только для стереокамеры, в этом случае и пик производительности, и ее уменьшение наступали раньше. Временные показатели в группах, где использовалось двухмерное изображение, отличались не значительно, быстрее происходило наложение швов под контролем трехчиповой камеры. Существенно дольше происходило наложение 4-7 швов под контролем стереовидеосистемы. Работа со стереокамерой существенно увеличивала продолжительность хирургических манипуляций: 779±69 с по сравнению с работой трехчиповой камерой 567±51 сие одночиповой камерой 604±53 с.
Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке
Нами проведен анализ историй болезни 210 больных с холедохолитиазом, проходивших лечение в 1992 - 2002 г. Это были 32 мужчины и 178 женщин в возрасте от 20 до 87 лет. 21 пациенту (основная группа), госпитализированных в 2000 - 2002 г. мы выполнели холедохолитотомию с использованием эндоскопической техники. Для сравнительного анализа была набрана контрольная группа больных, оперированных по поводу холедохолитиаза открытым способом. Рандомизированный выбор 189 больных для контрольной группы производился из архивных историй болезни пациентов, подвергшихся открытой холедохолитотомии в 1992 - 2002 г.
В основную и контрольную группы в данной анализируемой категории вошли больные обоего пола в возрасте от 20 до 87 лет, имевшие клинико-рентгенологическую картину холедохолитиаза.
Распределение больных по клиническим вариантам течения холедохолитиаза в основной и контрольной группе по данным предоперационного обследования представлено в таблице 10.
Основой для диагноза у этих больных являлась ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), которая выполнена почти у всех больных с подозрением на холедохолитиаз (табл. 11). При выявлении конкрементов в общем желчном протоке сразу рассматривался вопрос о возможности эндоскопического транспапиллярного удаления конкрементов. Если, по тем или иным причинам, удаление конкрементов этим способом было невозможно, больные подлежали холедохотомии лапароскопическим или открытым доступом.
Операцию осуществляли из 5 доступов: 10 миллиметровые троакары устанавливали в параумбиликальной и субксифоидной зонах, 5 миллиметровые троакары по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа (аналогично доступам при лапароскопической холецистэктомии) и один дополнительный 5 миллиметровый троакар устанавливали по среднеключичной линии слева, примерно на 5-6 см ниже реберной дуги (рис. 26).
Вначале выполняли холедохотомический этап операции и лишь затем удаляли желчный пузырь. Это объясняется тем, что создать адекватную экспозицию подпеченочного пространства возможно лишь осуществляя тракцию за желчный пузырь.
После диссекции треугольника Кало выделяли переднюю стенку ОЖП в супрадуоденальной его части на протяжении 1,5-2 см. Затем накладывали шов - держалку ближе к латеральному краю общего желчного протока и нить выводили через субксифоидный прокол вместе с троакаром. После этого троакар вновь вводили через ту же точку, а нить захватывали зажимом экстракорпорально. Правую держалку фиксировали зажимом, удерживающим шейку желчного пузыря. Такая техника была использована у 3 больных. У 18 больных правая держалка не накладывалась - ее функцию выполняла тракция, приложенная за пузырный проток.
Вскрытие просвета общего желчного протока.
Общий желчный проток вскрывали исключительно механическим путем, микроножницами в продольном направлении (рис. 23). В процессе вскрытия стенки протока отмечалось незначительное кровотечение из его адвентиции и мышечной оболочки, которое останавливали прицельной точечной коагуляцией на фоне постоянного промывания зоны операции физиологическим раствором. Просвет ОЖП вскрывали на протяжении, приблизительно, 1,5 см, затем, при необходимости, разрез расширяли.
Просвет внепеченочных желчных протоков в 16 случаях обследовали фиброхоледохоскопом, соединенным с телекамерой. Для ревизии холедоха через пузырный проток мы использовали тонкий (2,8 мм) фиброхоледохоскоп Endo Medix S 760 L, который не требует дилятации пузырного протока. Холедохоскоп вводился через правый среднеключичный троакар. Обнаруженный конкремент захватывали корзинкой Dormia и выводили через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещали в контейнер. При необходимости процедуру повторяли. После экстракции конкрементов выполняли контрольную холедохоскопию.
В 5 случаях холедохоскопию использовали лишь для контрольного осмотра после удаления камней другими способами. В 3 случаях, при наличии крупных одиночных конкрементов, четко верифицированных предоперационно на основании РХПГ, холедохоскопию не использовали: адекватеость удаления камней контролировали рентгенологически - ни в одном из этих случаев резидуальные конкременты в желчных протоках обнаружены не были.
Среди способов удаления конкрементов из холедоха, кроме холедохоскопического, нами рутинно использовались: захват корзинкой Dormia без использования холедохоскопа, извлечение при помощи катетера Fogarty, вымывание конкрементов струей жидкости через катетер, захват зажимами различного вида. В 3 случаях вышеперечисленные способы удаления конкрементов эффекта не дали и нами были использованы более агрессивные альтернативные приемы экстракции: субксифоидальный троакар удалялся и через этот прокол в брюшную полость тупо вводили стандартные хирургические инструменты - щипцы и ложки для удаления конкрементов. Во время этой манипуляции брюшную полость герметизировали кожным швом. Под контролем лапароскопа этими инструментами выполняли манипуляции в просвете ОЖП.
Клиническая характеристика больных
В контрольную группу вошли 96 пациентов, проходивших лечение в 1992 - 2002 г, которым были выполнены открытые операции, обе группы больных были однородными по основным статистическим показателям: возрасту, длительности механической желтухи, уровню биохимических изменений в крови, клинической тяжести состояния. Распределение больных основной и контрольной групп по видам оперативного вмешательства представлено в таблице 15.
Почти все больные злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы нуждались в паллиативном вмешательстве, так как радикальное хирургическое лечение им было не показано в связи с наличием IV стадии (T1-3N1M1) заболевания. В некоторых случаях наложению обходного анастомоза предшествовала лапароскопическая транспеченочная или пункционная транспеченочная (под контролем компьютерной томографии) холецистостомия с целью разгрузки желчных путей ввиду наличия длительно существовавшей механической желтухи и печеночной недостаточности. После купирования желтухи и восстановления нормальньк биохимических показателей крови больные были оперированы.
Технически эндоскопическую операцию осуществляли следующим образом: лапароскоп с торцевой оптикой вводили через 10 миллиметровый порт в параумбиликальной области. Основной 10 миллиметровый манипуляционный троакар вводили в субксифоидной зоне, два 5 миллиметровых троакара вводили по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа (как при лапароскопической холецистэктомии) и один дополнительный 5 миллиметровый троакар вводили в левом подреберье по среднеключичной линии (рис. 26).
В 4 случаях перед наложением холецистоэнтероанастомоза выполняли пункционную транспеченочную холецистостомию под контролем компьютерной томографии, а в 5 случаях лапароскопическую холецистостомию. Показанием к наложению холецистостомы в 4 случаях явилась длительная, выраженная желтуха с развитием печеночной недостаточности. После разрешения желтухи и купирования печеночной недостаточности (через 1-2 недели) выполняли второй этап хирургического лечения - холецистоэнтеростомия. Наличие у пациента холецистостомы позволяло при необходимости выполнять антеградную холангиографию и разгружать зону анастомоза в послеоперационном периоде. Эти преимущества побудили нас выполнить лапароскопическую холецистостомию, как первый этап оперативного лечения, у 5 больных без печеночной недостаточности. Холецистостому накладывали транспеченочно, использовался троакар - катетер с баллоном на конце.
При формировании анастомоза аппаратом Endo GIA 30, 5 миллиметровый правый среднеключичный троакар заменяли на 12 миллиметровый троакар Auto Suture. Войдя в брюшную полость, отделяли прядь большого сальника, которая обычно рыхло фиксирована в области выхода транспеченочной холецистостомы. Таким образом освобождалось дно желчного пузыря. Поперечноободочную кишку смещали кверху, выбирали петлю тощей кишки в 60 - 70 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Петля подводилась к желчному пузырю и фиксировалась к нему одним швом - держалкой. Конец нити - держалки выводили наружу вместе с 5 миллиметровым среднеключичным троакаром и фиксировали зажимом экстракорпорально. Затем троакар вводили вновь через тотже прокол. После этого желчный пузырь вскрывали комбинированным способом - ножницами и электрохирургическим крючком. Длина разреза зависела от предполагаемого способа формирования анастомоза: при ручном анастомозе разрез делали длиной около 20 - 25 мм. Наличие предварительно наложенной холецистостомы позволяло ввести в полость желчного пузыря физиологический раствор, что значительно облегчало вскрытие последнего. Также комбинированным способом и на протяжении 20 - 25 мм вскрывалась фиксированная петля тощей кишки (рис 27).
