Введение к работе
Актуальность проблемы. Два последних десятилетия были периодом значительных достижений в неотложной хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), являющегося наиболее универсальной областью хирургической практики. Однако, по-прежнему, актуальными остаются вопросы оказания неотложной помощи при таких острых состояниях как перитонит,профузное кровотечение и острая механическая непроходимость ЖКТ. Проблема неотложного лечения указанных острых осложнений при новообразованиях ЖКТ справедливо считается нерешенной и наиболее драматичной проблемой онкохирургии. Так, 15% больных раком желудка и толстой кишки госпитализируются по неотложным показаниям в общехирургические стационары.при этом общая летальность в данной группе пациентов достигает 34%(Мышкин К.И. и соавт.,1988).
Особенно высокой (до 80-90%) является летальность при перфорации рака с развитием разлитого перитонита, при послеоперационном перитоните, а также при перитоните.протекающем с явлениями эндотоксического шока (Шалимов А.А.,1988, Кулибаба Д.М.и соавт.,1995, Koperna Th., Schulz F.,1996) и полиорганной недостаточности (Кузин М.И. и соавт.1995).
Основное место среди причин смерти при остром перитоните принадлежит прогрессирующему развитию эндотоксикоза, при этом приоритетное значение имеет изучение и внедрение эффективных способов диагностики и лечения интоксикационного синдрома (Савельев B.C.,1989, Александров Д.А.,1995, Шалыгин В.А. и соавт.,1996 и др.).
Особую актуальность приобретает значение эндотоксикоза при раке ЖКТ.осложненном гнойным перитонитом.кровотечением и механической непроходимостью (Слесаренко С.С.и соавт.,1995). Главными среди причин коагулопатических нарушений, связанных с развитием синдромов локального и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, считаются генерализованные инфекции (Баркаган З.С.,1992), некроз и распад опухолей с явлениями острого перитонита и непроходимости ЖКТ (Балуда В.П. и соавт.,1992, Киричук В.Ф.и соавт.,1996). Несомненная патогенетическая зависимость интоксикационного синдрома, который при осложненном раке ЖКТ носит многокомпонентный характер, и нарушений в системе гемостаза не нашла,пока.достойного места в обосновании рациональной диагностики и комплексного лечения. Между тем, обьективная оценка степени многокомпонентного интоксикационного синдрома (МИС) и его своевременная коррекция являются эффективной профилактикой тромбогеморрагических осложнений при опухолевом процессе ЖКТ.
Другими, наиболее частыми причинами внутрисосудистого свертывания крови в ургентных онкохирургических ситуациях, оказываются геморрагический шок.массивное переливание крови и травматичное вмешательство при распространенной опухоли (Баркаган 3.С,1988,1992, Лычев В.Г., 1993), атакже
-4-острые кровотечения из опухоли (Ярбро Дж.У., 1985, Воробьев ПА, 1994). Изменения реологических свойств крови и прогрессирующая с увеличением обьема кровопотери коагулопатия потребления, могут привести к острому диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому) крови, причем при наличии гнойно-воспалительных осложнений возможно развитие смертельных послеоперационных кровотечений (Толстокорое А.С. и соавт.,1995, ).
ДДЗербино, Л.Л.Лукасевич (1989), А.И.Грицюк и соавт.(1994) выделяют локальное (локализованное) внутрисосудистое свертывание крови.понимая под этим тромбоз любой локализации, который клинически проявляется развитием ишемии или инфаркта органа. Однако, аргументированных доказательств значения локализованного внутрисосудистого свертывания крови в патогенезе развития острых осложнений рака в литературе нет. Отсюда и отсутствие четких, патогенетически обусловленных, установок по комплексной хирургической коррекции тромбогеморрагических осложнений при новообразованиях ЖКТ.
Острые осложнения опухолей ЖКТ усугубляют течение основного заболевания,приводят к значительным метаболическим и иммунологическим изменениям (Гешелин С.А.,1988). Пока четко не определены диагностические критерии и экспресс-методы, позволяющие достоверно оценить тяжесть состояния больного и степень нарушений гомеостаза, состояние перекисного окисления липидов и неспецифической резистентности организма при раке ЖКТ и его осложнениях. Назрела необходимость разработки и внедрения математической оценки интегрированных показателей, позволяющих дать не только качественную,но и количественную характеристику многокомпонентного интоксикационного синдрома при осложненной онкохирургической патологии ЖКТ, а также определить фазу синдрома внутрисосудистого свертывания крови и прогноз выздоровления больного.
Комплекс лечения неотложных состояний у онкологических больных предусматривает проведение интенсивной (реанимационной) терапии, адекватного оперативного пособия и эффективной послеоперационной терапии. Практически важным представляется определение сроков и характера предоперационной подготовки, оптимальной тактики при выборе радикального и паллиативного хирургического лечения, внедрение экстракорпоральных методов детоксикации, изучение возможностей использования гипербараоксигенации (ГБО-терапии) и парентеральной иммуностимулирующей терапии в комплексной послеоперационной коррекции осложненных новообразований ЖКТ. По сути, все перечисленные этапы лечения, в определенной мере, направлены на коррекцию синдромов интоксикации и внутрисосудистого свертывания крови.причем исход лечения в равной степени зависит от адекватности как реанимационных мероприятий,так и обьема хирургической операции в сочетании с рациональной детоксикацией, профилактикой и коррекцией локализованного или распространенного внутрисосудистого свертывания крови. Допуская различные варианты в
указанной лечебной тактике.целесообразно принятие единой ургентной доктрины, обеспечивающей преемственность в лечении больных с осложненной онкохирургической патологией ЖКТ.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов неотложного хирургического лечения осложненных новообразований ЖКТ за счет оптимизации диагностики, определения рациональной хирургической тактики, профилактики и комплексной патогенетической коррекции синдромов интоксикации и внутрисосудистого свертывания крови на всех этапах лечения, математического обоснования эффективности лечения и ближайшего прогноза выздоровления больного. Задачи исследования: 1. Определить основные причины летальных исходов в неотложной онкохирургии ЖКТ.
2. Выявить патогенетическую зависимость нарушений в системе гемостаза от тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома при раке ЖКТ и его острых осложнениях.
3. Провести клинико-лабораторые и инструментальные исследования,оценивающие степень тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома и фазу внутрисосудистого свертывания крови при различной осложненной онкохирургической патологии ЖКТ.
4. Создать математически обоснованную схему оценки состояния системы гемостаза.способную индивидуализировать диагностику,методы комплексной коррекции внутрисосудистого свертывания крови и прогнозировать ближайший исход лечения осложненных новообразований ЖКТ.
5. Определить способы коррекции эндотоксикоза и нарушений в системе гемостаза больных раком ЖКТ на всех этапах комплексного хирургического лечения.
6. Обосновать рациональную тактику неотложного хирургического лечения больных с осложненным раком и предраковыми заболеваниями ЖКТ в зависимости от распространенности опухолевого процесса, тяжести эндотоксикоза, фазы внутрисосудистого свертывания крови и состояния противоинфекционной защиты организма.
7. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода, определить роль и место различных способов детоксикации.профилактики и коррекции внутрисосудистого свертывания крови в неотложной онкохирургии ЖКТ.
8. Разработать проект единой ургентной онкохирургической доктрины,обеспечивающей преемственность лечения острых осложнений рака и предраковых заболеваний ЖКТ.
Научная новизна. Работа является первым исследованием, в котором в обобщенном виде представлена структура острых осложнений новообразований ЖКТ, дана характеристика современных методов диагностики и комплексной коррекции их в условиях оказания неотложной хирургической помощи.
В данной работе впервые, основываясь на специфических клинико-лабораторных показателях, оценивается степень тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома при распространенном и осложненном ракеЖКТ, а также прогноз лечения эндотоксикоза. Новым в определении тяжести интоксикации явилось изучение уровня осмотически активных метаболитов, интенсивности свободнорадикального перекисного окисления липидов и определение токсичности перитонеальной жидкости по содержанию в ней молекул средней массы.
Научной новизной отличается исследование системы гемостаза при осложненной онкохирургической патологии ЖКТ (перфорации и перитоните.профузном кровотечении и механической непроходимости ЖКТ), при этом был сделан важный вывод о патогенетической зависимости коагулопатических нарушений от распространенности и характера осложнений опухолевого процесса.
Впервые, в ходе интраоперационных исследований особенностей локального
внутрисосудистого свертывания крови, использовались
электрокоагулографические и биохимические показатели крови, оттекающей от органа с осложненной опухолью. Разработана окклюзионная проба, которая позволила оценить состояние антитромбогенной активности сосудистой стенки в зоне патологического очага и предположить наличие локального или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с помощью значительно усовершенствованного метода электрокоагулографии.
С целью совершенствования надежности паллиативных хирургических вмешательств разработаны и внедрены новые технические варианты операций: использование круглой связки печени при перфоративном раке желудка и фибринового клея " Тахокомб " при распаде и кровотечении из опухоли.
Предложена новая схема комплексной детоксикации, коррекции и профилактики коагулопатических нарушений на всех этапах лечения рака ЖКТ. В частности, использована новая методика программированной регионарной перфузии брюшной полости при перитонитах. Разработанный способ проведения плазмафереза в сочетании с ГБО-терапией больным с осложненной патологией ЖКТ явился перспективной методикой послеоперационной коррекции эндотоксикоза и нарушений в системе гемостаза.
Впервые оценено состояние неспецифической антиинфекционной защиты организма для назначения парентеральной иммуностимулирующей и направленной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде лечения гнойно-воспалительных осложнений при новообразованиях ЖКТ.
В итоге работы сформулировано понятие и предложена классификация внутрисосудистого свертывания крови, пригодные для использования в неотложной онкохирургии. Разработана единая ургентная онкохирургическая доктрина, способствующая преемственности диагностики и лечения осложненного рака и предраковых заболеваний ЖКТ.
Практическая значимость. Настоящая работа является одним из первых
широких исследований, предназначенных для практического использования в ургентной хирургии, в первую очередь хирургам, онкологам и реаниматологам при оказании неотложной помощи больным с онкологической патологией ЖКТ.
При оказании специализированной помощи использован алгоритм, позволяющий определить тяжесть эндотоксикоза при распространенном раке ЖКТ,осложнен ном гнойным перитонитом. На основе разработанных классификаций предложена и внедрена рациональная хирургическая тактика и корригирующая терапия при перитонитах, механической непроходимости ЖКТ и кровотечении опухолевого генеза в зависимости от тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома.
Практическую ценность имеют оценка состояния системы гемостаза,предложенные способы профилактики и коррекции синдрома внутрисосудистого свертывания крови при лечении больных раком и предраковыми заболеваниями ЖКТ. Установлены диагностические критерии и прогностический алгоритм, позволяющие распознавать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с точностью до 98%. В практику здравоохранения внедрен метод динамической электрокоагулографии.позволяющий проводить экспресс-диагностику системы гемостаза в неотложной онкохирургии, в том числе и в ходе оперативного вмешательства.
Представленная работа является практическим руководством по выбору рациональной хирургической тактики в неотложной онкохирургии ЖКТ. Принципиальным в проведенном исследовании является заключение о целесообразности выполнения радикальных хирургических вмешательств по устранению очагов некроза и тканевого распада, являющихся ДВС-опасными факторами.
Практическую значимость имеет схема коррекции интоксикационного синдрома внутрисосудистого свертывания крови на всех этапах лечения осложненной онкохирургической патологии ЖКТ. Обосновываются практическая целесообразность парентеральной гипералиментации, показания для назначения гепаринотерапии, плазмафереза и ГБО-терапии как с профилактической.так и лечебной целью.
Общий практический вывод работы заключается в целесообразности проведения постоянного мониторинга за системой гемостаза,выполнения радикальных оперативных вмешательств и комплексной детоксикации, воздействующих на опухоль ЖКТ и ее осложнения.как на единый патологический процесс.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При острых осложнениях новообразований ЖКТ у больных развивается многокомпонентный интоксикационный синдром, приводящий к выраженным нарушениям в системе гемостаза, вплоть до возникновения диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови, имеющего первоначально локальный характер.
2. Использование при лечении больных раком ЖКТ диагностичесих алгоритмов.оценивающихтяжесть синдромов интоксикации и внутрисосудистого свертывания крови, позволяет своевременно начать комплекс профилактических мероприятий и корригирующей терапии, а также определить ближайший прогноз лечения.
3. Общее обезболивание и паллиативное хирургическое вмешательство у больных с осложненным раком ЖКТ способствуют развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, в связи с чем принципиальным условием хирургического лечения является выполнение операции.направленной на радикальное устранение очагов некроза и тканевого распада.
4. В послеоперационном периоде у больных с осложненными новообразованиями ЖКТ сохраняются эндогенная интоксикация и нарушения в системе гемостаза,поэтому следует продолжать мониторинг за системой гемостаза.проводить комплексную детоксикацию, профилактику и коррекцию коагулопатических сдвигов в зависимости от фазы синдрома внутрисосудистого свертывания крови.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в факультетских хирургических клиникахлечебного и педиатрического факультетов СГМУ,клинике анестезиологии и реаниматологии СГМУ, в Клинической больнице N 3 г.Саратова, онкологическом диспансере пСаратова, Саратовском областном центре клинической гемостазиологии.
По результатам исследования изданы учебное пособие " Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в хирургии и онкологии " и 2 методических рекомендаций,которые предназначены для субординаторов,интернов, курсантов-хирургов, онкологов.анестезиологов-реаниматологов факультета последипломного образования.
Основные положения исследования используются в лекциях и практических занятиях по хирургии и онкологии на лечебном и педиатрическом факультетах,факультете последипломного образования врачей Саратовского государственного медицинского университета, а также лечебных учреждениях г.Саратова и области.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов в г.Туле (1984), Всесоюзной конференции хирургов (Донецк, 1985), Пленуме хирургов России (Омск,1986), научно-практических конференциях хирургов в гг.Пензе(1986,1989,1990), Тюмени (1990),Краснодаре (1992),Волгограде (1993), Всесоюзном и Международном симпозиумах (Москва, 1988,1990), Первом Московском Международном Конгрессехирургов(1995),Сьезде хирургов России (1995), 14-м Международном Конгрессе по тромбозам (Монтпеллье.Франция, (1996), III Всероссийском сьезде эндокринологов (Москва, 1996), Всероссийском симпозиуме по хирургической
эндокринологии (Ульяновск, 1996), I Российском Конгрессе по парентеральнрому питанию (Москва, 1996), Второй Российской гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1996), заседаниях хирургического и онкологического общества г.Саратова (1986,1992,1994,1996),итоговой научно-практической конференции.посвященной памяти проф. «.И.Мышкина (Саратов, 1996).
Выводы диссертации одобрены на заседаниях общества хирургов и онкологов (1997) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета, хирургии факультета последипломного образования врачей и нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета (1997).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в журналах "Вестник хирургии им.И.И.Грекова"(1981, 1982, 1985, 1988, 1997), "Хирургия"(1997), "Клиническая хирургия" (1989, 1989, 1992),"Вопросы онкологии" (1996), сборниках научных трудов (Москва, 1990, Санкт-Петербург; 1995, Пенза, 1986,1990,1992, Саратов,1986,1994,1995,1996). По теме работы получены удостоверения на 10 рационализаторских предложений, выпущено 2 методических пособия (1991,1996) и 2 методических рекомендаций (1996). В соавторстве с К.И.Мышкиным опубликована монография' Неотложная хирургия рака желудочно-кишечного тракта" (1988). Всего опубликовано 50 научных работ, из них 39 в центральной и 5 в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 194 отечественных и 149 зарубежных источников. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 таблицей и 33 рисунками.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
