Введение к работе
Актуальность проблемы:
В настоящее время рак прямой кишки (РПК) является одной из основных причин смерти онкологических больных (Аксель Е.М., 2004; Яицкий Н.А., Нечай И.А., 2002). Отмечается рост заболеваемости РПК во всем мире и в России. Наибольшая заболеваемость РПК регистрируется в экономически развитых государствах Северной Америки, Северной и Западной Европы, в Австралии и Новой Зеландии, где она составляет 40 случаев на 100000 мужского и 25-30 случаев на 100000 женского населения (Абелев Г.И. и соавт., 2004). В то же время в Африке, Центральной и Южной Америке, Центральной Азии РПК диагностируется у 5-10 мужчин и у 2-3 женщин на 100000 населения (Boyle P., Leon M., 2002). В нашей стране РПК занимает четвертое место в структуре онкологических заболеваний. Абсолютное число умерших в мире ежегодно составляет около 400000 случаев (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004).
По данным литературы, значительная часть пациентов попадает в специализированное лечебное учреждение уже с местно-распространенными формами РПК. Летальность больных в течение одного года с момента установления диагноза РПК составляет 33,5% (Ганцев Ш.Х., 2004). Основными причинами повышения смертности при РПК являются поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью вследствие скудной симптоматики РПК на ранних стадиях, схожестью симптомов РПК с другими заболеваниями прямой кишки, несвоевременной диагностикой и неточным дооперационным стадированием и как следствие – неадекватным лечением.
Основным методом лечения РПК является хирургический, однако при местно-распространенных формах опухоли пятилетняя выживаемость после хирургического лечения в монорежиме составляет 20-50% (Воробьев Г.И., 2004; Andre T. et al., 2004). Главными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения являются локорегионарные рецидивы и отдаленные метастазы (Александров В.Б., 2001; Coebergh J.W., 2004).
Высокая частота локорегионарных рецидивов диктует необходимость использования различных комбинированных способов лечения РПК с использованием лучевой и химиотерапии. Комбинированное лечение должно основываться на точных данных стадирования опухолевого процесса (Винник Ю.А. и соавт., 2006; Camma С. et al., 2000).
Существует множество схем комбинированного лечения, включающих в себя пред- и послеоперационное химиолучевое воздействие, использование по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различные комбинации. Определение показаний и выбор последовательности методов комбинированного лечения РПК широко обсуждаются в литературе (Земляной В.П. и соавт., 2005; Meyerhardt J.A., Mayer R.J., 2005).
В связи с невысокой эффективностю лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения РПК, их используют в монорежиме только с паллиативной целью, когда невозможно выполнение операции (Барсуков Ю.А. и соавт., 2002; Бердов Б.А. и соавт., 2005).
В связи с этим имеется необходимость в повышении эффективности лечения больных РПК путем поиска новых и совершенствованием уже существующих методов комбинированного лечения. Решению данного вопроса было посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: улучшение результатов комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки (МРРПК).
Задачи исследования:
-
Оценить и сравнить результаты комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки с использованием различных методов.
-
Изучить и сравнить концентрацию платины в тканях опухоли прямой кишки, регионарных лимфоузлах, параректальной клетчатке и периферической крови после эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА).
-
Изучить и сравнить концентрацию платины в периферической крови больных раком прямой кишки после регионарной (ЭМХЭВПА) и системной химиотерапии.
-
Оценить эффективность ЭМХЭВПА в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке.
Научная новизна исследования
-
Изучена концентрация платины в периферической крови больных после ЭМХЭВПА и после системной химиотерапии методом масс-спектрометрии;
-
Для качественного и количественного определения платины в опухолевых тканях, параректальной клетчатке, параректальных лимфоузлах после выполнения эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной впервые применен метод масс-спектрометрии;
-
Изучена эффективность различных способов комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки;
-
Оптимизированы показания к применению ЭМХЭВПА у больных местно-распространенным раком прямой кишки при инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.
Практическая ценность работы
-
Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов различных способов комбинированного лечения больных МРРПК;
-
Методом масс-спектрометрии доказано наличие системного пролонгированного действия оксалиплатина после выполнения ЭМХЭВПА;
-
Выявлена зависимость эффективности ЭМХЭВПА от локализации опухоли в прямой кишке.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выбор метода комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки должен основываться на результатах стадирования опухолевого процесса;
-
Неоадъювантная регионарная химиотерапия является обоснованным, эффективным и безопасным элементом комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки;
-
Предложенный метод комбинированного лечения местно-распространенного рака прямой кишки, включающий предоперационную лучевую терапию и эндоваскулярную химиоэмболизацию верхней прямокишечной артерии, улучшает отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором лично проведены отбор 173 пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, участие в хирургическом лечении данной категории больных, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде с контрольными осмотрами и обследованием в клинике, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.
Реализация работы и ее апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 90-летию профессора М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы» (Казань, 2010); на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); на конференции, посвященной памяти профессора В.И. Кныша (Москва, 2011); на конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011).
Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 189 страницах, содержит 61 рисунок и 38 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 165 источников, из которых 81 отечественный и 84 иностранных.
