Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. В развитии многих диффузных и очаговых заболеваний печени наступает период, когда традиционные терапевтические методы лечения или хирургические вмешательства становятся неэффективными, и, вышедшее из-под контроля, заболевание продолжает прогрессировать, приводя пациента к неминуемой гибели. В связи с этим большинство больных, например с терминальной стадией цирроза печени (ЦП) или с нерезектабельными опухолями, до недавнего времени было принято считать инкурабельными и "бесперспективными".
Параллельно развитию методов экстракорпоральной детоксикации, различных видов паллиативного хирургического лечения осложнений основного заболевания для продления жизни пациентов с тяжелыми поражениями печени отрабатывались способы замещения функции поврежденного органа, в частности, путем алло- или ксенотранспланта-ции донорской печени. Экспериментальные попытки трансплантации печени предпринимались уже с середины 50-х годов F.Moore и соавт. (1959), C.S.Welch (1959), T.Starzl и соавт. (1960), J. Michoulier и соавт. (1966) и др. При этом авторами разрабатывались два принципиально различных направления: орто- и гетеротопическое. Широко известны экспериментальные работы Ю.М.Лопухина и соавт. (1966, 1970, 1971), Э.И.Гальперина и соавт. (1972, 1976), Е.А.Неклюдовой и соавт. (1976), В.И.Шумакова и соавт. (1978, 1981) и др., посвященные, в основном, гетеротопической пересадке печени.
Наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация печени (ОТП). то есть имплантация донорской печени в позицию удаленной печени реципиента. Техническое выполнение этой операции весьма сложное и требует высокого уровня развития анестезиологии, проведения кава-кавального и порто-кавального шунтирования, однако в случае успеха обеспечивает радикальное выздоровление и хорошее качество жизни реципиента [D.H.Van Thiel и соавт., 1988; T.E.Starzl и соавт., 1989; T.E.Starzl и A.J. Demetris, 1990; J.W.Williams, 1990; A. Cosirai. 1991; Б.А.Константинов и соавт., 1993, 1994; В.И.Шумаков и Я.Г.Мойсюк. 1994].
С 1963 года, когда T.Starzl впервые выполнил ОТП в клинике, эта операция становилась все более популярной, а с начала 80-х годов стала рутинным пособием при многочисленных ранее неизлечимых поражениях печени. Начало 80-х годов в истории органной трансплантологии, и трансплантации печени в частности, связано с экспериментальной разработкой и клинической апробацией нового им-
мунодепрессалта циклоспорина Л (СуЛ) [R.Y.Calne и соавт., 1979]. Использование СуА позволило значительно снизить дозы других иммуноподавляющих средств при проведении инмуносупрессии, что привело к существенному сокращению числа послеоперационных осложнений и увеличению сроков функционирования трансплантатов и выживания больных. Другим фактором, способствовавшим широкой популяризации ОТП, явилась относительная простота подбора пары донор-реципиент, основанного лишь на совпадении по группе крови, а также возможность выполнения ОТП даже без такого совпадения при императивных показаниях.
Многочисленные исследования отечественных авторов свидетельствуют о наличии большого числа больных, страдающих неизлечимыми поражениями печени, в лечении которых применяются общеизвестные способы коррекции проявлений печеночно-клеточной недостаточности, синдромов портальной гипертензии, холестаза, а также малоэффективная химиотерапия при нерезектабельных онкологических поражениях [Б.В.Петровский, 1972; М.Д. Пациора, 1974: A.M. Гранов и Н.Н. Петровичев, 1977; З.Г.Апросина и соавт., 1985, 1988; В.А. Журавлев, 1986; В.А. Вишневский, 1990; Ю.И. Патютко и соавт., 1992; С. Д. Подымова, 1993; А.И. Хазанов. 1993]. Обсуждая эффективность того или иного вида лечения, все авторы признают паллиативность используемых методов, способных, в лучшем случае, лишь временно стабилизировать состояние пациентов. В то же время, опыт ведущих трансплантационных центров мира свидетельствует о 70%-90Ж одногодичном выживании реципиентов после ОТП, выполненной в аналогичных ситуациях, с последующим длительным выживанием при хорошем качестве жизни [R. и соавт.. 1994; R.Y.Calne. 1994; Т.НеГГ-гоп и J.Emond, 1994; А.В Jain и соавт., 1995; P.Neuhaus и соавт., 1995; H.C.Ramos и соавт., 1995; R.H.Wiesner, 1995]. Число ОТП, выполненных в многочисленных трансплантационных центрах США, Западной Европы. Австралии и т.д. уже превышает 30000 [B.Ringe, 1994].
Несмотря на многолетний клинический опыт трансплантации печени, накопленный за рубежом, работы по ОТП в нашей стране до 1990 года не выходили за рамки эксперимента. Таким образом, клиническая ОТП является абсолютно новым разделом отечественной хирургии и трансплантологии.
Ознакомление с зарубежной литературой, посвященной вопросам ОТП, и опыт личного участия ряда сотрудников НЦХ в работе зару-2.
беленых трансплантационных центров позволили констатировать, что успех ОТП базируется на трех основных факторах:
-
Правильный выбор потенциального реципиента.
-
Квалифицированное выполнение хирургического вмешательства, включая операцию у донора, и анестезиологического пособия.
-
Грамотное проведение иммуноподавляющего лечения в посттрансплантационном периоде.
В то же время, несмотря на обилие зарубежных работ, посвященных различным аспектам трансплантации печени, целый ряд положений, касающихся показаний и противопоказаний к ОТП, оптимальных сроков выполнения трансплантации, хирургической техники, а также своевременного выявления и подавления кризов отторжения трансплантированной печени, лечения инфекционных осложнений, освещен весьма противоречиво, что требует оценки с позиций собственного опыта.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - экспериментально-клиническая разработка и клиническая реализация программы ортотопической трансплантации печени.
-
Изучить топографоанатомические особенности гепатобилиарной зоны и кровоснабжения печени применительно к выполнению ОТП и отработать технику ОТП в эксперименте.
-
Проанализировать результаты обследования больных для выявления показаний и противопоказаний к трансплантации печени.
-
Изучить особенности работы по формированию листа ожидания . и результаты наблюдения за потенциальными реципиентами.
-
Изучить возможности выполнения обширных резекций печени как альтернативы ОТП при распространенных очаговых поражениях.
-
Проанализировать особенности хирургической техники и непосредственные результаты клинической ОТП.
-
Изучить анатомо-хирургические аспекты родственной трансплантации печени в эксперименте и клинике.
-
Проанализировать результаты проведения посттрансплантационного периода у реципиентов донорской печени.
-
Изучить особенности контроля реакции отторжения с учетом ранней диагностики ее активации и возможностей медикаментозной иммуносупрессии.
В данной работе намеренно не затрагивались вопросы получения и консервации трупной донорской печени, так как это являлось
3.
предметом отдельного исследования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В качестве подготовки к клинической ОТП, экспериментально изучены и классифицированы анатомические варианты кровоснабжения печени и строения билиарного дерева, а также разработана собственная экспериментальная модель ОТП у мини-свиней. В отличие от условий Функционирования длительно существующих программ трансплантации печени в США и других развитых странах с регламентированной системой обеспечения донорскими органами, программа трансплантации печени НЦХ РАМН развивалась в условиях острого дефицита последних. Это обусловливало длительные сроки ожидания ОТП. в процессе которого состояние больных значительно ухудшалось. В связи с этим контингент больных, нуждающихся в трансплантации печени, существенно отличался от зарубежного по тяжести исходного состояния. Кроме того, особенности экологической и эпидемиологической ситуации в России отражались на соотношении нозологических форм заболеваний печени как показаний к ОТП. Это предусматривало разработку собственных принципов работы по формированию листа ожидания донорского органа. Ограничение возможности получения донорской печени при экстренных показаниях, в частности для экстренной ретрансплантации, диктовало необходимость более упорного лечения кризов отторжения с использованием массивных доз иммунодепрессантов ради сохранения трансплантата, что в ряде случаев в значительной степени осложняло течение послеоперационного периода. На основании анализа результатов ведения послеоперационного периода проведена систематизация осложнений с учетом их этиологии.
Существенной особенностью рассматриваемого нами контингента больных являлось позднее выявление очаговых поражений печени, обусловившее необходимость разработки критериев выбора способа радикального хирургического лечения этих больных путем ОТП или обширных анатомических резекций. В результате анализа данных диагностики и лечения очаговых заболеваний печени предложен собственный вариант классификации объемных поражений печени.
Наряду с указанными научными результатами, в работе представлен ряд методологических аспектов организации программы трансплантации печени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В процессе проведенной работы изучены возможности клинического использования ОТП, ранее в России не применявшейся. При этом впервые изучены результаты обследования 4.
пациентов с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями печени с целью отбора потенциальных реципиентов для ОТП и обоснована ее целесообразность у данного контингента больных. Впервые проведен анализ диагностической ценности различных методик при выявлении показаний и противопоказаний к ОТП. Получен и проанализирован первый опыт проведения иммуноподавляющего лечения у реципиентов донорской печени при различных вариантах течения поеттрансплантацнонно-го периода. В работе представлены результаты наблюдения за больными, состоявшими в листе ожидания, но не подвергнутыми трансплантации, а тдкже результаты обширных резекции печени. Таким образом:
-
Основным практическим результатом явилась организация в НЦХ РАМН функционирующей программы трансплантации печени.
-
Получен практический опыт формирования листа ожидания донорской печени в соответствии с выявленными принципиальными особенностями работы в условиях дефицита донорских органов.
-
Доказана необходимость объективной аргументации отказа от выполнения резекции печени в пользу трансплантации при обширных очаговых поражениях на основе максимально возможной диагностической информации.
-
Получен опыт взаимодействия хирургических бригад в процессе выполнения ОТП, в частности при трансплантации части печени от живого родственного донора.
-
Впервые в России осуществлены успешные оперативные вмешательства с целью получения части печени от живого родственного донора для трансплантации реципиенту с малыми антропометрическими параметрами.
-
Получен опыт проведения посттрансплантационного периода, диагностики и лечения различных осложнений в условиях иммуносуп-рессии у реципиентов донорской печени.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования полностью использованы в работе по программе трансплантации печени НЦХ РАМН, включая выполнение обширных резекций печени. Принципы и положения, разработанные в диссертации, используются клиникой терапии и профзаболеваний имени Е.М.Тареева Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова и ГКБ И 20 г.Москвы для диагностики, отбора и подготовки больных к трансплантации печени.
5.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты исследования представлены и обсуждены на X Съезде хирургов Белоруссии (Минск, 1991 г.), V Конгрессе Европейского Общества трансплантации органов (Маастрихт, Нидерланды, 1991 г.), 55 Съезде Общества польских хирургов (Варшава, 1991 г.), X Международном Конгрессе по заболеваниям печени (Базель, Швейцария, 1992), II Симпозиуме "Новые методы функциональной диагностики" (Москва, 1992), XX научной сессии ЦНИИТ с участием зарубежных ученых (Москва, 1993 г.), заседании Московского научного общества хирургов (Москва. 1993 г.), заседании научного общества трансплантологов (Москва, 1993 г.), II Конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гнлюсные опухоли печеночных протоков" (Киров, 1994 г.). Конференции "Современные аспекты реконструктивной хирургии" (Ереван, Армения, 1994 г.), III Симпозиуме "Клинико-инструментальная диагностика в хирургии" (Москва, 1994 г.). Конференции "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Ташкент, Узбекистан, 1994 г.), Конгрессе Европейской Международной ассоциации ге-пато-панкреато-билиарной хирургии (Афины. Греция, 1995г.), III Конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург, 1995 г.), I Съезде Международного Союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995 г.). Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995 г.). Первой Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995 г.).; на совместной научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии, отделения трансплантации органов и отделения карднореанимации НЦХ РАМН (Москва. 1995 г.).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 54 научных работы, в том числе 14 за рубежом, список которых приведен в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста и содержит введение. 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список изученной литературы, состоящий из 73 работ отечественных и 287 работ зарубежных авторов, а также приложение. Диссертация иллюстрирована 86 рисунками и 39 таблицами.
6.
![Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4456/181615.png "Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Николаева Елена Сергеевна")
