Введение к работе
Актуальность исследования
Острый калькулезный холецистит (ОКХ) в ургентной абдоминальной хирургии остается одним из самых частых заболеваний, встречаясь у 10–15% больных, госпитализируемых в стационары с острой хирургической патологией [Дедерер Ю.М., 1990; Затевахин И.И., 1991; Галлингер Ю.И. с соавт., 1992; Савельев В.С., 1994; Гуляев А.А., 1996; Сажин В.П., 2007]. Большое число публикаций [Гальперин Э.И., 1988; Ермолов А.С., 1989; Шаповальянц С.Г., 1997, 2006; Шуркалин Б.К., 2003; Кузнецов Н.А., 2003; Балалыкин А.С., 2004; Гостищев В.К., 2005] иллюстрирует неослабевающий интерес к проблеме ОКХ. Последние десятилетия ознаменованы существенными успехами в лечении данной патологии [Шаповальянц С.Г., 2005, 2007; Багненко С.Ф., 2006; DeVargasMacciucca, 2006], что стало возможным в результате разработки и внедрения новых технологий. Вмешательства при ОКХ проводятся в экстренном, срочном и «холодном» периодах [Бронштейн П.Г., 1996; Брискин Б.С., 2004; Васильев В.Е., 2001; Михайлусов С.В., 2001; Метюрин М.С., 2005], а хирургическая тактика базируется на клинико-лабораторной симптоматике и инструментальной диагностике, подтверждающих характер и степень воспалительного процесса желчного пузыря (ЖП). Неудовлетворенность результатами открытой холецистэктомии (ОХ) заставила хирургов искать альтернативные решения [Шулутко А.М., 1990; Бондаренко В.А., 2005; Брискин Б.С., 2005; Возлюбленный С.И., 2005; Тотиков В.З., 2005; Галлингер Ю.И., 2007; Кашеваров С.Б., 2007;Прудков М.И., 2007], и уже в конце двадцатого столетия в повседневную практику были широко внедрены лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и операции из мини-доступа, позволившие уменьшить травматичность операций и сократить сроки послеоперационной реабилитации [Чумаков А.А., 2003; AbbasM., 2002; Al-MulhimA.S., 2002; RyuJ.K., 2003; BoveA.A., 2004;GigerU.U., 2005]. По мере накопления опыта применения новых способов хирургического лечения пересматривались показания к различным типам оперативных вмешательств. В результате, например, видеоскопическое вмешательство стало некоторыми хирургами рассматриваться в качестве «золотого стандарта» в лечении не только хронического, но и острого холецистита [DelPinS.A., 2002; AsogluO., 2004; FerrossiL., 2004; YohanssonM., 2005; DominguezE., 2006]. Однако и сегодня остается ряд нерешенных вопросов, прежде всего, касающихся дифференцированного подхода к ведению больных катаральными и деструктивными формами ОКХ разных возрастных групп, при наличии высокой степени операционно-анестезиологического риска, при возникновении различных осложнений и полиморбидности, осложняющей течение ОКХ. Не до конца определены показания и место различных вариантов радикального лечения и сроки его проведения у названного контингента больных. Иллюстрацией невозможности однозначного выбора единственной операции служит увеличение частоты конверсии (переход от видеолапароскопической к открытой холецистэктомии) в клиниках, «увлекшихся» лапароскопической холецистэктомией [Нестеренко Ю.А., 1999; Русанов В.П., 2003; Шорох С.Г., 2005; AmendolaraM., 2001; BenderJ., 2002], и увеличение числа больных с постхолецистэктомическим синдромом. Рекомендации широкого использования ранних операций требуют разработки обязательного комплексного обследования, которое бы позволило прогнозировать течение ОКХ на основании параметров, отражающих процессы, являющиеся компонентами патогенеза данного заболевания. К таким процессам современная патологическая физиология относит свободно-радикальное окисление. Такой подход необходим для отбора пациентов при использовании разных методик оперативного или консервативного лечения. В доступной медицинской литературе работ, отвечающих на эти вопросы, мы не обнаружили. Если учитывать постарение популяции и прогрессирующее увеличение числа коморбидных больных, остро встают вопросы выбора лечебной тактики при возникновении у них ОКХ. Соматическая патология, осложняющая у этих пациентов течение холецистита, является ведущей причиной летальных исходов [SalenG., 1990; WatkinsJ., 1993]. Именно у этих больных с ОКХ стало применяться многоэтапное лечение [Нестеренко Ю.А., 2003; Чумаков А.А., 2003; Самсонов В.Т., 2004; Багненко С.Ф., 2006; Майстренко Н.А., 2007], включающее как чисто консервативные компоненты, так и малоинвазивные вмешательства [Дубровщик О.И., 2003; Касумьян С.А., 2005; Кириллин А.В., 2005;Мумладзе Р.Б., 2007; LeeKuo-TingK.T., 2005; MaumlkelaumiS., 2005] и, наконец, радикальные хирургические операции [KinochitaH., 2002; ItoKei, 2004; TazavaJ., 2005; VrackoJ., 2006; Chien-ChangLee, 2007]. Однако этот подход все еще требует уточнения сроков и характера хирургических вмешательств при различных формах и осложнениях ОКХ. В связи с накоплением большого клинического материала создались предпосылки для перехода количественных оценок, принятых в практической медицине, к качественно иному уровню понимания клинических проблем с использованием в повседневной хирургической практике результатов фундаментальных научных разработок, что позволит достичь цели настоящего исследования: улучшения результатов лечения осложненного и неосложненного ОКХ на основании совершенствования лечебно-диагностического алгоритма и разработки подходов к дифференцированному ведению больных.
Задачи исследования:
-
Ретроспективно-проспективный анализ результатов лечения больных ОКХ в условиях многопрофильного стационара за 27 лет;
-
Определение значения различных инструментальных исследований в выборе тактики лечения у больных ОКХ;
-
Проведение сравнительного анализа уровней различных маркеров свободно-радикальных процессов (СРП) и их динамики у больных ОКХ при различной тяжести течения процесса, в различные сроки и при различных исходах заболевания;
-
Изучение длительного катамнеза больных ОКХ различных тяжести и возраста, обусловливающих высокие степени анестезиологического риска, не оперированных радикально при первом поступлении в стационар для уточнения особенностей течения у них желчнокаменной болезни;
-
Разработка критериев прогноза течения ОКХ и показаний к различным типам хирургических вмешательств и/или проведению консервативной терапии на основании количественного корреляционного, многофакторного и дискриминантного анализа разных компонентов СРП, особенностей клинической картины и стандартного скринингового лабораторного мониторинга;
-
Отработка тактики хирургического лечения у больных с различными формами ОКХ, при наличии различных осложнений и патологии, утяжеляющей течение заболевания;
-
Оценка результатов антиоксидантной фармакологической коррекции СРП у больных с ОКХ;
-
Определение эффективности нерадикальных методов хирургического лечения больных ОКХ при высоком операционно-анестезиологическом риске;
-
Оценка эффективности различных способов радикального хирургического лечения осложненного и неосложненного течения ОКХ с уточнением сроков проведения и объема оперативных вмешательств;
-
Разработка оптимального алгоритма обследования и лечения больных ОКХ с определением показаний и дифференцированной тактики ведения больных.
Научная новизна: На основании ретроспективно- проспективного анализа создана математическая модель, позволившая разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения, определяющий показания к использованию различных вариантов тактики дифференцированного ведения больных ОКХ. Впервые на большом клиническом материале, основанном на изучении длительного катамнеза больных, перенесших ОКХ, разработаны индивидуальные подходы к малоинвазивным и радикальным методам хирургического лечения при высоком операционно-анестезиологическом риске. Впервые в отечественной и мировой практике проведен сравнительный количественный анализ, доказавший патогенетическую роль свободно-радикальных процессов в формировании деструкции ЖП при ОКХ, что дало возможность впервые разработать критерии раннего прогноза течения ОКХ, объективизировать показания для проведения дифференцированной терапии и продемонстрировало ее эффективность в случаях снижения у пациентов с ОКХ параметров собственной антиперекисной защиты. Разработаны и на большом клиническом материале апробированы алгоритмы дифференцированной терапии ОКХ, включающие комплекс методов консервативного и многоэтапного хирургического лечения при различном течении и формах заболевания, возникновении осложнений, а также при патологии желчевыводящих путей, осложняющей течение ОКХ.
Практическая значимость:
В ходе исследования разработаны рекомендации и клинико-инструментально-лабораторные показания для применения оптимальных вариантов консервативного, малоинвазивного и радикального хирургического лечения ОКХ. Определены потенциальные опасности необоснованно широкого применения ЛХЭ. На большом клиническом материале разработаны особенности хирургических манипуляций и их последовательность, с учетом сроков проведения того или иного вида хирургического пособия. Разработаны алгоритмы антиоксидантной терапии для коррекции повреждающего локального и системного воздействия СРП у больных с ОКХ различной тяжести. Определены возможности и сроки сочетанного применения различных (малоинвазивных и радикальных) хирургических методов лечения ОКХ у больных с катаральным и деструктивным ОКХ, в том числе при возникновении осложнений, и у больных с высоким анестезиологическим риском. Данные рациональные схемы ведения пациентов легко реализуемы в повседневной клинической практике.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных с острым калькулезным холециститом в 73,1% случаев развиваются деструктивные формы заболевания, обусловленные поздней госпитализацией, имеющей место на фоне коморбидных состояний, что приводит к стертости клинико-лабораторной картины заболевания и увеличивает операционно-анестезиологический риск, снижение которого возможно при применении новых подходов к оценке тяжести больных и их лечения.
2. На большом катамнестическом материале у больных, не оперированных радикально по поводу ОКХ при первой госпитализации, выявлены особенности течения желчнокаменной болезни с высоким процентом возникновения рецидивов и их тяжелым течением, что свидетельствует о необходимости радикального лечения, в том числе, у больных с высоким анестезиологическим риском, обусловленным полиморбидностью и возрастом пациентов.
3. У больных с ОКХ выявляется высокая корреляция уровня деструктивных изменений стенки желчного пузыря и прогноза заболевания с показателями СРП, в том числе, с ПИХЛб иПИХЛс, позволяющими оценить кислородный этап окислительного стресса; уровнем АПА, характеризующим состояние собственных антиоксидантных резервов, и МДА – маркером липидной составляющей СРП.
4. Оценка расстройства энергосинтеза, приводящего у больных ОКХ к формированию локальных и системных дезадаптационно-гиперергических реакций, лежащих в основе возникновения осложненных форм заболевания, дает возможность разработать критерии раннего прогноза течения и исхода ОКХ и аргументировать необходимость применения энергокорригирующей терапии.
5. Разработанные алгоритмы обследования и лечения позволяют уже на ранних этапах с успехом применять оптимальные индивидуализированные варианты ведения больных, в том числе, альтернативные и многоэтапные, позволяющие улучшить результаты при высоком операционно-анестезиологическом риске, а также при поступлении больных в разные сроки от дебюта заболевания и/или при наличии различных локальных и системных осложнений и заболеваний, осложняющих течение ОКХ.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф. – профессор В.А. Ступин) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин) на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач – д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).
Внедрение в практику.
Предложенные в диссертационной работе варианты обследования и лечения больных ОКХ внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы, в хирургических отделениях Республиканских клинических больниц Кабардино-Балкарской республики и Республики Дагестан.Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и
кафедры патологии человека ФППО врачей ГОУ ВПО первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и кафедры патологии человека 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 21-23 февраля, 2001; 6-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 24-26 апреля, 2002;Международном хирургическом конгрессе, Москва, 22-25 февраля, 2003; II съезде геронтологов и гериатров России, Москва, 1-3 октября, 2003; IX Международной конференции хирургов- гепатологов России и стран СНГ, Омск, 15-17 сентября, 2004; научно-практической конференции Республиканской клинической больницы КБР, 2004; X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 19-21 апреля, 2006;XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Алматы, 27-29 сентября, 2006; Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2009, 2010; XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград 25-27 мая 2011.
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 45 печатные работы, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК- 16, в том числе 2 монографии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 291странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, рисунками, диаграммами и краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 443 источника, из которых 221 отечественный и 222 – иностранных.
