Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый бескаменный холецистг, (ОБХ) по своему происхождению и клинико-морфологической сущности остается наименее изученным среди хирург! ческих заболеваний желчного пузыря и внепеченочиых желчных путей. По данным литературы частота ОБХ составляет 2-10% среди всех разновидностей острого холецистита (Опушнев В.А., 1989; Доценко А.П., 1990; Воробьев А.И., 2007; Sood A. et al., 2000; Castana О. et al., 2003; Saiga Atsuomi, 2005). По мнению большинства исследователей клинически ОБХ протекает значительно тяжелее, с преобладанием деструктивных, а также осложненных форм (Дуденко Г.И., 1999; Чернов В.Н., 2002; Chen P.P. et al., 2001; Imamoglu M, 2002; Steven M et al., 2008), частым сочетанием с серьезными сопутствующими заболеваниями, предыдущими оперативными вмешательствами и механическими травмами (Майстренко Н.А., 2008; Kiviluoto Т. et al., 1998; Jouko Laurila, 2006). Ввиду указанных обстоятельств ОБХ характеризуется более высокой летальностью, чем при калькулезном холецистите (Бударин В.Н., 2001; 2005; Бучнев В.И., 2003; Курбонов К.М., 2005; Karim Masud, 2005).
Несмотря на свою давнюю историю, некоторые вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ОБХ остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения. Так, ряд авторов считают, что пусковым моментом заболевания являются общие и местные сосудистые расстройства по типу ангиоспазма, эмболии и тромбоза пузырной артерии (Галицкий А.Б., 1978; Ryu J.K. et al., 2003), другие - придают важное значение фактору застоя желчи (Гринев М.В., 1986; Me Chesney J.A. et al., 2003), а третьи -патологии пузырного протока (Sliing С, 1996; Nelson Luraguiz, 2003).
Вместе с тем наблюдения показывают, что ОБХ нередко развивается при многих разнородных по своей природе заболеваниях (Пономарев А.А., 1988; Ruiz-Rebollo M.L. et al., 2008), ввиду чего сводить его патогенез только к одному фактору выглядит слишком упрощенным. Диагностика ОБХ также вызывает значительные трудности из-за частого его сочетания с другими тяжелыми заболеваниями, которые' нивелируют симптомы поражения желчного пузыря (Королев Б.А. с соавт., і 985; Комаров Р.Н., 2004; Hadas-Halpern I. et а!., 2003), а также
ограниченной информативностью большинства традиционных методов исследования.
По-прежнему сложными и нерешенными остаются вопросы тактики лечения и выбора метода хирургического вмешательств при ОБХ. Наличие у большинства больных тяжелых системных расстройств, представляющих опасность для жизни повышает риск оперативных вмешательств - традиционной и лапароскопической холецистэктомии (Затевахин И.И., 1999; Рабаданова СР., 2007; Spira, R.M. et al., 2002). Так, сторонники активной тактики считают, что консервативное лечение ОБХ увеличивает количество осложнений, из-за чего рекомендуют раннее хирургическое вмешательство (Мешеша Р.Б., 2006; Деговцов Е.Н. с соавт., 2007; Рововой А.А. с соавт., 2007; Кулиш В.А., 2008; Cho K.S. et al., 2004). Вместе с тем, подобная тактика не всегда оказалась оправданной из-за высокой послеоперационной летальности, достигающей 13,4-75% (Чугай В.В., 1998; Раганян К.П., 2006; Савенков М.С., 2006; Лимина М.И., 2007; Keng-Liang Wu et al., 2003).
Благодаря внедрению современных методов исследования в значительной мере улучшились результаты диагностики и лечения острого холецистита (Харитонов СВ., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2008; Kremkau F.W., 1995; Wang, A.J. et al., 2003). Современный этап развития билиараой хирургии характеризуется широким применением миниинвазивных хирургических вмешательств (Сайфутдинов Р.Г., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2007; 2008; Ермолов А.С с соавт., 2004; 2007; Singer J.A., 1994; Imdahl А., 2005). Вместе с тем в литературе крайне мало сообщений, посвященных применению миниинвазивных технологий в диагностике и улучшении результатов хирургического лечения больных с ОБХ.
Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита с применением современных миниинвазивных технологий. Для достижения цели поставлены следующие задачи: 1. Изучить причины возникновения, механизмы развития и особенности клинико-морфологического течения острого бес-каменного холецистита.
2. Оценить значение ультразвукового исследования с
допплеровским сканированием в диагностике клинических форм
острого бескаменного холецистита и оценке тяжести
патологического процесса.
Изучить возможности миниинвазивных хирургических технологий в выборе тактики лечения больных острым бескаменным холециститом.
Изучить непосредственные результаты консервативного и хирургического лечения острого бескамешюго холецистита.
Научная новизна. Установлено, что острый бескаменный холецистит является заболеванием, в основе которого лежат различные патогенетические факторы: в развитии сосудистой формы первичными являются сосудистые и микроциркуляторные нарушения; обтурационной - патология пузырного протока и нарушение дренажной функции желчного пузыря; посттравматической - сочетание застоя желчи с местными и системными нарушениями микроциркуляции.
Проанализирована информативность современных диагностических методов исследования при остром бескаменном холецистите. Установлено, что УЗИ в режиме допплеровского сканирования является высокоинформативным методом в выявлении деструктивных и осложненных процессов при остром бескаменном холецистите, определении характера и тяжести нарушений кровообращения, а также показаний к применению и срочности хирургических вмешательств, прогнозировании и оценке эффективности консервативной терапии (патент РТ №102 от 17.01.2008 г.).
Разработана и апробирована активно-избирательная тактика лечения больных с острым бескаменным холециститом, основанная на определении характера поражения желчного пузыря и степени операционно-анестезиологического риска. Показано, что применение миниинвазивных хирургических вмешательств с использованием микрохолецистостомии под контролем УЗИ и лапароскопической холецистэктомии при высоком риске способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов лечения острого бескаменного холецистита.
Практическая значимость работы. Установлено, что при остром бескаменном холецистите преобладает сосудистая форма
заболевания (69,5%);1Ьбтурационная форма встречается в 14,3% и посттравматичёская -"в 16,2% случаях. При сосудистой форме, на фоне деструктивных 'изменений средних и крупных сосудов желчного пузыря развивается картина неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием. При обту-рационной форме на фоне хронического воспаления развиваются деформации и сужения пузырного протока, воспалительная инфильтрация, перихоледохеальный лимфаденит, обструкция птюсвета протока слизью и сгустками фибрина, а также полипоз-ньїе разрастаний' слизистой. При посттравматической форме ОБХ наблюдается преобладание деструктивных изменений, микротром-бозы с выраженными нарушениями микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.
Отмечено, что УЗИ с допплеровским сканированием позволяет осуществлять мониторинг динамики течения воспаления, а также в режиме реального времени оценивать эффективность консервативных методов лечения. Показано, что при выборе конкретных способов операции следует исходить из формы и характера осложнений ОБХ. Отмечено, что при отсутствии признаков деструкции стенок желчного пузыря, предпочтительна лапароскопическая холецистэктомия. При появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления более предпочтительным является традиционная открытая холецистэктомия. Основные положения, выносимые на защиту
Острый бескаменный холецистит по этиологии, механизму развития и клинико-морфологическому течению представляет особую группу среди острых заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При этом дифференцируются три формы острого бескаменного холецистита: сосудистая, обтурационная и посттравматическая со специфичными для каждого из них клинико-морфологическими проявлениями
При остром бескаменном холецистите применение УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять наблюдение за динамикой течения воспаления, а также оценить эффективность консервативных методов лечения.
При лечении больных острым бескаменным холециститом следует придерживаться индивидуальной активно-избирательной тактики с учетом клинической формы заболевания и степени операционно-анестезиологического риска.
4. Применение миниинвазивных технологий способствует, улучшению непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита. Вместе с тем, при появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления целесообразно отдавать предпочтение традиционным методам хирургических вмешательств.
Апробация работы. Основные положения диссертации ; доложены на заседании экспертно - проблемной комиссии ТГМУ (Душанбе, 2002), научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе-Москва, 2007), XV международной конференции хирур-гов-гепатологов РФ и стран СНГ (Казань, 2008), совместной республиканской научно-практической и 56-годичной конференции Министерство здравоохранения РТ и ТГМУ (Душанбе, 2008), обсуждены на заседании межкафедралыюй проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, июнь 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано ] 3 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Выпущена 1 учебно - методическая разработка. Получен 1 патент Республики Таджикистан на изобретение и 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 24 таблицами, 1 схемой и 38 рисунками, в том числе 9 микрофотографиями, 6 макрофотографиями, 15 ультра-сонограммами, 8 диаграммами и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 281 работ авторов на русском и иностранных языках.
