Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1 Обзор литературы 11
1.1. Этиопатогенез торакоабдоминальных повреждений 11
1.2. Клиника и диагностика торакоабдоминальных ранений мирного времени 17
1.3. Хирургическая тактика у больных с торакоабдоминальными травмами 26
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика пострадавших с торакоабдоминальными травмами 32
2.2. Методы исследования раненых 36
ГЛАВА3 Анализ результатов обследования пострадавших с торакоабдоминальными травмами 42
3.1. Частота и особенности торакоабдоминальных травм 42
3.2. Классификация торакоабдоминальных повреждений 43
3.3. Клиника торакоабдоминальных ранений 44
ГЛАВА 4 Хирургическая тактика у раненых с торакоабдоминальными травмами 49
4.1. Оказание медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными повреждениями на догоспитальном этапе 49
4.2. Оптимизация хирургической тактики у раненых с торакоабдоминальными травмами с помощью лечебно-диагностического алгоритма действий 51
4.3. Объём оперативного вмешательства у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями 53
4.4. Выполнение гемотрансфузий при торакоабдоминальных травмах 69
4.5. Послеоперационные осложнения и летальность у больных с торакоабдоминальными ранениями 71
ГЛАВА 5 Сравнительный анализ результатов лечения раненых с торакоабдоминальными повреждениями 75
Обсуждение 92
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Библиографический список 104
- Этиопатогенез торакоабдоминальных повреждений
- Общая характеристика пострадавших с торакоабдоминальными травмами
- Частота и особенности торакоабдоминальных травм
- Оказание медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными повреждениями на догоспитальном этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди проникающих колото-резаных ранений мирного времени особую, многочисленную группу составляют торакоабдоминальные ранения, которые относятся к числу наиболее тяжёлых повреждений как мирного, так и военного времени [Серегин В.А., Мидленко В.И., 2003; Романов М.Д. и соавт., 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008]. В общей структуре смертности населения в Российской Федерации летальность от травм занимает второе место и является одним из основных факторов его депопуляции [Ермолов А.С. и соавт., 2006]. Так, количество смертельных исходов в группе сочетанных травм живота и груди превосходит летальность при изолированных повреждениях в 7-8 раз [Кульчиев А.А. и соавт., 2005; Алимов А.Н. и соавт., 2006; Галкин Р.А. и соавт., 2008].
Значительное увеличение торакоабдоминальных травм (ТАТ) за последние годы вследствие ухудшения криминогенной обстановки, роста дорожно-транспортных происшествий, от стихийных бедствий, террористических актов и военных конфликтов в период перехода в XXI столетие является основной причиной смертности населения, особенно трудоспособного возраста. Наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными ранениями, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение. [Алимов А.Н. и соавт., 2005; Багдасарова Е.А. и соавт., 2006; Борисов А.Е и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2008].
В своей практике хирурги встречаются как с открытыми, так и с закрытыми повреждениями. При закрытых травмах имеет место повреждение диафрагмы фрагментами ребер при целостности кожных покровов с вовлечением в патологический процесс как грудной, так и брюшной полостей. Закрытое повреждение диафрагмы встречается, как правило, при сочетанной тяжелой автодорожной травме груди и живота [Комаров Н.В. и соавт., 2009; Сотниченко Б.А. и соавт., 2008; Тулупов А.Н. и соавт., 2008].
В условиях мирного времени у 90% пострадавших торакоабдоминальные повреждения являются следствием проникающих ранений груди и живота, а у 10% - закрытой травмы. Среди общего числа больных с проникающими ранениями груди пострадавшие с ТАТ составляют 10-15%. Примерно 90% этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия и у 10% - огнестрельного. У 70% пострадавших ранения встречаются левосторонние, у 28% - правосторонние, у 2% - двусторонние. [Добровольский С.Р. и соавт., 2007].
Характерной особенностью торакоабдоминальных ранений является тяжесть состояния из-за множественных повреждений различных органов, сопровождающихся большой кровопотерей и шоковым состоянием больных. Результаты хирургического лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями определяются рядом объективных показателей. Среди них важнейшие - объём интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и их структура [Островский В.К. и соавт., 2007].
Данное обстоятельство диктует необходимость минимального обследования и проведения срочного оперативного вмешательства с ревизией органов грудной клетки, брюшной полости из рационального доступа, а также параллельным проведением противошоковых мероприятий.
Торакоабдоминальная травма имеет большую социальную значимость, поскольку около 90% пострадавших являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация которых отличается значительной длительностью из-за большого количества гнойно-септических осложнений [Зайцев А.В. и соавт., 2008; Гараев В.Н. и соавт., 2009]. Кроме того, актуальность проблемы обусловлена большой частотой инвалидности указанных пациентов из-за развившихся осложнений [Добровольский С.Р. и соавт., 2007].
Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, до настоящего времени остаются спорными и недостаточно освещены вопросы применения эндоскопических методов диагностики и лечения данной категории пострадавших [Точилин В. И. и. соавт., 1987; Жестков К.Г. и соавт., 2003]. Вследствие отсутствия единых тактических установок, не всегда избираются оптимальные методы диагностики и лечения, что приводит как к запоздалым оперативным вмешательствам, так и к неоправданному расширению объёма операций [Шапошников Ю. Г. и соавт., 1985; Брунс В. А. и соавт., 1990; Siemens R. et all. 1977]. Большая частота послеоперационных осложнений - до 50% [Вагнер Е. А. и соавт., 1990], высокая летальность: 15,9– 49,5% [Ермолов А.С. и соавт., 2006] диктуют необходимость обобщения и анализа накопленного опыта, тактических и технических дополнений в диагностике и лечении пострадавших с торакоабдоминальными травмами.
Цель исследования
Улучшение качества оказания медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными травмами на госпитальном этапе путём разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма действий и уточнения показаний к торакофренотомии.
Задачи исследования
1. Детализировать классификацию торакоабдоминальных травм с клинической точки зрения.
2. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм, оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у пострадавших с торакоабдоминальными травмами.
3. Усовершенствовать методы хирургического лечения торакоабдоминальных травм с определением показаний и противопоказаний к торакофренотомии.
4. Провести анализ данных летальности, осложнений, нарушения функции внешнего дыхания в группе больных, где проводилась торакофренотомия и в группе, где выполнялась торакотомия и лапаротомия.
Научная новизна
1. Дополнена и предложена к практическому применению классификация торакоабдоминальных травм.
2. На основании проведённой работы, уточнены критерии диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой.
3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пострадавшим с торакоабдоминальной травмой.
4. Оптимизированы показания к проведению торакофренотомии.
Практическая значимость
Применение хирургического доступа к органам брюшной полости через торакофренотомию, использование предложенного алгоритма действий у пострадавших с торакоабдоминальными травмами позволяют улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с учетом индивидуальных особенностей путём выбора наиболее рациональной последовательности и, вследствие этого, уменьшить сроки и объём лечебно-диагностических мероприятий, снизить травматичность операции, сократить время дооперационного обследования и длительность стационарного лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Использование лечебно-диагностического алгоритма с применением эндоскопических методов при торакоабдоминальных травмах позволяет индивидуализировать тактику лечения с отказом от необоснованной торакотомии или лапаротомии.
2. Применение торакофренотомии в качестве доступа к органам грудной и брюшной полостей позволяет снизить летальность, осложнения, уменьшить нарушение функции внешнего дыхания, а также сократить сроки лечения.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Пятигорск, 2005, 2006, 2009), на второй Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г. Ульяновск, 2005), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.), на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2007), двадцать девятом межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008). На третьем хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в городе Москве 21-24 февраля 2008 года.
Внедрение в практику
Результаты проведённого исследования внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургическом и торакальном отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», в ГУЗ «Ульяновская областная больница №2» , в работу хирургических клиник Саратовского военно-медицинского института, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская ЦРБ». Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах общей, факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано двадцать печатных работ, в том числе три в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.
Библиографический список содержит 179 источников, из них 125 на русском и 54 на иностранных языках.
Этиопатогенез торакоабдоминальных повреждений
Систематическое изучение торакоабдоминальных травм началось в двадцатом веке. Основной вклад в накопление информации, касающейся торакоабдоминальных ранений, и творческое её осмысление принадлежит военным хирургам. Немецкие хирурги Jehn и Sauerbruch на опыте Первой мировой войны опубликовали результаты лечения 34 и 14 пациентов соответственно с ранениями, названными ими «торакоабдоминальными». Однако, подобные ранения описаны ещё в 1910 году [ Магула М.Н., 1910]. Насколько велика частота торакоабдоминальных ранений (ТАР) среди проникающих ранений груди? Ответ на этот вопрос различен у разных авторов. Так, в работах хирургов, изучавших опыт Первой и Второй мировых войн, отмечается, что доля ТАР составляет не более 10% от числа всех проникающих ранений груди [ Созон-Ярошевич А.Ю., 1950]. Е.А. Вагнер (1980) отмечает уже 15% долю торакоабдоминальных открытых травм от проникающих ранений груди. По материалам А.В. Макарова (1998) и других авторов частота торакоабдоминальных ранений среди проникающих ран груди составляет 25 - 64% [ Коржук М.С., 1999; Богоутдинов Ф.З., 2001; Черкасов В.А. и соавт., 2005]. В результатах исследования У.К. Алекперова (1990) и некоторых других авторов имеются указания на 6 - 20% частоту торакоабдоминальных повреждений среди проникающих ранений груди [Созон-Ярошевич А.Ю., 1950; Вагнер Е.А. и соавт., 1980]. При сочетанной травме (одновременном повреждении двух и более анатомических областей) наблюдается феномен взаимного отягощения повреждений. Особенность его состоит в том, что каждое из локальных повреждений хоть и не носит жизнеугрожаюший характер, а в совокупности эти повреждения могут привести к летальному исходу [Русаков А.Н. и соавт., 2005; Ерюхин И.А. и соавт., 2005; Черкасов М.Ф. и соавт., 2005; Рыбакова А.А., 2009]. Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить рост относительного количества торакоабдоминальных травм (ТАТ). При этом, количество пострадавших с торакоабдоминальными травмами увеличивается за счёт группы пациентов, находящихся в крайне тяжёлом состоянии, ранее погибавших на догоспитальном этапе, и за счёт бессимптомных пациентов, у которых, благодаря использованию современных диагностических методик, удаётся установить истинный объём повреждений [Алекперов У.К., 1990; Кабанов А.Н. и соавт., 1990; Madden M.R.et al.,1989; Martin R.R. et al., 1992; Taylor G.A. et al., 1994]. Говоря об этиологических факторах, оправдано упомянуть о диаметральном различии по этой характеристике торакоабдоминальных ранений мирного и военного времени, хотя все ТАТ можно отнести к категории тяжёлых. [Авилова О.М. и соавт., 1989; Романов М.Д. и соавт., 2005; Рыбакова А.А., 2009]. Для ранений мирного времени характерно преобладание колото-резаных ранений, полученных в криминальных травмах или при несчастных случаях [Кабанов А.Н. и соавт., 1990 ; Коржух М.С. и соавт., 1994; Серегин В.А., Мидленко В.И., 2003; Baker R.J. et al., 1967; Van Way G.W., 1989]. Огнестрельные ранения составляют меньшинство [Карпенко А.И., Андрейкин Д.А., 1991; Вагнер Е.А. и соавт., 1995; ЧаленкоВ.В. и соавт., 1995; Vyhnanek F. et al., 1993]. В монографии Е.А. Вагнера (1981) представлено соотношение колото-резаных 90% и огнестрельных 10% ранений. Колото-резаные ранения, как причину ТАП, указывают в 68-93% случаев [Созон-Ярошевич А.Ю., 1950; Брунс В.А. и соавт., 1990; Макаров А.В. и соавт., 1998]. Торакоабдоминальные ранения военного времени характеризуются значительным преобладанием огнестрельных повреждений, вызванных пулями и осколками [Бечин С.Л., 1995; Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996; Amoto J.J. et al., 1974;. Hardaway R.M., 1978; Dent R.J., 1980]. Перед рассмотрением спектра патологоанатомических нарушений, сопровождающих торакоабдоминальные ранения, целесообразно отметить особенности строения диафрагмы и топографии прилежащих анатомических образований, имеющих значение для данной категории повреждений. Диафрагма - мышечно-сухожильный орган, разделяющий грудную и брюшную полости. Давление в брюшной полости превышает таковое в грудной, и этот факт объясняет перемещение органов брюшной полости в грудную при повреждениях диафрагмы. Диафрагма имеет сухожильный центр и мышечную периферическую часть, линия прикрепления которой к костно-мышечному каркасу туловища, имеет важное значение для рас сматриваемого вида повреждений [Тулупов А.Н. и соавт., 2008]. Синтопия диафрагмы достаточно сложна и вариабельна. [Сотниченко Б.А. и соавт., 2008]. Уровень нижней границы реберно-диафрагмальных синусов подвержен индивидуальным колебаниям. Очень важным для рассматриваемой патологии анатомическим субстратом является, так называемое, «преддиафрагмальное пространство» (spatium praediaphragmaticum). Оно имеет вид узкой прослойки соединительной ткани, расположенной между мышцами туловища и нижними отделами диафрагмы и ограниченной снизу линией прикрепления мышечных волокон диафрагмы к костно-мышечному каркасу туловища, а сверху - нижней границей плевральных синусов и перикарда. Высота преддиафрагмального пространства составляет 3—4 см. На большей части своей поверхности, со стороны брюшной полости, диафрагма покрыта брюшиной. Исключение составляет зона венечной связки печени, где диафрагма и печень соединяются тонкой прослойкой рыхлой клетчатки, а также зона желудочно-диафрагмальной связки. Этот факт обусловливает возможность повреждения печени и желудка, не сопровождающегося проникновением раневого канала в полость брюшины. Кровоснабжение диафрагмы обильно. Не вдаваясь в тонкости, отметим следующие моменты: вены диафрагмы не имеют клапанов [Колесников И.С. Лыткин М.И., 1988; Martin R.R. et al., 1992]; сосудистая сеть располагается не в толще мышечно-сухожильных пучков диафрагмы, а субплеврально и субперитонеально. Эти особенности сосудистой анатомии объясняют отсутствие тенденции к спонтанному гемостазу и склонность к вторичным кровотечениям при ранениях диафрагмы. Тяжесть ТАЛ, также, обусловливается тем, что, при сообщении между плевральной и брюшной полостью, наблюдается перемещение органов живота в грудную клетку, их ущемление, смещение органов средостения, развитие воспалительных процессов [Левчук А.Л., 1999; Shreck G.L, Toalson T.W., 2003; Chmatal P. et al., 2005]. В подавляющем большинстве, сочетанные ранения груди и живота в настоящее время являются колото-резаными и наносятся холодным оружием. Патологоанатомические изменения при ТАР как отечественные, так и зарубежные авторы вполне логично делят на три группы. Первая группа - повреждения органов груди. Наиболее часто повреждаемым внутригрудным органом являются лёгкие. Частота ранений лёгкого при торакоабдоминальных ранениях значительно отличается по данным разных авторов и составляет от 25,7% [Вагнер Е.А., 1981] до 77% [Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986]. Как правило, ранения лёгкого имеют сквозной или краевой характер. Значительно реже встречаются ранения перикарда и сердца. Частота их составляет 10,5% [Вагнер Е.А., 1981], 6,5-9,4% [Алекперов У.К., 1990]. Характер ранений этих органов, также, преимущественно сквозной или касательный [Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986; Алекперов У.К., 1990; AromK.V. et al., 1977].
Общая характеристика пострадавших с торакоабдоминальными травмами
В исследовании представлен материал по лечению 112 больных с торакоабдоминальными ранениями различного происхождения и локализации с 1998 по 2009 гг. в условиях хирургического торакального отделения ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница». Из них было 107 (95,5%) мужчин и 5 (4,5%) женщин (рис.1). Рис. 2. Характеристика больных с торакоабдоминальной травмой по возрасту В возрасте до 20 лет наблюдались 28 пациентов, 20-29 лет - 23; 30-39 лет -20; 40-49 лет-19; 50-59 лет-14; 60 лет и старше - 8 больных. Преобладали лица трудоспособного возраста. Ранения пострадавшие получали в конфликтных ситуациях, очень часто после совместного распития спиртных напитков с нападавшим, либо становились жертвами криминальных нападений - 107 пациента (95,5%). Автодорожная травма была у 3 пострадавших, что составило 2,7%. Суицидальные побуждения имели место у 2 больных (1,8) (рис. 3). В структуре механизма нанесения травмы (рис.4) преобладали колото-резаные ранения - 98 (87,5%) больных, огнестрельные встречались у 11 (9,8%) пациентов, ранения фрагментами ребер при закрытой травме у 3 (2,7%) пострадавших. Колото-резаные Огнестрельные ранения Ранения фрагментами ребра Рис. 4. Структура механизма нанесения травмы Большое значение в определении торакоабдоминальных травм имеет локализация ран на грудной клетке на уровне 5-ого — 9-ого межреберья. Торакоабдоминальные ранения слева наблюдались у 78 (69,6%) пациентов, справа - у 27 (24,1%) пострадавших, двусторонние - у 5 (4,5%) больных, срединные повреждения через средостение в брюшную полость у 2 (1,8%) пациентов (табл.1). Сроки с момента получения травмы до доставки больных в торакальное отделение были различными: от 30 минут до 3 суток. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики отчетливо выделялись группы больных с различной характеристикой повреждений: (рис.5). - первая группа - это пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудной клетки — 45 (40,2%); — вторая группа — больные с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости - 35 (31,2%);
Частота и особенности торакоабдоминальных травм
Торакоабдоминальные травмы относятся к числу наиболее тяжёлых повреждений как мирного, так и военного времени, и до сих пор представляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Особенности диагностики и клинического течения, а также отсутствие общепринятой хирургической тактики требуют продолжать дальнейший поиск рациональных методов лечения на основе более углубленного изучения данного вида повреждений. В настоящей работе представлен анализ результата обследования 112 больных с торакоабдоминальными травмами. В подавляющем большинстве пострадавшие с данным видом травмы доставляются в стационар в первые часы после ранения. По нашим наблюдениям, в первые 6 часов было госпитализировано 94% раненых. В нашем исследовании в структуре механизма нанесения травмы преобладали колото-резаные ранения - у 98 (87,5%) больных. Характерная особенность их - это ровные края и небольшие размеры входящего отверстия и глубокие повреждения, размер ран находился в пределах 0,7 — 2,3 см. В подавляющем большинстве ТАР были одиночные; а множественные, от двух и более, встречались редко, составили 6,3 % травмированных. Наиболее часто рана находилась на левой половине грудной клетки. Стоит отметить, что сквозные ранения при ТАТ мирного времени встречаются исключительно редко: нами обнаружены только у 3 (2,7%) пострадавших. По нашим данным, наружное кровотечение из раны отмечено в 78% случаев. Подкожная эмфизема чаще всего была ограниченной. В наших наблюдениях она выявлена у 23 % пострадавших. Ещё, М.М. Магула (1910) выделил два основных типа данной патологии: первый - подкожные повреждения (травма без повреждений кожных покровов) и второй - ранения с нарушением целостности кожных покровов. Последние, в свою очередь, были подразделены на огнестрельные и колото-резаные. Кроме того, существует деление травматических повреждений диафрагмы на прямые и непрямые, объединяющие в первой группе открытые повреждения и редко встречающиеся ранения диафрагмы фрагментом сломанного ребра, при закрытой травме. В нашем исследовании они встречались у 3 (2,7%) пострадавших. Размеры ран диафрагмы встречались самые различные: от небольших линейных ран, нередко множественных, до обширных дефектов неправильной формы с размозжёнными рваными краями. На их размеры и форму оказывают высота стояния купола диафрагмы и степень его кривизны, зависящие от фазы дыхания и наполнения брюшных органов. Лечение пострадавших с торакоабдоминальными травмами представляет значительные трудности. На исход лечения влияет выбор тактики в зависимости от вида повреждения, сопутствующей патологии, осложнений и состояния больного. Для выбора наиболее рационального лечения с последовательным применением оперативных и консервативных мероприятий необходимо усовершенствование классификации этого вида травм. В литературе, посвященной ТАТ, приведено много различных классификаций разных лет, в основу которых положены как локализация и характер травм, так и шоковое состояние и осложнения. Наиболее признана в практике классификация академика Е.А. Вагнера (1981) с учётом характера повреждений органов грудной и брюшной полости, а так же наличия выявленных симптомов. Совершенна для практического применения классификация Ю.Г. Шапошникова с соавт. (1985) для ранений, нанесённых холодным оружием, в основу которой положены локализация и характер повреждений. B.C. Серёгин и В.И. Мидленко (2003) предложили более адаптивную классификацию ТАР, но без учета характера повреждений и не включающую всех осложнений. Различают два основных вида повреждений: ранения и закрытые травмы. Их критерием является целостность кожных покровов. Ранения подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, а по характеру раневого канала — на слепые, сквозные, касательные и тангенциальные (контурные). Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые, осколочные и причинённые другими ранящими снарядами (стреловидными элементами, шариками, болтами и т.п.). Холодным оружием могут наноситься колотые, резаные, колото-резаные и рубленые ранения. Кроме них возможны ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны [Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б., 2007]. В ходе исследования дополнена классификация торакоабдоминальных травм, которая может послужить руководством для практических врачей, предложены новые локализации повреждений и сопутствующие этой травме осложнения (рис. 10). Из данной классификации следует, что комплекс лечения в некоторых случаях должен быть изменён в зависимости от характера повреждения и сопутствующих осложнений. Наша классификация ТАТ, конечно, не может отвечать всем требованиям и не может претендовать на завершенность, но мы надеемся, что она поможет хирургам в выборе правильной тактики лечения данного вида травм. Клиническая картина ТАТ сложна и многообразна, так как в результате торакоабдоминального повреждения происходит одновременное вскрытие двух серозных полостей, и возникает вероятность повреждения одного или нескольких органов и систем.
Оказание медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными повреждениями на догоспитальном этапе
Существует мнение, что лечебный процесс начинается лишь с момента доставки пострадавшего в специализированный хирургический стационар, а бригаде «Скорой помощи» отводится едва ли не транспортная роль. Данный подход мы считаем в корне неверным. Врач «Скорой помощи» - первый доктор, осматривающий больного на месте происшествия, часто, за час и более до доставки его в стационар. Именно, он устанавливает первичный диагноз и осуществляет первую врачебную помощь — перевязку, при необходимости, наложение окклюзионной повязки, инфузионную терапию, анальгезию, плевральную пункцию, декомпрессивный торакоцентез и интубацию трахеи. Выполнение этих пособий по показаниям, безусловно, имеет свой лечебный эффект и в ряде случаев сохраняет больному жизнь. В стационар пострадавший может быть доставлен уже в, так называемом, «светлом промежутке», то есть, с относительно стабилизированной гемодинамикой, с отсутствием болевого синдрома и «стёртой» клинической картиной. И, напротив, в тяжёлых случаях врач «Скорой помощи» при подозрении на торакоабдоминальное ранение с продолжающимся внутренним кровотечением может (и обязан) передать по мобильной связи ответственному дежурному врачу «Скорой помощи» всю информацию о наличии тяжёлого больного, а последний должен передать телефонограмму в торакальное хирургическое отделение для подготовки к приёму пострадавшего. Значение этих простых действий трудно переоценить, так как они позволяют экономить бесценные минуты, которых может не хватить для спасения жизни человека.
Экстренная помощь на догоспитальном этапе, при ТАТ, сводится к устранению всех нарушений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. При первичном осмотре главным является оценка общего состояния больного, поэтому необходимо обращать внимание на позу раненого, цвет кожных покровов, речь, частоту пульса, величину артериального давления, характер и частоту дыхания, то есть, те признаки, которые могут указывать наличие шока, кровопотери и дыхательной недостаточности. Вне всякого сомнения, на общее состояние пациента будут оказывать влияние различные внешние факторы, такие как, например, значительная переутомляемость, переохлаждение, алкогольное опьянение, а. также, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем.
В ходе исследования мы выявили, что большое значение имеет локализация и вид кожной раны. Все раны должны рассматриваться как серьёзные, хотя при первом осмотре они могут показаться поверхностными и не угрожающими жизни больного с торакоабдоминальной травмой, несмотря на небольшие размеры наружных ран, что является характерным при применении холодного оружия. Так, сравнительно удовлетворительное состояние, непосредственно, после травмы, не исключает возможности повреждения внутренних органов как грудной, так и брюшной полости. Повреждения эти могут быть весьма разнообразны, поэтому необходимо проводить очень тщательный осмотр раненого. В более поздние сроки, когда становится очевидной травма того или иного органа, состояние больного может настолько ухудшиться, что положительный исход становится проблематичным.
Медицинский персонал на догоспитальном этапе часто не имеет возможности провести дифференциальный диагноз характера и объёма травмы или ранения, адекватно оценить состояние пострадавшего, поэтому мы считаем целесообразным рекомендовать единую тактику оказания неотложной медицинской помощи и проведения необходимых реанимационных мероприятий с последующей быстрой доставкой пострадавшего в дежурный хирургический стационар.
Повторим ещё раз наш тезис о том, что поступление в хирургическую клинику пострадавшего с подозрением на торакоабдоминальное ранение - прецедент, требующий мобилизации всех дежурных служб: хирургической, анестезиологической, реанимационной, лабораторной, рентгенологической и эндоскопической. По возможности, полное обследование больного с целью установления точного диагноза, интенсивная предоперационная подготовка, выбор рациональной хирургической тактики с обеспечением интенсивного послеоперационного наблюдения и лечения, и всё это в максимально сжатом временном отрезке. В каждом хирургическом стационаре существует свой уклад, свои хирургические традиции в решении этой проблемы.
