Введение к работе
Актуальность проблемы: До сих пор в отечественных и иностранных руководствах по хирургии встречаются разногласия в вопросах диагностики и лечения хронического аппендицита. В МКБ-10 хронический аппендицит, как нозологическая форма, отсутствует. В отечественной литературе выделяют «вторично – хронический» и «первично – хронический» аппендицит (Калитиевский П.Ф., 1970г; Топчибашев И.М., 1970г). Существование последнего в ряде последних публикаций подвергается сомнениям (Мороз И.М., 1981г; Русаков В.И. 1990г; Курыгин А.А., 2002; Парфёнов В.И., 2002г).
В зарубежных публикациях последних лет помимо хронического рецидивирующего аппендицита выделяется периодический болевой синдром в правой подвздошной области, который объединяет заболевания, сопровождающиеся периодической болью в правой подвздошной области. Превалирующей патологией при этом является хронический аппендицит (Miller K., 1996; Chao K., 1997; Carter J.E., 1998, Riedel H.H., 1998; Peitz U., 1999; Mussack T., 2002; Popovic D., 2004; Madzar I.M., 2004; Pazinka P., 2004; Paajanen H, 2005).
Количество неудовлетворительных результатов аппендэктомии при хроническом аппендиците достигает, по данным разных авторов, 63.2% и приходится в основном на долю «первично – хронического аппендицита», что объясняется ошибочным удалением неизменённого червеобразного отростка при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области (Собещанская Е.А., 1983г; Лычковский Р.М. 1982г; Кутяков М.Г., 1986г; Волобуев Н.Н., 1991г; Miller K., 1996; Leardi S., 2000; Чугунов И.А., 2003г; Roumen R.M., 2008).
Оспаривается и необходимость отсроченной аппендэктомии после перенесённого аппендикулярного инфильтрата и дренирования периаппендикулярного абсцесса, особенно при хроническом аппендиците, не сопровождающегося периодическим болевым синдромом (Hsia C.Y., 1995; Lidar Z., 2000; Lasson A., 2002; Willemsen P.J., 2002; Eryilmaz R., 2004).
Диагностическая ценность неинвазивных методов обследования при подозрении на хронический аппендицит вызывает сомнения и до настоящего времени мало изучена. Различные данные о диагностической значимости УЗИ, компьютерной томографии, а так же взаимоисключающие данные о применении рентгеноконтрастного исследования червеобразного отростка не могут служить достаточным обоснованием для научно обоснованного применения этих методов в клинике.
Видеолапароскопия несёт в себе высокий потенциал в качестве метода, позволяющего с высокой долей вероятности обнаружить причину хронической боли в правой подвздошной области, в том числе и патологию смежных органов, а так же выявить признаки хронического аппендицита, и произвести соответствующее лечение. Однако четкие макроскопические критерии хронического воспалительного процесса в червеобразном отростке, как и показания к удалению червеобразного отростка до сих пор не определены.
Необходимость поиска новых диагностических критериев для конкретизации показаний к хирургическому лечению при хроническом аппендиците является актуальной проблемой.
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с хроническим аппендицитом.
Задачи исследования:
-
Изучить распространённость хронического аппендицита в структуре хирургических больных.
-
Изучить возможность различных диагностических методов (рентгенологический, ультразвуковой, диагностическая лапароскопия) в диагностике хронического аппендицита и других причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области.
-
Разработать технику лапароскопических вмешательств у больных с хроническим аппендицитом и периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области с применением стандартных и минилапароскопических инструментов.
-
Оценить непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения хронического аппендицита и периодического болевого синдрома в правой подвздошной области. Определить структуру периодического болевого синдрома в правой подвздошной области и долю в нём хронического аппендицита.
-
Разработать лечебно – диагностический алгоритм для пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области.
Научная новизна:
-
-
Изучены сравнительные возможности применения рентгенологического и ультразвукового методов у пациентов с хроническим аппендицитом и периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области.
-
Определены и изучены анамнестические и лапароскопические диагностические критерии для хронического аппендицита.
-
Оценены непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения хронического аппендицита и периодического болевого синдрома в правой подвздошной области.
-
Разработан лечебно – диагностический алгоритм для пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области.
Практическая значимость: Проведена ретроспективная оценка распространённости хронического аппендицита в структуре хирургических больных с болевым синдромом в правой подвздошной области и у пациентов после аппендэктомии по поводу острого аппендицита. Оценена эффективность применения неинвазивных методов диагностики хронического аппендицита. На основании анализа данных лапароскопии разработаны критерии диагностики хронического аппендицита и показания к оперативному лечению. Разработана техника выполнения лапароскопической аппендэктомии при хроническом аппендиците, в том числе, при применении стандартных и минилапароскопических инструментов. Разработанный лечебно – диагностический алгоритм для пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области позволил улучшить качество диагностики этой патологии и улучшить качество жизни оперированных больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хронический аппендицит – распространённое заболевание, которое может возникнуть как в результате перенесённого периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса, так и в результате абортивного приступа острого аппендицита. Ведущей жалобой при этом может являться периодический болевой синдром в правой подвздошной области.
-
Неинвазивные методы диагностики хронического аппендицита (транскутанное УЗИ и рентгенография илеоцекального угла с контрастом) малоэффективны.
-
Лапароскопия обладает высокой чувствительностью и информативностью в отношении диагностики причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, что позволяет в ряде случаев избежать выполнения «напрасной аппендэктомии».
-
Хронический аппендицит характеризуется рядом макроскопических изменений, выявляемых на лапароскопии, при обнаружении которых у пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области, показана лапароскопическая аппендэктомия.
-
Применение интраоперационного лапароскопического УЗИ позволяет выявить признаки хронического аппендицита при невыраженности внешних изменений червеобразного отростка.
-
Ближайшие и отдалённые результаты применения разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма с применением лапароскопии, при подозрении на хронический аппендицит, превосходят аналогичные результаты в случае применения только неинвазивных методов диагностики и традиционной аппендэктомии.
Внедрение в практику. Лечебно – диагностический алгоритм при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области успешно применяется у пациентов с подозрением на хронический аппендицит. Алгоритм внедрён в практическую работу хирургического отделения № 6 ГКБ № 4 г. Москвы, хирургических отделений № 1 и № 2 МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», г. Новомосковск.
Апробация работы. Основные положения работы изложены на X всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (20-22 февраля 2007г, Москва), на XI съезде по эндоскопической хирургии (15-16 мая 2008г, Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками. Список литературы содержит 235 источников, из них 89 отечественных и 146 иностранных.
Похожие диссертации на Лапароскопическая диагностика и лечение хронического аппендицита
-
