Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острый аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание органов брюшной полости. Появление новых методов его диагностики и лечения не привело к уменьшению количества «напрасных» аппендэктомий при отсутствии гистологически подтвержденных воспалительных изменений в червеобразном отростке [В.П. Сажин, М. Lucas 2002; Х.Т. Нишанов 2003; Э.С. Джумабаев 2004; Ю.Г. Шапкин 2004; О.А. Пономарев 2005].
Несмотря на то, что эндохирургический метод в диагностике и лечении острого аппендицита используется во многих стационарах, существуют противоречия в показаниях и противопоказаниях к диагностической и лечебной видеолапароскопии при остром аппендиците, неоднозначны также показания к конверсии. [В.П. Сажин 2007; H.I. А1 Hadi 2008; С.А. Касумьян 2009; АБ. Павлунин 2010]. При выполнении видеолапароскопической аппендэктомий предложены различные варианты обработки брыжейки червеобразного отростка: коагуляция, клипирование, аппаратный метод (В.В. Стрижелецкий 2002, Г.В. Пахомова 2008; Э.В. Луцевич 2010). Используются также и различные способы обработки культи червеобразного отростка: клипирование, лигирование, погружной метод и прошивание. Вместе с тем, в литературе не отражены преимущества и недостатки предложенных методов, не изучены отдаленные результаты их применения и количество осложнений [В.Е. Желобов 2002; НБ. Завада 2003; Х.Ю. Некрасов 2006; В.И. Оскретков 2007].
Частота послеоперационных осложнений варьирует от 4,2 до 16,2%,
достигая 32,3 % у больных старше 50 лет [А.Е. Борисов 2006; Н.М. Paterson
2008]. Ряд исследователей указывают на одинаковую, а иногда и большую
частоту внутрибрюшных послеоперационных осложнений
видеолапароскопической аппендэктомий по сравнению с «традиционной» [С.А. Совцов 2005; СВ. Ковалев 2008; Ignacio 2008; А.Д. Кочкин 2009;]. При этом, для видеолапароскопической аппендэктомий характерны
4 специфические осложнения, не наблюдаемые после «открытой» операции [М.Н. Жумабаев 2004; G.M. Sampietro 2005; А.П. Березницкий 2008].
Таким образом, одним из направлений улучшения качества
хирургической помощи пациентам с острым аппендицитом является
активное внедрение в лечебно-диагностический алгоритм
видеолапароскопии, а также стандартизация показаний и противопоказаний к ней.
Цель исследования Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом путем стандартизации эндохирургической тактики.
Задачи исследования
-
Определить в эксперименте оптимальный способ видеолапароскопической обработки культи червеобразного отростка.
-
Установить показания к диагностической и лечебной видеолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит, а также определить показания к конверсии.
-
С учетом результатов экспериментальной работы усовершенствовать методику видеолапароскопической аппендэктомии в зависимости от анатомических особенностей, формы и распространенности воспаления червеобразного отростка.
-
Сравнить результаты лечения больных острым аппендицитом, оперированных традиционным способом и с применением видеолапароскопического метода.
Научная новизна 1. В результате проведенной работы в эксперименте впервые доказано, что при отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка лигатурный метод обработки культи является оптимальным при видеолапароскопической аппендэктомии ввиду его безопасности, надежности и отсутствии гистологических различий по сравнению с погружным методом. Определены недостатки метода
5 клипирования культи червеобразного отростка, в связи с чем его использование является нецелесообразным.
-
Определены показания к диагностической видеолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит, а также установлены показания к конверсии при распространенном перитоните и гангренозной форме острого аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка.
-
При невозможности визуализации верхушки червеобразного отростка и доступном для обработки его основании обосновано выполнение ретроградной видеолапароскопической аппендэктомии.
-
Доказано, что при отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка необходимо использовать лигатурный метод обработки культи. При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка показано использование погружного метода.
-
Установлено, что применение видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита в 2 раза снижает количество «напрасных» аппендэктомии, при гистологически не измененном червеобразном отростке.
Практическая значимость.
-
На основании ретроспективного анализа и проведения экспериментальной работы определены оптимальные способы укрытия культи червеобразного отростка при различных вариантах острого аппендицита и его осложнений.
-
Стандартизированы показания к диагностической видеолапароскопии. В зависимости от анатомических особенностей, формы острого аппендицита и наличия осложнений определены показания к различным способам лечебной видеолапароскопии.
-
Разработаны методы интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.
При выполнении лаважа брюшной полости при осложненных формах острого аппендицита использовался специально разработанный неприсасывающийся трехпросветный зонд с памятью формы (заявка на получения патента «Зонд для выполнения лаважа брюшной полости» № 2011127690 от 07.07.2011).
По материалам работы изданы Методические рекомендации (№22) Департамента Здравоохранения города Москвы для врачей: «Диагностика и лечение острого аппендицита» (2010 г.).
Положения, выносимые на защиту.
-
При неясной клинической картине видеолапароскопия является наиболее информативным методом диагностики острого аппендицита. Особая ее ценность заключается в возможности перехода от диагностического вмешательства к лечебным манипуляциям.
-
Видеолапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у больных с острым аппендицитом и позволяет улучшить результаты их лечения.
-
Снижение частоты послеоперационных осложнений возможно за счет выбора оптимального метода обработки культи червеобразного отростка в зависимости от интраоперационнои ситуации: при наличии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания отростка показано выполнение погружного метода, при их отсутствии - лигатурного.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены:
1. I съезд Российского Общества Хирургов Гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 5-7 ноября 2008 г.
-
VII Московская Ассамблея «Здоровье столицы», Москва, 18-19 декабря 2008 г.
-
XIII Московский Международный Конгресс по Эндоскопической Хирургии в рамках Проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия» РАМН, Москва, 22-24 апреля 2009г.
-
XIII Съезд Общества Эндоскопических Хирургов России, Москва, 17-19 февраля 2010 г.
-
XTV Московский Международный Конгресс по Эндоскопической Хирургии в рамках Проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия» РАМН, Москва, 21-23 апреля 2010г.
-
Заседание проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского от 21.09.2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованным ВАК РФ.
Объем и структура работы.
