Содержание к диссертации
Список сокращений 5
Введение 6
Глава I. Хирургическая энергия физической плазмы
(обзор литературы) 15
1.1.Хирургические инфекции мягких тканей — современное состояние
проблемы 15
1.2.Хирургические энергии как новый уровень оптимизации
лечения воспалительно-гнойных поражений мягких тканей 22
1.3.Плазменная технология - эффективный способ лечебного
воздействия в клинике хирургических инфекций 36
1.3.1 .Понятие физической плазмы 36
1.3.2.Принцип работы генератора плазменного потока и специфика
плазменно-физических воздействий ". ~38
І.З.З.Морфологические изменения в биологических тканях при
обработке плазменным потоком 41
1.3.4.Применение потоков физической плазмы в клинической практике 44
1.3.5.Воздушно-плазменная технология 49
І.З.б.Применение плазменной технологии при лечении хирургических
инфекций мягких тканей 52
Глава II. Характеристика собственных наблюдений и методы
исследования 58
2.1 .Общая характеристика клинического материала 58
2.2.Методы исследования 65
2.3.Современные плазменные хирургические установки (основные
параметры, техническое обеспечение) 76
2.3.1.Установка «Скальпель плазменный СП-ЦПТ» 76
2.3.2.Воздушно-плазменный аппарат СКСВП/NO-Ol «Плазон» 79
Глава III. Комплексное лечение пациентов с обширными гнойно-
некротическими поражениями мягких тканей с использованием
плазменных потоков 85
3.1 .Характеристика клинических наблюдений 85
3.2.Методы комплексного лечения в клинических группах 106
3.2.1 .Общие лечебные мероприятия 107
3.2.2.Хирургическая обработка гнойно-некротического очага - принципы
вмешательства при обширных гнойных ранах 111
3.2.3.Комплексное лечение обширных гнойно-некротических ран с
применением плазменной хирургической энергии 114
3.3.Результаты лечения обширных гнойно-некротических поражений
мягких тканей в клинических группах и их анализ 122
3.3.1.Особенности течения раневого процесса 122
3.3.2.Динамика клинических данных 130
З.З.З.Динамика лабораторных показателей 137
3.3 ААнализ результатов микробиологических исследований 141
3.3.5:Оценка непосредственных результатов лечения 147
З.З.б.Восстановительные вмешательства в клинических группах 156
Резюме '. 163
Глава IV. Комплексное лечение пациентов с различными формами
рожи с использованием плазменных потоков 166
4.1 .Характеристика клинических наблюдений 166
4.2.Методы комплексного лечения в клинических группах 180
4.2.1.Лечение пациентов контрольной группы 181
4:2.2*.Лечение пациентов основной группы 184
4.3.Результаты комплексного лечения различных форм рожи в
клинических группах и их анализ 185
4.3.1 .Результаты лечения пациентов с неосложненной рожей 186
4.3.2.Результаты лечения пациентов с осложненной рожей 194
Резюме 212
ГлаваУ. Основные морфологические закономерности воздействия
плазменных потоков при хирургических инфекциях мягких
тканей 214
5.1.Сравнительный анализ результатов цитологических исследований 214
5.2.Сравнительный анализ результатов гистологических исследований 219
Глава VI. Комплексное лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом с использованием плазменных
потоков 229
6.1 .Характеристика клинических наблюдений 229
6.2.Методы комплексного лечения в клинических группах 236
6.2.1 .Консервативное лечение острого варикотромбофлебита 236
6.2.2.Радикальное лечение острого вариктромбофлебита 240
6.3.Результаты комплексного лечения острого
варикотромбофлебита в клинических группах и их анализ 247
6.3.1.Результаты различных методов консервативного лечения 247
6.3.2.Результаты различных методов радикального лечения 257
Резюме 274
Заключение 276
Выводы 311
Практические рекомендации 314
Список литературы 317
Список сокращений
АБТ - антибактериальная терапия
АДП - аутодермопластика
АПП - аргоновый плазменный поток
АПС - аргоно-плазменная стимуляция
АУК - аргонусиленная электрокоагуляция
БПВ - большая подкожная вена
ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей
ВПП - воздушно-плазменный поток
ВЭН - волновая энергия
ГСН - губчатый слой некроза
ИТ - инфузионная терапия
КЖ - качество жизни
КСН - компактный слой некроза
КФЭ - комбинированная флебэктомия
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МПВ - малая подкожная вена
МЭН - механическая энергия
HUB - несостоятельная перфорантная вена
НФТ - некротизирующий фасциит
ОВТФ - острый варикотромбофлебит
ОГНР - обширная гнойно-некротическая рана
ОСД - органо-системная дисфункция
ОХТИ - область характерных термических изменений
ПОН - полиорганная недостаточность
ПП - плазменный поток
ПСЖ - пульсирующая струя жидкости
ПТБ - поеттромботическая болезнь
ПФН - плазменно-физическая некрэктомия
СД - сахарный диабет
СФС - сафенофеморальное соустье
СШ - септический шок
ТНК - традиционная некрэктомия
ТЭН - термическая энергия
УАС - управляемая абактериальная среда
УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
УЗИ - ультразвуковое исследование
УСН - угольный слой некроза
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ХИМТ - хирургическая инфекция мягких тканей
ХОГО - хирургическая обработка гнойного очага
ХС - хирургический сепсис
ЧОТМ - чрескожная окситензометрия
ЭВЛК - эндовазальная лазерная коагуляция
SIRS - systemic inflammatory response syndrome
SOFA - sepsis oriented failure assessment
Введение к работе
Забота хирурга заключается не в том, чтобы наблюдать стихийное развитие раневого процесса, но чтобы целесообразно его изменять, умерять. Надо научиться так
воздействовать на рану физически ,
чтобы создать в ней максимальный комфорт для скорейшего очищения и заживления [54, 55].
И.В.Давыдовский
Актуальность проблемы: несмотря на значительные достижения медицинской науки и практики, проблема эффективного лечения хирургических инфекций мягких тканей (ХИМТ) не сходит с повестки дня. Пациенты с ХИМТ составляют 30-35% от всех больных хирургического профиля [108, 184, 211, 327, 337]. В условиях современной России высокий уровень заболеваемости ХИМТ в-немалой степени обусловлен хроническим иммунодефицитом, всеобщим ухудшением экологической обстановки, ростом количества различного рода хирургических вмешательств и повреждений [64, 75]. И все это - на фоне продолжающегося старения населения, «болезней цивилизации» (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие метаболические расстройства) [24, 29, 103].
Аналогичная картина складывается и в других регионах Ближнего зарубежья, где ежегодно регистрируются до 5 млн. пациентов с воспалительно-гнойными поражениями мягких тканей [68, 148, 163]. В США и странах Западной Европы до 10% всех случаев госпитализации приходится на долю ХИМТ, а ежегодный экономический ущерб от них оценивается примерно в 9-10 млрд. долларов [290, 314,339].
Спонтанное заживление ХИМТ, особенно при тяжелых формах, наблюдается крайне редко. Длительный период существования обширной гнойной раны на фоне традиционного лечения не только продлевает страдания больного, но и сопряжен со значительными материальными затратами как со стороны государства, так и со стороны пациента [17, 90, 65, 131, 304]. Усложняют
7 ситуацию высокая антибиотикорезистентность возбудителей раневой инфекции, неуклонной рост числа патогенных микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к некоторым антисептикам [35, 223, 254].
Известно, самое мощное местное лечение при ХИМТ утрачивает свою эффективность, если оно не сочетается с технологиями, содействующими очищению гнойной раны и создающими условия, благоприятные для регенераторных процессов [60, 95, 112, 198, 251]. Достижения научно-технического прогресса позволили еще в конце прошлого столетия с новых позиций подойти к проблеме оптимизации лечебных мероприятий притом, что основным пособием по-прежнему является своевременная и полноценная хирургическая обработка гнойно-некротического очага (ХОГО). На сегодняшний день существует широкий спектр физических, физико-химических методик воздействия на очаг ХИМТ, применяемых в комплексе с традиционной («механической») хирургией [33, 41, 54, 60, 63, 79, 94, 112, 119, 127,136, 140, 142, 170, 172, 184, 192-194, 217, 258, 271, 279, 280]. Среди них особое место занимает плазменная технология. Высоко- и низкотемпературные потоки физической плазмы являются эффективным способом дополнительного воздействия на различные воспалительно-гнойные процессы, что было доказано в эксперименте и клинической практике [13, 23, 113, 133, 147, 153, 213, 315, 336]. Многочисленные работы, посвященные их использованию в хирургии, свидетельствуют о следующих преимуществах: бескровное рассечение и иссечение девитализированных тканей; гемостаз и стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата, особенно благодаря стимулирующему эффекту молекул экзогенного оксида азота (NO) воздушно-плазменной струи [6, 21, 22, 26, 33, 45, 49, 60, 66, 72, 81, 87, 99, 113, 122, 141, 148, 183, 202, 207, 263, 267, 322, 336].
Несмотря на видимую изученность, плазменная хирургия находится еще только на пути своего становления. Не до конца изучены медико-биологические свойства различных по источнику выработки плазменных потоков (ПП). Выбор тех или иных способов плазменно-физического воздействия, а также оценка их
8 клинической эффективности при различных воспалительно-гнойных процессах носит, подчас, субъективный характер. Остаются малоизученными и не получили должного обоснования некоторые аспекты применения данного вида хирургической энергии при тяжелых формах ХИМТ, таких как обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей, осложненные формы рожи и пр. Следовательно, возможности совершенствования данной технологии еще не исчерпаны полностью; это особенно касается вопросов повышения эффективности плазменной обработки на разных стадиях раневого процесса, что диктует необходимость продолжения научно-практических изысканий в указанном направлении.
Еще одной актуальной проблемой общехирургической практики является острый варикотромбофлебит (ОВТФ), развивающийся у 30% больных варикозной болезнью нижних конечностей [14, 28, 84, 225, 233]. Лечение этой группы является непростой социальной задачей, учитывая - выраженную распространенность фоновой нозологии среди взрослого населения, и опасность тромбоэмболических осложнений [159, 232]. При выраженном паравазальном воспалении радикальные интервенции на основе классической флебэктомии травматичны, повышают риск развития раневых осложнений и не всегда приемлемы с эстетических позиций [32, 114, 301, 329]. С другой стороны, общепринятая консервативная терапия также не в состоянии быстро купировать локальный тромбо-воспалительный процесс, затягивая его длительный срок [132, 161, 219]. Эти моменты обуславливают необходимость разработки более совершенных лечебных технологий, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с принципиально иными хирургическими энергиями, к числу которых относятся плазменная обработка, эндовазальная лазерная коагуляция. Таким образом, все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данной научной работы. Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с различными формами хирургических инфекций мягких тканей, а также острым варикотромбофлебитом с применением инновационных технологий на основе
9 плазменной энергии. В соответствии с этим нами были поставлены следующие задачи:
Определить современные тенденции комплексного лечения хирургических инфекций мягких тканей; на основании клинического опыта и новейших литературных данных оценить в нем роль и место хирургической энергии плазменного потока;
Изучить клинические и морфологические особенности течения раневого процесса на фоне обработки аргоновым и воздушно-газовым плазменными потоками в различных режимах, в том числе, при их сочетанном метахронном использовании в режиме стимуляции;
Определить необходимые и достаточные условия для повышения эффективности плазменно-хирургических воздействий;
Оценить возможности плазменной технологии в комплексном лечении пациентов с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей;
Провести сравнительную оценку эффективности инновационной технологии, основанной на сочетанном использовании аргонового и воздушно-плазменных потоков при лечении различных форм рожи;
Изучить возможности различных вариантов плазменной обработки в терапевтическом режиме в ходе консервативного лечения острого варикотромбофлебита;
Оценить эффективность методики радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита на основе эндовазальной лазерной коагуляции и регулярного воздействия различными по источнику плазменными потоками в терапевтическом режиме;
Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения тяжелых воспалительно-гнойных поражений мягких тканей и острого варикотромбофлебита с применением» хирургической энергии физической плазмы;
10 9. С учетом достигнутых результатов разработать оптимальные, патогенетически обоснованные алгоритмы применения плазменных потоков при вышеуказанных заболеваниях.
Научная новизна:
Впервые в отечественной хирургической практике на большом клиническом материале проведено комплексное исследование эффективности комбинированного и сочетанного применения различных по источнику выработки плазменных потоков у пациентов с хирургическими инфекциями мягких тканей;
Установлено, что при обширных гнойно-некротических поражениях покровных тканей (в том числе некротизирующих фасциитах и флегмонозно-некротической 'роже) плазменный скальпель в режиме резки и коагуляции' хорошо- дополняет традиционную хирургическую обработку, достоверно сокращая при этом число этапных некрэктомий, уменьшая интраоперационную кровопотерю и обеспечивая ускоренное выведение из раны девитализированных тканей;
Доказана высокая эффективность методики сочетанной плазмодинамической
санации гнойно-некротического очага потоками аргоновой и воздушно-газовой
плазмы, изучены характер и динамика клинических данных, цитологических и
морфологических изменений мягких тканей при сочетанном
высокоэнергетическом воздействии, выявлены характерные количественные и качественные изменения микробного пейзажа раневой полости;
Опытным путем подобраны оптимальные режимы воздействия «высокими» энергиями, позволяющие с минимальной термической травмой и максимальным физиотерапевтическим спектром воздействовать на раневую поверхность. Это существенно ускоряет течение фаз раневого процесса, обеспечивает скорейшее заживление ран и улучшает прогноз;
11 Впервые изучена- эффективность- различных вариантов терапевтической плазменной обработки при лечении- неосложненной рожи ш острого варикотромбофлебита; .
Разработан- и внедрен в клиническую практику способ радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита на основе эндовазальной лазерной коагуляции несостоятельных подкожных венозных стволов и сочетанной плазмодинамической санации аргоновым и воздушно-плазменными потоками.
Предложены: алгоритмы,использования-различных режимов плазменной энергии при лечении обширных гнойно-некротических ран, различных' форм рожи., а также острого варикотромбофлебита.
Практическая значимость работы:
В эпоху интенсивного развития малоинвазивных лечебных технологию разработанные в клинике методики;, с использованием плазменной энергии* в различных режимах позволят, избегая ряда осложнений, улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с хирургическими инфекциями: мягких тканей, сократить летальность и сроки пребывания в стационаре.
Всестороннее изучена эффективность нового физического фактора, обладающего универсальностью и многокомпонентностью лечебного воздействия на различные воспалительно-гнойные поражения покровных тканей и раневой процесс в целом.
Разработан способ комплексного лечения рожи с использованием плазменных потоков, улучшающий результаты общепринятого местного лечения при. различных вариантах течения данного заболевания; У пациентов с острым варикотромбофлебитом применение «высоких» энергий существенно повысит функциональный и эстетический эффект комплексного лечения с сохранением необходимой радикальности.
12 Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанная программа комплексного лечения обширных гнойно-некротических поражения мягких тканей, различных форм рожистого воспаления, а также острого варикотромбофлебита с применением плазменных потоков успешно внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.
Результаты исследования доложены на:
Клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова (протокол №23, 5 июня 2008г.);
Заседании Московского общества, хирургов (протокол №2580, 3 ноября 2005г.);
Московском городском семинаре «Плазменные технологии в медицине» (НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2 декабря 2004г.);
VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г.Москва, 14-16 ноября 2006г.);
VI Конференции Ассоциации флебологов России (г.Москва, 23-25 мая 2006г.);
Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г.Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.);
Научно-методическом семинаре «Плазменные технологии в медицине» (г.Краснодар, 17 апреля 2006г.);
Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (г.Астрахань, 14-15 сентября 2006г.);
III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (г.Москва, 21-24 февраля 2008г.).
13-Основные положения, выносимые на защиту:
Для повышения эффективности хирургических вмешательств и сокращения I фазы раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей независимо от этиологии, локализации и протяженности патологического процесса необходимо проводить обработку каждого очага высокотемпературными плазменными потоками в режиме диссекции и коагуляции;
Режим сочетанного стимулирующего воздействия на гранулирующую рану различными по источнику выработки плазменными потоками (аргоно-плазменная стимуляция, NO-терапия)' - наиболее рациональный вариант использования плазменной хирургической энергии во II фазе раневого процесса с целью качественного ускорения регенераторных процессов и профилактики осложнений;
3. Благодаря многопрофильному эффекту дистанционное воздействие
различными по источнику потоками физической плазмы в режиме терапии
обеспечивает быстрое купирование местных проявлений неосложненных форм
рожи;
4. Далеко не во всех случаях острого варикотромбофлебита представляется
возможным проведение радикального вмешательства. В подобных ситуациях
ускоренному разрешению паравазального воспаления (одна из главных задач
консервативного лечения) способствует регулярная аргоно-воздушно-плазменная
обработка в сочетании с локальной тромбэктомией;
5. Комбинированное вмешательство на основе эндовазальной лазерной
коагуляции несостоятельных подкожных венозных стволов в сочетании с
интраоперационной и послеоперационной обработкой зоны подкожного флебита
аргоновым и воздушно-плазменными потоками в режиме стимуляции позволяет
значительно улучшить клинические и эстетические результаты радикального
лечения острого варикотромбофлебита, сократить частоту осложнений, а также
продолжительность лечения.
14 Публикации:
По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, в том числе 8 публикаций в центральных медицинских журналах.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 217 отечественных и 122 иностранных источников. Материал иллюстрирован 69 таблицами и 66 рисунками. Базой для выполнения данной работы являлись кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.М.Шулутко) и хирургические отделения I-III Городской клинической больницы №61 г.Москвы (главный врач - к.м.н. К.Э.Соболев), сотрудникам которых автор выражает глубокую признательность за помощь в работе.
