Введение к работе
Актуальность исследования: Заболевания шейки матки (эктопия CIN I, II, III), протекающие часто бессимптомно, по доминирующим представлениям, являются причиной развития рака шейки матки (РШМ) - одной из острых медико-социальных проблем современного общества (Прилепская В.Н., 1999, 2006, Русакевич П.С., 2000, Бохман Я.В., 2002, Быковская О.В., 2003, Немченко О.И. и соавт., 2005, Кулаков В.И. и соавт., 2005, 2008, Кисина В.И., 2005, Багдасаров А.Ю., 2005, Seidl A. et al., 1982, Beck V. 1997 и др.).
В мире ежегодно регистрируется 371,2 тыс. женщин больных РШМ. В России их количество составляет ежегодно 12,3 тыс., при этом, 6 тыс. из них умирают в связи с данным заболеванием (Чисов В.И. и соавт., 2007). Средний возраст пациенток с РШМ за последнее десятилетие снизился с 58 до 55 лет, т.е. поражает трудоспособную часть женского населения, что усугубляет социальную значимость заболевания. По данным ВОЗ, распространенность CIN I степени (слабая дисплазия) составляет 30 млн. случаев, а средний возраст этих женщин составляет 34,5-34,7 лет, однако чаще диагностируют CIN II степени (умеренная дисплазия). Указанные факты являются свидетельством актуальности проблемы совершенствования методов лечения заболеваний шейки матки (ШМ), поскольку своевременное качественное лечение патологии ШМ позволяет существенно снизить заболеваемость РШМ (Краснопольский В.И., 1997, Beck W.W. Jr., 1997).
Анализ современной периодической литературы свидетельствует о том, что фоном для развития злокачественных изменений, большинство специалистов считают такие поражения ШМ, как: эктопия, дисплазия, полипы, гиперпластический процесс слизистой цервикального канала, лейкоплакия и др. (Лактионов К.П. и соавт., 2003, Вотрина И.Р., 2004, Багдасаров А.Ю. 2005, Минкина Г.Н., 2006, Beck W.W. Jr., 1997 и др.). Одновременно можно найти убедительные данные и о том, что в патогенезе заболеваний ШМ существенная роль принадлежит системе иммунитета организма женщины. На влияние клеточного и гуморального иммунитета в отношении процессов, поддерживающих существование доброкачественных и предраковых заболеваний и провоцирующие их рецидивы, указывает обнаруженная в последние десятилетия связь иммунологических реакций с атипической пролиферацией эпителия эктоцервикса (Запорожан В.Н. и соавт., 1996, Семенов А.В., 2005, Touraine J.L. et al.,1991, Masihi K.N. et al., 2002 и др.). Результаты лечения «предраковых состояний», по мнению многих специалистов, демонстрируют важность их адекватного лечения в профилактике развития злокачественных опухолей (Минкина Г.Н. и соавт., 2000, Новак В.И. и соавт., 2001). В 2000 году в России было выявлено 2348 больных женщин с преинвазивным раком, при этом более половины из них имела локализацию в ШМ.
Большинство авторов отводят важную роль в развитии РШМ также и инфекционным урогенитальным заболеваниям (Аковбян А.С. и соавт., 1995, Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1995, Богданова Е.А., 2000, Раковская И.В. и соавт., 2000, Коваль Е.А., 2005, We-strom L., 1995). По данным ВОЗ (1999) уреаплазмами инфицировано 174 млн. населения планеты. По данным В.Н.Прилепской и соавт. (2003) 22,3% женщин репродуктивного возраста в нашей стране страдает инфекцией обусловленной уреаплазмами. Анализ данных кольпоскопии показывает, что при уреаплазмозе в 12,2% случаев обнаруживаются полипы ШМ или плоские кондиломы экзоцервикса, в 15,5% - йоднегативные зоны, в 16,6% - ретенционные кисты, а 3,3% - лейкоплакии ШМ. Приведенные данные являются свидетельством того, что хронический воспалительный процесс ШМ, способствуя избыточной пролиферации эпителиальных клеток, ведет к развитию полипов ШМ и, возможно, может являться причиной возникновения лейкоплакии ШМ, а также фактором, усугубляющим клинику папилломавирусной инфекции.
Современное лечение патологии ШМ, ассоциированной с уреаплазменной инфекций, основано на двухэтапном методе. На первом этапе проводят этиотропную терапию (Прилепская В.И., 1992, 1996, Mardh Р.А., 1991, Faro S., 1993, Sobel J.D., 1994 и др.), включающую назначение антибактериальных препаратов, ферментов, антимикотиков (для профилактики кандидоза). Второй этап предусматривает локальное воздействие на ШМ, т.е. удаление пораженной ткани ШМ на контролируемую глубину, что позволяет провести гистологическое исследование всего удаленного образца, с целью не упущения начальных стадий РШМ, что определяется характером патологического процесса (РДВ - при полипах ШМ, электро-, лазерокоагуляция ШМ, криодеструкция или радиоволновая хирургия - по показаниям с учетом данных гистологического исследования биоптатов).
Указанный стандарт комплексного лечения в России в дальнейшем осуществляют в соответствии с международными критериями тактики ведения больных с патологией ШМ, т.е. в течение 1 года после применения деструктивных методов лечения - контрольное обследование состояния ШМ (расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование) 1 раз в 6 мес. В последующем - однократный, ежегодный профилактический осмотр (расширенная кольпоскопия, тест Papanicolau).
В начале нынешнего века (2006 г) была разработана и зарегистрирована квадрива-лентная вакцина «Gardasil» (Merck Sharp, Нидерланды) продемонстрировавшая высокую эффективность против вируса папилломы человека ВПЧ (типы 6,11,16, 18). Информационный бюллетень ВОЗ (1996) официально подтвердил, что причиной возникновения предрака и РШМ является ВПЧ. У женщин инфицированных ВПЧ, CIN развивается в 10 раз чаще, чем у неинфицированных. Современные исследователи высоко оценивают ре-
5 зультаты вакцинации женского населения разработанной вакциной. Однако, современное состояние проблемы лечения заболеваний ШМ является таковой, что достаточный слой женского населения планеты среднего и более старшего возраста уже имеют доброкачественные заболевания ШМ и нуждаются в лечении сегодня, а имеющееся множество способов лечения заболеваний на 2-ом этапе свидетельствует о нерешенности многих проблем лечения рассматриваемой патологии и необходимости выполнения новых поисковых исследований.
В связи с указанными фактами, были сформулированы цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: Повышение эффективности амбулаторного хирургического лечения доброкачественных заболеваний ШМ на основе применения современных лазерных технологий.
Задачи исследования:
-
Оценить состояние шейки матки у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство с использованием традиционных способов оперирования в амбулаторных условиях.
-
Обосновать возможность и изучить эффективность применения современных лазерных технологий с использованием диодных лазерных аппаратов (Х=0,97; 1,06 мкм) и СОг-лазеров $.=10,6 мкм) при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний шейки матки.
3. Изучить в сравнительном плане характер и структуру послеоперационных .осложнений при хирургическом лазерном лечении доброкачественных заболеваний шейки матки в сочетании с сеансами терапии низкоинтенсивным лазерным излучением длинами волн 0,63-0,65 и 0,89 мкм в послеоперационном периоде и при традиционных способах лечения.
-
Оценить преимущества применения современных хирургических лазеров, воздействуя различными режимами излучения, а также используя терапевтические лазерные установки при лечении доброкачественной патологии шейки матки.
-
Провести сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов лечения женщин с патологией шейки матки лазерными и традиционными электрохирургическими и радиочастотными методами воздействия.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка результатов применения современных лазерных хирургических технологий в лечении доброкачественных заболеваний ШМ. Впервые произведен анализ эффективности лечения с использованием современных лазерных аппаратов различной длины волны и традиционных электрохирургиче-
ских и радиочастотных методов лечения. Впервые дана объективная характеристика и доказаны преимущества клинического применения разработанной методики комплексного использования различных видов лазерного излучения (ВЭЛИ и НИЛИ) при лечении патологии ШМ в амбулаторных условиях.
Практическая значимость. Разработана новая эффективная методика лечения патологии ШМ комплексным использованием различных видов лазерного (ВЭЛИ и НИЛИ) излучения. Применение хирургических СОг- или полупроводниковых лазеров последних поколений, обеспечивающих возможность использования различных длин волн и режимов воздействия при амбулаторном оперативном лечении доброкачественной патологии ШМ, в сравнении с традиционными хирургическими способами, позволяют прецизионно по площади и глубине удалять патологическую ткань в условиях «сухого операционного поля», сокращать время выполнения операции в среднем на 20 %. Сеансы НИЛИ-терапии способствуют снижению числа случаев развития послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания, а также в сравнении с общепринятыми методами сокращают сроки реабилитации женщин, что способствует достижению ощутимого социально-экономического эффекта.
Положения, выносимые на защиту.
-
Современные техники проведения операций с использованием ВЭЛИ за счет контролируемого использования лазерного луча позволяют прецизионно воздействовать на пораженные ткани ШМ по площади и глубине, не повреждая здоровые ткани, предотвращая развитие кровотечений во время вмешательства и позволяют избежать формирования рубцов, деформаций ШМ и рецидивов в отдаленном периоде.
-
В отличие от традиционных методов хирургического лечения (электрокоагуляция и др.), ВЭЛИ в сочетании с сеансами послеоперационной НИЛИ-терапии сокращает сроки эпителизации раны и реабилитации больных, что имеет большое социально-экономическое значение.
Апробация работы и внедрение результатов исследований. Результаты проведенных исследований доложены и опубликованы в материалах XIV Международного конгресса финских лазерных ассоциаций совместно с Европейской медицинской лазерной ассоциацией (20-23 августа 2010 г, Хельсинки, Финляндия), доложены и опубликованы в материалах Международного симпозиума по лазерной медицине (5-6 июля 2010 г, Москва), а также на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» (8-9 июня 2011 г, Москва). Ап-
7 робация работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России», разработанная методика лечения доброкачественных заболеваний ШМ внедрена в амбулаторную практику поликлиник ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» и Филиала ГЛПУ "ЛОЦ МИД России» - Больница, а полученные результаты используются в лекционных материалах курса специализации по лазерной медицине при ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России». Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, представленных в виде 2 статей в журнале «Лазерная медицина» и отраженных в 6 тезисах, вошедших в изданные материалы международных (Хельсинки, Финляндия) и отечественных научно-практических конференций с международным участием (Москва, Россия).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописи. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Список литературы включает ссылки на 203 работы, из которых 166 - отечественных и 37 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 2 графиками, 19 фотографиями и 4 клиническими примерами.
