Введение к работе
Актуальность темы
Пациенты с гнойными хирургическими заболеваниями составляют 35-40% от числа больных, госпитализируемых в хирургические стационары (Н.Ю. Векслер,2004).
Анализ структуры летальности у больных с абдоминальной хирургической патологией за последние 30 лет показал, что основной причиной смерти у этих больных был и остается перитонит – как одна из форм абдоминального сепсиса (А.А. Рябов,2004). Проведенный анализ за последние годы показал отсутствие тенденции к снижению различных форм аппендикулярного перитонита (В.Е. Щитинин с соавт, 2002; С.С. Маскин, А.Я. Коровин, 2009). Количество пациентов с перитонитом составляет 15-20% от общего числа находящихся на лечении в реанимационном отделении (И.Н. Ломаченко, 2000; В.В. Берлинский с соавт., 2002; В.Д. Слепушкин с соавт., 2007). Общая летальность при перитоните в последние годы колеблется в пределах 18-20%, а при распространенной форме она повышается до 10-60%. Такой большой разброс цифр процента летальности у этой категории больных связан с различными по эффективности методами диагностики и лечения перитонита. С другой стороны разный процент летальности у различных авторов связан с неодинаковыми методологическими подходами к анализу клинического и секционного материала (Р.Д. Мустафин с соавт.,2004; С.Ф. Багданенко с соавт.,2007; M. Kologlu et al., 2001). Летальность при сепсисе варьирует в пределах 20-60%, а у больных с септическим шоком достигает 20-80% (Л.В. Молчанова,2005; А.Б. Толкач с соавт.,2006; R. Heemken at al.,1997; R T. Hochepied at al.,2000).
Количество гнойных осложнений послеоперационных ран до настоящего времени остается высоким и достигает у больных с явлениями сепсиса без органной недостаточности 18,2% (Б.К. Шуркалин с соавт.,2003). На формирование гнойных осложнений влияют многие факторы. Это, прежде всего тяжесть состояния больного, уровень реактивности организма больного, соблюдение правил асептики и антисептики, качество ухода (В.Е. Кутуков с соавт., 1998; А.А. Останин с соавт.,2004; А.С. Попов, А.В. Экстрем, 2006). С другой стороны, в последние годы увеличивается доля микробных штаммов полирезистентных к антибактериальным препаратам новых поколений (А.Л. Авдовенко с соавт.,2007; Л.М. Рошаль с соавт.,2005).
Частота встречаемости и отсутствие тенденции к снижению, тяжесть течения аппендикулярного перитонита и большой процент летальных исходов послужили основанием к изучению динамики течения перитонита, механизма формирования системного воспалительного ответа, степени выраженности эндогенной интоксикации и гемореологических нарушений при нём.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с аппендикулярным перитонитом посредством ранней диагностики эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку способов диагностики синдрома эндогенной интоксикации по показателям вязкости мочи и выделительного индекса интоксикации.
-
Провести сравнительный анализ способов диагностики послеоперационных осложнений у больных аппендикулярным перитонитом по показателям вязкости крови и вязкости мочи.
-
Выяснить роль глобулинов крови (С-реактивный белок, серомукоид, иммуноглобулины класса М, G и А, фибриноген, продукты деградации фибриногена/фибрина и МСМ) в развитии гемореологических нарушений у больных аппендикулярным перитонитом.
-
Изучить механизм формирования системного воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом на основании динамики концентрации С-реактивного белка, серомукоида и продуктов деградации фибриногена/фибрина и цитокинового профиля (TNFa, IL-1, IL-10).
Научная новизна исследования
Впервые представлена методика определения степени эндогенной интоксикации по выделительному индексу интоксикации у больных аппендикулярным перитонитом.
Дана оценка наличия и степени выраженности эндогенной интоксикации по показателям выделительного индекса интоксикации у больных аппендикулярным перитонитом.
Проведена сравнительная оценка диагностики эндогенной интоксикации по показателям вязкости мочи и выделительного индекса интоксикации.
Проведена ранняя диагностика возможных послеоперационных гнойно-септических осложнений по показателям вязкости крови и вязкости мочи у больных аппендикулярным перитонитом.
Выявлено значение суммарного определения глобулинов крови для диагностики формирования эндогенной интоксикации и гемореологических нарушений у больных аппендикулярным перитонитом.
Показано значение изучения уровня белков острой фазы и цитокинового профиля в формировании синдрома системно воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом.
Практическая значимость работы
Сравнительное и комплексное исследование способов диагностики эндогенной интоксикации и механизма формировании системного воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом доказало, что перитонит всегда сопровождается токсикозом легкой степени у больных отграниченным и неотграниченным перитонитом и средней степени у больных распространенным перитонитом.
Для диагностики эндогенной интоксикации предложены два новых способа по вязкости мочи и выделительному индексу интоксикации.
Доказано, что определение степени эндогенной интоксикации по уровню вязкости мочи у больных аппендикулярным перитонитом более простой и экономичный метод, чем определение токсикоза по выделительному индексу интоксикации.
Исследование позволило упростить и ускорить диагностику эндогенной интоксикации, определяя степень токсикоза по уровню вязкости мочи. Способ простой, неинвазивный, не требующий для проведения дорогостоящей аппаратуры, занимает для его выполнения всего 15 минут, что определяет возможность его использования ЛПУ любого уровня.
Исследование показало возможность использования определения показателей вязкости крови для диагностики эндогенной интоксикации. Сравнительное изучение способов диагностики эндогенной интоксикации по уровню вязкости крови и вязкости мочи показало, что диагностика токсикоза по уровню вязкости мочи является более щадящим для больного методом.
Уточнен механизм развития эндогенной интоксикации и гемореологических расстройств при этой патологии. Доказано, что при аппендикулярном перитоните одной из причин возникновения эндогенной интоксикации являются гемореологические нарушения.
Одной из причин возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде является развитие дисбаланса в белковом гомеостазе, которое выражается в значительном увеличении глобулиновой фракции белков крови.
Проведенный комплексный анализ динамики белков острой фазы крови и цитокинового профиля показал их диагностическую ценность в качестве ранних маркеров синдрома системного воспалительного ответа при аппендикулярном перитоните, а отсутствие тенденции к снижению данных показателей указывало на осложненное течение заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Аппендикулярный перитонит всегда сопровождается токсикозом легкой степени у больных отграниченным и неотграниченным перитонитом и средней степени у больных распространенным перитонитом.
-
Для диагностики эндогенной интоксикации и её интенсивности при аппендикулярном перитоните важными являются лабораторно-инструментальные исследования вязкости мочи и выделительного индекса интоксикации.
-
Определение эндогенной интоксикации по уровню вязкости мочи у больных аппендикулярным перитонитом более простой способ, чем определение токсикоза по выделительному индексу интоксикации. Способ простой, неинвазивный, не требующий для проведения дорогостоящей аппаратуры, требуется для его выполнения всего 15 минут. Легко воспроизводимый в клинических лабораториях стационаров любого уровня.
-
Показатель вязкости крови можно использовать для диагностики эндогенной интоксикации. Диагностика эндогенной интоксикации по показателю вязкости мочи является более щадящим и неинвазивным для больного способом.
-
При перитоните одной из причин возникновения эндогенной интоксикации являются гемореологические нарушения, проявляющиеся гиперглобулинемией. Особенно высокий уровень исследуемых глобулинов выявлен на вторые сутки послеоперационного периода.
-
Послеоперационный парез кишечника у больных перитонитом сопровождается повышением вязкости крови вследствие увеличения концентрации в крови глобулиновой фракции белков в 2-3 раза.
-
Послеоперационные гнойные осложнения возникают в результате белкового дисбаланса, который выражается в значительном увеличении глобулиновой фракции белков крови.
-
Повышение уровня белков острой фазы и цитокинемии в предоперационном и послеоперационном периоде указывает на имеющийся и сохраняющийся синдром системного воспалительного ответа у больных аппендикулярным перитонитом.
Внедрение результатов исследования
Диагностика эндогенной интоксикации по уровню вязкости мочи применяется с 2004 года в НУЗ «Медико-санитарная часть», ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахань, «Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями» (Патент на изобретение №2191378 от 20.10.2002 г.). В ходе работы над диссертацией получен патент на изобретение № 2319149 от 10.03.2008 года «Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями» на основании изучения молекул средней молекулярной массы крови и мочи и создания выделительного индекса интоксикации. Это изобретение используется в тех же стационарах, что и предыдущее изобретение с 2005 года.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение ГОУ ВПО АГМА Росздрава «Способ заполнения стеклянного капиллярного вискозиметра» №1289 от 15 декабря 2005 года.
На основании собственных исследований диссертантом написана глава «Клинико-диагностическое значение определения вязкости крови и мочи у детей, больных перитонитом» в монографии «Эндотоксический синдром при гнойной хирургической инфекции у детей».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на итоговой сессии сотрудников медицинской академии, областной научно-практической конференции врачей Астраханской области (Астрахань, 2005); научной конференции, посвященной 65-летию кафедры детской хирургии им. Н.В.Захарова (Саратов, 2002); научной конференции, посвященной 95-летию профессора А.И.Богатова (Астрахань, 2003); Всесоюзной конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного общества хирургов (Астрахань, 2006); Российском симпозиуме по детской хирургии с международным участием (Ижевск, 2006); научной конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМА (Астрахань, 2006); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); Международной конференции, посвященной 450-летию города Астрахани (Астрахань, 2007); межкафедральном заседания АГМА (2008).
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Хирургия». Госрегистрация № 01200613603.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 8 в научных изданиях выпускаемых центральными и республиканскими изданиями, на основании собственных исследований диссертантом написана глава в монографии «Эндотоксический синдром при гнойной хирургической инфекции у детей», получен 1 патента на изобретение и 1 удостоверение на рационализаторское предложение местного значения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 21 таблицей, 1 рисунком и 2 клиническими примерами. Указатель литературы состоит из 240 источников и включает в себя 175 отечественных и 65 зарубежных.
