Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Закрытая травма живота и абдоминальный компартмент-синдром, современное состояние проблемы (обзор литературы) 11
1.1 Причины возникновения, эпидемиология и классификация видов закрытой травмы живота
1.2 Диагностика закрытой травмы живота 12
1.3 Общее понятие интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома 15
1.4 Диагностика интраабдоминальной гипертензии
1.4.1 Методы оценки интраабдоминального давления
1.5 Методы ликвидации интраабдоминальной гипертензии .
1.5.1 Консервативные методы ликвидации интраабдоминальной гипертензии
1.5.2 Ликвидация интраабдоминальной гипертензии хирургическими методами 31
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 40
2.1 Общая характеристика пострадавших 2.2 Использованные методы диагностики 45
2.3 Методы оценки тяжести состояния пострадавших .
2.4 Методы, применявшиеся для расчета уровня интраабдоминального давления у пострадавших .
2.5 Процедура выбора лечебной тактики 55
2.6 Процедура статистической обработки полученных результатов исследования
ГЛАВА 3 Значение расчета степени интраабдоминального давления в диагностической программе у пострадавших с закрытой травмой живота 65
3.1 Клинические проявления повреждений органов брюшной полости, осложненных развитием перитонита и интраабдоминальной гипертензии 66
3.2. Результаты лабораторной диагностики повреждений органов брюшной полости, осложненных интраабдоминальной гипертензией 67
3.3 Результаты проведения инструментальной диагностики пострадавших с ЗТЖ, осложненной развитием интраабдоминальной гипертензии и перитонита 75
3.4 Сравнительная оценка способов измерения интраабдоминального давления
ГЛАВА 4 Оценка результатов лечения пострадавших с закрытой травмой живота на фоне развившегося перитонита 85
4.1 Анализ результатов мониторинга АПД и ИАД у пострадавших с закрытой травмой живота 85
4.2 Влияние повышенного интраабдоминального давления на развитие воспалительного процесса в брюшной полости 95
4.3. Влияние повышенного интраабдоминального давления на состояние спланхнического кровообращения у пострадавших с закрытой травмой живота 101
4.4 Анализ результатов лечения пострадавших с применением лечебно диагностического алгоритма 105
Заключение 116
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Методы ликвидации интраабдоминальной гипертензии
- Методы, применявшиеся для расчета уровня интраабдоминального давления у пострадавших
- Результаты лабораторной диагностики повреждений органов брюшной полости, осложненных интраабдоминальной гипертензией
- Влияние повышенного интраабдоминального давления на состояние спланхнического кровообращения у пострадавших с закрытой травмой живота
Введение к работе
Актуальность темы
По данным ВОЗ, в мире ежегодно получают повреждения различной тяжести 7–8 млн. человек, в структуре общего травматизма повреждения живота составляют 2 – 8% [Алимов А.Н. и соавт., 2006, Ефименко Н.А. и соавт., 2009, Харитонова Е.А.,2010, Уртаев С.А., 2011, Brownstein M.R. et al., 2000]. Чаще всего закрытые повреждения органов брюшной полости возникают в результате ДТП – в 65 – 70%, бытового и производственного травматизма – в 53,1-55,7%, падения с высоты - в 9 – 33,0%, спортивного травматизма – в 1,3 – 7,8% [Алимов А.Н. и соавт., 2006, Ермолов А.С. и соавт., 2009, Ефименко Н.А. и соавт., 2009, Balogh Z. et al., 2009, Brownstein M.R. et al., 2000].
Закрытые повреждения органов брюшной полости нередко сопровождаются развитием тяжелых осложнений, включая полиорганную недостаточность (ПОН), которая в 95-97% случаев являются основной причиной летальных исходов. Одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у данной категории пациентов является интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) [Сабиров Д.М. и соавт., 2006, Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2007, Дибиров М.Д. и соавт., 2007, Зайцева О.Б. и соавт., 2008, Matarasso A. et al., 2006, Suh M.K. et al., 2010]. Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием ПОН [Богданов А.А., 2007, Белоконев В.И. и соавт., 2008, Pottecher T. et al., 2001, Stassen N.A. et al., 2002, Balogh Z. et al., 2004, Malbrain M.L., 2004, Sugrue M., 2005, Tiwari A. et al., 2006].
Внимание к проблеме ИАГ за последние годы значительно повысилось [Гаин Ю.М. и соавт., 2004, Гельфанд Б.Р. и соавт., 2007, Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2009, Забелин М.В. 2010, Schein M. et al., 2006]. Имеются данные, что ИАД повышено примерно у 40-47% пациентов в критическом состоянии [Черепанин А.И. и соавт., 2006, Rauh R. et al., 2001, Malbrain M.L. et al., 2004, Lincoln G.N. et al., 2006] и негативно влияет на работу всех органов и систем организма [Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2009], увеличивая летальность [Кутырев Д.В. и соавт., 2011, Suh M.K. et al., 2010]. Возникая вследствие несоответствия вместимости брюшной полости ее содержимому, ИАГ является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний. Вместе с тем, высокое ИАД имеет самостоятельное значение. При неблагоприятном течении повышение ИАД играет в развитии системных расстройств если не ведущую роль, то конкурирует с ключевыми патогенными факторами [Kopelman T. et al., 2000, Teicher E. J. et al., 2008, Ivatury R.R., 2009, Suh M.K.et al., 2010].
К сожалению, практические хирурги пока еще недостаточно осведомлены об измерениях ИАД и АКС у пострадавших с экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота, в клинической практике ИАД измеряется крайне редко, и, следовательно, не предпринимаются сколько-либо значимые попытки его коррекции.
В подавляющем большинстве работ способы профилактики и лечения ИАГ, как правило, не описываются [Черепанин А.И. и соавт., 2006, Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2009, Malbrain M.L. et al., 2005]. В связи с этим исследования, направленные на изучение ИАГ, а также на разработку способов ее лечения и профилактики у пострадавших с экстренной интраабдоминальной патологией имеют большое научное и практическое значение, определяют актуальность данной проблемы.
С учетом вышеизложенного определены цель и задачи исследования.
Цель работы: улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой живота, осложненной перитонитом, путем определения клинико-прогностической значимости повышенного ИАД.
Задачи исследования
-
Исследовать динамику интраабдоминального давления у пострадавших закрытой травмой живота.
-
Определить патогенетическую связь динамики повышенного интраабдоминального давления с развитием осложнений при закрытой травме органов брюшной полости, осложненной развитием перитонита.
-
На основании результатов мониторинга интраабдоминального давления установить оптимальный метод его измерения у пострадавших с закрытыми травмами живота.
-
На основании полученных данных разработать и обосновать лечебно-диагностическую программу при закрытой травме органов брюшной полости.
Научная новизна
На большом клиническом материале определена частота развития интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома у пострадавших с закрытой травмой живота.
Установлена корреляционная взаимосвязь между уровнем ИАД и уровнем маркеров эндогенной интоксикации, а также уровнем интраабдоминального давления и показателями иммунной защиты у пострадавших с закрытой травмой живота.
Определен оптимальный способ и частота измерения интраабдоминального давления у пострадавших с закрытой травмой живота.
Уточнены показания к выбору способа завершения оперативного вмешательства у пострадавших с закрытой травмой живота при повышенном ИАД.
Практическая значимость
Обоснована целесообразность проведения мониторирования интраабдоминального давления в до- и послеоперационном периоде у пострадавших с закрытой травмой живота.
Использование различных методик профилактики и лечения повышенного интраабдоминального давления при закрытых повреждениях органов брюшной полости осложненных развитием абдоминального сепсиса позволяет уменьшить летальность и снизить количество осложнений, а также выбрать оптимальную тактику лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Повышение ИАД наблюдается у 60,1%пострадавших с закрытой травмой органов брюшной полости и может сопровождаться развитием абдоминального компартмент-синдрома.
Измерение и мониторирование ИАД при закрытой травме живота, осложненной перитонитом, с учетом клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяют уточнить тяжесть состояния пострадавших, определять показания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения, прогнозировать развитие возможных осложнений и летальность.
Величина ИАД определяется масштабом и степенью воспалительно-деструктивных изменений в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выраженностью пареза кишечника и уровнем свободной жидкости в брюшной полости.
Наиболее эффективным способом профилактики повышения ИАД после операции является сочетание интубации ЖКТ с временным закрытием брюшной полости, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у пострадавших закрытой травмой живота.
Степень личного участия в работе
Личное участие в работе составляет более 80%. Сбор литературных данных, обработка и анализ всех вошедших в диссертацию историй болезни, создание электронной базы данных, клинических наблюдений и методов исследования проведены лично автором. Автор лично участвовал в хирургическом лечении пострадавших, а также в лечении и ведении пострадавших в послеоперационном периоде. Специальные методы исследования, такие как измерение в динамике ИАД, автор осуществлял самостоятельно. Автором лично оформлена диссертация, написаны научные статьи и подготовлены выступления на научных конференциях. Оригинальность работы составляет 65%.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ № 50, ГКБ № 67ДЗ г. Москвы, ФГКУ «ГВКГ им Н.Н. Бурденко». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 20 апреля 2013г. на научной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России врачей ГКБ № 50 и ГКБ № 81.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: 159-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2009);III научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной помощи в многопрофильной больнице» (Одинцово, 2010); ежегодных научно-практических конференциях и сборах профессорско-преподавательского состава ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (Москва, 2010, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе издано 1 учебно-методическое пособие.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 201 источников (101 отечественных и 100 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 33 рисунками.
Методы ликвидации интраабдоминальной гипертензии
По данным литературы одной из основных причин высокой летальности пострадавших с ЗТЖ является несвоевременная диагностика повреждений внутренних органов [40, 52, 71, 76, 77, 107, 108].
В настоящее время предложено и внедрено в практику огромное количество алгоритмов, диагностических схем и методов, которые на сегодня являются «золотым стандартом» в диагностике повреждений внутренних органов при ЗТЖ, однако частота диагностических ошибок остается высокой и составляет 6,1 – 45% [116].
В первую очередь у пострадавших с ЗТЖ обращают внимание на положение пациента, наличие сознания и цвет кожных покровов, наличие ссадин в местах травмы (которых может и не быть при повреждении внутренних органов), АД, пульс, дыхание.
Из субъективных данных наиболее достоверным симптомами при ЗТЖ являются: боль, если пострадавший в сознании, тошнота, слабость, сухость во рту [80, 117]. Боль при ЗТЖ носит различный характер: при попадании желудочного, кишечного содержимого в брюшную полость она может быть острой; невыносимо «жгучей», опоясывающей на уровне эпигастрия при травме поджелудочной железы; тупая, локальная или разлитая при повреждениях паренхиматозных органов. Как правило, боль нарастает в первые 2-3 часа.
При обследовании у пострадавших выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, оно может быть как при ЗТЖ с повреждением органов брюшной полости, так и без таковых (47,1–79% и 31,9%), симптом Щеткина – Блюмберга после травмы выявляется в месте повреждения (локально), затем выявляется над всей поверхностью живота и встречается в 52,7–86% случаев. Тошнота, рвота не обязательны, но достаточно частые симптомы и встречаются у 30,2% с повреждением внутренних органов и у 35,6% без их повреждения [79, 107]. Лабораторная диагностика при ЗТЖ в большинстве случаев, заключается в экстренном исследовании крови и мочи. Особую диагностическую ценность имеет динамическое исследование с интервалом 30 – 60 мин. Но и в этом случае снижение уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, появление в моче желчных пигментов, увеличение амилазы и гематурия являются ориентировочными признаками внутреннего кровотечения или развивающегося воспаления.
Из инструментальных методов диагностики ЗТЖ чаще всего используют рентген, УЗИ органов брюшной полости, лапароцентез, диагностическую лапароскопию. По данным ВОЗ (1992) точность УЗИ у пострадавших с ЗТЖ составляет 91,2 – 95,3% [19]. Динамическое проведение УЗИ позволяет своевременно диагностировать продолжающийся перитонит и своевременно выполнять соответствующие лечебные мероприятия. Кроме того, такие качества, как неинвазивность, мобильность, легкая воспроизводимость, дешевизна, делают это исследование все более популярным [76]. П.Г. Брюсов и соавт. использовали УЗИ для оценки структурных изменений печени при ее травматическом повреждении. Особенно информативным этот метод оказался при разрывах печени. Единственной серьезной проблемой УЗИ на сегодняшний день является высокая зависимость результатов исследования от подготовки и навыков специалиста, кроме того, применение УЗИ в экстренной хирургии сочетанной травмы ограниченно, так как требуется специальная подготовка пациента.
В схему золотого стандарта экстренной диагностики абдоминальных повреждений входит лапароцентез и перитонеальный лаваж (ЛДПЛ) [2, 17, 31, 54, 111]. Существует 3 варианта ЛДПЛ: открытый, закрытый, полуоткрытый. Показанием к экстренной операции при выполнении ЛДПЛ является аспирация 10 мл крови и более, содержание в аспирированной жидкости 100 000 эритроцитов в 1 мм, либо 500 лейкоцитов, аспирация желчи, мочи, мутного экссудата с хлопьями фибрина. Разработана лечебная тактика в зависимости от полученного перитонеального отделяемого, которая представлена в таблице 1.1. Одним из современных методов диагностики является диагностическая лапароскопия [46, 49, 52, 56, 70, 72, 101]. Данный метод широко используют при закрытых, колото-резаных и огнестрельных ранениях живота, а также в комплексной диагностике инфекционных осложнений [119, 130]. Он обладает довольно высокой (94%) чувствительностью, но инвазивен, требует определенного времени, специальной подготовки и является дорогостоящим [70,72]. Кроме того, по мнению многих специалистов, выполнение диагностической лапароскопии целесообразно у пострадавших со стабильной гемодинамикой. Также лапароскопия оказалась несостоятельной для исключения сквозных дефектов полых органов [111].
Методы, применявшиеся для расчета уровня интраабдоминального давления у пострадавших
Включенные в исследование пострадавшие с ЗТЖ подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию, которое включало в себя следующие параметры:
Измерение пульса (ЧСС), АД, ЦВД, температуры тела; Выполнение общего анализа крови и мочи, определение сахара в сыворотке крови, билирубина, общего белка, креатинина, трансаминаз, мочевины, гамма-глутамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, амилазы крови, электролитов, амилазы мочи, создания коагулограммы и проведения анализа перитонеального экссудата, а также определение КОС и газов крови.
Осуществлялся бактериологический контроль, который включал в себя ежедневные исследования гемокультуры, мочи, содержимого сальниковой сумки, раневого экссудата, тонкой и двенадцатиперстной кишки в период интенсивной терапии, а также перитонеального и раневого экссудата при проведении хирургической санации. Проводилось определение антибактериальной чувствительности грам-отрицательных и грам-положительных аэробов методом диффузии с использованием стандартных дисков в агаре Мюллера–Хинтона.
Оценка иммунологических показателей проводилась путем определения иммуноглобулинов A, G, M в сыворотке крови.
Использовали специальные наборы реагентов для иммуноферментного анализа Вектор-Бест (производство ЗАО «Вектор», г. Новосибирск). Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали метод преципитации. Уровень провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ИНФ-, ИНФ-, ФНО-) и противовоспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-) цитокинов определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием специальных реактивов (фирма «Цитокин», г. Санкт-Петербург и фирма «Immunotech Coutler Company», Франция). Содержание цитокинов проводили в условиях базовой активации и стимуляции митогенами (КонА) 5. Для определения динамики воспалительного процесса и степени тяжести эндогенной интоксикации проводили: - определение уровня молекул средней массы в крови и моче с использованием метода прямой спектрофотометрии по Н.И. Габриелян (1981), подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методу Я.Я. Кальф-Калифа (1941) [32]; - определение сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по методике, основанной на способности мембран эритроцитов сорбировать на своей поверхности витальный краситель (метиленовый синий) [60]. Результат выражали в %. o определение резерв-связывающей способности альбумина по отношению его эффективной и общей концентрации (ЭКА и ОКА), определение которых выполняли с помощью флюоресцентного зонда К 46 [27, 78, 92].
В инструментальное исследование вошли следующие методы: - Обзорная рентгенографии органов брюшной полости по общепринятым методикам на рентгеновской дистанционно-телеуправляемой установке с цифровой обработкой изображений EMERIXEL (Венгрия). - УЗИ органов БП, которое проводилось без предварительной подготовки на ультразвуковом сканере «LOGIQ 400» фирмы «General Electric» (США). При исследовании использовался конвексный мультичастотный датчик со средней частотой 4 МГц. При УЗИ обращали внимание на наличие свободной жидкости в брюшной полости, диаметр кишечных петель, на их содержимое, продвижение по ним кишечного химуса, на толщину кишечной стенки, на наличие в брюшной полости инфильтратов, межпетельных абсцессов, скоплений жидкости в поддиафрагмальных пространствах и плевральных полостях.
Ультразвуковое дуплексное сканирование нижней полой вены, висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, воротной вены и печеночных вен проводилось на аппарате SEQUIA 512 фирмы ACUSON (Германия) с мультичастотным датчиком 3,5-5 мГц в четырех режимах сканирования: в режиме цветного дуплексного картирования, «серой шкалы», энергетического картирования, а также в спектральном допплеровском режиме. КТ органов БП с болюсным контрастированием проводили на аппарате Siemens (Somatom AR. Star). Толщина среза и шаг томографии при этом составляли 10 мм от Th IX-X до L III-IV. Полученные данные позволили более достоверно оценить состояние органов БП, забрюшинного пространства, а также определить лечебно-диагностическую тактику.
Результаты лабораторной диагностики повреждений органов брюшной полости, осложненных интраабдоминальной гипертензией
При проведении УЗИ органов БП была установлена положительная корреляция между уровнем ИАД и количеством жидкости в брюшной полости (r=0,84, p 0,05). Наличие около 500 мл жидкости в БП в 37,7% наблюдениях соответствовало ИАГ I степени, жидкость в объеме 500-1000 мл в 17,3% наблюдениях соответствовала ИАГ II степени, а 1000 мл и более в 17,5% наблюдений соответствовали ИАГ III-IV степени.
Таким образом, проведенный анализ полученных данных убедительно показал, что уровень ИАД у пострадавших с ЗТЖ определяется распространенностью воспалительного процесса БП и забрюшинного пространства, выраженностью пареза кишки, количеством свободной жидкости в брюшной полости и степенью генерализованного висцерального отека по причине синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) (рис. 3.8). Ivстепень ИАГ III степень ИАГ II степень ИАГ I степень ИАГ
Сравнительная оценка способов измерения интраабдоминального давления Поиск оптимального способа измерения ИАД осуществлялся по следующим критериям: время затраченное на выполнение процедуры, точность и уровень выполнения метода средним медицинским персоналом, затраты на выполнение процедуры, осложнения (табл. 3.8). Таблица 3.8
Осложнения, итогам измерения ИАД по методике, описанной I. Kron и соавт. (1989), следует обратить внимание на следующие ее недостатки: слияние с диурезом, без возможности получения непрерывного хода измерения; прерывистость техники измерения; повышение вероятности развития у пострадавшего инфекции мочевого тракта; а также контакт с мочой. При применении данного метода нужно производить перевод единицы измерения данных: вместо см вод. ст. использовать мм рт. ст., а это, в свою очередь, повышает риск потенциальных ошибок.
Методика измерения ИАД по M. Cheatham и соавт. (1998) по сути своей проще, требует меньшего количества времени при воспроизведении и, кроме того, сводится к меньшему количеству манипуляций. Данный метод позволяет проводить серию повторяющихся измерений, поэтому он считается более эффективным. Данная техника наиболее подходит для проведения скрининга и мониторинга ИАД в течение короткого временного отрезка.
Регистрация уровня ИАД с помощью закрытой системы UNOMETR фирмы «Unomedical» также отличается простотой воспроизведения средним медицинским персоналом и занимает наименьшее количество времени для регистрации уровня ИАД. Данная методика позволяет проводить серию повторяющихся измерений, что наиболее подходит для длительного мониторинга уровня ИАД пациентам в до- и послеоперационном периодах.
В качестве отличительной особенности метода измерения ИАД через желудок можно выделить тот факт, что данная технология может применяться при отсутствии возможности произведения измерения через мочевой пузырь. Данная ситуация может сложиться при наличии противопоказаний, в частности, при травме мочевого пузыря. Негативными особенностями рассматриваемого метода является то, что перистальтические волны могут сливаться с истинным внутрижелудочным давлением. Наконец, в ходе организации измерений следует удалить из желудка воздух по максимуму, а это нередко крайне сложно проконтролировать полностью. Несомненными плюсами рассматриваемого метода являются его дешевизна, а также практически полное отсутствие риска развития инфекционных осложнений.
Для различных непрямых методов регистрации ИАД была проведена оценка стоимости (в руб.) на основании затрат на разовый инструментарий и оплаты времени, затраченного на исследование сестринским персоналом. Стоимость рассчитывали на основании затрат на первичную установку системы и определения количества измерений в течение суток, в период от 1 до 4 недель. Стоимость сравнивали со стоимостью затрат на первичную установку системы, первое и последующие измерения (в зависимости от количества измерений ИАД в сутки и длительности периода измерений). Стоимость первичной установки одноразовой системы при использовании метода измерений через желудок составила 1232 руб., а при проведении измерения ИАД через мочевой пузырь – 689 руб. Стоимость одной закрытой системы UNOMETR фирмы «Unomedical» составляет 3149 руб.
Характеристики этих методов также рассматривались исходя из сложности воспроизведения, количества манипуляций и затрат времени персоналом, также учитывалась вероятность искажения данных вследствие диуреза и необходимости применения специального оборудования. Самым трудоемким в ходе применения в клинике стал способ измерения ИАД по G. Collee и соавт. (1993).
Как видно из представленных данных, измерение давления в мочевом пузыре по M. Cheatham и соавт. (1998) можно определить, как предпочтительный метод измерения ИАД. Данная методика безопасна для пациента, обладает высокой степенью точности, непродолжительна по времени и экономически выгодна. Таким образом, данный метод наиболее оптимален при проведении мониторинга ИАД у пострадавших с закрытыми травмами живота.
Влияние повышенного интраабдоминального давления на состояние спланхнического кровообращения у пострадавших с закрытой травмой живота
Цель настоящего исследования заключалась в улучшении результатов лечения пострадавших ЗТЖ осложненной развитием перитонита, путем определении клинико-прогностической значимости повышенного интраабдоминального давления. Решая поставленные задачи, мы провели выборочное исследование результатов лечения 87 пострадавших травмами живота за период с 2007 по 2011 г., у которых проводилось исследование влияния повышенного ИАД на течение и исход заболевания. Для этого мы разделили пострадавших на две группы:. I (основная) группа – 47 (54%) пострадавших, II (контрольная) группа – 40 (46%).
Средний возраст пострадавших составил 49±28 лет. Основными причинами возникновения закрытой травмы живота были дорожно-транспортные происшествия (ДТП), составившие 66,7%, и бытовая травма (33,3%). Сроки поступления в стационар с момента травмы колебались от нескольких часов до нескольких суток. В 47,1% случаев пострадавшие доставлены в первые 6 ч с момента травмы, 31,1% – в первые сутки.
Средняя тяжесть травмы при поступлении по системе ATI (Acute Trauma Index) составила 18,1±7 баллов. При этом, средняя степень тяжести состояния пострадавших при поступлении по APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) составила 21,7±1,7 баллов, по шкале ВПХ-СП 26,35±0,55 баллов.
В результате травмы живота повреждение паренхиматозных органов отмечено в 16,4% случаев, полых – в 20,4%, сочетанное повреждение полых и паренхиматозных органов – в 63,2% случаев. Интраоперационно в 78.2% случаев была отмечена распространенная форма перитонита, а в 33,3% – серозно-фибринозный характер экссудата.
Согласно Мангеймскому индексу перитонита (МИП), I степень тяжести перитонита менее 20 (17,1±1,4) баллов выявлена у 48,3% пострадавших, II степень от 20 до 30 (27,8±1,7) баллов – у 40,2%, III степень более 30 баллов – в 11,5% случаев (табл. 2.6).
Кроме этого были определены характерные клинические, лабораторные, инструментальные диагностические признаки, значения интраабдоминального давления и его изменения в динамике. По данным признакам выделенные нами группы были сопоставимы.
Для оценки динамики интраабдоминального давления у всех пострадавших исследуемых групп было произведено его измерение и мониторинг. Измерение интраабдоминального давления проводилось по наиболее распространенным методикам: I. Kron и соавт. (1998) и M. Cheatham и соавт. (1998) в мочевом пузыре, по методу G. Collee и соавт. (1993) в желудке. Если интраабдоминальное давление было ниже показателя 15 мм рт. ст., его оценивали каждые 8 часов, если оно было выше показателя 15 мм рт. ст. – каждые 4 часа.
При измерении интраабдоминального давления у 32 (27,8%) пострадавших установлена интраабдоминальная гипертензия I степени, у 14 (12,2%) – II, у 14 (12,2%)– III и у 9 (7,8%) пострадавших – IV степень. Абдоминальный компартмент-синдром был установлен у 23 (20,01%) человек.
При этом в I группе уровень ИАГ I степени установлен у 17 (8%) пострадавших, II степени – у 6 (2,8%), III степени – у 7 (3,3%) и IV – у 4 (1,9%). Во II группе уровень ИАГ I степени установлен у 15 (6%), II степени – у 8 (3,2%), III степени – у 7 (2,8%) и IV – у 5 (2%) пациентов. Абдоминальный компартмент-синдром развился у 11 (5,2%) пострадавших в I группе и у 12 (4,8%) во II.
Проводился поиск наиболее оптимального способа измерения интраабдоминального давления у пострадавших при травме живота, для этого каждый способ оценивался по набору следующих критериев: воспроизводимость метода с сохранением его точности при проведении процедуры средним медицинским персоналом, общая продолжительность процедуры, стоимость выполнения процедуры, осложнения. Исследования показали, что предпочтительным методом измерения интраабдоминального давления может стать методика измерения давления в мочевом пузыре по M. Cheatham et al. (1998). Данная методика достаточно непродолжительна по времени, безопасна, обладает высокой степенью точности и, кроме того, экономически выгодна для повсеместной реализации. Данный метод наиболее оптимален при проведении мониторинга интраабдоминального давления у пострадавших с закрытой травмой живота.
Анализ результатов динамического измерения интраабдоминального давления у пострадавших показал, что интраабдоминальное давление является одним из достоверных признаков, отражающих развитие послеоперационных осложнений.
Установлен ряд статистически значимых положительных корреляционных связей между уровнем интраабдоминального давления и изучаемыми показателями у пострадавших с закрытой травмой живота:
Во-первых, оценка степени тяжести состояния по интегральным системам, представленная в первые двое суток, позволила установить, что пациенты ИАГ III и IV степени имели наиболее выраженные системные нарушения. Об этом свидетельствовали статистически достоверные высокие значения шкал МИП и APACHE II в сравнении с аналогичными показателями у пострадавших с ИАГ I и II степени. Значения шкалы SOFA у пострадавших с ЗТЖ при развившейся ИАГ III и IV степени также были достоверно выше, чем у пострадавших с ИАГ I и II степени, и достигали критических значений 5,6±1,5 и 4,5±1,2 баллов соответственно при III и IV степени ИАГ.
Во-вторых, была выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем интраабдоминальной гипертензии, степенью выраженности ЭИ и показателей иммунной защиты. Так, между пострадавшими с ЗТЖ с ИАГ I -IV степени наблюдались статистически достоверные различия, которые касались практически всех изучаемых показателей.
