Введение к работе
Актуальность темы
Проблема острой толстокишечной непроходимости (ОКН) в силу разнообразия вызывающих ее причин - одна из нерешенных и наиболее сложных в неотложной абдоминальной хирургии. Послеоперационная летальность среди больных ОКН колеблется от 18 до 44% [Буянов В.М. и др. 1999; Ерюхин И.А. и др., 2005; Пугаев А.В. и др. 2005; Федоров В.Д. и др. 2000, 2005; Ханевич М.Д. и др., 2008], а послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения при выполнении операций на высоте непроходимости достигают 40% [Ефименко Н.А. и др., 2002, 2006; Переходов С.Н. и др., 2003, 2008; Федоров В.Д. и др. 2005;].
Все это побуждает обратить внимание на компоненты патогенеза ОКН, ранее казавшиеся малозначимыми. Одним из таких сравнительно малоизученных компонентов патогенеза является повышенное внутрибрюшиое давление (ВБД). Известно, что ОКН является одной из наиболее частых причин развития синдрома внутрибрюшной гипертензии (СВБГ), симптомокомплекса, развивающегося вследствие повышения ВБД и характеризующегося развитием полиорганной недостаточности [Тимирбулатов В.М. и др. 2008; Schein М. et al., 2000; Cheatham М. et al., 2004; Ivatury R. et al., 2006].
Внимание к проблеме ВБГ за последние годы значительно повысилось [Абакумов ММ. и др., 2003; Гельфанд Б.Р. и др., 2005; Савин Ю.Н. и др. 2006; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Миланов Н.О. и др., 2009; Забелин М.В. и др. 2010]. Установлено, что перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз, устранение больших вентральных грыж и инсуфляция газа в брюшную полость во время лапароскопических операций являются непосредственной причиной повышения ВБД. Имеются данные, что ВБД повышено примерно у 40-47% больных в критическом состоянии [Ertel W., 2001; Malbrain М. et al., 2004; Cheatham M. et al., 2007] и негативно влияет на работу всех органов и систем организма [Malbrain М. et al., 1997, 1999; Schein М. et al., 2000], увеличивая летальность [Ivatury R. et al., 2006]. Возникая вследствие несоответствия вместимости брюшной полости ее содержимому, ВБГ является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний. Вместе с тем высокое ВБД имеет самостоятельное значение. При неблагоприятном течении повышение ВБД играет в развитии системных расстройств, если не ведущую роль, то конкурирует с ключевыми патогенными факторами [Nathens A. et al., 2001; Cheatham M.L. et al., 2005].
К сожалению, практические хирурги пока еще недостаточно осведомлены об измерениях ВБД и СВБГ у пациентов с экстренными хирургическими заболеваниями живота, в клинической практике
внутрибрюшное давление измеряется крайне редко, и следовательно, не предпринимаются значимые попытки его коррекции. Литературные данные также не содержат сведений, указывающих точные сведения о частоте развития ВБГ при ОКН и нет публикаций, отражающих значимость показателей ВБД в выборе хирургической тактики у данной категории больных.
В связи с этим исследования, направленные на изучение ВБД у больных ОКН, имеют большое научное и практическое значение, определяют актуальность данной проблемы.
Цель работы: определить клинико-прогностическую значимость повышенного внутрибрюшного давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Задачи исследования:
-
Исследовать динамику внутрибрюшного давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.
-
Определить патогенетическую связь динамики повышенного внутрибрюшного давления с развитием осложнений у больных острой толстокишечной непроходимостью.
-
Изучить в эксперименте влияние повышенного ВБД на морфофункциональное состояние жизненно важных органов и систем у малых лабораторных животных и установить оптимальные периоды мониторирования ВБД в процессе отработки протокола исследования.
-
Изучить используемые в настоящее время методы измерения внутрибрюшного давления и выбрать оптимальный для больных острой толстокишечной непроходимостью.
-
На основании полученных данных разработать и обосновать лечебно-диагностическую программу при острой толстокишечной непроходимости.
Научная новизна
-
Определена частота развития внутрибрюшной гипертензии и синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.
-
Изучены патоморфологические изменения со стороны жизненно важных органов и систем у экспериментальных животных при моделировании ВБГ.
3. Проведен сравнительный анализ диагностической значимости
методов измерения ВБД у больных острой толстокишечной
непроходимостью.
-
Обоснованы показания к различным вариантам профилактики внутрибрюшной гипертензии в зависимости от стадии острой толстокишечной непроходимости.
-
Разработан алгоритм лечения больных острой толстокишечной непроходимостью с использованием способов, направленных на профилактику внутрибрюшной гипертензии и синдрома внутрибрюшной гипертензии.
Практическая значимость
Обоснована целесообразность проведения мониторирования ВБД в до- и послеоперационном периоде у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Использование различных методик профилактики и лечения повышенного внутрибрюшного давления у больных острой толстокишечной непроходимостью позволяет ускорить диагностику, уменьшить летальность и снизить количество осложнений, а также выбрать оптимальную тактику лечения
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ № 29 и № 67 ДЗ г. Москвы. Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии > ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Повышение внутрибрюшного давления наблюдается у 91,62% больных острой толстокишечной непроходимостью и может сопровождаться развитием синдрома внутрибрюшной гипертензии.
Измерение и мониторирование внутрибрюшного давления у больных острой толстокишечной непрохолдимостью с учетом клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяют уточнить тяжесть состояния, определять показания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения, прогнозировать развитие возможных осложнений и летальность.
Моделирование у малых лабораторных животных повышенного внутрибрюшного давления вызывает нарушения со стороны жизненно важных органов и систем, что свидетельствует о необходимости использования методик профилактики и лечения внутрибрюшной гипертензии.
Наиболее эффективным способом профилактики повышения внутрибрюшного давления после операции является сочетание интубации желудочно-кишечного тракта с временным закрытием брюшной полости,
что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены
на: 153 и 159-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского
хирургического общества (Москва, 2008, 2009); научно-практической
конференции «Перспективы совершенствования оказания
специализированной медицинской помощи в 32-м Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2008); VIII научно-практическая конференция «Внутрибольничиые инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2010); Всероссийской конференции хирургов и XVII Съезде хирургов Дагестана (Махачкала 2010); на межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 283 источников (148 отечественных и 135 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 20 рисунками.
