Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1. Перитонит как медицинская проблема
1.2. Оценка течения распространенного перитонита
1.3. Применение метода газожидкостной хроматографии в диагностике и прогнозирование течения перитонита .
1.4. Резюме
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3 Оценка течения послеоперационного периода у больных распространенным перитонитом
3.1. Динамика содержания летучих жирных кислот в слюне больных распространенным перитонитом
3.2. Динамика содержания летучих жирных кислот в моче больных распространенным перитонитом
3.3. Динамика содержания летучих жирных кислот в экссудате из брюшной полости больных с распространенным перитонитом
3.4. Динамика содержания летучих жирных кислот в крови больных распространенным перитонитом
ГЛАВА 4. Использование летучих жирных кислот жидких сред организма в оценке течения распространенного перитонита
Выводы
Практические рекомендации
Список используемой литературы
- Оценка течения распространенного перитонита
- Применение метода газожидкостной хроматографии в диагностике и прогнозирование течения перитонита
- Динамика содержания летучих жирных кислот в моче больных распространенным перитонитом
- Динамика содержания летучих жирных кислот в крови больных распространенным перитонитом
Оценка течения распространенного перитонита
В 1876 г. известный хирург девятнадцатого столетия W. Wagner сказал такие слова: «Я и моё поколение воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом …». С тех, пор, как они были произнесены, прошло более ста лет, но перитонит по-прежнему является тем «дамокловым мечом», который постоянно «висит» над хирургами и врачами других специальностей [Авдовенко А.Л., Гостищев В.К., Сажин В.П., 2002].
Острый перитонит – это проблема, которая стояла перед врачами, вероятно с момента зарождения медицины. Следует признать, что медицинская наука добилась определенных успехов в лечении этого тяжелого заболевания и, в наше время, перитонит перестал быть фатальным страданием. Но вместе с тем он остается заболеванием, дающим недопустимо высокую смертность. Летальность, в наше время, достигает 25-30%, а при формировании синдрома полиорганной недостаточности может достигать 80-90% [Гельфанд Б.Р. и др., 1998; Зайцев В.Т. и др., 1989; Саенко В.Ф. и др., 1998; Лобаков А.И, 2001; Федоров В.Д. и др., 2000; Dellinger R. P., 2008]. Именно поэтому перитонит не перестает привлекать к себе внимание, как хирургов, так и врачей других специальностей.
Развитие тактики лечения перитонита складывалось и развивалось этапно. В 1890 г. была защищена первая докторская диссертация и вышла в свет первая монография «О лечении перитонита с разрезом живота» Р.М. Осмоловского, в которых обобщён опыт хирургического лечения 180 больных с выздоровлением 60% пациентов (и это в тот период, когда смертность при перитоните считалась абсолютной!) [Григорьев Е.Г. и др., 2000]. С этого времени по планете триумфально начинает «шествовать» хирургический способ лечения перитонита. К началу 20-го столетия необходимость хирургического лечения перитонита признаётся практически всеми хирургическими школами. Вместе с тем, появляются новые вопросы: о методиках санации брюшной полости и о дренировании. В 1897 г. русский хирург В.М. Зыков в своей работе «Мыть или не мыть полость брюшины при прогрессирующем её воспалении?» настаивает на тщательном промывании брюшины при перитоните [Григорьев Е.Г., Коган А.С.,2000]. Убеждённым сторонником лаважа (промывания брюшины) был и профессор В.Ф. Войно-Ясенецкий, хотя ряд учёных начала 20-го столетия (С.П. Фёдоров, И.И. Греков, П.И. Дьяконов и др.) не одобряли такой манипуляции, настаивая на «сухом туалете брюшной полости» [Шелестюк П.И. и др., 2000]. С развитием эры антибиотиков наступает следующий этап лечения больных с перитонитом, позволяющий значительно снизить процент летальности. Появляется большое количество работ по применению пенициллина при перитоните [Ермольева З.В, 1946; Шлапоберский В.Я., 1956]. Несмотря на всё это, в соответствии с заключением 1-го Международного Московского конгресса хирургов (1995), летальность при распространённом перитоните, по данным большинства авторов, составляет 20-40%. Ни постоянно обновляемые программы антибактериальной терапии, ни методики хирургической санации брюшины, ни современные достижения интенсивной терапии и реаниматологии существенным образом не меняют ситуацию.
Как часто бывает в медицине ключом переосмысления методов лечения заболевания становиться его патогенез [Святухин А.М., и др., 2003; Ерюхин И.А. и др., 2006; Савельев В.С., 2006; Савельев В.С. и др., 2010]. В развитии острого гнойного перитонита переплетается множество факторов. Среди них ведущее значение по-прежнему отводится взаимодействие бактерий и макроорганизма [Давыдов Ю.А. и др., 2000]. И.А. Ерюхин (2006), говоря о роли микроорганизмов, определяет внешние и внутренние микроэкологические факторы. Среди внутренних факторов ведущее место он отводит кишечному микробиоценозу, а среди внешних – госпитальным микробиоценозам. Гиперергическая реакция на эти факторы и приводит к развитию эндотоксикоза, протекающего по септическим законам и дающего ту самую высокую смертность [Савельев В.С. и др., 2006; Гельфанд Б.Р. и др., 2010]. Именно поэтому, понимание взаимоотношения макроорганизма и микроэкологии перитонита во многом и является тем краеугольным камнем диагностики течения воспаления, позволяющим оценить эффективность проводимых мероприятий и выстраивать хирургическую тактику.
Основу современной хирургической тактики ведения больного с распространенным перитонитом составляет понятие необходимости полного устранения источника воспаления, как в виде пораженного органа, так в виде воспаления самой брюшины. Для этого используются все средства, включающие как экстракорпоральные методы детоксикации, так и этапные релапаротомии [Светухин А.М., 2002; Гаин Ю.М. и др.,2004; Савельев В.С., 2006; Савельев В.С. и др., 2010]. В настоящий момент современная хирургия приходит к необходимости установления четких показаний к проведению релапаротомий у пациентов с распространенным перитонитом, на фоне интенсивной терапии и восстановления функций жизненно важных органов и систем. Диагностическая тактика выявления осложнений в течении перитонита основывается на отсутствии признаков улучшения состояния пациента или ухудшения в его состоянии. Одно из ведущих мест в диагностике неблагоприятного течения перитонита играет прогрессирующая системная противовоспалительная реакция (СВР), а также стойкий не поддающийся коррекции парез кишечника. Алгоритм диагностики начинается с определения осложнений, имеющих четкие клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения, а также методов визуализации состояния брюшной полости, включая оценку качеств отделяемого по дренажу брюшной полости [Гельфанд Б.Р.,2006,2009].
Более трудным по диагностики является послеоперационный перитонит. По этиологии и патогенезу он приближается к третичному перитониту. В таких условиях в основе клинической диагностики лежит распознавание признаков эндогенного токсикоза на фоне завуалированной симптоматики и слабовыраженной клиники перитонита. Обследование больного продолжается вместе с предоперационной подготовкой. В этом случае основной целью диагностики становится определение тяжести процесса, стадий фазового его течения, наличия симптомов перитонеального сепсиса и полиорганной несостоятельности [Ерюхин И.Л., 2003].
Таким образом, можно говорить о том, что у больного распространенным перитонитом классической симптоматики неблагоприятного течения в послеоперационном периоде ожидать не следует, поэтому ключ к определению хирургической тактики лежит в изучении характера течения послеоперационного периода. Возможность прогнозирования течения перитонита должна быть основана на сравнении изменений отдельных симптомов и параметров в их динамичном развитии, что в свою очередь позволит провести повторную операцию до развития основных осложнений. Из этого следует необходимость максимально полной оценки тяжести состояния пациента и сопряженного с этим состояния брюшинной полости до того момента, когда катастрофа становиться очевидно и часто необратимой. Не менее важным элементом такой оценки является предотвращение расширения показаний к активным хирургическим действиям, там, где достаточно проведения исключительно консервативной терапии.
Применение метода газожидкостной хроматографии в диагностике и прогнозирование течения перитонита
В основе энтеральной недостаточности лежат процессы нарушения перистальтики, ишемии стенки кишки (следствие воспалительных иммунных процессов и поражении дыхательной системы), нарушение процессов слизеобразования и десквамация эпителия. Энтеральная недостаточность в свою очередь ведет к нарушению кишечного барьера, проницаемости эпителия стенки кишки и транслокации кишечной флоры в брюшную полость [Бойко В.В. и др., 2008, Гельфанд Б.Р. и др., 2006]. Таким образом, у больных с распространённым гнойным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью и тяжелым сепсисом, на фоне нарушения транспорта кислорода, иммунной резистентности, гиперпродукции противовоспалительных цитокинов происходит бактериальная инвазия во внутренние среды организма, включая экссудат брюшинной полости, кровь, лимфу мочу, слюну и т.д. [Бойко В.В., 2008].
Наиболее часто в перитонеальном экссудате при воспалении брюшины обнаруживается смешанная аэробно-анаэробная флора. Из аэробов наиболее часто выделяется кишечная палочка. Среди анаэробных микроорганизмов доминируют неспорообразующие (бактероиды), реже спорообразующие (клостридии). Важно отметить одно обстоятельство – длительность существования перитонита способствует изменению его микрофлоры.
Основным фактором, способствующим присоединению анаэробных микроорганизмов, является парез кишечника и синдром энтеральной недостаточности. Отсутствие перистальтических движений, застой содержимого кишечника – все это способствует быстрому размножению и распространению по кишке вверх анаэробов из толстой кишки [Колесов А.П., Борисов И.А., 1987]. Среди прочих биологически активных веществ, выделяемых микроорганизмами, одними из важных являются летучие жирные кислоты (ЛЖК). Летучие жирные кислоты представляют собой монокарбоновые кислоты, длина цепи в которых может достигать 8 атомов. За это свойство в англоязычной литературе они получили название «short certain fatty acids». К ним относятся уксусная, пропионовая, изомасляная, масляная, изовалерьяновая, изокапроновая и капроновая кислота. ЛЖК является основным продуктом микробной ферментации углеводов, жиров и белков, вырабатываемые, преимущественно, анаэробными бактериями, а также некоторыми аэробами [Белобородов Н.В., Белобородов С.М., 2000]. Летучие жирные кислоты имеют собственные функции и влияние на органы и системы. Они, к примеру, способны регулировать моторную функцию желудочно-кишечного тракта. [Краснова Е.Е. и др., 2005].
Учитывая описанные особенности патогенеза распространенного перитонита, естественным вопросом остается обнаружение этих продуктов. С этой целью, в настоящее время, широкое распространение получил метод газохроматографического исследования летучих жирных кислот в различных биологических субстратах и средах и, в частности, как экспресс -диагностика [Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2001].
Метод хроматографии был впервые применен русским ученым ботаником Михаилом Семеновичем Цветом в 1900 году. Первое сообщение о разработке метода было сделано 30 декабря 1901 года на XI естествоиспытателей и врачей в Санкт-Петербурге. Впервые Цвет применил термин хроматография в 1906 году в двух печатных работах. В 1952 году Нобелевской премии был удостоен метод распределительной хроматографии. Она была присуждена Дж. Мартину и Р. Сингу. В настоящее время отмечено интенсивное развитие хроматографии, как аналитического метода [Дементьева Н.Н., 1997]. В настоящее время метод газожидкостной хроматографии ЛЖК активно внедряется в медицинскую практику. Имеется множество работ по применению методики при патологии желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы [Минушкин О.Н, Ардатская М.Д., 2002]; в педиатрии при исследовании дисбаланса микробиоценоза глотки и его последствий [Ибрагимов Т.И., Воропаева Е.А., Кондраков О.А. и др., 2001], развитии пневмонии у новорожденных [Белобородова Н.В., 2006], гастродуоденальные заболевания у детей [Краснова Е.Е., Акайзин Э.С., 2005] и т.д.
В 1996 группа авторов (В.Д. Федоров, А.М. Светухин) предложили использование метода газожидкостной хроматографии для диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции. В своих работах они отметили, что возможность быстрого (в течение 10 – 15 минут) определения с помощью газожидкостной хроматографии наличия или отсутствия микробных метаболитов в биоптате из очага позволила нам использовать этот метод для оценки радикальности проводимого оперативного и консервативного лечения. В 2000 году Г.И. Элькин и А.И. Карпищенко предложили использование газожидкостной хроматографии для диагностики генерализованной инфекции в хирургии. Они проводили исследования ЛЖК в биологических средах. Основные выводы их работы сводятся к тому, что на основании соотношения и вида летучих жирных кислот, возможно проводить разделение микрофлоры по виду и основным параметрам (аэробная, анаэробной). Время исследования составляло 1 – 1,5 часа, что коренным образом отличалось от метода культивации флоры на различных средах. Таким образом, они обосновали применение газожидкостной хроматографии в определении летучих жирных кислот при сепсисе, включая абдоминальный сепсис, при наличии первичного очага в брюшной полости, т.е. перитонита. В 2007 М.Д. Ардатской предложена методика для газово-жидкостной верификации микрофлоры инфицированного выпота брюшной полости [Ардатская М.Д. и др. Патент RU2235325, 2007].
Динамика содержания летучих жирных кислот в моче больных распространенным перитонитом
Суточный диурез измерялся при помощи постоянного катетера, установленного в мочевой пузырь, что отражалось в стандартных реанимационных картах. Определения суточного диуреза позволяло выявить нарушения процессов выведения жидкости и азотистых шлаков из организма. И в первую очередь отражало нарушения функционирования мочевыделительной системы, которое в свою очередь отражало развитие стадии полиорганной недостаточности при тяжелом течении распространенных перитонитов. Это проявлялось в снижении суточного диуреза и развитии отрицательного водного баланса даже на фоне применения высоких доз диуретиков. За физиологическую норму показателя считали 1,5 – 2 литра в сутки [Гельфанд Б.Р., 2009].
Сатурация и гемодинамика
Осуществлен перерасчет данных стандартной реанимационной карты по сатурации и гемодинамическим показателям (частота пульса и артериальное давление) в средние за текущие сутки по расчетному времени 24 часа. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовались подсчет частоты сердечных сокращений и измерение артериального давления. Использовались параметры систолического давления, которое характеризует запас энергии движущей массы крови на данном участке, и диастолического давления, связанного с периферическим сосудистым сопротивлением. Для измерения артериального давления, которое определялось в миллиметрах ртутного столба, использовали аускультативный метод Н.С. Короткого. За физиологическую норму систолического давления считали колебания в пределах 100-140 мм ртутного столба, а диастолического – 60-90 мм ртутного столба. Разницу между систолическим и диастолическим давлением расценивали как пульсовое давление, которое в норме равно 40-50 мм ртутного столба [Гельфанд Б.Р., 2009].
Для измерения частоты сердечных сокращений использовали пульсоксиметр. Частота сердечных сокращений позволяла оценить сердечный ритм и объективно судить об уровне функционирования сердечно сосудистой системы. Таким образом, увеличение или уменьшение частоты сердечных сокращений является объективным критерием дисфункций сердечно-сосудистой системы при перитоните. За физиологическую норму показателя считали 60-80 сердечных сокращений в минуту.
Парциальное давление кислорода в тканях определялось с помощью пульсоксиметра. Парциальное давление отражает процессы как оксигенации (обогащения кровью кислородом), так и переноса крови и доставку кислорода в ткани. Таким образом, по этому показателю можно судить о состоянии не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой систем. За физиологическую норму считали показатели 95-100%. Витально допустимым уровнем является показатель 88% [Гельфанд Б.Р.,2009].
Анализ крови общий
Исследование крови является одним из важнейших диагностических методов. Кроветворные органы чрезвычайно чувствительны к различным физиологическим и особенно патологическим воздействиям на организм. Общий анализ крови включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, других показателей красной крови, количества лейкоцитов, тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, определение скорости оседания эритроцитов.
Исследование мочи состоит в определении физических свойств, химического осадка, а также в изучении микроскопической картины осадка. Метод является стандартным для клиники, поэтому дополнительный забор мочи не проводился. Из истории болезни для анализа были взяты данные химического исследования (реакция мочи и количественное определение белка) и микроскопического исследования. Оценка количества, относительной плотности, цвета мочи, микроскопии осадка при распространенном перитоните имеют большое значение для определения степени дисфункции мочевыделительной системы.
Креатинин и мочевина Важным показателем обмена веществ в организме является так называемый остаточный азот крови, содержание которого в норме не превышает 14–28 ммоль/л, или 20–40 мг/дл. Это азот различных органических и неорганических соединений, которые остаются в сыворотке крови после осаждения белков. В состав остаточного азота входит азот мочевины (около 50%), аминокислот (25%), креатина и креатинина (7,5%), мочевой кислоты (4%), аммиака и индикана (0,5%).
Биохимический анализ крови является обязательным и рутинным методом лабораторного обследования пациентов в клинике, поэтому дополнительно не проводился, данные взяты из истории болезней.
Норма мочевины — 2,8 – 8,3 ммоль/л. Повышение этой нормы говорит о недостаточной выделительной функции почек и нарушении процессов фильтрации. Гиперуремия может продукционной и ретенционной. Тяжесть гиперуремии трактуется среднетяжелая при уровне мочевины до 15—22 ммоль/л; при гиперуремии с концентрацией мочевины до 33 ммоль/л говорят о тяжелой форме; при крайне тяжелой форме гиперуремии или острой почечной недостаточности концентрация мочевины может доходить 90 ммоль/л. По содержанию креатинина определяется скорость клубочковой фильтрации. Норматив содержания креатинина в крови взрослых от 45 до 107 мкмоль/л. Исследование проводилось в лаборатории ОБУЗ «Городская клиническая больница №4 г. Иванова» с использованием биохимического анализатора «Сапфир – 400» и «KONE». Оценку состояния больного с распространенным перитонитом дополняли некоторыми интегральными шкалами (лейкоцитарным индексом интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа и SOFA).
Динамика содержания летучих жирных кислот в крови больных распространенным перитонитом
У пациентов с субкомпенсированной полиорганной недостаточностью с неблагоприятным течением послеоперационного периода отмечаются высокие показатели содержания летучих жирных кислот в экссудате их брюшной полости. Эти показатели практически по всем кислотам превышают показатели, полученные во время первой операции. Это говорит о том, что на фоне субкомпенсации жизненоважных функций и органов послеоперационный процесс протекает тяжелее, чем у лиц на фоне компенсации. Показатели в группе пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода значительно ниже исходных показателей, что подтверждает наше утверждение об информативности летучих жирных кислот в прогнозировании течения перитонита.
Последняя группа пациентов, у которых анализировались показатели летучих жирных кислот экссудата из брюшной полости, состояла из больных декомпенсированной полиорганной дисфункцией. При поступлении у них были получены следующие результаты (табл. 33 Исходные значения ЛЖК в экссудате из брюшинной полости у пациентов с распространенным перитонитом с декомпенсированной полиорганной дисфункцией (n=26)
У больных с распространенным перитонитом в стадию декомпенсированной полиорганной дисфункции, на момент поступления в стационар, отмечается значительное повышение показателей содержания летучих жирных кислот в экссудате брюшной полости. Значения показателей уксусной кислоты, пропионовой и масляной превышают показатели контрольной группы в 6 раз. Данные значения летучих жирных кислот у данной группы пациентов обусловлено процессами полиорганной недостаточности, развитием абдоминального сепсиса, бурным ростом микрофлоры в брюшной полости. Необходимо также отметить, что у данной группы больных происходит смена микроорганизмом, отличных от микрофлоры желудочно-кишечного тракта и в частности анаэробов.
При определении уровня содержания летучих жирных кислот в первые сутки послеоперационного периода у пациентов распространенным перитонитом с декомпенсированной полиорганной дисфункцией получены следующие результаты (табл. 34). Таблица 34
Необходимо отметить, что всей группе пациентов с декомпенсированной полиорганной дисфункцией в послеоперационном периоде потребовалось применения санационных мероприятий. То есть, всем пациентам выполнялись релапаротомии в различные сроки: по требованию и плановые.
У пациентов отмечаются высокие показатели содержания летучих жирных кислот в экссудате брюшной полости в послеоперационном периоде, которые держатся на уровне показателей до операционных. Различия эти невелики, однако каждый из показателей содержания летучих кислот выше в послеоперационном периоде.
Мы также проследили динамику изменения содержания летучих жирных кислот в послеоперационном периоде у пациентов с декомпенсированной полиорганной дисфункцией по сравнению с полученными показателями контрольной группы (табл. 35). Таблица 35 Послеоперационные значения ЛЖК в экссудате из брюшинной полости у пациентов с распространённым перитонитом с декомпенсированной полиорганной дисфункцией в сравнении с нормативными показателями(n=26)
Как в случае с пациентами с субкомпенсированной дисфункцией сравнении с нормативными показателями, показатели летучих жирных кислот у пациентов с декомпенсированной полиорганной дисфункцией в послеоперационном периоде значительно повышены. Если говорит по конкретным кислотам, то максимального значения достигают все кислоты, а именно: уксусная, пропионовая, изовалерьяновая масляная кислота. Все показатели достоверны, что графически подтверждается примером динамики уксусной кислоты (р 0,05; рис. 9). Рис. 9.Динамика изменений содержания уксусной кислоты в перитонеальном экссудате больных перитонитом в стадию декомпенсированной полиорганной недостаточности.
В группе пациентов с декомпенсированной полиорганной недостаточностью разделение на подгруппы с благоприятным и неблагоприятным течением послеоперационного периода не проводились, поскольку все пациенты этой группы с неблагоприятным течением послеоперационного периода. Подводя итог полученным данным по изучению содержания летучих жирных кислот в экссудате брюшной полости у пациентов распространенным перитонитом, можно говорить, показатели являются достоверными (р 0,05) у всех пациентов, во всех группах полиорганной дисфункции. У пациентов с распространенным перитонитом с компенсированной полиорганной дисфункцией показатели летучих жирных кислот в послеоперационном периоде ниже показателей дооперационного периода и приближаются по значениям к показателям контрольной группы. У пациентов с декомпенсированной полиорганной дисфункцией в послеоперационном периоде отмечает рост показателей содержания летучих жирных кислот в экссудате брюшной полости по сравнению с дооперационными показателями и значительное превышение показателей контрольной группы.
Динамика содержания летучих жирных кислот в крови больных распространенным перитонитом Показатели содержания летучих жирных крови больных распространенным перитонитом являются наиболее удобными и универсальными показателями течения послеоперационного периода. При заборе материала не возникают технические трудности получении биологической жидкости, которые случаются при заборе экссудата из брюшной полости (отсутствие отделяемого по дренажам, присутствие промывных вод, оставшихся после первичной операции). Однако этот показатель также не лишен некоторых недостатков, отмеченных в ходе ранее проведенного анализа течения послеоперационного периода у пациентов распространенным перитонитом. Отсутствие статистически значимых отличий показателей содержания летучих жирных кислот в крови при благоприятном и неблагоприятном течении послеоперационного периода у больных с компенсированной полиорганной дисфункцией являлся самым значимым. Именно это обстоятельство заставило провести дополнительный анализ динамики содержания уксусной, масляной, пропионовой и изовалерьяновой кислот в крови у больных распространенным перитонитом на большем клиническом материале.
